observatoire de l`accès aux soins de la mission france de medecins

O
ORS
mip
OBSERVATOIRE
DE L’ACCÈS
AUX SOINS
DE LA MISSION
FRANCE
RAPPORT 2011
octobre 2012

1
-
À la suite de la loi contre les exclusions de 1998 et de la création en 2000
de la couverture maladie universelle (CMU), Médecins du Monde s’est doté
d’un Observatoire de l’accès aux soins pour témoigner des conditions
d’accès aux soins des personnes en situation de précarité en France.
L’Observatoire est un outil essentiel de connaissance des
populations rencontrées par les équipes de Médecins du
Monde. Il permet de faire le lien entre leurs conditions de
vie, leurs droits et leur état de santé et d’observer les dif-
ficultés dans l’accès aux soins et les dysfonctionnements
des dispositifs.
Il contribue ainsi à enrichir les connaissances sur les popu-
lations vulnérables en France, par ailleurs largement
ignorées par les statistiques officielles françaises de santé
publique.
Il permet d’élaborer et d’argumenter des propositions au
regard de l’expertise de terrain, à partir desquelles
Médecins du Monde interpelle ou informe les acteurs poli-
tiques, institutionnels et professionnels de santé pour
améliorer l’accès à la prévention et aux soins des popula-
tions vivant dans la précarité.
Réalisé pour la 9e année consécutive avec l’Observatoire
régional de la santé de Midi-Pyrénées (Orsmip), ce rapport
annuel est élaboré à partir :
– des recueils médico-sociaux des 21 Centres d’accueil,
de soins et d’orientation (Caso) ;
– des données recueillies par des actions mobiles de
proximité ;
– des rapports d’activité de l’ensemble des programmes ;
– des observations des acteurs de terrain, et en particulier
des travailleurs sociaux, sur les dispositifs d’accès aux
soins et les difficultés existantes au niveau local ;
– des témoignages recueillis par les équipes auprès des
patients.
-
REMERCIEMENTS :
Nous tenons à remercier toutes les personnes accueillies
dans les programmes de Médecins du Monde qui ont
accepté de répondre aux questions et de décrire leur situa-
tion et leurs parcours de vie.
Nous remercions également tous les acteurs des missions
France (accueillant(e)s, travailleurs sociaux, infirmier(ère)s,
médecins et personnes chargées de la saisie), qui font
preuve d’une mobilisation et d’un investissement importants
au quotidien pour saisir les données.
Nous remercions par ailleurs toutes les personnes de
Médecins du Monde investies dans l’élaboration des outils
de recueil de données.
Enfin, nous remercions toute l’équipe de la Direction des
Missions France.
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RAPPORT ÉCRIT PAR :
– Équipe de l’Observatoire de l’accès aux soins de la
Mission France – Direction des Missions France – Médecins
du Monde ;
– Georges FAHET et Étienne GARDIÈS – Observatoire
régional de la santé de Midi-Pyrénées.
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AVEC LA COLLABORATION :
– du groupe de santé publique chargé du suivi de
l’Observatoire de l’accès aux soins ;
– des référents des actions faisant l’objet d’un développe-
ment spécifique dans le rapport et de toute l’équipe de la
Direction des Missions France de Médecins du Monde.
AVEC LE SOUTIEN :
de la Direction générale de la santé (DGS) et de la Direction
générale de la cohésion sociale (DGCS)
ISSN 1776–2510
Dépôt légal : octobre 2012

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SOMMAIRE
INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
RÉSUMÉ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2011 EN CHIFFRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES
DES PERSONNES ACCUEILLIES DEPUIS 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
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Action de Médecins du Monde auprès des migrants tunisiens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
POUR QUELLES RAISONS LES PERSONNES VIENNENT-ELLES DANS LES CASO ? . . . . . . . . . . . . . . 27
1. Les modes d’orientation vers les Caso et les motifs de venue des consultants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2. Les consultations et entretiens réalisés en 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO EN 2011 ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
1. Le profil sociodémographique des patients accueillis en 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Une grande diversité des origines des consultants… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
… Qui implique un recours à l’interprétariat important . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
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Un recours à l’interprétariat professionnel au sein des Caso de plus en plus important . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Un tiers des personnes accueillies aux Caso réside en France depuis moins de 3 mois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
2. Conditions de vie et environnement social des personnes accueillies en 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Des conditions de logement très difficiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
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L’hébergement d’urgence : des places encore trop rares et bien souvent inadaptées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
-
La mission Santé-Logement menée dans le Val-de-Marne en Île-de-France . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Une très large majorité des personnes sans ressources officielles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Plus de deux tiers des adultes accueillis sont en situation irrégulière au jour de la consultation . . . . . . . . . . . . . . .45
Près d’un tiers des étrangers (hors UE) concernés par une demande d’asile en 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Plus de 1 adulte sur 10 a déposé une demande de régularisation : dans près d’un tiers des cas
pour raisons médicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
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La loi du 16 juin 2011 : une loi qui vide de son contenu le droit au séjour pour raison médicale . . . . . . . . . . . . 48
ÉTAT DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES EN CONSULTATION MÉDICALE EN 2011 . . . . . 51
1. La couverture vaccinale des patients reçus en consultation dans les Caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Une couverture vaccinale encore bien inférieure aux recommandations nationales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
-
La couverture vaccinale des populations roms : une enquête dans 4 villes métropolitaines . . . . . . . . . . . . . . . . 53
La rougeole : seuls deux tiers des enfants accueillis aux Caso sont vaccinés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
-
Des campagnes de vaccination contre la rougeole en période de pic épidémique entravées
par des expulsions fréquentes : l’exemple de Marseille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
La vaccination contre la tuberculose : des efforts nécessaires auprès des populations en situation de précarité . . 55
2. Les problèmes de santé des patients accueillis en 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Les problèmes de santé diagnostiqués par les médecins des Caso :
la prédominance des affections respiratoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Dans plus de 4 consultations sur 10, une prise en charge de plus de 6 mois est nécessaire . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Observatoire de l’accès aux soins de la Mission France de Médecins du Monde - Rapport 2011

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3. Prévalence de certaines pathologies à potentiel de gravité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
4. La prévention du VIH, des hépatites et des infections sexuellement transmissibles . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Moins d’un tiers des patients reçus dans les Caso connaissent leur statut sérologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Une nécessaire amélioration de la prévention des pathologies infectieuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Rappel des données épidémiologiques en population générale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Une prévalence élevée du VIH et des hépatites parmi les patients dépistés rencontrés
dans les deux Caso d’Île-de-France . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Dépistages de la syphilis et des Chlamydiae : données des actions « hors les murs » des CDAG/Ciddist . . . . . . . 71
Développer de nouvelles stratégies et toucher des populations spécifiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
-
Les tests rapides d’orientation diagnostique (Trod) du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
-
La réduction des risques liés à l’usage de drogues par voie intraveineuse :
inventer et expérimenter de nouveaux outils et stratégies de soins et d’éducation pour la santé . . . . . . . . . . . . 73
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Un exemple de réduction des risques liés aux pratiques prostitutionnelles :
L’action de Médecins du Monde auprès des personnes proposant des services sexuels tarifés . . . . . . . . . . . . 74
5. La tuberculose : de plus grandes difficultés d’accès à la prévention pour les populations précaires . . . 76
6. Les violences subies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
-
Une politique sécuritaire encadrant la prostitution qui relègue les personnes se prostituant
dans une vie plus clandestine et propice aux violences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
7. Les souffrances psychiques et les pathologies psychiatriques repérées chez les patients . . . . . . . . . . . . 83
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Les consultations psychologiques transculturelles : l’expérience du Caso de Nantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
8. La santé bucco-dentaire des patients accueillis dans les Caso en 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Activité des cabinets dentaires des Caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Un état de santé bucco-dentaire préoccupant pour les populations défavorisées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Les interventions dentaires pratiquées dans les Caso et les orientations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS DES PATIENTS ? . . . . . . . . . . . . . . . 91
1. Les droits à la couverture maladie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Près de 2 personnes sur 10 reçues dans les Caso se heurtent au critère de résidence de plus de 3 mois
pour l’ouverture de leurs droits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Un accès aux droits différencié selon le dispositif auquel sont rattachées les personnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92
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Les Permanences d’accès aux soins de santé : garantir l’existence, la pérennisation
et l’amélioration de ces structures au sein de l’hôpital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
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La circulaire « soins urgents » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
2. Les obstacles à l’accès aux droits et aux soins en 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Une complexité des démarches… renforcée par des pratiques abusives des administrations . . . . . . . . . . . . . . . . 97
La moindre maîtrise de la langue : un obstacle majeur à l’accès aux droits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Les difficultés financières : un obstacle non négligeable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
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La réforme de l’Aide médicale de l’État : une réforme contraire aux enjeux de santé publique . . . . . . . . . . . . . 101
L’absence d’adresse postale : un obstacle à l’accès aux droits pour 1 patient sur 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
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Le Caso de Saint-Denis : un des plus importants lieux de domiciliation d’île-de-France . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
3. Le retard et le renoncement aux soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Plus d’un tiers des patients présenteraient un retard d’accès aux soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
L’ouverture immédiate des droits au regard de l’état de santé :
des procédures encore trop souvent méconnues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
4. Caractéristiques des patients selon le niveau de couverture maladie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
MAYOTTE OU LES DÉSILLUSIONS D’UN DÉPARTEMENT FRANÇAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
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Malnutrition aigüe infantile à Mayotte : une situation préoccupante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
-
Des enfants malades séparés de leurs parents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Observatoire de l’accès aux soins de la Mission France de Médecins du Monde - Rapport 2011