Étude sur la transparence des prix en pharmacie
publicité
Étude sur la transparence des prix en pharmacie Pour le groupe de travail de l’Ordre des Pharmaciens du Québec sur le sujet Août 2014 Brigitte Milord (CIRANO) Claude Montmarquette (Université de Montréal et CIRANO) Table des matières 1 Cadre d’analyse .......................................................................................... 6 2 Le prix des médicaments ............................................................................ 9 2.1 L’assurance médicament ............................................................................................9 2.1.1 2.1.2 Le régime public d’assurance médicament (RPAM) ........................................... 10 Les régimes privés d’assurance collective ou d’avantages sociaux ..................... 12 2.2 Le coût total du médicament .................................................................................... 13 2.2.1 Le coût de la substance médicamenteuse............................................................. 15 2.2.2 La marge bénéficiaire du grossiste ...................................................................... 16 2.2.3 Les services pharmaceutiques et les frais d’exploitation ..................................... 17 2.2.4 Le prix payable au pharmacien-propriétaire ..................................................... 18 2.3 Les dépenses en médicament ................................................................................... 19 2.3.1 Comparaison internationale ................................................................................ 19 2.3.2 Comparaison interprovinciale ............................................................................ 20 2.3.3 Mesures visant à contrôler la croissance des dépenses .......................................22 3 L’exercice de la pharmacie au Québec ....................................................... 25 3.1 Le pharmacien .......................................................................................................... 25 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.2 Rôle et responsabilités.......................................................................................... 25 Formation.............................................................................................................29 Milieux d’exercice .................................................................................................29 Rémunération...................................................................................................... 30 La pharmacie ............................................................................................................32 3.2.1 Encadrement légal de la propriété et des bénéfices.............................................32 3.2.2 Revenus ................................................................................................................34 3.2.3 Coûts .................................................................................................................... 38 3.3 4 Concurrence ............................................................................................................ 40 Transparence ............................................................................................42 4.1 État de la situation au Québec ..................................................................................42 4.2 Expériences internationales .....................................................................................43 4.2.1 Colombie-Britannique ..........................................................................................43 4.2.2 États-Unis .............................................................................................................44 4.2.3 Suisse .................................................................................................................... 45 4.2.4 France ...................................................................................................................46 5 6 Synthèse et recommandations .................................................................. 47 5.1 Leçons tirées des expériences nationales et internationales .................................... 47 5.2 Éléments faisant obstacle à la transparence des prix au Québec ............................ 48 5.3 Mesures pouvant favoriser la transparence des prix au Québec ............................. 48 5.4 Impact sur le comportement des pharmaciens et des tiers ..................................... 48 Références ............................................................................................... 50 2 Liste des tableaux et figures Tableau 1 : Participation financière exigée des adhérents du RPAM, 1999 et 2013 ................. 11 Tableau 2 : principales mesures prises pour contrôler les dépenses publiques ...................... 24 Tableau 3 : Responsabilités du pharmacien en matière de gestion du médicament ............... 27 Tableau 4 : Responsabilité du pharmacien en matière de soins pharmaceutiques ................. 28 Tableau 5 : Tarifs pour certains services pharmaceutiques au 1er avril 2013 .......................... 36 Tableau 6: Emploi moyen dans une officine, 2003 et 2013.....................................................40 Figure 1 : Enjeux entourant la transparence des prix en pharmacie et le prix juste et raisonnable des médicaments d'ordonnance............................................................................. 7 Figure 2 : Évolution du nombre d'assurés par sous-groupe, Québec, 1998-2012 ..................... 9 Figure 3 : Sources de financement du RPAM, 2011-2012........................................................ 10 Figure 4 : Évolution des composantes de financement des médicaments du RPAM, 19972013 .......................................................................................................................................... 11 Figure 5 : Composition du coût brut du RPAM, 2013.............................................................. 13 Figure 6 : Évolution des principaux facteurs de coût du médicament, 1995-2013 .................. 13 Figure 7 : Composition du prix usuel et coutumier des régimes privés d'assurance collective .................................................................................................................................. 14 Figure 8 : Coût de certains médicaments dans la grande région de Montréal, dollars, 2012 ......................................................................................................................................... 14 Figure 9 : Décomposition du coût total du médicament, moyenne nationale, 2012 ............... 15 Figure 10 : Dépenses totales en médicaments prescrits, parité de pouvoir d’achat, 2011 ....... 19 Figure 11 : Dépenses publiques en médicaments prescrits (excluant la coassurance et la franchise mensuelle), dollars constants, provinces canadiennes, 1985-2013 .........................20 Figure 12 : Dépenses des assureurs privés et des assurés (incluant ceux du RPAM), dollars constants, provinces canadiennes, 1985-2012 .............................................................20 Figure 13 : Facteurs contribuant à la croissance des dépenses du RPAM, 1998-2013 ............ 22 Figure 14 : Estimations des montants dépensés en médicaments prescrits par assurés des régimes publics et privés d'assurance médicaments, dollars courants, Québec, 19982012 ......................................................................................................................................... 23 Figure 15 : Effectifs en pharmacie, au 31 mars, Québec, 2003-2013 ....................................... 29 Figure 16 : Évolution de la rémunération horaire moyenne, 2002-2013 ................................30 Figure 17: Revenu d'emploi médian, Québec et Canada, 2010 ................................................ 31 Figure 18 : Répartition des pharmacies selon le nombre d'associés, 2012-2013 ..................... 33 Figure 19 : Évolution des ventes annuelles moyennes dans le commerce du détail, dollars courants non désaisonnalisés, Québec, 2004-2013................................................................. 34 Figure 20 : Chiffre d'affaires moyen d'une pharmacie, dollars constants, 2013 ..................... 34 Figure 21 : Répartition des pharmacies selon le volume d'ordonnance .................................. 35 Figure 22 : honoraires versés aux pharmaciens selon le type de services ............................... 36 Figure 23 : Salaire horaire moyen des employés d'une pharmacie, dollars constants de 2013 ......................................................................................................................................... 38 Figure 24 : Salaire horaire moyen selon le volume quotidien d'ordonnances, 2007 et 2013 ......................................................................................................................................... 39 Figure 25 : Superficie moyenne d'une pharmacie, Québec, 20035 et 2013 ............................. 39 Figure 26:Pharmacies et pharmaciens par 10 000 habitants, 2003-2013 ..............................40 Figure 27: Répartition des pharmacies selon les bannières, 2012-2013 ................................. 41 Figure 28 : Ouvertures d'établissement franchisées du Groupe Jean Coutu, 2002-2014 ....... 41 Figure 29: Pharmacy Compass ................................................................................................ 44 3 Liste des acronymes ABCQ AP APES AQPP CSBE ICIS INESS OPQ PPB PRA PVG MSSS RAMQ RGAM RPAM Rx Association des bannières et chaines du Québec Allocation professionnelle Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec Association québécoise des pharmaciens propriétaires Commissaire à la santé et au bien-être Institut canadien d’informations sur la santé Institut national d’excellence en santé et services sociaux Ordre des pharmaciens du Québec Prix le plus bas Prix réel d’acquisition Prix de vente garanti ministère de la Santé et des Services sociaux Régie de l’assurance maladie du Québec Régime général d’assurance médicaments Régime public d’assurance médicaments Ordonnance 4 Rappel/synthèse du devis L'Ordre des Pharmaciens du Québec a créé un groupe de travail pour étudier et recommander des modifications au Code de déontologie des pharmaciens afin d'accroître la transparence des prix des médicaments d’ordonnance au Québec et des honoraires professionnels associés aux services afférents à leur distribution. Celles-ci doivent tenir compte : des règles et des pratiques en vigueur dans d’autres juridictions au Canada et ailleurs dans le monde; des caractéristiques particulières du Québec et; de l’impact attendu des règles déontologiques recommandées sur les patients, les tiers payeurs et les pharmacies. 5 1 Cadre d’analyse Des reportages récents ont entrainé une forte pression sur les pharmaciens-propriétaires pour que ceux-ci expliquent les écarts de prix observés entre les pharmacies pour une même ordonnance. Si ces questions ne se posent pas pour d’autres types de biens, notamment pour les soins dentaires et optométriques pour lesquels les Québécois ont l’habitude de magasiner les prix et la qualité des services professionnels offerts, il en va autrement pour les soins pharmaceutiques. Plusieurs facteurs peuvent expliquer la sensibilité du public à l’égard des variations de prix en pharmacie. Elles soulèvent tout d’abord des préoccupations quant à l’accessibilité financière au traitement pharmacologique. Les médicaments sont des biens singuliers dont la consommation peut se révéler vitale pour certains. Or, malgré une inélasticité relative de la demande, le prix joue un rôle indéniable dans la poursuite d’un traitement pharmacologique. En particulier pour les maladies chroniques qui nécessitent une prise de médicament en continu. Il semble ainsi naturel que les écarts de prix, parfois importants, suscitent des inquiétudes quant à l’accès économique des médicaments dans la population. Ils soulèvent également des enjeux de finances publiques, puisque la non-observance d’un traitement peut entrainer des incidences sur les autres dépenses de santé, en particulier hospitalières. Ils soulèvent ensuite des questions d’équité. D’une part parce que deux individus assurés par un même régime privé d’assurance collective et présentant une condition financière ainsi que des besoins pharmacologiques similaires payeront un prix différent selon la pharmacie où ils exécutent leur prescription. D’autre part, parce qu’un individu payera un prix différent pour une même ordonnance s’il est assuré par le régime public d’assurance médicament ou par un régime privé d’assurance collective. Non pas parce que les paramètres de la contribution financière des participants à ces régimes sont différents, mais parce que le prix facturé à la caisse par le pharmacien est différent. La modulation des prix en fonction de sous-marchés constitue ce que les économistes appellent de la discrimination par les prix. Cette pratique aurait d’autant plus été renforcée ces dernières années, à la fois par les mesures gouvernementales visant à contrôler la croissance des dépenses publiques de médicaments et par la diminution des allocations professionnelles versées par les fabricants de médicaments génériques. Pour compenser les pertes de revenus qui en ont découlé, certains pharmaciens propriétaires auraient relevé leur grille tarifaire applicable aux régimes privés. Ce faisant, un écart tendrait à se creuser entre les régimes privés d’assurance collective et le régime public d’assurance médicaments. Ces préoccupations soulèvent la question du prix juste et raisonnable pouvant être exigé pour un médicament d’ordonnance. Sur les marchés parfaitement concurrentiels, les prix sont déterminés par le jeu de l’offre et de la demande. En théorie, le prix d’équilibre qui en ressort est celui qui apparait raisonnable à la fois pour le vendeur et l’acheteur. Conséquemment, il devrait non seulement permettre de refléter adéquatement le coût des ressources impliquées dans la distribution du bien, mais il devrait également correspondre au plus faible prix sur le marché auquel a accès un consommateur pour un niveau de qualité donné. Pour qu’un tel équilibre puisse se créer, il faut cependant que les consommateurs disposent de toute l’information nécessaire pour effectuer le bon choix entre les options qui s’offrent à eux. Or, les reportages récents semblent indiquer que nombre de Québécois ne sont non seulement pas conscients de l’existence des variations de prix en pharmacie, mais aussi que le prix exigé inclut le coût des services professionnels du pharmacien. Les pressions pour améliorer la transparence des prix en pharmacie viennent à la fois des consommateurs et des fournisseurs privés d’assurance. Ces derniers réclament une répartition claire entre le coût de la substance, la valeur ajoutée du service professionnelle et la marge bénéficiaire du pharmacien afin que leurs clients puissent magasiner plus aisément 6 leurs médicaments d’ordonnance. Ils espèrent ainsi réduire le montant des réclamations ainsi que restreindre les écarts de prix avec le régime public. Accroître la transparence des prix des médicaments d’ordonnance au Québec apparaît effectivement comme un bon moyen pour stimuler la concurrence entre les pharmacies, améliorer l’accès économique aux médicaments et restreindre les écarts de prix entre les régimes d’assurance. Il ne faut toutefois pas perdre de vue les effets qu’une plus grande transparence pourrait avoir sur la pratique en pharmacie. Les médicaments sont des biens délicats. Une consommation inappropriée, trop grande, trop faible ou encore en interaction avec d’autres produits pharmaceutiques, peut entrainer des risques pour la santé. Le rôle du pharmacien et la qualité des services pharmaceutiques qu’ils offrent sont indispensables pour assurer un usage optimal du médicament. Il apparaît en ce sens nécessaire que les salaires continuent d’inciter les pharmaciens à se concentrer davantage sur les soins pharmaceutiques que sur la simple distribution de médicaments. Les pharmacies offrent également des services spécialisés et connexes qui bénéficient tant au patient qu’au système de santé. Il apparaît également nécessaire que les services qui sont actuellement financés à même la marge bénéficiaire du pharmacien-propriétaire et qui présentent une valeur ajoutée importante puissent être préservés à la suite des modifications qui seront apportées au Code de déontologie. Ainsi, comme le montre la Figure 1, la recherche d’une plus grande transparence des prix en pharmacie et d’un prix juste et raisonnable pour le médicament d’ordonnance soulève d’autres enjeux qui seront pris en compte dans le cadre de ce rapport. Figure 1 : Enjeux entourant la transparence des prix en pharmacie et le prix juste et raisonnable des médicaments d'ordonnance Favoriser une saine concurrence au profit du patient Garantir un accès économique aux médicaments à la population Assurer un usage optimal des médicaments Favoriser la qualité des soins pharmaceutiques Accroître la transparence et Assurer un prix juste et raisonnable Garantir des honoraires attrayants aux pharmaciens Assurer un meilleur contrôle des dépenses publiques Assurer la pérennité du régime général d'assurance médicament Source : CIRANO 7 Ce rapport se divise en quatre parties. 1. Afin d’adresser en profondeur la question du prix juste et raisonnable du médicament et de mieux comprendre les charges qui sont facturées aux patients et aux assureurs, la première partie décompose le prix du médicament, décrit l’encadrement des régimes d’assurance public et privés, énumère les mesures qui ont été entreprises afin de contrôler la croissance des dépenses publiques et analyse l’évolution des montants dépensés en médicaments d’ordonnance. 2. La seconde porte sur l’exercice de la pharmacie au Québec. Elle s’intéresse en premier lieu au pharmacien, soit sa formation, ses possibilités de carrière, son rôle et ses responsabilités ainsi que la rémunération qu’il obtient en contrepartie. Elle s’intéresse dans un second temps au commerce de la pharmacie. En particulier à l’évolution de ses sources de revenus et de dépenses, mais aussi au niveau de concurrence qui prévaut actuellement entre les pharmacies et les chaînes. 3. La troisième et dernière partie discute des efforts récents qui ont été effectués afin d’améliorer la transparence des prix en pharmacie au Québec et documente certaines pratiques nationales et internationales relativement aux prix pratiqués en pharmacie. 4. La dernière partie émet des recommandations, offre une synthèse des éléments à prendre en considération advenant des modifications au Code de déontologie et décrit les impacts potentiels sur les patients, les tiers payeurs et les pharmacies. 8 2 Le prix des médicaments Comment définit-on un prix juste et raisonnable? Un prix « juste » correspond sans doute au coût des ressources impliquées dans la production d'un bien sur un marché parfaitement concurrentiel, mais un prix « raisonnable »? Par définition, une chose raisonnable fait preuve de bon sens. Elle pourrait donc être synonyme de ce qui est acceptable pour la société, de ce qui est accessible pour le consommateur, de ce qui est supportable pour le contribuable et de ce qui est suffisant pour rémunérer les facteurs de production. L’accès aux médicaments à un prix juste et raisonnable est un enjeu complexe qui ne se limite donc ni aux coûts des services pharmaceutiques du pharmacien ni au prix payé à la caisse par le consommateur. Toutes les composantes du coût du médicament, de même que les paramètres des régimes d’assurance médicaments, publics et privés, doivent être considérés. Cette section offre une perspective plus large du marché du médicament avant de s’intéresser plus spécifiquement à la transparence des prix en pharmacie. 2.1 L’assurance médicament En 1996, le Québec s’est doté d’un régime d’assurance médicament universel, obligatoire, mixte et contributif appelé régime général d’assurance médicament (RGAM). « Le régime général a pour objet d'assurer à l'ensemble de la population du Québec un accès raisonnable et équitable aux médicaments requis par l'état de santé des personnes. À cette fin, il prévoit une protection de base à l'égard du coût de services pharmaceutiques et de médicaments et exige des personnes ou des familles qui en bénéficient une participation financière tenant compte notamment de leur situation économique. » Loi sur la pharmacie, article 2 En vertu du RGAM, toute personne doit être couverte en tout temps par une assurance médicaments publique ou privée. Le régime public d’assurance médicament (RPAM) couvre trois types de clientèles, totalisant 3,4 millions d’individus en 2012 : les personnes de plus de 65 ans1, les prestataires d’une aide financière de dernier recours et les adhérents, c’est-à-dire les personnes n’ayant pas accès à un régime privé. Les régimes privés d’assurance collective ou d’avantages sociaux couvrent pour leur part 4,7 millions de personnes. Les régimes collectifs privés couvent environ 58 % de la population depuis 1998 (Figure 2), la répartition des assurés est donc demeurée relativement constante depuis l’adoption du RGAM. Millions Figure 2 : Évolution du nombre d'assurés par sous-groupe, Québec, 1998-2012 8 6 57,8 57,6 59,0 57,6 9,6 7,3 6,4 6,1 12,0 11,9 12,9 14,2 20,7 23,2 21,7 22,1 1998 2002 2008 2012 4 2 100 % 0 Adhérents Prestataire d'une aide financière de dernier recours Personnes de 65 ans et plus Assurés privés Sources : RAMQ, ORIS, Tableaux AM.01, AM.02 et AM.02; statistique Canada, CANSIM, tableau 051-0001 et calculs des auteurs. Note : Considérant le caractère obligatoire du RGAM, toutes les personnes non inscrites au RPAM sont présumées être inscrites à un régime collectif privé. Les personnes qui atteignent l’âge de 65 ans et qui sont admissibles à un régime privé peuvent choisir le régime de leur choix. Les personnes de plus de 65 ans peuvent également adhérer à une couverture privée complémentaire qui peut venir couvrir les médicaments qui ne sont pas inclus ou la partie de la facture non payée par l’assurance de base. 1 9 2.1.1 Le régime public d’assurance médicament (RPAM) Les personnes couvertes par le régime public doivent participer financièrement au coût de leur traitement pharmacologique. Ils doivent payer une prime annuelle en fonction de leur revenu familial net, qu’elles achètent ou non des médicaments prescrits au cours de l’année. La prime, qui varie de 0 à 611 $ depuis le 1er juillet 2014, est collectée par Revenu Québec au moment de produire la déclaration de revenus. À l’exception des personnes ayant droit à la gratuité2, les assurés qui achètent des médicaments prescrits dans une pharmacie3 doivent également assumer une portion du coût total du médicament appelée contribution. Celle-ci est composée d’une franchise mensuelle de 16,65 $, un montant fixe payé lors du premier achat du mois et distinct de la prime annuelle, et d’une coassurance, une portion du prix de l’ordonnance à la caisse. Cette dernière est actuellement de 32,5 %. La RAMQ assume la partie résiduelle du coût du traitement. La contribution est plafonnée mensuellement à 83,83 $. Au-delà de ce seuil, une personne couverte par le régime peut se procurer sans frais ses médicaments (RAMQ, 2014). En 2011-2012, le coût total des médicaments et des services pharmaceutiques fournis a atteint 4,0 milliards de dollars. Le RPAM se finance à partir de fonds publics (impôts généraux) et privés assumés par les participants du régime (franchise mensuelle, coassurance et prime annuelle). La contribution financière des bénéficiaires a totalisé 1,6 milliard $ soit 40,3 % des dépenses totales en médicaments d’ordonnance. Les fonds publics ont pour leur part totalisé 2,4 milliards $ ou 59,7 % des montants dépensés (CSBE, 2014). Figure 3 : Sources de financement du RPAM, 2011-2012 Fonds consolidé du revenu du Québec (Impôts généraux) 2 229,1 M$ 55,7 % Fonds de l’assurance médicaments (Géré par la RAMQ) 3 261,2 M$ 81,5 % Ministère de la santé et des Services sociaux (Compensations) 158,3 M$ 3,9 % Primes annuelles (Perçues sur la déclaration d’impôt) 873,8 M$ 21,8 % Régime public d’assurance médicament (RPAM) 4 003,3 M$ 100 % Contribution financière des bénéficiaires (Franchise mensuelle et coassurance) 742,1 M$ 18,5 % Fonds publics Fonds privés Sources : CSBE (2014) et adaptations des auteurs. Les détenteurs d’un carnet de réclamation délivré par le ministère de l’Emploi et de la Solidarité sociale, les personnes de 65 ans et plus qui reçoivent le supplément de revenu garanti au taux de 94 % à 100 %, les enfants de moins de 18 ans des assurés du régime public ou les étudiants à temps plein âgés de 18 à 25 ans, sans conjoint et domiciliés chez leurs parents. 2 Les médicaments obtenus lors d’une hospitalisation ou d’un hébergement prolongé (CHSLD) public ou privé conventionné sont entièrement payés par le gouvernement dans le cadre de l’assurance hospitalisation. 3 10 En principe, le Fonds de l’assurance médicaments doit viser l’autofinancement. Les paramètres de la participation financière sont donc ajustés annuellement. À titre d’exemple, la prime annuelle maximale est passée de 175 $ en 1999 à 607 $ en 2013 (Tableau 1). Pour assurer l’équilibre budgétaire du Fonds, le ministre des Finances verse cependant les sommes nécessaires pour couvrir le coût des médicaments des prestataires d’une aide financière de dernier recours et des personnes de 65 ans ou plus qui ne participent pas financièrement. Le ministère de la Santé et des Services sociaux verse également une somme visant à compenser l’impact financier de la règle de 15 ans (Gagnon, 2012). Tableau 1 : Participation financière exigée des adhérents du RPAM, 1999 et 2013 Paramètre 1999 1999* Prime annuelle (selon le revenu familial net) Contribution à l’achat Franchise mensuelle Coassurance Limite de la contribution mensuelle 2013 0 à 175 $ 0 à 194 $ 0 à 607 $ 8,33 $ 25 % 62,49 $ 9,24 $ 25 % 69,29 $ 16,25 $ 32 % 82,66 $ Sources : MSSS (1999) Évaluation du régime général d’assurance médicaments; RAMQ (2013) Contribution et prime relative au régime public d’assurance médicaments pour l’année 2013-2014; statistique Canada, CANSIM, Tableau 3260021 (Indice de prix des médicaments sous ordonnance) et calculs des auteurs. Note : (*) Dollars constants de 2013. La participation financière des assurés du RPAM (incluant la prime annuelle, la franchise mensuelle et la coassurance) est demeurée relativement constante depuis la mise en place du RGAM, représentant environ 39 % du coût brut des médicaments depuis 1997 (Figure 4). Ce dernier inclut le coût de la substance inscrit sur la Liste des médicaments, majorée de la marge du grossiste, et les tarifs payables au pharmacien pour ses services rendus. Millions Figure 4 : Évolution des composantes de financement des médicaments du RPAM, 1997-2013 4500 4000 3500 3000 2500 Franchise Coassurance 2000 Prime 1500 Compensation et autre Fonds consolidé 1000 500 0 Sources : Régie de l’assurance maladie du Québec, ORIS, Tableau AM.04; rapports annuels de gestion de la Régie de l’assurance maladie du Québec; et calculs des auteurs. 11 2.1.2 Les régimes privés d’assurance collective ou d’avantages sociaux Ce type de couverture peut être offert par les employeurs du secteur privé ainsi que par les associations, les ordres professionnels et les syndicats. Une personne admissible à un régime privé est obligée d’y adhérer, de même que son conjoint et ses enfants à moins que ceux-ci ne soient déjà couverts par un autre régime privé. La couverture des médicaments d’ordonnance offerte par les régimes privés d’assurance collective s’inscrit dans un panier de soins de santé plus large, comprenant notamment les soins dentaires, les soins de la vue, l’hospitalisation et divers soins spécialisés complémentaires (ex. acuponcteur, podiatre, massothérapie). En vertu de la Loi sur l’assurance médicament, les assureurs privés doivent proposer une protection équivalente ou supérieure à celle qui est offerte par le régime public. À l’échelle du Canada, on compte 24 fournisseurs d’assurance collective, dont les plus importants sont la Great-West, la Financière Sun Life, la Financière Manuvie, Desjardins Sécurité financière, SSQ Groupe financier et la Croix Bleue. Ces assureurs sont retrouvés dans la plupart des provinces canadiennes ainsi qu’aux États-Unis. La participation financière exigée varie d’un assureur à l’autre. Le régime à établissement garanti de base de la Financière Manuvie couvre par exemple 80 % du coût du médicament générique disponible jusqu’à concurrence d’un plafond annuel. Au-delà de ce seuil, la personne assurée doit assumer la totalité du coût de ses médicaments. La prime mensuelle peut-être établie en fonction de l’âge du patient, de la situation familiale (assurance individuelle ou de couple) et du nombre d’enfants. La Loi interdit aux assureurs « de refuser l'adhésion d'une personne admissible à une assurance collective ou à un régime d'avantages sociaux en raison du risque particulier qu'elle, son conjoint, son enfant ou une personne atteinte d'une déficience fonctionnelle domiciliée chez elle représente notamment, à cause de son âge, de son sexe ou de son état de santé » (art. 37). Pour assurer la pérennité du RGAM, les assureurs privés ont l’obligation de mettre en commun les risques qu’ils assument. Les assureurs doivent convenir entre eux des modalités de ce processus de mutualisation des risques (Loi sur l’assurance médicament, article 43). 12 2.2 Le coût total du médicament La composition du coût du médicament varie selon le régime d’assurance. Dans le régime public, coût brut d’une ordonnance inclut le coût de la substance médicamenteuse majoré de la marge bénéficiaire du grossiste, tel qu’inscrit à la Liste des médicaments, ainsi que les honoraires payables au pharmacien pour ses services pharmaceutiques, tel que convenu avec le gouvernement. Le coût RAMQ correspond à la somme remboursée par la RAMQ à un pharmacien, soit le coût brut moins la portion assumée par la personne assurée lors de l’achat du médicament (franchise mensuelle et coassurance). Figure 5 : Composition du coût brut du RPAM, 2013 Franchise mensuelle et coassurance (18,4 %) Coût des services pharmaceutiques (29,7 %) Coût brut Somme remboursée par la RAMQ à un pharmacien propriétaire (81,6 %) Coût de la substance médicamenteuse et de la marge du grossiste, tel qu’inscrit sur la Liste (70,3 %) Coût RAMQ Source : Régie de l’assurance maladie du Québec, ORIS, Tableaux AM.04 et AM.16 et calculs des auteurs. En 2013, le coût brut d’une ordonnance était de 22,60 $, dont 6,72 $ (29,7 %) en services pharmaceutiques et 15,88 $ (70,3 %) pour la substance médicamenteuse et la marge du grossiste. Les assurés ont assumé directement 18,4 % du coût brut des médicaments couverts par le RPAM (Figure 5). Le coût brut s’est accru très légèrement jusqu'au milieu des années 2000 pour ensuite redescendre en dessous de son niveau initial. En termes réels4, le coût d’une ordonnance aurait ainsi connu une diminution de près de 20 % depuis 1995. Le coût des services pharmaceutiques est demeuré relativement constant au cours des vingt dernières années. En termes réels, il aurait donc connu une diminution d’environ 16 %. Figure 6 : Évolution des principaux facteurs de coût du médicament, 1995-2013 35,00 30,58 $ par ordonnance 30,00 25,00 23,94 22,60 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Services pharmaceutiques Substance et grossiste Sources : Régie de l’assurance maladie du Québec, ORIS, Tableaux AM.04 et AM.16 et calculs des auteurs. 4 Calculé à l’aide de l’indice de prix pour les médicaments avec ordonnance. 13 Dans les régimes privés d’assurance collective, le coût de l’ordonnance est le prix usuel et coutumier qui se compose de trois éléments : le coût de la substance et la marge du grossiste, les frais d’exécution et d’ordonnance et la marge commerciale de la pharmacie usuellement établie en proportion du coût du médicament. Ces deux dernières composantes sont déterminées librement par le pharmacien-propriétaire. Le prix pour une même ordonnance doit cependant être le même pour tous les patients de sa pharmacie admissibles à un régime privé. Il doit également être le même, peu importe la condition du patient. Le pharmacien-propriétaire est également restreint par les assureurs privés qui tendent à imposer des contraintes de remboursement similaires aux régimes publics. Le prix exigé serait de 1,8 à 3,5 fois plus élevé que le prix coutant de la substance médicamenteuse générique inscrite à la liste (CSBE, 2014). Figure 7 : Composition du prix usuel et coutumier des régimes privés d'assurance collective Marge commerciale Prix usuel et coutumier Franchise mensuelle et coassurance Frais d’exécution et d’ordonnance Coût de la substance médicamenteuse et de la marge du grossiste Somme remboursée par l’assureur Source : Financière Manuvie et adaptation des auteurs. Un assuré d’un régime collectif privé payera donc un prix différent pour une même ordonnance selon la pharmacie où il choisira de la faire exécuter. Il payera également un prix différent d’un assuré du régime public. Il est cependant faux de présumer qu’un assuré du régime privé paie systématiquement plus cher le coût de ses ordonnances. Une comparaison réalisée par le Commissaire à la santé et au bien-être dans quatre pharmacies de la région du grand Montréal démontre au contraire que le coût d’une ordonnance des bénéficiaires du RPAM peut être plus élevé ou plus faible que celui des régimes privés. Le prix moyen exigé pour le Synthroid (lévothyroxine), un supplément d'hormone réduisant les symptômes d'hypothyroïdie, était de 17,49 $ pour les assurés d'un régime privé contre 30,47 $ pour les assurés du RPAM, soit 41,0 % moins cher. À l'inverse, le prix de Apo-Atorvastatin utilisé pour soigner les personnes qui ont un haut taux de cholestérol était en moyenne 18,5 % plus élevé pour les assurés d'un régime privé (Figure 8). Figure 8 : Coût de certains médicaments dans la grande région de Montréal, dollars, 2012 Régimes collectifs privés Pharmacie 1 Pharmacie 2 Pharmacie 3 AAS80 (90 jours) 30,56 10,27 10,89 10,89 Lipitor 10 (90 jours) 186,34 197,77 201,89 214,29 Apo-Atorvastatin 10 (90 jours) 64,98 79,19 86,79 62,29 Synthroid 0,1 (90 jours) 30,47 17,43 17,59 19,29 Altace 5 mg (90 jours) 100,75 99,07 102,09 108,49 Enbrel 50 (84 jours) 4267,95 4791,49 4585,48 5288,28 Source : CSBE (2014) les médicaments d’ordonnance : État de la situation au Québec. Médicament RPAM Pharmacie 4 10,37 193,39 79,79 17,49 96,29 4920,49 14 Au Québec, selon une étude économique réalisée par l’AQPP en 2012, 70,3 % du coût du médicament serait attribuable au coût de la substance médicamenteuse et à la marge bénéficiaire du grossiste. La marge brute du pharmacien-propriétaire serait ainsi de 29,7 %, incluant le coût de main-d'œuvre du laboratoire (12,7 %), les autres coûts du laboratoire (10,4 %) et le bénéfice brut du pharmacien propriétaire (6,6 %). La marge du pharmacien tendrait à être proportionnellement inverse au coût du médicament. Figure 9 : Décomposition du coût total du médicament, moyenne nationale, 2012 100% 90% 6,6 Bénéfice brut du pharmacien-propriétaire 10,4 Autres coûts du laboratoire 80% Coût de la main d'oeuvre du laboratoire 12,7 Tarifs des services pharmaceutiques règlementés pour les assurés du régime public. Part (%) 70% 60% Marge bénéficiaire du grossiste ou du distributeur 50% Règlementé par le gouvernement Pour les assurés des régimes public et priivés Plafonné selon la source de l'approvisionnement 40% 70,4 30% 20% Coût de la substance médicamenteuse Règlementé par le gouvernement, Pour les assurés des régimes public et privés Prix inscrit par le fabricant à la Liste des médicaments 10% 0% Sources : Sondage confidentiel réalisé par l’AQPP auprès de ses membres et adaptations des auteurs. 2.2.1 Le coût de la substance médicamenteuse Pour être remboursés, les médicaments prescrits et achetés dans une pharmacie doivent être approuvés par le gouvernement du Québec depuis 1972. La liste de produits couverts (molécule, forme, teneur, fabricant) est publiée par la RAMQ et contient plus de 7000 médicaments. Depuis 2011 5 , elle est dressée par le ministre de la Santé et des Services sociaux après consultation auprès de l’Institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESS). Depuis 1993, les fabricants doivent soumettre le prix, par format, de tout médicament qu’il souhaite inscrire à la Liste en vertu du Règlement sur les conditions de reconnaissance d'un fabricant de médicaments et d'un grossiste en médicaments. Le nombre de formats est limité à deux et le prix doit demeurer en vigueur pour toute la durée de validité de la Liste. Depuis 2007, les fabricants peuvent demander une hausse de prix une fois par an au moment de la mise à jour de la Liste. Le taux maximal d’augmentation de prix autorisé annuellement à un fabricant correspond à l’évolution de l’indice d’ensemble des prix à la consommation (IPC) du Québec. Si la hausse demandée excède le taux maximal, le ministre peut établir un prix maximum payable (PMP) par la RAMQ. La différence sera alors à la charge de l’assurée. Sous l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS), le Programme commun d’évaluation des médicaments (PCEM) examine l’efficacité et la rentabilité de médicaments et il adresse des recommandations aux régimes d’assurance-médicaments publics du Canada. Le Québec est la seule province à ne pas y avoir adhéré en 2003, pour mettre sur pied son propre Conseil du Médicament. Parmi les critiques adressées au Conseil se trouvent la capacité pour le ministre d'ajouter à la Liste des médicaments qui ont reçu une évaluation défavorable ainsi qu'une inscription relativement plus aisée par le Conseil malgré des résultats mitigés (Gagnon et Hébert, 2010). 5 15 Le prix soumis doit en outre respecter certaines règles : La règle du prix de vente garanti (PVG) correspond à l’engagement du fabricant à l’égard du prix qu’il soumet. Celui-ci doit être diminué de la valeur de toute réduction consentie sous forme de rabais, de ristournes ou de primes, et de la valeur de tout bien ou service accordé à un acheteur par le fabricant à titre gratuit à moins qu'il ne s'agisse d'un avantage autorisé conformément au Règlement sur les avantages autorisés à un pharmacien; le prix inscrit ne doit pas être supérieur à celui consenti dans les programmes d’assurance médicament des autres provinces (clause de la nation la plus favorisée); pour un premier médicament générique, le PVG du produit générique inscrit sur la Liste ne peut excéder 60 % du prix du médicament de marque équivalent et à 54 % pour le second médicament entrant sur le marché6; Le PVG peut être différent pour les ventes aux pharmaciens et aux grossistes. Le cas échéant, l’écart ne peut excéder 6,5 % pour chaque format depuis le 1er avril 2012. Pour un produit donné, l’écart doit être le même pour tous les formats. Le PVG doit de plus être le même pour tous les grossistes. Cette règle s’applique à environ une vingtaine de fabricants; Environ une soixantaine de fabricants7 ont inscrit au moins un médicament sur la Liste en 2014. Les pharmaciens-propriétaires peuvent s’approvisionner directement auprès des fabricants ou faire affaire avec des grossistes. Historiquement les pharmaciens tendraient à entretenir davantage des liens d’affaires directs avec les fabricants de médicaments génériques, qui leur offrent des programmes de fidélisation et diverses formes de rabais (Larouche, 2009). 2.2.2 La marge bénéficiaire du grossiste Pour être reconnus par le ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec, les grossistes ou distributeurs doivent également remplir un certain nombre de conditions en vertu du Règlement sur les conditions de reconnaissance d'un fabricant de médicaments et d'un grossiste en médicaments, dont : tenir un stock comprenant au moins 50 % des médicaments inscrits sur la Liste; et déclarer le pourcentage de la marge bénéficiaire qu’il doit exclusivement ajouter au PVG du fabricant pour les médicaments inscrits à la liste durant la période de validité, sauf ceux pour lesquels des PVG pour les pharmaciens et les grossistes ont été soumis. Avant 2008, la marge bénéficiaire était différente pour chacun des grossistes reconnus. Elle allait de 7,15 % à 5 % au milieu des années 2000. Elle est aujourd’hui plafonnée à 6,5 % pour l’ensemble des grossistes, correspondant à l’écart maximal de prix qu’un fabricant peut soumettre à la Liste lorsqu’il soumet des prix différents pour les pharmaciens et les grossistes. La marge bénéficiaire est cependant plafonnée pour les médicaments couteux. Actuellement, le plafond se situe à 39 $ pour les médicaments dont le PVG au grossiste, du plus petit format ou de son multiple indivisible, est de 600 $ ou plus. La clause de la nation favorisée a préséance sur la règle du 60/54. Depuis le 1 er mai 2013, les prix des génériques représentent 18 % du prix du médicament breveté équivalent en Alberta (CSBE, 2014). 6 Un grand nombre de fusions et d’acquisitions ont eu lieu dans les années 1990, conduisant à une importante restructuration de l’industrie pharmaceutique. Aux États-Unis par exemple, Pfizer a acquis la firme Warner-Lambert en l’an 2000 pour la somme de 89,2 milliards $, puis Pharmacie Corp en 2003 pour 56,5 milliards $. En 2012, les dix plus grandes entreprises pharmaceutiques généraient 41 % des ventes mondiales (CSBE, 2014). 7 16 Il existe deux types de grossistes (ou distributeurs) : 1. Les distributeurs indépendants sont des sociétés tierces qui acquièrent des médicaments génériques et de marque ainsi que d’autres produits qu’ils distribuent aux pharmacies et aux établissements de santé. 2. Les distributeurs autonomes sont des centres de distributions exploités par des chaînes, des bannières ou des groupes de franchisés qui approvisionnent les pharmacies du groupe (CSBE, 2014). Onze grossistes sont actuellement reconnus donc, parmi les grossistes autonomes, Familiprix inc., Le Groupe Jean Coutu (PJC) inc. et Shoppers Grug Mart Limited (Pharmaprix). Au Canada comme au Québec, la distribution de médicaments passe de plus en plus par des grossistes. L’approvisionnement direct auprès des fabricants occupe une part de moins en moins importante au sein du marché. Celle-ci est passée de 19 % en 2002 à 9 % de la totalité de la distribution au Canada en 2006 (Bureau de la concurrence, 2003). Le recours accru aux distributeurs indépendants s’expliquerait principalement par leur capacité d’offrir un lieu d’achat unique à leur client. La popularité des grossistes indépendants pourrait également s’expliquer par les ententes préférentielles qu’elles peuvent offrir. Ce cas de figure se présente notamment avec Uniprix et McKesson (Thibodeau, 2013). En théorie, les pharmaciens-propriétaires peuvent choisir librement leur méthode d’approvisionnement. En pratique ils sont fortement incités à s’approvisionner auprès du grossiste associé à leur bannière, voir être liés à certaines obligations en fonction de leur entente contractuelle. 2.2.3 Les services pharmaceutiques et les frais d’exploitation Pour les assurés du régime public, la RAMQ rembourse au pharmacien-propriétaire les tarifs négociés entre l’Association des pharmaciens-propriétaires du Québec (AQPP) et le gouvernement pour les soins pharmaceutiques prodigués. Ceux-ci comprennent notamment l’exécution ou le refus d’exécuter une ordonnance ou son renouvèlement, les services de piluliers et l’opinion pharmaceutique. Le pharmacien ne dispose d’aucune marge de manœuvre à l’égard de ces tarifs. La couverture de base des régimes collectifs privés comprend les frais d’exécution et d’ordonnance de base (exécution, renouvèlement, opinion pharmaceutique et autre) fournis avec les médicaments d’ordonnance qui figurent au minimum sur la Liste des médicaments. 17 2.2.4 Le prix payable au pharmacien-propriétaire Le pharmacien-propriétaire peut donc s’approvisionner auprès d’un fabricant ou d’un grossiste de son choix. Au moment de vendre un médicament, il ajoutera au coût de la substance et de la marge du grossiste le coût de ses services professionnels. Pour les assurés du régime public, le pharmacien-propriétaire ne dispose d’aucune marge de manœuvre quant au prix du médicament. Il doit facturer la RAMQ : 1) Le coût de la substance médicamenteuse majorée de la marge du grossiste, celle-ci est établie selon les règles suivantes : o o o o le prix réel d’acquisition (PRA) correspond au prix indiqué sur la Liste en vigueur en tenant compte de la source d’approvisionnement et du format; les médicaments magistraux, soit les médicaments préparés en pharmacie à partir de produits inscrits sur la Liste, sont remboursés au prix indiqué ou au coûtant; Pour certains médicaments (dénominations communes) inscrits à la Liste et produits par deux fabricants ou plus, la méthode du prix le plus bas (PPB) sert à établir le prix payable. Il s’agit du PVG le moins élevé soumis par un fabricant pour un format donné, à moins que le prescripteur ait expressément indiqué de ne pas substituer. Un assuré qui refuse la substitution, notamment pour un médicament générique, devra débourser la différence; Si un prix maximum payable (PMP) est imposé, l’assuré devra également débourser la différence et l’écart ne sera pas comptabilisé dans le calcul du plafond mensuel de contribution de l’assuré. 2) Les services pharmaceutiques qu’il prodigue selon les tarifs en vigueur. Pour les assurés d’un régime privé, les fournisseurs d’assurance collective peuvent rembourser des médicaments qui vont au-delà de la Liste de médicaments. Ils peuvent offrir divers régimes d’assurance qui prévoient des taux de remboursement différents pour des médicaments équivalents. Par exemple, le régime « Ouvert » de la Financière Sun Life couvre tous les médicaments pour le cholestérol, tandis que son régime « Factuel » offre différents paliers de remboursement, allant de 0 à 100 %, en fonction de la marque ou du générique afin d’inciter les consommateurs à faire un choix plus économique (Financière Sun Life, 2012). Certains contrats d’assurance, comme la Great-West, peuvent également inclure une clause de substitution qui assujettit le remboursement au coût du médicament équivalent le moins cher contenant les mêmes ingrédients médicinaux. Comme pour le régime public, l’assuré devra alors débourser la différence pour obtenir le produit de marque à moins qu’il ne puisse produire une preuve médicale contre-indiquant la substitution (Great-West, 2013). Afin de combattre l’érosion de leur part de marché, les fabricants de médicaments de marque ont mis sur pied des programmes de fidélisation. Ces programmes remboursent au consommateur, en partie ou en totalité, le différentiel de prix qui leur est exigé s’ils choisissent le produit de marque plutôt que le générique (OPQ). Pour contrôler la croissance de leurs dépenses, les assureurs privés peuvent également plafonner le remboursement de la marge commerciale et des frais d’exécution d’ordonnance du pharmacien. La Financière Manuvie, par exemple, établit la marge commerciale remboursable en comparant les marges soumises par les pharmaciens de la province ou encore en fonction de la marge maximale autorisée par l’État. Le plafond des frais d’exécution d’ordonnance est lui aussi établi en fonction des frais remboursés par le régime d’assurance médicament provincial (Financière Manuvie, 2013). 18 2.3 Les dépenses en médicament Cette section offre un regard sur les montants dépensés en médicaments prescrits au Québec relativement aux autres provinces canadiennes et ailleurs dans le monde, les facteurs pouvant expliquer les écarts observés ainsi que les mesures qui ont été prises pour contrôler la croissance des dépenses. 2.3.1 Comparaison internationale Le Québec est l’un des endroits dans le monde où la dépense totale par habitant en médicaments prescrits, incluant les dépenses publiques et les dépenses privées, est la plus élevée après les États-Unis. La dépense totale serait jusqu’à 3,4 fois plus élevée que celle observée au Danemark (Figure 10). Un peu moins de la moitié des dépenses en médicaments prescrits par habitant sont assumées par des fonds publics au Québec, soit 47 %. Il s’agit d’une proportion relativement élevée dans un contexte nord-américain. En Europe du Nord, la part assumée par les dépenses publiques atteint 64 % en moyenne et 86 % en Europe occidentale. Il est important de noter que les dépenses assumées directement par les personnes incluant la franchise mensuelle et la coassurance payée par les assurés du régime public sont incluses dans les dépenses privées. Figure 10 : Dépenses totales en médicaments prescrits, parité de pouvoir d’achat, 2011 Dépenses publiques Dépenses privées (assureurs + assurés) États-Unis Québec Canada Japon Allemagne France Belgique Suisse Australie Finlande Espagne Norvège Suède Estonie Danemark 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 $US PPP/ habitant Sources : OCDE, StatsExtracts, Santé, Dépenses de santé et financement, Services de soins de santé par acheteurs et Taux de conversion monétaire et Données démographiques générales, Medical goods, Prescribed Medicine; ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2012, Série G et annexe C.1; Notes : Les dépenses privées comprennent les montants payés par les assureurs privés et les assurés, incluant la franchise mensuelle et la coassurance payée par les assurés du RPAM. L’indice de parité de pouvoir d’achat du Canada a été utilisé pour le Québec. 19 2.3.2 Comparaison interprovinciale À l’échelle canadienne, les dépenses publiques au Québec ont connu une croissance nettement supérieure aux autres grandes provinces canadiennes depuis la mise en place du RGAM (Figure 11). Entre 1996 et 2009, le taux de croissance annuel moyen par habitant a atteint 10,0 % comparativement à 6,6 % en moyenne pour les trois autres grandes provinces, dont 4,4 % pour la Colombie-Britannique. Depuis 2009, on assiste cependant à un rattrapage progressif des autres grandes provinces canadiennes sous l’influence d’un ralentissement net de la croissance au Québec, soit 0,6 % en termes réels comparativement à 4,7 % en moyenne. Figure 11 : Dépenses publiques en médicaments prescrits (excluant la coassurance et la franchise mensuelle), dollars constants, provinces canadiennes, 1985-2013 600 Québec 500 Ontario $ par habitant Alberta 400 Colombie-Britannique 300 200 100 0 Sources : ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2012, Série G; statistique Canada, CANSIM, Tableaux 326-0021 (indice de prix des médicaments sur ordonnance) et 051-0001. Note : Les dépenses publiques comprennent les dépenses provinciales, fédérales, du Worker’s Compensation Board (Alberta), de la Commission des accidents du travail et du Fonds d’assurance-médicaments. Les années 2012 et 2013 sont des prévisions. Bien que les dépenses privées par habitant aient été historiquement plus élevées au Québec, leur croissance est demeurée similaire aux autres grandes provinces (Figure 12). Depuis 2009, la croissance des dépenses privées s’est même accélérée dans ces provinces, passant de 7,2 % à 10,9 % en termes réels, alors qu’elle a connu un léger ralentissement au Québec, de 6,9 % à 4,6 %. Les dépenses privées en médicaments prescrits par habitant sont désormais plus élevées en Ontario qu’au Québec, une première depuis la fin des années 1990. Figure 12 : Dépenses des assureurs privés et des assurés (incluant ceux du RPAM), dollars constants, provinces canadiennes, 1985-2012 600 $ par habitant 500 400 Québec Ontario Alberta Colombie-Britannique 300 200 100 0 Sources : ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2012, Série G; statistique Canada, CANSIM, Tableaux 326-0021 (indice de prix des médicaments sur ordonnance) et 051-0001. Note : Les dépenses privées comprennent les dépenses des assureurs privés et les dépenses directes des assurés, incluant la coassurance et la franchise mensuelle déboursée par les assurés du régime public. Les années 2012 et 2013 sont des prévisions. 20 Malgré un ralentissement important ces dernières années, tant les dépenses publiques que privées demeurent élevées au Québec. De nombreux facteurs peuvent expliquer l’écart observé. Au premier chef, on peut bien sûr penser au différentiel de prix pour une même substance. Les prix courants américains étaient, à titre d’exemple, en moyenne 70 % supérieurs aux prix canadiens 8 en 2005 (MSSS, 2007). L’écart peut également être attribuable à la marge du grossiste, aux honoraires du pharmacien ou à de nombreux autres facteurs, dont : l’état de santé général de la population; une utilisation plus intensive du médicament relativement à d’autres soins de santé; un usage moins prononcé des médicaments génériques; une couverture de base plus généreuse; les caractéristiques des clientèles assurées; et les modalités de la participation financière des assurées. Relativement aux autres provinces canadiennes, les indicateurs de santé présentés sur le site Le Québec économique indiquent que : l’espérance de vie (à la naissance et à 65 ans) ne serait pas significativement différente au Québec relativement à l’ensemble du Canada; le Québec affiche cependant un vieillissement rapide de sa population; la prévalence de certaines maladies chroniques comme l’asthme, le diabète, l’hypertension et l’arthrite y serait égale ou inférieure; et un plus grand nombre de Québécois déclarent effectuer un niveau insuffisant d’activité physique, être fumeurs occasionnels, consommer régulièrement de l’alcool ou ont une perception plus prononcée de stress intense dans leur quotidien. Relativement aux ressources employées dans le système de santé : les dépenses totales de santé par habitant9 sont moins élevées; la dépense moyenne des ménages en médicament non prescrit est plus faible; la proportion de la population déclarant ne pas avoir de médecin de famille régulier est plus élevée; le taux d’hospitalisation est plus faible et le séjour moyen plus long; le Québec compte un plus grand nombre de pharmaciens par habitant. Finalement, relativement au régime général d’assurance médicament (CSBE, 2014) : toutes les provinces canadiennes n’offrent pas un régime universel; la proportion de médicaments génériques par rapport au total des ordonnances demeure relativement plus faible au Québec; entre 2006 et 2009, le Québec est la province qui a inscrit le plus de médicaments sur la Liste du RGAM, en particulier des médicaments d'exception; au cours de cette période, le Québec était également la province ayant les délais d'inscription les plus courts. Les compagnies pharmaceutiques ont d’ailleurs invoqué cet écart pour justifier l’augmentation de leur prix sur le marché canadien. Huit provinces sur dix ont accepté leur demande à l’époque, forçant le gouvernement du Québec à revoir lui aussi sa position afin de « préserver un accès aux médicaments pour sa population et un climat d‘affaires favorable à la réalisation d’investissements au Québec » (MSSS, 2007). 8 9 Il est important de mentionner qu’un des principaux avantages associés à l’usage des médicaments est de réduire les dépenses de santé en substituant certaines hospitalisations et certaines opérations par un traitement pharmacologique ambulatoire. Au cours des 30 dernières années, les produits pharmaceutiques ont ainsi occupé une place de plus en plus prépondérante au sein des dépenses de santé en Amérique du Nord. Au Québec, elle est passée de 8,3 % en 1987 à 19,7 % des dépenses totales de santé en 2011. Au Canada, elle est passée d’un peu moins de 10 % à 16 %. S’il n’est pas possible de conclure à un lien de causalité, on observe cependant que la dépense totale de santé par habitant est plus faible au Québec, soit 4 734 $ contre 5 235 $ dans l’ensemble du Canada (ICIS, 2011). 21 2.3.3 Mesures visant à contrôler la croissance des dépenses Les précédentes sections se sont intéressées à la croissance des dépenses publiques, assumées par des fonds publics, et des dépenses privées, assumées directement par les personnes pour leur ordonnance ou par les assureurs. Cette section jette plus spécifiquement un regard sur les charges imposées au RPAM et aux régimes privés d’assurance collective. Elle décrit également les principales mesures qui ont été prises pour s’assurer que le Québec paie un prix juste et raisonnable pour le financement de ses médicaments. Entre 1998 et 2005, le taux de croissance annuel moyen des dépenses totales du RPAM (incluant cette fois-ci la franchise mensuelle et la coassurance déboursée par les assurées) a connu une augmentation de 12,5 % par année. Selon le gouvernement du Québec, trois facteurs expliqueraient cette croissance (MSSS, 2007) : 1. l’augmentation du nombre d’ordonnances. Les officines offrent désormais des médicaments capables de traités des maladies qui ne pouvaient l’être hier ainsi que des médicaments à des fins préventives. Les assurés du régime public consomment aujourd’hui trois fois plus d’ordonnances qu’en 1998; 2. les nouveaux produits qui arrivent sur le marché et qui remplacent des médicaments plus anciens (transfert thérapeutique) auraient un prix plus élevé. Au Canada, environ les deux tiers de la croissance observée des dépenses totales en médicaments sont attribuables à deux nouvelles catégories de médicaments biologiques (anti-TNF et néovascularisation10) (ICIS, 2012). Le coût moyen par ordonnance a cependant décliné à partir de 2002 (Figure 13). Ce constat pourrait être attribuable à la création du Conseil du médicament ainsi qu’à la pénétration des médicaments génériques sur le marché; 3. et le vieillissement de la population. Les personnes âgées de 65 ans et plus occupent une place de plus en plus importante, en particulier dans le régime public. Figure 13 : Facteurs contribuant à la croissance des dépenses du RPAM, 1998-2013 350 65 ans + / population totale 300 Ordonnances / assuré Coût substance et marge / ordonnance Indice (1998 = 100) 250 200 150 100 50 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Sources : Régie de l’assurance maladie du Québec, ORIS, Tableaux AM.01, AM.02, AM.03, AM.04; statistique Canada, CANSIM, tableau 051-0001; et calculs des auteurs. Les anti-TNF, utilisés dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et la maladie de Crohn, et les agents antinéovascularisation liés à la dégénérescence maculaire liée à l’âge. 10 22 Des mesures ont été mises en place au fil des ans afin de réduire la croissance des dépenses du RPAM (Tableau 2). Celles-ci concernent essentiellement les fabricants et la marge du grossiste, mais certaines mesures ont également eu un impact sur les pharmaciens : la dégressivité des tarifs accordés au pharmacien-propriétaire à partir de 1982 afin de refléter les économies de fonctionnement qui découlent d’un haut volume d’activité; le passage au prix réel d’acquisition des médicaments (PRA) en 1993, soit le prix net de toute ristourne, rabais ou avantage consenti par le fabricant correspond au prix de la Liste (PVG) majoré de la marge du grossiste; le premier gel tarifaire (1972-1977) pour compenser les profits réalisés par les pharmaciens sur le prix d'achat coûtant des médicaments et le second gel (1993-2001) justifié par l'existence de rabais-volume versé par les fabricants de médicaments génériques; les modifications apportées au Code de déontologie en 2010, restreignant à quatre circonstances précises les avantages que peut accepter un pharmacien (OPQ, 2010), et le plafonnement des allocations professionnelles (AP) en 2007 et en 2012. Pour compenser les pertes de revenus, en particulier celles associées à la révision des tarifs et au plafonnement des AP, certains pharmaciens auraient relevé leur grille de prix pour les assurés des régimes privés. Dans le régime public, les montants dépensés par assuré ont connu une augmentation de plus 6 % jusqu’en 2009, puis de 0,2 par la suite. La croissance des régimes privés a rebondi après 2009 (Figure 14). L’écart de charges entre le RPAM et les régimes collectifs privés qui se dessinait depuis la mise en place du RGAM a donc pris la tendance inverse depuis 2009. En 2012, les dépenses totales dans le cadre du RPAM étaient de 1 201 $ par assuré comparativement à 694 $ pour les régimes collectifs privés. L’écart s’explique principalement par la vulnérabilité des clientèles assurées par le RPAM. Figure 14 : Estimations des montants dépensés en médicaments prescrits par assurés des régimes publics et privés d'assurance médicaments, dollars courants, Québec, 1998-2012 1 400 Création du Conseil du médicament 1 200 Modifications au Code de déontologie Plafonnement des AP à 20 % 1 201 694 800 600 Fin de la règle des 15 ans Plafond des AP à 15 % 419 400 200 Création de l'INESS Fin du gel tarifaire 1 000 Par assuré ($) Politique du médicament 220 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Régime public d'assurance médicaments TCAM (dépenses par assuré) Régime public d’assurance médicaments Régimes privés d’assurance collective Régimes privés d'assurance collective 1998-2005 12,0 10,4 2005-2009 6,4 5,3 2009-2012 0,2 6,5 Sources : ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2012, Série G; régie de l’assurance maladie du Québec, ORIS, Tableaux AM.01, AM.02, AM.03, AM.04; statistique Canada, CANSIM, 051-0001 et calculs des auteurs. 23 Tableau 2 : principales mesures prises pour contrôler les dépenses publiques Année Mesure 1972 Mise en place de la Liste de médicaments. La marge bénéficiaire des grossistes est fixée à 12,5 %. 1974 La gratuité est offerte aux bénéficiaires du supplément de revenu garanti. 1976 1977 1982 1992 1993 1994 1997 La marge bénéficiaire des grossistes est réduite à 9 %. Le prix de la Liste est ajusté en fonction de la méthode du Débit mensuel extrapolé à l’ensemble de la population (DMEP) qui établit le prix payable en fonction du format se rapprochant le plus du volume mensuel écoulé par la pharmacie. Gratuité pour les personnes âgées de plus de 65 ans. Règle du prix plafond, le prix remboursable par la RAMQ, des dénominations communes pour lesquels plusieurs fabricants soumettent un prix, ne peut excéder le prix médian sauf si le prescripteur interdit la substitution. Les produits québécois peuvent cependant être remboursés à un prix supérieur. Instauration des patients et des médicaments d’exception. Clause de la nation la plus favorisée. Ticket modérateur de 2 $ par ordonnance pour les personnes âgées de 65 ans et plus jusqu’à concurrence de 100 $/an. Passage au prix de vente garanti (PVG). Un grossiste doit se faire reconnaitre par le ministre et indiquer son taux de marge qui doit demeurer inférieur à 9 %. Règle du Prix le plus bas (PPB), les dénominations communes inscrites à la liste depuis plus de 15 ans et produites par trois fabricants ou plus sont remboursées au PVG le moins cher soumis par un fabricant. Politique de non-augmentation du prix des médicaments, aucune hausse de prix n’est consentie pour un médicament déjà inscrit à la Liste, sauf exception. Mise en place du RGAM, les « adhérents » (résidents de moins de 65 ans qui ne sont éligibles à aucune assurance privée) sont désormais couverts. Le PVG soumis par un fabricant peut être différent selon s’il s’agit du prix consenti au pharmacien ou au grossiste. 2001 2002 2003 2007 Indexation annuelle des primes et des contributions financières du RGAM. Création du Conseil du médicament. Politique du médicament : (1) Indexation du prix des médicaments sur l’IPC; (2) Si le fabricant demande un prix supérieur aux balises, un prix maximum payable (PMP). (3) Règle du 60/54 pour les génériques inscrits à la Liste. (4) Marges bénéficiaires maximales des grossistes fixées à 7 %, avec un plafond de 28 $ pour les médicaments de 400 $ et plus. 2010 L’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) remplace le Conseil du médicament. Abolition du mécanisme d’indexation annuelle des prix des 2012 produits inscrits sur la Liste des médicaments (discours du budget de novembre 2012). 2013 Fin de la règle des 15 ans Sources : Larouche consultant (2009); MSSS (2007) et CSBE (2014). Impact sur les pharmaciens Début du premier gel tarifaire sur les services pharmaceutiques rendus par les pharmaciens. Le prix de la Liste de 19 DIN à fort volume, pour lesquels les pharmaciens bénéficiaient d’escomptes systématiques, est réduit dans une proportion allant de 10 % à 50 %. Fin du premier gel tarifaire. Le tarif d’exécution ou de renouvèlement d’une ordonnance devient dégressif. Mise en place du prix réel d’acquisition (PRA). Début du second gel tarifaire. Fin du second gel tarifaire (Loi assurant le maintien des services pharmaceutique au Québec). Plafonnement des allocations professionnelles à 20 %. Révision du code de déontologie afin d’encadrer les remises et les rabais consentis pour l’achat de générique. 2011 Plafonnement des allocations professionnelles à 15 %. 24 3 L’exercice de la pharmacie au Québec Pour un assuré du régime public, le prix payé sera le même dans toutes les pharmacies pour une même ordonnance, puisque les pharmaciens doivent réclamer à la RAMQ leur PRA des médicaments ainsi que les tarifs entendus avec le gouvernement pour leurs services pharmaceutiques rendus. Pour les assurés du régime privé, les montants exigés au titre des frais d’exécution et de la marge commerciale peuvent être librement déterminés par le pharmacien-propriétaire. Le prix exigé au consommateur variera donc d’une pharmacie à l’autre en fonction de la source d’approvisionnement et de la stratégie commerciale de la pharmacie. Or, en vertu du Code de déontologie des pharmaciens, « le pharmacien doit demander un prix juste et raisonnable pour ses services pharmaceutiques » (article 47). Cette seconde partie s’intéresse aux exigences de la profession de pharmacien, à l’entreprise de la pharmacie ainsi qu’au niveau de concurrence qui s’exerce sur le marché. 3.1 Le pharmacien Cette section jette un regard sur la compétitivité de la rémunération offerte sur le marché en contrepartie des exigences professionnelles et académiques du métier de pharmacien. 3.1.1 Rôle et responsabilités Le rôle du pharmacien est d’assurer un usage pertinent, efficace et sécuritaire des médicaments dans la population. Au Québec, l’exercice de la pharmacie, en milieu privé comme en établissement de santé, est balisé par la Loi sur la pharmacie. Celle-ci a évolué au fil du temps afin de refléter le rôle grandissant de la thérapie médicamenteuse et du pharmacien au sein du système de santé : La première grande refonte de la Loi eut lieu en 1973-1974 avec l’adoption du Code des professions suivant les recommandations du rapport de la Commission d’enquête Castonguay-Nepveu. L’article 17, centrale à l’exercice de la pharmacie, y confirme le rôle et l’expertise du pharmacien en matière de gestion des médicaments, soit en ce qui a trait à la sélection, la préparation, la conservation, la remise et la vente de médicaments aux patients (3, 4, 5). Après 1973, les changements les plus importants à la pratique de la pharmacie sont survenus en janvier 2003, avec l’entrée en vigueur de la Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé (Loi 90) et, subséquemment, la Loi modifiant l’article 17 de la Loi sur la pharmacie. Celle-ci visait à refléter les nouvelles réalités en matière de soins, de plus en plus centrés sur le patient à offrir une plus grande latitude aux professionnels de la santé ainsi qu’à favoriser les interactions nécessaires entre ces derniers pour accroître le bien-être du patient. Pour ce faire, la nouvelle Loi est venue remplacer la notion d’« exercice exclusif » par celles de « champs d’exercice » et « d’activité réservée ». Le champ d’exercices définit les caractéristiques propres à une profession. Les activités réservées sont les applications concrètes du champ d’exercices qui sont accordées à chaque profession sans que celles-ci ne leur soient nécessairement exclusives 11. Les activités réservées au pharmacien, au nombre de six, sont inscrites à l’article 17 de la Loi sur la pharmacie. En 2011, le projet de loi 41 a proposé une nouvelle modification de l’article 17 en ajoutant six nouvelles activités à son champ d’exercices. Des questions entourant la facturation, de même que le contexte électoral, retardent cependant la mise en application des nouveaux actes (24). À titre d’exemple, le médecin est habilité à donner de l’information sur un médicament, une infirmière peut compléter la préparation d’un médicament et les vétérinaires peuvent également vendre des médicaments sous ordonnance. 11 25 Pour le pharmacien, l’exercice de la pharmacie : « Consiste à évaluer et à assurer l’usage approprié des médicaments, afin notamment de détecter et de prévenir les problèmes pharmacothérapeutiques, à préparer, à conserver et à remettre des médicaments dans le but de maintenir ou de rétablir la santé. » (Loi sur la pharmacie, art. 17). Les activités réservées au pharmacien conformément aux modifications apportées par la Loi 90 sont les suivantes : 1. 2. 3. 4. 5. émettre une opinion pharmaceutique; préparer des médicaments; vendre des médicaments; surveiller la thérapie médicamenteuse; initier ou ajuster, lorsque le prescripteur le précise, la thérapie médicamenteuse en recourant, le cas échéant, aux analyses de laboratoire appropriées; 6. prescrire un médicament requis à des fins de contraception orale d’urgence et exécuter lui-même l’ordonnance, lorsqu’une attestation de formation lui est délivrée par l’Ordre. Les six nouvelles activités qui s’ajouteront au champ d’exercice lors de l’entrée en vigueur de la Loi 41 seront les suivantes : prolonger une ordonnance d’un médecin afin que ne soit pas interrompu le traitement prescrit par le médecin à un patient; ajuster une ordonnance d’un médecin en modifiant la forme, la dose, la quantité ou la posologie d’un médicament prescrit; substituer au médicament prescrit un autre médicament d’une même sous-classe thérapeutique; administrer un médicament par voie orale, topique, sous-cutané, intradermique ou intramusculaire, ou par inhalation afin d’en démontrer l’usage approprié; pour un pharmacien exerçant dans un centre exploité par un établissement, prescrire et interpréter des analyses de laboratoire aux fins du suivi de la thérapie médicamenteuse; prescrire un médicament lorsqu’aucun diagnostic n’est requis, notamment à des fins préventives. De simple apothicaire à professionnel de la santé, le pharmacien est aujourd’hui considéré comme un acteur clé du concept de soins centré sur le patient. En plus des responsabilités entourant la gestion du médicament (1,2 et 3), la Loi 90 reconnaît l’importance des soins pharmaceutiques offerts par le pharmacien (4, 5 et 6). Ceux-ci regroupent « (…) l’ensemble des actes et des services que le pharmacien doit procurer à un patient, afin d’améliorer sa qualité de vie par l’atteinte d’objectifs pharmacothérapeutiques de nature préventive, curative ou palliative » (OPQ, 2014). L’alinéa 5°, en particulier, confirme le rôle accru du pharmacien au sein de la première ligne de soins, reconnait l’évolution de ses compétences et ses connaissances pharmacologiques et place « au premier rang l’acte qui consiste à évaluer et à assurer l’usage approprié des médicaments » (OPQ, 2004). 26 Les tâches du pharmacien entourant la gestion du médicament et des produits pharmaceutiques se seraient graduellement complexifiées pour assurer la sécurité du public. Il en va de même concernant la prestation de soins pharmaceutiques. Ces dernières imposent désormais un contexte organisationnel et un aménagement des pharmacies qui répondent aux besoins des patients (ex. l’obligation de disposer d’un endroit permettant des entretiens confidentiels) ainsi que des normes minimales quant aux effectifs professionnels et techniques. Il est possible que l’évolution des exigences en matière de pratique ait eu un impact sur les coûts de fonctionnement de la pharmacie. Les responsabilités actuelles du pharmacien en matière de gestion du médicament sont présentées au Tableau 3. Celles-ci encadrent la sélection, l’approvisionnement la préparation, la distribution et vente de médicament. Tableau 3 : Responsabilités du pharmacien en matière de gestion du médicament Responsabilité Description Sélection des médicaments En pharmacie, le propriétaire ou le responsable sélectionne les produits pharmaceutiques aptes à répondre aux besoins des patients et des prescripteurs en tenant compte de la qualité et de la disponibilité des produits. Dans sa sélection, le pharmacien est amené à tenir compte de la prévalence des maladies dans le milieu, des besoins spécifiques à certains patients ainsi que des aspects économiques tels que le coût du médicament et son remboursement par les régimes d’assurance. Selon le Code de déontologie de la profession, le pharmacien doit cependant toujours subordonner son intérêt à celui de son patient. Approvisionnement Le pharmacien peut se procurer les médicaments qu’il sélectionne directement auprès du fabricant ou par l’intermédiaire d’un grossiste. Lors de la réception, il doit s’assurer que les produits ont été livrés et entreposés conformément aux normes. Il doit par la suite assurer la tenue de son registre, manipuler et entreposer les produits de façon sécuritaire. Préparation La préparation inclut le reconditionnement, c’est-à-dire le réemballage des médicaments dans un format unitaire ou multidose selon les besoins du patient, ainsi que la préparation à proprement parler de médicaments qui ne sont pas disponibles commercialement. Le cas échéant, le pharmacien doit posséder les équipements requis et se conformer aux normes, dont le Règlement sur l’étiquetage des médicaments et des poisons. Distribution Le pharmacien doit choisir des systèmes et des modes de distribution adaptés aux besoins du milieu et du patient (piluliers, fioles, dose, multi dose, etc.). Il peut déléguer plusieurs actes techniques au personnel de soutien tout en respectant le Règlement et la norme sur la délégation des actes. L’étape de la distribution comprend également l’ensemble des tâches et des soins pharmaceutiques entourant l’exécution et l’étiquetage de l’ordonnance. Ceux-ci sont traités subséquemment. Vente Le pharmacien doit respecter le Règlement sur les conditions et modalités de ventes des médicaments. Source : Ordre des pharmaciens du Québec, Guide de pratique – Rôle 6 : Gérer les médicaments 27 L’offre de soins pharmaceutiques s’effectue au contact du patient, soit notamment au moment de l’exécution de l’ordonnance, de son renouvèlement, d’une consultation en personne ou par téléphone. Les grandes étapes d’un processus de soins pharmaceutiques, présentées en détail au Tableau 4, sont l’évaluation, l’élaboration du plan de soins et le suivi. Tableau 4 : Responsabilité du pharmacien en matière de soins pharmaceutiques Responsabilité Description Évaluation Le pharmacien doit tout d’abord établir et entretenir, par la disponibilité, l’écoute et le respect, une relation contractuelle avec son patient ainsi qu’avec ceux qui peuvent influer sur les résultats de la thérapie (aidants naturels, professionnels de la santé, etc.) afin de créer un climat qui favorise l’ouverture et le dialogue. Il doit ensuite obtenir les renseignements essentiels à l’évaluation des besoins pharmaceutiques à partir des informations données par le patient et les personnes impliquées dans le traitement, l’observation de l’état physique du patient et l’analyse du dossier médical. Les renseignements obtenus doivent être inscrits à un endroit convenu de tous et facilement accessible dans le dossier patient à l’aide du formulaire de plan de soins pharmaceutique. Puis il doit identifier les problèmes liés à la pharmacothérapie (PRP) et valider que les besoins pharmaceutiques du patient soient satisfaits. Cette étape cruciale doit être effectuée pour chaque nouvelle ordonnance, renouvèlement ou cessation d’ordonnance, ajustement de la thérapie ou demande d’information relative au patient. Il doit s’assurer que tous les médicaments sont appropriés, efficaces et sécuritaires, mais aussi que le patient est capable et consent à les prendre. À cette étape, il doit déterminer si le patient doit être orienté vers une autre ressource si les besoins pharmacothérapeutiques du patient dépassent ses capacités d’action. Il doit finalement procéder à une série de vérifications concernant l’ordonnance, c’est-à-dire : qu’elle est valide, complète et rédigée par un prescripteur autorisé (médecin, dentiste, optométriste); que le médicament, le dosage et la combinaison pharmacologique sont adéquats et nécessaires pour la problématique à traiter; et que le patient ne développera pas d’intolérance, d’allergies, d’effets secondaires ou indésirables en regard de ses antécédents médicaux, des autres maladies dont il pourrait souffrir ainsi que de sa consommation pharmacologique présente et passée. Le cas échéant, il propose, en collaboration avec le médecin, une alternative mieux adaptée à la condition du patient. Élaboration du plan de soins Le but du plan est d’organiser les étapes nécessaires pour atteindre les objectifs pharmacothérapeutiques recherchés. Il doit tout d’abord convenir avec le patient de la solution qui est préférable en fonction des caractéristiques et du contexte. L’application du plan de soins pharmaceutiques comprend toutes les actions du pharmacien incluant l’initiation ou l’ajustement d’une ordonnance individuelle ou collective. Il doit ensuite établir parmi les problématiques pouvant être rencontrées celles qui doivent être résolues ou prévenues immédiatement et lesquelles peuvent attendre, celles qui peuvent être résolues avec le patient et celles qui nécessitent l’intervention d’un tiers. Il doit également établir un échéancier pour chaque objectif thérapeutique et en planifier le suivi. Il doit finalement consigner ses interventions et évaluations dans le dossier du patient accessible à tous les professionnels de la santé. Le consentement verbal ou écrit du patient doit cependant être obtenu préalablement à un partage d’informations. Suivi et modification du plan de soins Le pharmacien doit s’assurer que la pharmacothérapie atteint ses objectifs, qu’elle est efficace et sécuritaire, que le patient est observant à sa thérapie et qu’il ne développe pas de problématique relativement à celle-ci. Source : Ordre des pharmaciens du Québec, Guide de pratique – Rôle 1 : Fournir des soins pharmaceutiques 28 3.1.2 Formation Au Québec, seules l’Université de Montréal et l’Université Laval offrent le pharmacie. Environ 200 places sont disponibles par année dans chacune pour les résidents canadiens uniquement (UdM, 2014; UdL, 2014). d’admission sont comparables aux autres professions en santé nécessitant premier cycle, telles que médecine ou médecine dentaire. Au cours des années, la cote de rendement collégiale d’entrée s’est située entre 33 et 3412. programme en des universités Les exigences un doctorat de trois dernières La Loi 90 modifiant le Code des professions a entrainé des changements importants dans la formation universitaire. L’obtention du droit de pratique nécessitait jusqu’alors un baccalauréat en pharmacie (B. Pharm.), composé de 90 crédits de cours, 24 crédits à option et 14 crédits de stage clinique (360 heures). Le titulaire devait en outre compléter un internat d’une durée de 600 heures (UdL, 2014a). En 2007, la Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal est devenue la première institution d’enseignement au Canada à offrir un doctorat de premier cycle (Pharm. D.). D’une durée de 4 ans, le programme comporte désormais un total de 164 crédits, dont 40 crédits de stage en milieu communautaire ou institutionnel. L’université Laval a emboité le pas en 2011 (UdM, 2014; UdL, 2014). Au terme de sa formation, le pharmacien doit assurer le maintien de sa compétence par la formation continue. Il n’existerait pas de norme quant au nombre minimal d’unités de formation. 3.1.3 Milieux d’exercice Un pharmacien peut faire carrière dans une pharmacie, dans les établissements de santé, dans l’industrie pharmaceutique, en recherche ou en enseignement. Un programme de deuxième cycle peut être exigé pour travailler auprès des clientèles hospitalisées. La majorité des nouveaux membres sont titulaires d’une maîtrise (APES, 2013). Le nombre de pharmaciens s’est accru en moyenne de 2,9 % par année, passant de 6 323 pharmaciens en 2003 à 8 392 pharmaciens en 2013. Les pharmaciens dits de quartiers, soit les propriétaires de pharmacie et les salariés, représentent près de 70 % des effectifs, ceux qui œuvrent au sein d’établissements de santé comptent pour un peu moins de 18 % et les autres professions et les pharmaciens sans emploi pour 12 % (Figure 15). Ce sont les pharmaciens salariés qui ont connu la plus importante croissance de leurs effectifs ces dernières années. Figure 15 : Effectifs en pharmacie, au 31 mars, Québec, 2003-2013 9000 Effectifs (nombre) 8000 974 (11,6 %) 7000 902 (12,4 %) 6000 821 (13,0 %) 5000 1124 (17,8 %) 4000 1316 (18,1 %) 1939 (23,1 %) 1690 (23,3 %) 1554 (24,6 %) 3000 2000 1000 1480 (17,6 %) 3999 (47,7 %) 3354 (46,2 %) 2824 (44, 7 %) 0 2003 2008 Salariés Propriétaire Établissements 2013 Autres Source : Ordre des pharmaciens du Québec, rapports annuels de gestion; Statistique Canada, CANSIM Tableau 051-0001 et calculs des auteurs. Sur une échelle allant de 0 à 50. La plupart des cotes de rendement se situent cependant entre 15 et 35. Un étudiant ayant une note de 100 est assuré d’obtenir une cote d’au moins 35. La cote de rendement collégiale combine un indicateur de positionnement de l’étudiant dans son groupe (cote Z) et un indicateur de la force relative du groupe (CREPUQ, 2013). 12 29 3.1.4 Rémunération Le salaire et les conditions d’emploi sont des variables importantes dans le choix d’une profession relativement à une autre. Elle influence de ce fait les étudiants qui choisiront de se diriger vers celle-ci et les effectifs qui composeront la profession. Le système de rémunération influence également la pratique au quotidien. En théorie, une rémunération à l’acte encouragerait la provision de soins puisque le traitement d’un plus grand nombre de patients se traduit par une rémunération plus élevée. À l’inverse, un système de paiement à salaire encouragerait la provision de composantes de soins non observables, incluant le temps nécessaire pour documenter l’historique de patient ou encore pour s’assurer que celuici ait bien compris sa condition clinique ainsi que le traitement qu’il l’accompagne. Certains professionnels de la santé bénéficient d’autres formes de rémunération comme la capitation, le paiement à la performance ou la participation aux profits (Léger et Strumpf, 2010). Les pharmaciens propriétaires facturent les assureurs pour les actes rendus dans leur pharmacie, mais les pharmaciens qu’ils emploient eux sont typiquement rémunérés à salaire. Le taux horaire est librement déterminé par le pharmacien-propriétaire en fonction des conditions du marché et des ententes tarifaires conclues avec le ministre de la Santé et des Services sociaux. En 2013, le salaire horaire moyen d’un pharmacien-gérant était de 59,50 $ et celui d’un pharmacien salarié de 53,65 $. En comparaison, le taux horaire moyen d’un diplômé universitaire, toutes professions confondues, était de 29,44 $. Depuis 2003, le taux horaire des pharmaciens aurait connu une croissance annuelle moyenne rapide, soit 5,3 % pour les pharmaciens gérant et 4,7 % pour les pharmaciens salariés, comparativement à 3,2 % pour l’ensemble des diplômés universitaires. L’essentiel de la croissance de la rémunération des pharmaciens gérant se serait produit entre 2007 et 2012. Elle aurait depuis connu un important ralentissement. Les premiers titulaires d’une Pharm. D. seraient entrés sur le marché en 2012. Il apparait encore trop tôt pour observer l’effet sur les salaires. Figure 16 : Évolution de la rémunération horaire moyenne, 2002-2013 Pharmacien salarié Fin du gel tarifaire 55,00 Universitaire Pharm. D (UL) Pharm. D (UdM) Politique du médicament Nouveau code des professions 65,00 $/ heure Pharmacien gérant Plafonnement des AP à 15 % 59,50 Code de déontologie 53,65 45,00 34,86 35,00 29,44 31,54 25,00 24,58 15,00 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2009 2010 2011 2012 2013 Sources : Association québécoise des pharmaciens propriétaires, Guides des salaires; institut de la statistique du Québec, Annuaire québécois des statistiques du travail : Portrait des principaux indicateurs du marché et des conditions de travail, 2002-2012, Volume 9, tableau 5.3, Rémunération horaire selon le niveau d'études, Québec, 2002-2012. 30 En 2010, le revenu médian des pharmaciens ayant travaillé à temps plein toute l’année était de 96 267 $ au Québec, soit 1,7 % inférieure au revenu médian observé dans l’ensemble du Canada. Cette rémunération apparait relativement concurrentielle lorsqu’elle est comparée aux autres professions susceptibles d’intéresser les candidats en pharmacie 13 et qui présentent des exigences de formation et des conditions d’emploi similaires. Le revenu médian des pharmaciens était en effet plus élevé que celui des infirmières autorisées, dont la pratique nécessite un baccalauréat (65 914 $), et que toutes professions générales nécessitant des études universitaires (61 508 $). Il était moins élevé que les professions nécessitant un diplôme spécialisé d’études supérieures, tel que dentiste (122 113 $) et omnipraticien (129 584 $). Il était finalement similaire au revenu médian des vétérinaires (81 076 $) et des optométristes 100 033 $. Figure 17: Revenu d'emploi médian, Québec et Canada, 2010 Salaire médian ($) 140 000 120 000 100 000 80 000 129 584 122 113 Québec 100 033 Canada 96 267 81 076 65 914 61 508 60 000 40 000 20 000 0 Source : Enquête nationale auprès des ménages de 2011 : Tableaux de données. Notes : A travaillé toute l’année à temps plein, certificat, diplôme ou grade universitaire au baccalauréat ou supérieur. La rémunération moyenne des pharmaciens salariés varie par ailleurs très peu en fonction du nombre d’années d’expérience. En 2013, le salaire horaire moyen des pharmaciens avec moins d’une année d’expérience était de 52,11 $ contre 56,33 $ pour les pharmaciens avec 21 ans et plus d’expérience, soit un écart de 4,22 $ de l’heure. Cet écart aurait même progressé par rapport aux années précédentes. Il était de 3,21 $ en 2003 et de 2,86 $ en 2007. Un salaire élevé en début de carrière peut contribuer à rendre la profession d’autant plus attractive. Elle peut cependant réduire les incitations à la performance au cours de la carrière. Le taux horaire est cependant très variable d’une région à l’autre. En 2013, le taux horaire moyen dans la région montréalaise était de 56,64 $ contre 49,68 $ dans la région de la capitale nationale. La rémunération des pharmaciens-propriétaires est plus complexe puisqu’elle est liée aux profits de la pharmacie. Cette dernière est composée de la marge bénéficiaire sur les médicaments d’ordonnance ainsi que sur les médicaments en vente libre, les fournitures et la marchandise générale ainsi que les honoraires remboursés par la RAMQ pour les bénéficiaires du RPAM et les allocations professionnelles reçues de la part des fabricants pharmaceutiques. Le pharmacien-propriétaire travaille en moyenne 51,3 heures par semaine. Ainsi, considérant un taux horaire moyen de 59,50 $, le revenu brut d’emploi d’un pharmacien pourrait atteindre un peu moins de 160 000 $ annuellement. Les candidats intéressés par le programme de pharmacie à l’Université de Montréal ont aussi déposé une demande d’admission dans les programmes de médecine, médecine dentaire, nutrition et optométrie (17) 13 31 3.2 La pharmacie Une pharmacie est un commerce de détail, bien qu’un médicament soit un bien un peu particulier. À la gestion des ressources humaines et financières s’ajoutent les opérations courantes telles que l’approvisionnement, la gestion des stocks, la production, la vente, le conseil et le service après-vente. Aussi, si le pharmacien doit demander un prix juste et raisonnable pour ses services pharmaceutiques, il convient de s’intéresser au coût des ressources impliquées dans la production de ce bien ainsi qu’aux différentes sources de revenus qui découlent de ce commerce. L’évolution récente des recettes et des dépenses en pharmacie permettra également de mieux cerner les impacts potentiels d’une concurrence accrue sur le marché. Le commerce de la pharmacie se divise en deux sections. Une officine, où sont préparés, conservés et distribués par le pharmacien, et une section commerciale ou sont vendu toute une gamme de marchandises générales. L’officine d’une pharmacie offre cinq types de services (Larouche, 2009) : la vente de médicament d’ordonnance et de services pharmaceutiques; la vente de médicaments sans ordonnance et de conseils santé; la vente et la location de fournitures et d’accessoires (ex. béquille, glucomètre); la prestation de services professionnels complémentaires (ex. nutritionniste); la prestation de services administratifs (ex. transmission de profils pharmaceutiques). La section commerciale d’une pharmacie offre une gamme de produits plus ou moins étendue selon la stratégie de son propriétaire et de la bannière à laquelle il est affilié : 3.2.1 produits d’hygiène personnelle et de beauté; produits alimentaires et ménagers; produits électroniques, service d’impression et photos passeport; boutique cadeau. Encadrement légal de la propriété et des bénéfices Au Québec, en vertu de la Loi sur la pharmacie : « seuls peuvent être propriétaires d'une pharmacie, ainsi qu'acheter et vendre des médicaments comme propriétaires d'une pharmacie, un pharmacien, une société de pharmaciens ou une société par actions dont toutes les actions du capital-actions sont détenues par un ou plusieurs pharmaciens et dont tous les administrateurs sont pharmaciens » Le Québec est le seul endroit en Amérique du Nord, avec le Dakota du Nord, où une telle règle s’applique. Le droit de propriété exclusif tendrait cependant à être la norme en Europe. Ces dispositions légales viseraient à assurer l'indépendance et l'imputabilité professionnelle du pharmacien, puisque celui-ci ne pourrait se dérober à sa responsabilité en la rejetant sur un tiers. Ces dispositions contribueraient également à préserver les soins, les services et les pratiques pharmaceutiques, nécessaires à la santé publique, mais qui présentent une rentabilité faible ou nulle (OPQ, 2003). L’incorporation est une disposition récente. Le Règlement sur l’exercice de la pharmacie en société fut adopté en 2008. Selon les rapports annuels de l’OPQ, le nombre de sociétés par actions serait passé de 599 en 2009-2010 à 1 590 en 2013-2014. En 2013, un peu plus de la moitié des pharmacies sont détenues par un propriétaire unique, 30 % par deux pharmaciens associés et 16 % par plus de deux pharmaciens. Seulement 25 pharmacies ont plus de 4 associés (AQPP, 2014). 32 Figure 18 : Répartition des pharmacies selon le nombre d'associés, 2012-2013 Plus de deux pharmaciens associés 16% Deux pharmaciens associés 30% Propriétaire unique 54% Source : AQPP, Rapport d’activité 2012-2013 Le Code de déontologie précise en outre que : « Le pharmacien ne peut partager les bénéfices provenant de la vente de médicaments ou ses honoraires qu'avec un autre pharmacien et dans la mesure où ce partage correspond à une répartition de leurs services et responsabilités respectifs. Il peut toutefois attribuer ses revenus à la société de pharmaciens au sein de laquelle il exerce la pharmacie » Seuls les bénéfices qui ne sont pas liés à la vente de médicament peuvent donc être partagés avec des non-pharmaciens. Il est cependant possible que les bénéfices liés à la vente de médicament soient indirectement partagés dans certaines chaînes qui réalisent une intégration verticale de leurs activités d’approvisionnement, de distribution et de vente. Le Groupe Jean Coutu qui est à la fois réseau de franchises et un grossiste-distributeur, s’est également porté acquéreur de Pro-Doc, un fabricant de médicaments génériques, en 2007. L’entente contractuelle entre la bannière et le pharmacien peut stipuler que les pharmaciens doivent s’approvisionner chez leur grossiste, tant que cela n’entrave pas l’opinion pharmaceutique du pharmacien. Dans l’ensemble du réseau Jean Coutu, les médicaments génériques ont atteint une proportion de 66,8 % des médicaments d’ordonnance vendus durant l’exercice financier 2014 (PJC, 2014). 33 3.2.2 Revenus La valeur des ventes des pharmacies et des magasins de soins personnels aurait connu une croissance appréciable relativement au commerce du détail ces dernières années. Entre 1998 et 2013, la valeur des ventes en pharmacie et dans les magasins de soins personnels s’est accrue de 73,8 % comparativement à 35,5 % pour l’ensemble du secteur du commerce du détail. L’écart observé à la Figure 19 serait encore plus important en termes réels considérant que l’indice des prix des médicaments et des produits pharmaceutique est demeuré relativement constant au cours de la période, voir aurait même diminué (MDEIE, 2007). Figure 19 : Évolution des ventes annuelles moyennes dans le commerce du détail, dollars courants non désaisonnalisés, Québec, 2004-2013 Indice (2004 = 100) 200 Commerce de détail Magasins de produits de santé et de soins personnels 180 160 140 120 100 80 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Source : Statistique Canada, CANSIM, Tableau 080-0020 et calculs des auteurs. En 2013, le chiffre d’affaires moyen d’une pharmacie était de 5,3 millions de dollars, une hausse réelle de 15,2 % par rapport à 2003. L’augmentation du chiffre d’affaires proviendrait exclusivement des activités de l’officine (+61,0 %), alors que la section commerciale aurait subi une diminution nette de son chiffre d’affaires (-47,4 %). Figure 20 : Chiffre d'affaires moyen d'une pharmacie, dollars constants, 2013 Millions (dollars constants) 6 5 4 1,9 M$ (42,0 %) 1,0 M$ (19,0 %) Section commerciale 3 2 2,3 M$ (58,0 %) 4,3 M$ (81,0 %) Officine 1 0 2003 2013 Sources : Ordre des pharmaciens du Québec, Guides des salaires 2002-2002 et 2012-2013; statistique Canada, CANSIM, tableau 326-0021, IPC d’ensemble et médicaments avec ordonnance; et calculs des auteurs. Autrefois perçus comme un bon moyen de soutenir les activités de l’officine, les revenus de la section commerciale occupent une place de moins en moins importante dans le chiffre d’affaires des pharmacies. La section commerciale constitue aujourd’hui 19,0 % du chiffre d’affaires moyen d’une pharmacie, comparativement à 42,0 % dix ans plus tôt (Figure 20). La vente de médicaments d’ordonnance constitue donc la majeure partie du chiffre d’affaires même dans les bannières ou la section commerciale est importante. Le Groupe Jean Coutu estime que les ventes de médicaments d’ordonnance ont représenté 62,8 % des ventes au détail dans l’ensemble de son réseau au cours de l’exercice financier de 2014. Les médicaments en vente libre ont représenté 8,9 % et la marchandise générale de la section commerciale 28,3 % (PJC, 2014). 34 La croissance rapide des revenus de l’officine serait attribuable à la hausse marquée des volumes d’ordonnance. En 2013, les pharmacies ont traité 427 ordonnances par jour en moyenne. En 2003, seulement 4,1 % des pharmacies exécutaient plus de 500 ordonnances par jour, aujourd’hui ce sont près du tiers d’entre elles. Figure 21 : Répartition des pharmacies selon le volume d'ordonnance 100% 90% 80% 4,1 8,2 30,8 Non répondu 15,8 Part (%) 70% Plus de 500 15,9 60% 50% 401 à 500 27,3 17,8 40% 30% 201 à 300 14,5 30,1 20% 15,9 10% 0% 301 à 400 10,2 2003 101 à 200 100 et moins 5,1 2013 Source : Ordre des pharmaciens du Québec, Guides des salaires. La principale source de revenus des pharmacies provient des services pharmaceutiques qui accompagnent la vente de médicament. Les pharmaciens-propriétaires perçoivent un tarif en fonction de l’acte pharmaceutique prodigué, dont14: l’exécution ou le renouvèlement d’une ordonnance; les services de piluliers; le refus d’exécuter une ordonnance; l’opinion pharmaceutique. Pour les assurés du régime public d’assurance, les tarifs sont négociés entre l’AQPP et le gouvernement. Le Tableau 5 présente certains des tarifs en vigueur au 1er avril 2013. Ces derniers s’accompagnent de règles d’application et d’interprétation précisées dans le Manuel du pharmacien. La règle 23 concerne les tarifs soumis à un tarif plafond ou dégressif en fonction du volume d’ordonnance payé à la pharmacie pour l’exécution ou le renouvèlement. Le volume plafond a été de 20 000 ordonnances par année de 1982 à 1996, puis de 24 300 de 1997 à 2001 (25). Il est depuis fixé annuellement. En 2013, un pharmacien-propriétaire sera ainsi rémunéré 9,16 $ pour les 46 200 premières ordonnances, puis 8,57 $ pour les suivantes. Le tarif dégressif s’applique ainsi à toutes les pharmacies ayant un volume quotidien supérieur à 126 ordonnances, soit près de 95 % des pharmacies. La règle 24 concerne les services de pilulier. Un pharmacien qui exécute ou renouvèle une ordonnance de médicament reliée à une maladie chronique ou de longues durées et fournit des médicaments pour une durée de traitement de 28 jours ou moins obtient la rémunération 1v, soit 25 % du tarif pour chaque période de 7 jours. La justification de l'utilisation du pilulier doit être documentée au dossier patient et le service doit être effectué hebdomadairement. Les autres services pharmaceutiques offerts comprennent la préparation magistrale, la thérapie parentérale, la mise en seringue d’insuline, la transmission d'un profil, la fourniture de seringues--aiguilles ou d'aiguilles jetables, la mise en seringue de chlorure de sodium, la fourniture de chambre d’espacement et l'ordonnance pour supplément diététique. 14 35 Tableau 5 : Tarifs pour certains services pharmaceutiques au 1er avril 2013 Tarif 1a Services Traitement médical de 90 jours ou plus Renouvèlement d’une ordonnance autre que 1a Nouvelle ordonnance autre que 1a Pilulier 1b 1c 1d 3 Code de services N O O G Cumul d’ordonnances ≤ 46 200 > 46 200 ≤ 46 200 > 46 200 ≤ 46 200 > 46 200 ≤ 46 200 > 46 200 Refus d’exécuter une 1 ordonnance 4 Opinion pharmaceutique 3 Source : Manuel des pharmaciens et adaptation des auteurs. Tarif 0,29 $ par jour 0,27 $ par jour 8,78 $ 8,21 $ 9,16 $ 8,57 $ 2,20 $ par 7 jours 2,05 $ par 7 jours 8,78 $ Maximum 26,10 $ 24,30 Règles 23, 25 23 23 26,34 $ 24,63 $ 19,40 $ 23, 24 6, 7, 8 7, 10, 11 La rémunération versée au titre des services de pilulier a connu une croissance rapide ces dernières années. En 2002, ces services ne totalisaient que 7 % de la rémunération totale versée aux pharmaciens dans le cadre du RPAM. Dix ans plus tard, ils comptent pour près du tiers (Figure 22). L’évolution en nombre de service est encore plus marquée. En 2007, 78,3 millions de services liés à l’exécution ou le renouvèlement d’ordonnances ont été réclamés à la RAMQ et 39,4 millions pour des services de piluliers. En 2012, ceux-ci ont totalisé respectivement 86,1 millions et 84,5 millions de services réclamés. Les services de piluliers ont ainsi doublé en 5 ans. Millions Figure 22 : honoraires versés aux pharmaciens selon le type de services 1 400 1 200 Autres 1 000 Refus d’exécuter une ordonnance 800 Opinion pharmaceutique 600 Médicament magistral 400 Service de piluliers 200 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Exécution ou renouvellement d'une ordonnance Source : Régie de l’assurance maladie du Québec, ORIS, Tableaux. AM.04 et AM.06; et calculs des auteurs. Les pharmacies offrent d’autres types de services spécialisés qui concernent des médicaments sans ordonnance, le dépistage de la faible densité minérale osseuse ou des services de gestion de poids. Ils offrent également des conseils pour soigner des plaies, des brulures, des allergies ou des problèmes de peau mineurs. Les pharmacies ont la possibilité d’imposer un tarif pour ces services. À titre d’exemple, certaines succursales Uniprix offrent des tests médicaux, tels que l’examen hématologique complet ou le bilan lipidique. Ces services médicaux nécessitent la référence d’un médecin. Le coût de 25 $ serait remboursé par la plupart des régimes privés d’assurance collective. Les pharmaciens-propriétaires peuvent également financer ces services à même leur marge bénéficiaire. Les pharmaciens peuvent finalement recevoir des allocations professionnelles : « Une allocation professionnelle est une réduction sous forme de rabais, de ristournes ou de primes, un bien, un service, une gratification ou tout autre avantage accordé, payé ou fourni, directement ou indirectement, par un fabricant de médicaments génériques à un pharmacien propriétaire, à l'exclusion de la remise visée au paragraphe 2 de l'article 2 de l'annexe I du Règlement sur les conditions de reconnaissance d'un fabricant de médicaments et d'un grossiste en médicaments (chapitre A-29.01, R. 2), qui est utilisé aux seules fins et avant la date d'échéance prévue au présent article et qui respecte la limite qui y est fixée. » (Règlement sur les avantages autorisés à un pharmacien, article 2) 36 De plus, les allocations professionnelles ne peuvent servir qu’aux fins suivantes : 1. le financement de programmes et d'activités de formation et d'éducation continues qui visent à accroître les connaissances scientifiques ou les habiletés professionnelles des pharmaciens et des assistants techniques en pharmacie et qui ont lieu au Québec; 2. le financement d'activités destinées au grand public, qui se déroulent dans la pharmacie, concernant la promotion ou la protection de la santé, la prévention des maladies ainsi que la communication d'informations sur des maladies ou des médicaments; 3. l'acquisition d'équipement et de matériel éducatif utilisés dans la pharmacie et destinés à améliorer la gestion des maladies chroniques ainsi que les services de formation à la lecture des appareils; 4. l'acquisition ou l'entretien d'équipement destiné à augmenter la qualité et la sécurité de la distribution des médicaments dans la pharmacie; 5. la rémunération de pharmaciens et d'assistants techniques affectés au maintien ou à l'amélioration de la prestation des services professionnels visant l'usage optimal des médicaments, notamment l'élaboration et l'application de plans de soins pharmaceutiques. Le pharmacien-propriétaire doit tenir à jour un registre de toutes les allocations professionnelles et de tous les autres avantages autorisés en vertu du présent règlement ainsi que de tout autre avantage dont il a bénéficié, directement ou indirectement, de la part d'un fabricant (article 5). En 2003, une enquête menée par les médias avait révélé que les fabricants de médicaments ne respectaient pas le PVG et versaient plus de 100 millions de $ par an en ristourne aux pharmaciens. Celles-ci ne servaient alors ni à baisser le coût de la substance ni à aucune autre fin permise. En 2010, un premier pharmacien fut déclaré coupable par l’OPQ d’avoir contrevenu au Code de déontologie de la profession (Noël, 13 septembre 2010). La Politique du médicament de 2007 a imposé un plafond de 20 %. Les pharmaciens-propriétaires avaient accueilli positivement cette mesure de transparence, mais s’opposaient fermement au plafonnement. Selon un sondage réalisé à l’époque, environ un pharmacien sur cinq profitait de rabais-volumes allant de 41 à 50 %. (Breton, 2 février 2007). Le plafond a été rabaissé à 15 % en 2012. 37 3.2.3 Coûts Comme toute entreprise, les coûts associés à la tenue d’une pharmacie comprennent des coûts fixes (loyer, assurances) et des coûts variables (salaire, électricité, chauffage, entreposage, livraison, etc.). Une pharmacie (officine et boutique) n'est pas autorisée à ouvrir ses portes sans la présence d'au moins un pharmacien au laboratoire. Les heures d’ouverture des pharmacies sont en moyenne de 75 heures par semaine. Celles-ci ont peu changé au cours des 10 dernières années. En 2013, les propriétaires ont travaillé en moyenne 51,3 heures par semaine, dont 38,4 heures ont été consacrées à conseiller et servir des patients et 12,9 heures à gérer le laboratoire (OPQ, 2013). Le personnel en officine se compose habituellement de plusieurs pharmaciens et d'assistants techniques (ATP) auxquels le pharmacien-propriétaire peut déléguer certaines tâches afin de réduire le coût des services, notamment en ce qui a trait à la collecte de données auprès du patient, la gestion ou la réception de marchandises. Pour soutenir la section commerciale, une pharmacie peut également embaucher un gérant de plancher, des commis, des caissiers ainsi qu’une esthéticienne. Le personnel d'une pharmacie peut finalement inclure les services d’une infirmière ou d’une naturopathe. En 2013, le salaire horaire moyen des employés non-pharmaciens travaillant au laboratoire varie entre 11,76 $ pour un caissier à 15,09 $ pour un assistant technique. Pour ses services de livraison, une pharmacie peut avoir recours à un service interne ou à des services externes. En 2013, le salaire horaire moyen d’un livreur au Québec est de 13,31 $ et le coût de livraison par colis de 4,83 $. Dans la section commerciale, les salaires varient de 11,38 $ de l’heure pour un caissier à 19,73 $ pour un gérant de plancher. Le salaire horaire moyen d’une infirmière en pharmacie atteignait quant à lui 28,54 $ en moyenne (Figure 23). Figure 23 : Salaire horaire moyen des employés d'une pharmacie, dollars constants de 2013 70,0 + 44,0 % Salaire horaire réel 60,0 2004 + 33,5 % 2013 50,0 40,0 30,0 +16,1 % 20,0 + 17,5 % +13,7 % +31,1 % + 12,9 % + 11,7 % 10,0 0,0 Sources : Ordre des pharmaciens du Québec, Guide des salaires 2003-2004 et 2013; statistique Canada, CANSIM, tableau 326-0021, IPC d’ensemble; et calculs des auteurs. En 2013, la masse salariale moyenne d’une pharmacie est de 0,7 M$, dont 62,4 % attribuable au laboratoire et 37,6 $ à la section commerciale (1). La principale composante de la masse salariale d’une pharmacie demeure le salaire versé aux pharmaciens. Celui-ci varie de manière importante en fonction de la taille de l’officine. En 2013, le taux horaire moyen des pharmaciens petite officine (100 Rx et moins par jour) était de 56,49 $ contre 53,17 $ pour les grandes officines (plus de 500 Rx). Le coût des salaires tendrait par ailleurs à croître moins rapidement dans les très grandes officines (Figure 24). 38 Figure 24 : Salaire horaire moyen selon le volume quotidien d'ordonnances, 2007 et 2013 58 56,49 54,96 Volume quotidien d'ordonnance (Rx) 56 54 52,61 51,94 53,7 53,17 52 50 48 2007 45,43 46 42,21 44 2013 43,73 44,09 401 à 500 Plus de 500 42,27 41,27 42 40 100 et moins 101 à 200 201 à 300 301 à 400 Sources : Association québécoise des pharmaciens propriétaires, Guide des salaires 2013. Selon l’AQPP, les pharmaciens auraient répondu « à la demande croissante de médicaments, non pas en multipliant le nombre de pharmacies, mais en investissant dans des pharmacies plus grandes, plus modernes et plus performantes » (AQPP, 2012). Entre 2005 et 2013, la superficie moyenne d’une pharmacie est effectivement passée de 4881 pi2 à 5 914 pi2. Près des deux tiers de l’augmentation de la superficie sont cependant attribuables à la section commerciale. La part de l’espace occupé par l’officine est ainsi passée de 30,7 % à 29,0 %. Le ratio officine/total tend par ailleurs à être de moins en moins important lorsque le volume d’ordonnances augmente, soit 35,2 % pour les pharmacies dont le volume quotidien est de moins de 100 Rx comparativement à 26,5 % pour celles dont le volume est de plus de 500 Rx. Ainsi, bien que les ventes de marchandises générales contribuent moins fortement au chiffre d’affaires des pharmacies que par le passé, les très grandes officines demeureraient appuyées par une section commerciale importante. Figure 25 : Superficie moyenne d'une pharmacie, Québec, 20035 et 2013 3500 2005 3000 Pieds carrés 2013 2500 2000 1500 3012 2354 1000 1497 1715 1030 500 1187 0 Officine Section commerciale Autres Source : Ordre des pharmaciens du Québec, Guide des salaires 2005 et 2013. Les officines tendraient à utiliser un moins grand nombre de ressources humaines que par le passé pour un même volume d’ordonnances et à substituer une partie du travail des pharmaciens par celui d’assistant technique. Entre 2003 et 2013, on observe effectivement une hausse du ratio ATP/pharmacien pour toutes les tailles d’officine (Tableau 6). Ce constat peut témoigner de gains d’efficacité, mais également de la pénurie de pharmaciens causée par le contingentement universitaire. En 2013, 70,3 % des pharmacies ayant répondu au sondage de l’AQPP ont déclaré avoir eu recours aux services d’un pharmacien dépanneur qui a travaillé annuellement 305 heures, soit un peu moins de 6 heures par semaine (AQPP, 2013). En 2007, 58,1 % des pharmacies avaient déclaré avoir eu recours à de tels services pour un total de 193 heures (AQPP, 2007). En 2013, le taux horaire d’un pharmacien dépanneur est de 84,75 $, une diminution de 7,2 % par rapport à l’année précédente (AQPP, 2013). 39 Tableau 6: Emploi moyen dans une officine, 2003 et 2013 Pharmaciens salariés 2003 2013 1,5 1,2 1,5 1,8 2,0 2,2 3,1 2,6 3,2 2,5 4,3 3,6 2,3 2,5 Moins de 100 101 à 200 201 à 300 301 à 400 401 à 500 Plus de 500 Moyenne Assistants techniques 2003 2013 1,1 2,3 2,3 3,7 3,6 4,3 5,7 6,6 8,5 7,3 13,0 12,3 4,7 7,3 Ratio assistants/pharmacien 2003 2013 0,7 1,9 1,5 2,1 1,8 2,0 1,8 2,5 2,7 2,9 3,0 3,4 2,0 2,9 Sources : AQPP (2003), AQPP (2013) et calculs des auteurs. Finalement, les avantages d’êtres affiliés à des bannières seraient généralement plus grands que les désavantages qui les accompagnent. Ces dernières offrent un soutien, notamment à travers des outils de gestion (ex. système informatique), mais s’occupent également de la publicité et du marketing nécessaire, laissant ainsi plus de temps au pharmacien pour s’occuper de sa clientèle. 3.3 Concurrence Sur les marchés concurrentiels, les entreprises rivalisent entre elles afin d’attirer les consommateurs. Si le principal argument de vente est habituellement le prix du bien vendu, d’autres facteurs entrent également dans la décision de l’acheteur, dont la valeur accordée à la proximité ou au service rendu. Tel que décrit par Howard Hotelling (1929), les coûts de déplacement auxquels sont confrontés les consommateurs donnent la possibilité aux vendeurs d’un même produit d’atténuer la concurrence et d’acquérir un pouvoir quasi monopolistique sur certaines régions en dépit d’une différence modérée dans les prix. Cela est particulièrement vrai pour les commerces de détail comme la pharmacie où les consommateurs ont l’habitude de fréquenter les magasins autour de leur lieu de résidence ou de travail. Pour les biens courants comme l’alimentation et la pharmacie, 32 % des consommateurs québécois sont considérés comme fidèles, c’est-à-dire qu’ils effectuent la quasi-totalité de leurs achats dans le même magasin, 39 % complètent leurs achats dans un ou deux autres magasins et 28 % des Québécois répartiraient leurs achats dans plusieurs magasins en raison des rabais (MDEIE, 2007). Aussi, considérant que les consommateurs ont très peu conscience des variations de prix entre les pharmacies, il est probable que la proximité et la relation qu’ils entretiennent avec leur pharmacien pèsent davantage dans leurs décisions d’achat. Le développement des pharmacies suit de près la croissance démographique. Depuis 2003, on compte en moyenne 2,2 pharmacies par 10 000 habitants. Le nombre moyen de pharmaciens (salariés et propriétaires) lui s’est cependant accru, passant de 5,8 pharmaciens par 10 000 habitants en 2003 à 7,3 pharmaciens en 2013. Figure 26:Pharmacies et pharmaciens par 10 000 habitants, 2003-2013 10,0 Par 10 000 habitants 9,0 Pharmacies 8,0 7,0 Pharmaciens 6,4 6,4 6,5 6,8 6,9 7,1 7,3 6,6 5,8 6,0 6,2 2,2 2,2 2,2 2,1 2,1 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Sources : Ordre des Pharmaciens du Québec, Rapports annuels 2002-2003 à 2012-2013, résultats au 31 mars, Statistique Canada, CANSIM, 051-0001, Estimation de la population au 1er juillet; et calculs des auteurs. 40 Plus que les pharmacies, ce sont cependant les grandes chaînes qui se livrent une forte concurrence. Il existe au Québec une vingtaine de bannières différentes, la plupart regroupées au sein d’une des six grandes chaînes. Jean Coutu regroupe 21 % des pharmacies, Uniprix 20 %, Familiprix 17 %, Proxim 13 %, Pharmaprix 12 % et Brunet 11 %. Les pharmacies indépendantes et les autres bannières, incluant Accès Pharma/Wal-Mart, ne comptent que pour 6 % (Figure 27). Le secteur de la pharmacie peut donc être caractérisé de marché oligopolistique. Figure 27: Répartition des pharmacies selon les bannières, 2012-2013 Indépendants et autres 3% Accès Pharma/Wal-Mart 3% Groupe Brunet 11% Groupe Jean Coutu 21% Groupe Pharmaprix 12% Groupe Uniprix 20% Groupe Proxim 13% Groupe Familiprix 17% Source : Association des pharmaciens propriétaires du Québec, Rapport d’activité 2012-2013. Notes : Le Groupe Uniprix comprend les pharmacies Unipharm, Uniprix Clinique, Uniprix Santé et Clinique Santé; Le Groupe Pharmaprix, les pharmacies Centre Santé et Zellers; Le Groupe Proxim, les pharmacies Proximed; le Groupe Familiprix, les pharmacies Familiprix-Clinique;Le Groupe Brunet, les pharmacies Brunet Clinique, Brunet Plus et Cliniplus. Si la concurrence entre les bannières n’a pas motivé pas la multiplication de nouvelles pharmacies, elle peut cependant se traduire par des relocalisations de franchises existantes. Au cours des 10 dernières années, le Groupe Jean Coutu a procédé, en moyenne à sept relocalisations annuellement. En 1991, le groupe s’est doté d’une division spécialisée dans l’acquisition et le développement des propriétés immobilières. Figure 28 : Ouvertures d'établissement franchisées du Groupe Jean Coutu, 2002-2014 Ouvertures d'établissements franchisés 35 Nouvelles franchises 30 Relocalisations 25 22 20 21 5 15 11 17 6 10 15 9 9 3 4 5 2003 2004 2005 2 5 0 2002 3 8 9 2006 2007 11 6 2008 5 2009 2010 9 9 2011 2012 10 8 6 6 2013 2014 Source : Rapports annuels du Groupe Jean Coutu (PJC) inc. Outre la relocalisation, une autre stratégie employée par les bannières est d’inciter un de leurs pharmaciens-propriétaires à ouvrir une seconde pharmacie à proximité de la première. Une telle pratique limite donc la concurrence spatiale qui devrait s’exercer au profit du patient. La Loi de la pharmacie de 1964 stipulait qu’il était interdit pour un pharmacien de détenir plus d’une pharmacie dans une cité ou une ville dont la population était de moins de 50 000 habitants et plus de trois pharmacies au total. L’article de Loi fut depuis retiré. 41 4 Transparence La transparence est une condition nécessaire pour assurer un prix juste et raisonnable. Des consommateurs bien informés connaissent leur domaine de choix possibles, les produits disponibles, leurs caractéristiques et leurs prix. Ils sont ainsi à même de choisir l’entreprise qui leur fournira le meilleur prix pour un niveau de qualité donné. Évidemment, il existe très peu de marchés où les consommateurs disposent d’une information complète. Au Québec, nombre de consommateurs ne sont cependant pas conscients que le prix d’une même ordonnance peut varier d’une pharmacie à l’autre. Cette section s’intéresse aux efforts qui ont été faits en matière de transparence au Québec ainsi qu’ailleurs au Canada et dans le monde. 4.1 État de la situation au Québec La publicité directe des médicaments d’ordonnance (PDMO) est interdite au Canada à l’exception des publicités portant sur une marque (Viagra, Cialis). Au Québec, les règles entourant la publicité et l’affichage du prix des médicaments sont sévèrement encadrées par le Code de déontologie. En vertu de celui-ci le pharmacien doit s'abstenir de faire ou de permettre que soit faite en son nom et par quelque moyen que ce soit, une publicité portant sur un médicament ou faisant la promotion de sa consommation. L'annonce d'un rabais, d'une ristourne, d'un cadeau, d'un timbre prime, d'un boni ou de tout autre avantage de même nature applicable à l'achat d'un médicament contrevient à cette obligation. Dans une publicité, le pharmacien doit également éviter de comparer, dénigrer ou discréditer la qualité des services pharmaceutiques ou l’image d'un autre pharmacien. Finalement, il doit également s'abstenir d'utiliser, dans sa publicité destinée au public, un témoignage d'appui ou de reconnaissance. Un pharmacien peut cependant, à l'intérieur de sa pharmacie, indiquer sur une affiche le prix exigé lors de la vente d'une quantité déterminée d'un médicament à condition que ce prix indique le montant des honoraires exigibles. Comme en Ontario, le pharmacien qui annonce le montant de ses honoraires doit clairement préciser : 1° 2° 3° 4° le montant exact des honoraires visés; la période pendant laquelle ces honoraires sont en vigueur; la nature et l'étendue des services professionnels inclus; tout service additionnel pouvant être requis et qui n'est pas inclus. Aussi, considérant que les médicaments d’ordonnance sont conservés à l’arrière de l’officine, le potentiel de transparence des prix à l’intérieur comme à l’extérieur des pharmacies est relativement limité. Certains efforts ont cependant été faits au cours des derniers mois. En mai 2013, l’AQPP a lancé une campagne publicitaire afin d’informer la population sur la structure de prix des médicaments. Les retombées de cette campagne ne sont pas connues pour le moment. À travers un communiqué l’AQPP a également rappelé aux pharmaciens le droit fondamental du patient de connaître le prix du médicament avant de compléter un achat et leur recommande de sensibiliser leurs employés à cet effet. Elle met également à la disposition des pharmaciens propriétaires des outils pour améliorer l’accès aux prix pratiqués, dont une procédure à suivre pour les employés lorsqu’ils reçoivent une demande de prix en personne ou par téléphone ainsi qu’un bloc-notes/aide-mémoire à utiliser pour faciliter la détermination du prix. De leur côté, les assureurs privés produisent des brochures dans lesquelles ils expliquent la composition du coût du médicament et invitent leurs assurés à magasiner leurs médicaments d’ordonnance et à poser des questions sur la marge commerciale et les frais d’exécution de 42 l’ordonnance. Ils invitent également les consommateurs à demander une provision de plusieurs mois pour certains types de médicaments (ex. anovulant) afin de réduire les frais d’exécution d’ordonnance (Financière Manuvie, 2013). 4.2 Expériences internationales La transparence des prix est un enjeu qui s’inscrit dans des systèmes complexes d’assurance médicament et d’assurance maladie. Elle est principalement un enjeu au Canada et aux États-Unis où le consommateur est appelé à naviguer entre les différentes pharmacies pour obtenir le meilleur prix. En Europe, où les prix au détail sont règlementés par l’État, la concurrence se fait sentir entre les fournisseurs d’assurance. Les nouvelles pharmacies en ligne sont aussi une nouvelle source de concurrence très agressive. 4.2.1 Colombie-Britannique Le régime d’assurance médicament PharmaCare couvre les résidents de la ColombieBritannique et leur famille inscrits au régime d’assurance-maladie. Les assurés payent la totalité du prix des médicaments sur ordonnance de leur famille, incluant les frais d’exécution, jusqu’à concurrence du montant de leur franchise annuelle établi sur la base du revenu familial net. Une fois ce montant atteint PharmaCare assume 70 % du coût des médicaments admissibles, puis la totalité au-delà de la limite maximale15. Les individus et leur famille peuvent également choisir de souscrire à une assurance privée sur une base individuelle ou par l’intermédiaire de leur employeur (Pacific Blue Cross, 2014). Les assurances collectives privées fonctionnent comme au Québec. La couverture de base de la Pacifquec Blue Cross, par exemple, couvre dès le premier achat 80 % du coût des médicaments inscrits sur la liste jusqu’à concurrence de 500 $ par année (Pacific Blue Cross, 2014a). Les frais d’exécution sont librement déterminés par les pharmacies. Le montant maximal remboursé par PharmaCare est de 9,10 $ pour les pharmacies ayant signé l’entente de participation (Pharmacy Participation Agreement) et 10,00 $ pour celle ayant également signé l’entente PharmaCare (PharmaCare Enrolment Agreement) en 2012 (BC Ministry og Health, 2012). Le coût de la substance et le coût des frais d’exécution seraient inscrits sur la facture (Herminston, 10 juillet 2013). Le Manitoba évalue lui aussi la possibilité d’obliger les pharmacies à révéler au consommateur leur frais d’exécution (Canadian Press, 27 février 2014). Le Pharmacy Compass est un outil en ligne développé par la Pacific Blue Cross qui permet au consommateur de comparer le prix moyen des ordonnances dans les différentes pharmacies sur la base des demandes de remboursement qui lui ont été présentées au cours des trois mois précédents. La base de données est mise à jour mensuellement et ne comprend que les médicaments vendus sous forme de pilule. Pour obtenir une estimation du coût d’une ordonnance, un consommateur doit multiplier le prix unitaire par le nombre de pilules de sa prescription et ajouter le coût des services pharmaceutiques. Les frais d’exécution répertoriés à l’aide de l’outil en ligne peuvent varier de 4,49 $ par ordonnance chez Costco à 12,50 $. La Pacific Blue Cross indique en outre sur son site internet : « Before changing pharmacies, you should consider your relationship with the pharmacist, an important health care provider, the valued added services provided by your pharmacy and the convenience of the pharmacy's location and business hours ». À titre d’exemple, la franchise annuelle d’une famille dont le revenu annuel net est de 40 000 $ sera de 1 200 $. Au-delà de ce montant PharmaCare rembourse 70 % du coût des médicaments admissibles, puis 100 % lorsque la contribution de cette famille au coût de ses médicaments atteint 1 600 $ (BC Ministry of Health, 2014). 15 43 Figure 29: Pharmacy Compass Source : http://www.pharmacycompass.ca/BestPrice 4.2.2 États-Unis Une très grande variété de sites internet permet de comparer les prix entre les pharmacies aux États-Unis où les écarts de prix peuvent être particulièrement importants. Ces sites internet ne distinguent cependant pas le coût de la substance des frais d’exécution. Ils ne permettent pas non plus aux consommateurs de donner une appréciation des services reçus. Certains sites comme WeRx et GoodRx permettent de comparer le prix des médicaments par ville ou code postal. Ils donnent également accès gratuitement à des coupons offrant des rabais significatifs. Ceux-ci varient dans les différentes pharmacies en fonction d'ententes conclues avec les fabricants et certains distributeurs. La compagnie GoodRx serait principalement financée par des revenus de publicité. La création du site WeRx fut initiée par deux optométristes après qu’un de leurs patients soit devenu aveugle en raison de l’inobservance de son traitement pour combattre son niveau élevé de cholestérol. Ce dernier qui n’avait pas les moyens financiers d’assumer le coût de son traitement n’était pas au courant que le prix du Lipitor pouvait aller du simple au double selon la pharmacie. Le site de l'American Association of Retired Persons (AARP) offre quant à lui des brochures complètes sur les propriétés des différents médicaments, les effets secondaires, les bonnes habitudes en matière de consommation et de prévention associée à ce médicament, les possibilités de substitution et les prix moyens observés. 44 4.2.3 Suisse De compétence fédérale, l’assurance soins obligatoire prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles, incluant les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits. Elle garantit à tous les citoyens une assurance de base, peu importe leur revenu. Il n’existe pas de caisse d’assurance-maladie publique16. Les 61 caisses-maladie privées ont l’obligation de contracter avec tout prestataire qui le souhaite et ne peuvent discriminer sur la base des primes d’assurance. Ces dernières doivent être approuvées par le Conseil fédéral. Le système de péréquation en place permet de dédommager rétroactivement les assureurs qui prennent en charge une part d’assurés risqués plus importante que la moyenne. La chasse aux « bons risques » est cependant une problématique reconnue du système. Les assurés peuvent changer chaque année de caisse. Ils participent aux coûts des prestations par un montant annuel fixe (franchise) et une quote-part de 20 % sur le médicament original et de 10 % sur le générique correspondant. Le réseau de 1 740 pharmacies, dont 1 238 indépendantes, constitue le principal canal de distribution des médicaments, délivrant un peu plus de la moitié de la valeur annuelle médicament. Les médecins propharmaciens distribuent pour leur part environ le tiers et les services hospitaliers ambulatoires la valeur résiduelle. La dispensation médicale signifie que le médecin gère une pharmacie privée qui l’autorise à remettre au patient les médicaments dont il a besoin. Les médicaments vendus sur ordonnance sont interdits de publicité auprès du grand public. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) tient une liste des spécialités répertoriant les médicaments remboursés par l’assurance obligatoire des soins. L'OFSP fixe également le prix de remboursement maximal 17 . Les différentes composantes du prix du médicament sont règlementées par l’État, incluant le prix de la fabrique, la redevance de vente18, la marge de distribution du pharmacien et la TVA. La marge de distribution est composée d’une marge fixe par emballage et une marge proportionnelle au prix du médicament. Les prix d’un médicament sont ainsi identiques partout. Depuis 2001, les pharmaciens sont rémunérés pour leur prestation, peu importe le prix du médicament. La rémunération basée sur les prestations (RPB), une convention tarifaire signée entre la Société Suisse des Pharmaciens (pharmaSuisse) et les assureurs-maladie suisses (santé Suisse) approuvée par le Conseil fédéral, permet de dissocier le revenu des pharmaciens du prix des médicaments. En réduisant les incitations financières à remettre un médicament au prix élevé, ce système vise à encourager la qualité des soins ainsi que la substitution par des génériques. Des points tarifaires, équivalent à 1,05 franc suisse, sont accordés pour chaque prestation pharmaceutique. Par exemple, la validation d’un médicament équivaut à quatre points tarifaires. 16 Une votation populaire se tiendra le 28 septembre 2014 sur la question d’une caisse publique d’assurance-maladie. Elle se réfère pour cela aux prix de médicaments comparables ainsi qu’aux prix pratiqués à l’étranger (Allemagne, Autriche, Danemark, France, Grande-Bretagne, Pays-Bas) et tient compte du bénéfice thérapeutique. 17 Pour se financer, l’autorité d’autorisation et de contrôle des produits thérapeutiques en Suisse, Swissmedic, prélève une redevance de 5 francs suisse par emballage au maximum. 18 45 4.2.4 France Depuis 2004, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) regroupe les trois principaux régimes d'assurance maladie : le régime général, le régime agricole et le régime social des indépendants. Le régime général est le régime de Sécurité sociale des salariés et des étudiants. Il couvre 57 millions de Français, soit plus de 87 % de la population. Pour qu'un médicament soit remboursé par la Sécurité Sociale, l’entreprise pharmaceutique doit déposer une demande à la Haute autorité de santé (HAS). L’avis rendu par la Commission de la Transparence est ensuite transmis au Comité économique des produits de santé (CEPS) et à l’Uncam. La décision finale d’inscription au remboursement relève de la compétence des ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale. Le prix des médicaments remboursables (princeps ou génériques) est fixé nationalement par le CEPS, il est le même sur tout le territoire. Le taux de remboursement, allant de 15 % à 100 %, est quant à lui défini par l’Uncam sur la base du service médical rendu et de la gravité de l’infection. Depuis le 1er juillet 2014, les prix et les conditions de prise en charge ne figurent plus sur les conditionnements. La base de données publique des médicaments permet au grand public et aux professionnels de santé d'accéder à des données et documents de référence sur les médicaments commercialisés, incluant son prix et son taux de remboursement. Les patients peuvent également avoir accès à ces informations sur la facture des médicaments délivrés (Ticket Vitale), en demandant le prix à la caisse ainsi qu’en scannant le code figurant sur la boîte du médicament à l’aide d’un téléphone intelligent. On obtient le prix public de vente d’une spécialité remboursable en officine en y ajoutant la marge du grossiste-répartiteur, la marge du pharmacien ainsi qu’une TVA de 2,1 %. Le montant maximal de la marge brute hors taxe est fixé règlementairement. La marge du grossiste-répartiteur est fixée à 6,68 % du prix du fabricant hors taxe (PFHT) avec un minimum de 0,30 €. Aucune marge ne peut être perçue sur les médicaments dont le prix excède 450 €. Les pharmaciens reçoivent une rémunération mixte, soit un forfait de 0,53 € par conditionnement et une marge dégressive sur le PFHT : 26,1 % pour les médicaments dont le prix se situe entre 0 et 22,90 €; 10,0 % pour ceux dont le prix se situe entre 22,91 € et 150,00 €; 6,0 % si le prix du fabricant hors taxe excède 150,00 €. Certaines pharmacies cassent les prix des médicaments en vente libre et des produits cosmétiques afin d’attirer une plus large clientèle (Le Figaro, 17 octobre 2013). Comme au Québec, la pharmacie de ville (d’officine) en France détient le monopole de la vente de médicaments et seul un pharmacien peut être propriétaire d’une pharmacie. On en compte 23 000 sur le territoire français. Le nombre de pharmacies est règlementé par un numerus clausus qui prend en compte la taille de la population et la distance à parcourir. Le manque d’information des consommateurs sur le prix des médicaments est également considéré problématique. Les publicités tarifaires dans ou à l’extérieure de l’officine sont restreintes par les dispositions au code de déontologie qui interdisent la sollicitation de la clientèle. La vente en ligne permet au consommateur d’obtenir une meilleure information quant aux prix et de les comparer. L’Autorité de la concurrence estime « (…) qu’il est nécessaire de lever les obstacles qui restreignent le développement de ces sites internet afin de promouvoir une concurrence saine entre les officines ». L’Autorité recommande en outre que « (…) les règles sur la publicité tarifaire contenues dans le code de la santé publique et qui s’appliquent aux pharmaciens (règles de déontologie) ainsi que celles relatives à l’affichage des prix des médicaments non remboursables doivent être modifiées afin de permettre aux officines les plus dynamiques d’avoir plus de visibilité lorsqu’elles proposent des prix plus bas, que ce soit sur internet ou dans leurs officines » (Autorité de la concurrence, 2013). 46 5 Synthèse et recommandations La sensibilité du public face aux écarts de prix émane de préoccupation quant à l’accessibilité financière au traitement pharmaceutique et d’équité entre les assurés du régime général d’assurance médicaments. Il est à ce titre important de rappeler que l’accès aux médicaments à un prix juste et raisonnable est un enjeu complexe qui ne se limite ni aux coûts des services pharmaceutiques ni au prix payé à la caisse par le consommateur. Il en va du rôle du gouvernement de s’assurer des meilleures conditions d’achat pour les pharmaciens sur son territoire et de soutenir les personnes les plus vulnérables afin que ceux-ci puissent avoir accès au traitement pharmacologique dont ils ont besoin. Il en va ensuite du rôle de l’Ordre des pharmaciens du Québec de veiller au respect du Code de déontologie pour assurer la protection du public ou, en d’autres mots, pour assurer un standard minimal de qualité. Il en va finalement du rôle de la concurrence d’assurer au public le meilleur prix en fonction de ses besoins pharmacologiques particuliers. Sur les marchés parfaitement concurrentiels, le prix juste et raisonnable est celui qui reflète le coût des ressources impliquées dans la production et la distribution d'un bien et qui apparait à la fois raisonnable pour le vendeur et pour l'acheteur. Un consommateur insatisfait d'un service, soit en raison de son prix ou de sa qualité, ira chez un proche concurrent. Un commerçant insatisfait de sa marge financière fermera boutique ou révisera son modèle d'affaires. C'est ce jeu qui s'exerce entre l'offre et la demande qui offre une diversité d'alternatives à un consommateur et qui lui garantit le meilleur prix pour un niveau de qualité de service donné. La transparence des prix est une condition essentielle à la concurrence. Le manque actuel d’informations sur les prix pratiqués en pharmacies constitue une entrave à la capacité du consommateur de comparer les prix et empêche les pharmacies les plus efficaces de faire valoir leurs avantages concurrentiels. Le renforcement de la transparence et des conditions d’achat apparaît en ce sens incontournable. 5.1 Leçons tirées des expériences nationales et internationales Dans un très grand nombre de pays, les prix au détail sont règlementés de sorte que le prix pour une même ordonnance est le même sur l’ensemble du territoire. Qu’un tel système soit étendu aux régimes privés d’assurance collective n’est pas nécessairement souhaitable, puisqu’il n’assure pas au consommateur le meilleur prix en fonction de ses besoins pharmaceutiques particuliers ni à la réalité économique de la pharmacie. Une trop grande rigidité dans les prix pourrait entraîner des impacts négatifs sur la qualité et la diversité des services offerts en pharmacie. Afin de s’assurer d’un volume suffisant de clientèle, certaines pharmacies en France cherchent par exemple à tirer leur épingle du jeu en cassant le prix des médicaments en vente libre. Qu’ils soient en vente libre ou non, un médicament reste un médicament et sa consommation ne devrait pas être encouragée. Les comparateurs de prix en ligne pourraient cependant constituer une avancée intéressante pour le Québec. En Colombie-Britannique et aux États-Unis, ce type d’outil est le fruit d’initiatives privées. Au Québec, il serait possible d’imaginer un système permettant de comparer les prix par localisation géographique à partir des réclamations effectuées auprès des régimes privés d’assurance collective. Le site pourrait également fournir des informations sur la posologie et les effets secondaires d’un médicament ainsi que les substitutions possibles. Il pourrait finalement offrir de l’information sur les services professionnels offerts dans les différentes pharmacies et donner la possibilité au consommateur d’émettre son avis sur les services reçus. 47 5.2 Éléments faisant obstacle à la transparence des prix au Québec Le potentiel d’amélioration de la transparence, à l’intérieur comme à l’extérieur de la pharmacie, demeure cependant limité. L’officine du pharmacien comprend entre 3000 et 5000 formes pharmaceutiques différentes qui ne sont pas accessibles à la vue du consommateur. Aussi, différents services pharmaceutiques accompagnent ces médicaments. Si le pharmacien devait afficher le prix de ses services pharmaceutiques en pharmacie, le consommateur serait confronté à une grille tarifaire relativement complexe, voir une double grille tarifaire si des pressions se faisaient sentir pour que les tarifs du régime public soient également affichés. La simplification de la grille tarifaire actuellement imposée aux régimes privés, actuellement composée d’un frais d’exécution et d’une marge proportionnelle au coût du médicament, pour en faire un tarif unique à l’ensemble des produits pharmaceutiques pourrait entrainer des ajustements de prix importants pour certains consommateurs. 5.3 Mesures pouvant favoriser la transparence des prix au Québec Deux actions peuvent être posées à court pour améliorer la transparence. Bien que les pharmaciens-propriétaires aient été sensibilisés à l’enjeu, il n’existe à l’heure actuelle aucune règlementation qui oblige un commerçant à divulguer ses prix par téléphone. Trop souvent le consommateur ne peut donc avoir accès au prix qu’après avoir déposé sa prescription au comptoir. Une modification au Code de déontologue pourrait donc être apportée en ce sens. La facturation pourrait également être divisée en deux composantes. D’une part le coût de la substance majorée de la marge du grossiste tel qu’inscrit à la Liste des médicaments, d’autre part le coût des services pharmaceutiques et la marge commerciale de la pharmacie. À plus long terme, les fournisseurs d’assurance privée pourraient évaluer la possibilité de mettre en place un comparateur de prix en ligne. Il est toutefois possible que les bénéfices d’une telle approche soient limités. D’une part, en raison de la structure oligopolistique du marché. D’autre part, parce que les compagnies d’assurance font déjà des efforts pour sensibiliser leurs assurés sur les différences de prix entre les pharmacies et les différentes manières d’économiser. 5.4 Impact sur le comportement des pharmaciens et des tiers Le médicament est un bien particulier en ce sens que les services pharmaceutiques qui l’accompagnent sont souvent aussi importants que le médicament lui-même. Au fil des ans, les pharmaciens ont adapté leur pratique à des exigences académiques et professionnelles de plus en plus importantes afin d’assurer un usage optimal du médicament dans la population. Ils ont également développé toute une gamme de services qui bénéficient autant au patient qu’au système de santé. De simple distributeur, le pharmacien est aujourd’hui reconnu comme un professionnel de la santé à part entière ainsi qu’un acteur indispensable du concept de soins centrés sur le patient. Nécessairement, la rémunération des pharmaciens devait suivre cette évolution. La rémunération des pharmaciens apparaît aujourd’hui concurrentielle relativement aux autres professions en santé. Le chiffre d’affaires de la pharmacie a, par ailleurs, connu une croissance appréciable relativement au secteur du commerce du détail. D’importantes mesures ont été prises par le gouvernement afin de contrôler la croissance des dépenses, si bien qu’il est possible d’observer une baisse réelle du coût des services pharmaceutiques par ordonnance dans le régime public. La rémunération des pharmaciens semble ainsi davantage avoir été soutenue par la hausse marquée des volumes d’ordonnances consommées ainsi que les allocations professionnelles. Bien que les assureurs privés cherchent à imposer des contraintes de remboursement similaires au régime public, on observe une croissance rapide des montants dépensés par assuré depuis 2009. Le resserrement de l’écart entre les deux régimes pourrait être attribuable aux mesures de contrôle des coûts dans le régime public, mais aussi au plafonnement et à l’encadrement des 48 allocations professionnelles reçues des fabricants de médicaments génériques. Il est possible que cette dernière source de revenus continue de décroitre dans les années à venir avec le rabaissement des taux de remboursement des médicaments génériques par les régimes d’assurance médicament provinciaux. Conséquemment, si les mesures prises pour favoriser la transparence des prix devaient avoir les effets escomptés sur la concurrence entre les officines et sur le prix des médicaments facturés aux assurés des régimes privés, les pharmaciens-propriétaires devraient chercher à réduire leur coût d’exploitation ou à diversifier leurs sources de revenus pour maintenir leur chiffre d’affaires constant. Ils pourraient notamment : exercer une pression à la baisse sur la rémunération des pharmaciens salariés qui demeure pour le moment relativement concurrentielle; déléguer davantage de tâches à des assistants techniques; tarifer des services professionnels qui ne le sont pas actuellement; ajouter de nouveaux services professionnels afin de se distinguer de la concurrence; abandonner certains services professionnels non rentables; diversifier les produits de leur section commerciale; revoir leur stratégie de localisation ou leur modèle d’affaires. Le cas échéant, des efforts devront être faits pour sensibiliser la population sur le rôle du pharmacien et l’importance des soins pharmaceutiques qui accompagnent le médicament afin qu’ils puissent les évaluer à leur juste valeur. Il est également important que les services complémentaires qui présentent une valeur ajoutée autant pour le patient que pour le système de santé soient préservés. Il est possible de penser, entre autres choses, aux services de vaccination et de prise de sang. Certains de ces services sont tarifés et peuvent être remboursés par les régimes privés d’assurance collective, mais pas par le régime public pour le moment. D’autres sont gratuits et financés à même la marge bénéficiaire de la pharmacie. Ces services, au même titre que les six nouvelles activités qui seront ajoutées au champ d’exercice de la pharmacie lorsque la Loi 41 entrera en vigueur, pourraient générer des économies importantes pour le système de santé, si les tarifs pratiqués en pharmacie se révélaient concurrentiels. Dans cette optique, il apparaît essentiel qu’un terrain d’entente soit trouvé rapidement concernant le remboursement de ces services et que les bénéfices qui en découleront soient partagés équitablement entre les différentes parties, soit les régimes publics d’assurance médicaments et d’assurance maladie, les compagnies d’assurance et les assurés des régimes publics et privés. Les tergiversations actuelles ne doivent en aucun cas empêcher les contribuables et les patients du système de santé de bénéficier des économies en temps et en argent que ces services peuvent leur offrir. Une plus grande transparence pourrait finalement accélérer l’affiliation des indépendants aux chaines et aux bannières ainsi qu’une intégration verticale du marché pharmaceutique. La situation devra être suivie de près et la règlementation ajustée en conséquence afin de s’assurer que de telles pratiques bénéficient au consommateur et que les normes inscrites au Code de déontologie continuent d’être respectées. 49 6 Références AQPP (2012) Le marché du médicament d’ordonnance au Québec : Quelques mythes … et la réalité, 16 p. AQPP (2013) Guide des salaires 2013, Compilation Diane Marleau Économiste-Conseil, 20 p. AQPP (2014) Portrait de la pharmacie au Québec, 2014, [En ligne : http://bit.ly/1xv6Y0H], 94 p. APES [Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec] (2013) Rapport d’activités 2013 [En ligne : http://bit.ly/1lXc9BZ], 53 p. BC Ministry of Health (2012) PharmaCare Policy Manual 2012: 8 Fees, Subsidies and Payment [En ligne: http://www.health.gov.bc.ca/pharmacare/generalinfo/policy/index.html (Consulté le 5 août 2013] BC Ministry of Health (2014) «Fair PharmaCare Calculator» [En ligne: http://www.health.gov.bc.ca/pharmacare/plani/calculator/calculator.html (Consulté le 5 août 2014_] Bolduc (2011) Projet de loi no. 41 : Loi modifiant la Loi sur la pharmacie, Assemblée nationale, Deuxième session, Trente-neuvième législature, 4 p. Breton (2 février 2007) Des pharmacies en difficulté, La Presse, [En ligne: http://affaires.lapresse.ca/economie/200901/06/01-678032-des-pharmacies-endifficulte.php] Bureau de la Concurrence (2007) Étude du secteur canadien des médicaments génériques, [En ligne : http://bit.ly/1msIHFk], 76 p. Cambourieu et al (2013) Fixation des prix des médicaments génériques au Québec Canadian Press (27 février 2014) Manitoba drug stores may need to advertise dispensing fees, [En Ligne: http://www.cbc.ca/news/canada/manitoba/manitoba-drug-stores-may-need-toadvertise-dispensing-fees-1.2553923 (Consulté le15 août 2014)] Conseil interprofessionnel du Québec (2014). La réforme de 1973-1974 : le Code des professions, [En ligne : http://bit.ly/1iJiYkh (Consulté le 13 mai 2014)] CREPUQ (2013) La cote de rendement collégial: ce qu'elle est, ce qu'elle fait, [En ligne: http://www.crepuq.qc.ca/IMG/pdf/CRC-long-mars2013.pdf], 23 p. CSBE [Commissaire à la santé et au bien-être] (2014) Les médicaments d’ordonnance au Québec : État de la situation et adaptations des auteurs Financière Manuvie (2013) Précision sur les plafons applicables à la marge commerciale du pharmacien et aux frais d’exécution d’ordonnance, [En ligne : http://www.manuvie.ca/wps/wcm/connect/62ca5e6f-74ce-4e05-b451931827776c89/gb_gc2148f.pdf?MOD=AJPERES] 2 p. Financière Sun Life (2012) ChoixRadieux, [En ligne: http://www.sunlife.ca/static/canada/Sponsor/About%20Group%20Benefits/Group%20 benefits%20products%20and%20services/Pharma/files/Evidence%20Based%20Drug%2 0Plan%20brochure%20GRP1747%20F.pdf] Gagnon (2012) L’aide financière à l’industrie pharmaceutique québécoise : le jeu en vaut-il la chandelle?, Revue interventions Économiques, numéro 44, 17 p. Gagnon et Hébert (2010) Argumentaire économique pour un régime universel d’assurancemédicaments : Coûts et bénéfices d’une couverture publique pour tous, Institut de recherche et d’informations socio-économiques, 85 p. Great-West (2013) Changements apportés au processus de règlement pour médicaments: ce qu'ils signifient pour vous, [En ligne: http://www.lagreatwest.com/web5/groups/webassets/@public/documents/web_assets/ s7_027077fr.pdf (Consulté le 15 août 2014)] 50 Groupe Jean Coutu (PJC) In. (2014) Rapport annuel Herminston (10 juillet 2013) Prescription drug prices vary drastically among pharmacies, CTV News Vancouver, [En ligne: http://bc.ctvnews.ca/prescription-drug-prices-varydrastically-among-pharmacies-1.1202330 (Consulté le 5 août 2014)] ICIS (2011) Dépenses en médicaments au Canada, de 1985 à 2011, 160 p. ICIS (2012) Dépenses en médicaments prescrits au Canada 2012 : regard sur les régimes publics d’assurance-médicaments [En ligne: https://secure.cihi.ca/free_products/Prescribed_Drug_Spending_in_Canada_FR.pdf] Interpharma (2014) Le marché du médicament en suisse, édition 2014 [En ligne : http://bit.ly/1l032fw], 64 p. La forme Sandoz produit 22 des 25 produits génériques les plus prescrits au pays. La RAMQ enquête actuellement sur de possibles avantages consentis à des pharmaciens de la chaîne Pharmaprix par des sociétés pharmaceutiques, dont Sandoz (Lacoursière, 19 mai 2014) Lacoursière (19 mai 2014) La RAMQ enquête sur Pharmaprix et Sandoz, La Presse, [En ligne: http://www.lapresse.ca/actualites/sante/201405/19/01-4767845-la-ramq-enquete-surpharmaprix-et-sandoz.php (consulté le 15 août 2014)] Larouche Consultant (2009) La détermination des prix de détail des médicaments au Québec, rapport présenté à Beauvais Truchon s.e.n.c., 38 p. Law, Kratzer et Dhalla (2014) The Increasing Inefficiency of Private Health Insurance in Canada, Canadian Medical Association, Le Figaro (17 octobre 2013) Ces pharmacies qui cassent les prix, [En ligne: http://www.lefigaro.fr/societes/2013/10/17/20005-20131017ARTFIG00300-cespharmacies-qui-cassent-les-prix.php (Consulté le 5 août 2014)] Le Québec économique, Indicateurs sociaux (Dépenses de santé et financement, Système de santé et Santé) [En ligne : http://qe.cirano.qc.ca/theme/indicateurs_sociaux (Consulté le 10 août 2014)] Leem (2014) Les prix des médicaments [En ligne : http://bit.ly/1p3FuJq (Consulté le 10 juillet 2014)] Léger et Strumpf (2010) Système de paiement des médecins: bref de politique, CIRANO 2010RP12, [En ligne: http://www.cirano.qc.ca/pdf/publication/2010RP-12.pdf], 30 p. Les tarifs du régime public en vigueur à partir du 1er juillet 2014 http://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/citoyens/assurance-medicaments/Pages/resumecouts.aspx [En ligne: (Consulté le 20 juillet 2014)] MDEIE (2007) Tendance dans l'industrie du commerce de détail, [En ligne: file:///Users/BrigitteMilord/Downloads/industrie_commerce_detail.pdf], 49 p. Montmarquette, Castonguay et Boulenger (2014) Les risques liés à la création de Pharma-Québec, CIRANO, Rapport de projet MSSS (2000) Évaluation du régime général d’assurance médicament MSSS (2007) La Politique du médicament MSSS (2007) La politique du médicament, 80 p. Noël (13 septembre 2010) Cadeaux reçus de la part des fabricants de médicaments générique, l’Ordre déclare un des siens coupables, La Presse. OPQ (2003) Mémoire soutenant l’adoption d’un règlement sur les contrats d’acquisition, d’aliénation et de gestion des pharmacies, [En ligne : http://bit.ly/1xuaF6W], 27 p. OPQ (2004) Notre profession sous un autre angle : Guide d’interprétation des nouvelles dispositions de la Loi sur la pharmacie et du Code des professions, [En ligne : http://bit.ly/RCMsKI (Consulté le 13 mai 2014)], 45 p. 51 OPQ (2010) Nouveau code de déontologie: Une ligne de conduite pour le pharmacien, [En ligne: http://www.opq.org/cms/Media/554_38_fr-CA_0_opq_code_deontologie_lr.pdf], 70 p. OPQ (2011) 140 ans de bons soins ... ça se fête, [En ligne : http://bit.ly/1sKk7zu (Consulté le 13 mai 2014)], 22 p. OPQ (2013a) Les programmes de fidélisation des fabricants de médicaments de marque peuventils amener les pharmaciens à contrevenir à leurs obligations déontologiques ?, Communiqué aux membres, Montréal, le 8 février 2013, 4 p. OPQ (2013). Rapport annuel 2012-2013, [En ligne : http://bit.ly/1msPWcC], 86 p. OPQ (2014) Guide de pratique Pacifquec Blue Cross (2014) «What's the difference between my private drug plan and BC PharmaCare» [En ligne: http://www.pac.bluecross.ca/advicecentre/story/privatepharmacare (Consulté le 5 août 2014)] Pacific Blue Cross (2014a) Primary Blue [En ligne: http://www.pac.bluecross.ca/pdfbin/370/0556.001_primaryblue_BROCHURE.pdf (Consulté le 5 août 2014)] PharmSuisse (2009) Convention tarifaire (RBP IV) entre la Société Suisse des Pharmaciens (pharmaSuisse) et Les assureurs-maladie suisses (santésuisse) [En ligne : http://bit.ly/1sZz5BL (Consulté le 10 juillet 2014)] PharmSuisse (2012) Société Suisse des Pharmaciens, Rapport annuel 2012 [En ligne : http://bit.ly/1re687p], 33 p. RAMQ (2013) Rapport annuel de gestion 2012-2013, 152 p. RAMQ (2014) Résumé des coûts RAMQ (2014a). Assurance médicaments : Résumé des coûts, [En ligne : http://bit.ly/1lPRhvB (Consulté le 3 mai 2014)] Santésuisse (2012) Analyse et comparaison des marges suisses dans le domaine des médicaments soumis à prescription et remboursés par les caisses, réalisé par Andréas Schiesser et Stephan Colombo [En ligne : http://bit.ly/1tN98JP], 20 p. Thibodeau (2013) Entente entre Uniprix-McKesson : certains pharmaciens tirent profit d’un «programme de conformité», La Presse, 27 avril 2013, [En ligne : http://bit.ly/TIsU8g (Consulté le 4 juillet 2014)] Université de Montréal (2014). Doctorat de 1er cycle en pharmacie : sommaire et particularité [En ligne : http://bit.ly/1t1vCpQ (Consulté le 3 juillet 2014)] Université de Montréal. Faculté de pharmacie (2014a) : Doctorat de premier cycle en pharmacie (Pharm. D.) [En ligne : http://bit.ly/1kiotIv], 2 p. Université Laval (2014). Admission : Année 2013-2014 [En ligne : http://bit.ly/1j0pREt (Consulté le 3 juillet 2014)] Université Laval (2014a). Description du programme de baccalauréat en pharmacie (B. Pharm.) [En ligne : http://bit.ly/TRpGQc (Consulté le 3 juillet 2014)] 52
