Réadaptation cardiaque

INSUFFISANCE
CARDIAQUE HTAP ET
INSUFFISANCE
CORONAIRE
F BAUER
La réadaptation cardiaque
Définition de l’OMS
’’La réadaptation cardiaque est l’ensemble des
activités nécessaires pour influer favorablement
le processus évolutif de la maladie, ainsi que
pour assurer aux patients la meilleure condition
physique, mentale et sociale possible, afin qu’ils
puissent par leurs propres efforts préserver ou
reprendre une place aussi normale que possible
dans la vie de la communauté’’
HISTORIQUE
• Le repos au lit a longtemps été préconisé dans
l'insuffisance cardiaque et la cardiopathie ischémique
• Rationnel:
• diminution de la demande d'oxygène,
• Une baisse des résistances artérielles périphériques
• Une baisse du travail cardiaque
L'exercice physique contre indiqué
COMPLICATIONS
• Atrophie musculaire
• Escarres
• Thrombose veineuses
• Embolies pulmonaires
• .....
Puis dans les années 80 ..
• L'idée de faire réaliser des exercices physiques aux
insuffisants cardiaques a d'abord été proposée pour lutter
contre l'atrophie musculaire et les complications du
décubitus.
• Depuis de nombreuses études sont venues confirmer son
efficacité et l'ont fait inscrire dans la plupart des
recommandations des sociétés de cardiologie dans le
monde.
INSUFFISANCE
CARDIAQUE
REVUE DE LA LITTERATURE
symptômes
Kayanakis J, Presse Med, 1994; 23 : 121
Test de marche 6 min
McKelvie R, Am Heart J 2002;144:23-30
Effets sur VO2 au maximum de
l’effort
McKelvie R, Am Heart J 2002;144:23-30
Effet de l’entrainement sur la FE
ELVD - CHF
débit cardiaque
Coats A et al, Circulation, 1992 ; 85 : 2119-31
EFFET SUR LA MORTALITE CV ET
READMISSIONS POUR IC
• Belardinelli R et al. Circulation 99:1173-1182
OU PAS …
• McKelvie RS et al. Am Heart J. 2002;144:23-30
ExtraMATCH méta analyse
Piepoli M . BMJ 2004:1-7
HF-ACTION
• N=2331
• Mediane de suivi= 2,5 ans
• Multicentrique:
• 67 aux Etats unis
• 9 au Canada
• 6 en France
OBJECTIF PRINCIPAL
Patients with left ventricular systolic dysfunction and
New York Heart Association class II-IV symptoms who
undergo exercise training in addition to usual care will
have a 20% lower rate of all-cause mortality or allcause hospitalization (primary endpoint) over two years
than patients who receive usual care alone.
CRITERES D’INCLUSION
• LVEF <35%
• NYHA
– Class II, III, or IV heart failure for 3 months
– Minimum of 6 weeks of treatment
• On optimal therapy according to AHA/ACC and
HFSA
HF guidelines, including ACEI and beta-blocker, or
has documented reason for variation
• Sufficiently stable, by investigator judgment, to
exercise
2 GROUPES
• PEC USUELLE:
• Traitement médical optimal
• Éducation thérapeutique
• Appels téléphoniques
• READAPTATION CARDIAQUE:
• Traitement médical optimal
• Éducation thérapeutique
• Appels téléphoniques
• Entrainement supervisé
• Entrainement à domicile
CLASSE NYHA
QUALITE DE VIE
Mortalité ou hospitalisations toute cause
Mortatalité cardiovasculaire ou hospitalisations pour IC
• Objectif: 120 mn d'activité par semaine
• À 3 mois, 52 % des patients effectuaient les exercices
durant 40 minutes au moins trois fois par semaine (durée
médiane hebdomadaire à 76 minutes)
• Ce taux s'est maintenu pendant la première année (74
mn) puis a chuté à 50 minutes par semaine.
•
• Au bout des 2 ans, 30% des patients suivaient encore le
programme….
MODALITÉS PRATIQUES
CHEZ L’IC
Spécificité de la réadaptation cardiaque
• Patients fragiles, sujets à décompensation
• S’assurer de la stabilité de l’IC, d’un traitement médical
•
•
•
•
optimisé
Surveillance étroite cardiologique
Formation spécialisée de l’équipe de réadaptation ( kinés
en particulier)
Prise en charge plus prolongée (40 séances)
Intérêt des techniques de reconditionnement
segmentaires, ESM
Evaluation fonctionnelle par le test de marche
de 6 minutes ou VO2 max
Evaluation fonctionnelle: les tests de marche
• Le plus utilisé est le test de 6 minutes
• Simple à réaliser, reproductible, validé
• Bon indicateur de l ’adaptation aux contraintes
environnementales: autonomie de sécurité en milieu urbain
= minimum de 322 m en 6 min.
(54 m/min)
Evaluation fonctionnelle: test de 6
minutes
Après un repos de 15 min, le patient doit parcourir la plus
grande distance possible en 6 min, sur un parcours plat
balisé qu’il aura reconnu préalablement. Il est
accompagné pendant le test (chronométré). Il est informé
toutes les 2 min. Il peut s’arrêter en cours de test si
mauvaise tolérance.
Noter les signes cliniques (douleur, dyspnée, malaise,
motivation…) ainsi que FC et TA en fin de test
Test de 6 minutes
Test de 6 minutes
• Bon reflet des capacités sous-maximales endurantes
(activités de la vie courante)
• Bonne corrélation avec
- la gravité de l ’ICC
- les stades de la NYHA
(sévère:
150m,picVO2>20:500m)
- les capacités aérobies
• Objective l ’efficacité du reconditionnement
• Facteur pronostique de morbi-mortalité dans l ’ICC
Les seuils ventilatoires
- Correspondent au recours au métabolisme anaérobie lors d'un
effort croissant entrainant des ajustements ventilatoires
- Déterminés graphiquement
- Exprimé par la valeur de la VO2 (mL.min
-1)
au moment du seuil
- Pour l’entrainement en puissance ou FC développée au seuil
Intérêt
- Déterminer les niveaux de l’entrainement
- Evalue la condition musculaire
Les seuils ventilatoires
1er seuil ventilatoire SV1
accumulation lactique tamponnée = > adaptation ventilatoire
= lactate [H+] + bicarbonate → H2O + CO2
→
hyperventilation VE
- Chez adulte sain à environ 55% de la VO2max
- Anormalement précoce si < 40% de la VO2 max
- Seuil retardé par l’entrainement, précoce chez le déconditionné
VO2max normal
SV1 normal ou non atteint
SV1 précoce
Normal
- Déconditionnement
- Compensation périphérique d’une
mauvaise réponse cardiaque
VO2max basse
-Motivation insuffisante
-Insuffisance respiratoire
Insuffisance circulatoire
4 méthodes de détermination de SV1
Méthode de Beaver ou V-Slope
point de changement de pente
de la relation VCO2/ VO2
Ventilatory Threshold = SV1
4 méthodes de détermination de SV1
Méthode des équivalents respiratoires
Augmentation de VE/VO2 isolé
Première accélération de la courbe VE
Les seuils ventilatoires
2ème seuil ventilatoire ou SV2
Accumulation lactique décompensé = > inadaptation ventilatoire
( tampon HCO3- dépassé → acidose lactique → hyperventilalation VE
- QR ≥ 1 (croisement des courbes VO2 et VCO2)
- Augmentation brutale de VE/VCO2
- Seconde accélération de VE
Les seuils ventilatoires
2ème seuil ventilatoire ou SV2
- Augmentation brutale de VE/VCO2
- Seconde accélération de VE
Les seuils ventilatoires
2ème seuil ventilatoire ou SV2
- QR = 1 (croisement des courbes VO2 et VCO2) voire >1
- Seconde accélération de VE
Le test d’effort de ré-entraînement
• Le plus souvent sur bicyclette
•
•
•
•
ergométrique (Europe)
Sous contrôle: cardiologue et
infirmière
Sécurité (défibrillateur, chariot
d’urgence)
Expliqué au malade
Compte-rendu précis
Le test d’effort de ré-entraînement
• Sur tapis roulant (USA)
• Protocoles divers faisant
varier vitesse et/ou pente (
Bruce, Bruce modifié,
Balke, Naughton…)
Le test d’effort de ré-entraînement
sur manivelle
• Quand test MI impossible car
pb orthopédique, vasculaire
(amputation), trophique,
neurologique associé
• Quand sollicitation
préférentielle MS (profession,
loisir)
• Protocoles discontinus pour
recueil PA et ECG
• Habituation
RÉADAPTATION DU
CORONARIEN
L’entrainement physique a 6 bénéfices principaux
Fonction
endotheliale
Progression
de
l’athérome
Perfusion
coronaire
Bénéfices de
l’entrainement
physique
SNA
FEVG
Correction
des FDR
Comment expliquer les bénéfices?
4) Amélioration de la fonction ventriculaire gauche
Fig. 5. L’entraînement physique en post-infarctus antérieur n’augmente pas les
volumes ventriculaires par rapport au groupe témoin. L’entraînement physique
augmente significativement la fraction d’éjection, p < 0,001
Giannuzi P, JACC1993
Comment expliquer les bénéfices?
Amélioration de la perfusion coronaire
•
Vasodilatation périphérique par stimulation de la sécrétion d’oxyde nitrique
(No) par l’endothélium et le système nerveux autonome.
• Augmentation de l’angiogenèse en stimulant le développement de la
collatéralité des artères coronaires et favorise le pré-conditionnement
myocardique
 Cela explique probablement l’augmentation de la perfusion
myocardique démontrée dans l’étude PET [6]
Comment expliquer les bénéfices?
Ralentissement de la progression de l’athérome
Fig. 4. Progression des lésions coronaires significativement supérieure dans le
groupe témoin, p < 0,001. Régression des lésions coronaires quand les dépenses
énergétiques dépassent 2204 kcal
Hambrecht JACC 1993
Comment expliquer les bénéfices?
Optimisation des facteurs de risque
Entrainement physique et diabète
• Amélioration équilibre glycémique par l’entraînement aérobie mais sans effet-dose [11]
• Diminution hémoglobine glyquée de 0.66 % [12]
• Prévention survenue DNID chez sujet à risque ( baisse de l’insulinorésistance) [13]
Entrainement physique et HTA
• Amélioration des chiffres tensionnels sous reconditionnement :
• -7,4 mmHg Syst / -5,8 mmHg Diast[14]
• Pas d’efficacité supérieure d’un entrainement intensif [15]
• Effet = voire > Monothérapie [16]
• Impact < chez sujets âgés[17]
Comment expliquer les bénéfices?
DYSLIPIDEMIES
• Diminution triglycérides, augmentation du HDLCholestérol [18]
retrouvé dans pratiquement toutes les études alors que certaines
montrent un effet moins probant sur le LDL c
• Mécanismes mal connus: ré-orientation métabolisme musculaire
vers utilisation des lipides plutôt que glycogène?
• Cet impact participe à la diminution de la mortalité [20]
Sevrage tabagique
• Sevrage facilité par l’activité physique [21] : Etude de Markus et Al
etudes portées sur 280 femmes randomisées en deux groupes , un
groupe interventionnel : 12 séances d’aides au tabac et 3 séances
d’entrainement par semaines . A un an sevrage 11,9 % versus
5,4 %
Comment expliquer les bénéfices?
Entrainement physique et trouble de l’humeur
•
•
•
•
Aggravent le pronostic après évènement cardio-vasculaire
Le traitement de la dépression fait partie de la prise en charge globale en réadaptation
Améliore l’anxiété et la dépression par remise en confiance [22]
Mais pas d’impact sur la morbi-mortalité [23]
Surcharge pondérale:
• En association au régime: amélioration du contrôle [24] .
• Personnes obeses actives et en bonne condition physique morbi-mortalité plus faible
que les obeses inactifs et même que les personnes de poids nomale sédentaires [25]
Buts
• Améliorer le pic de VO2
• Recul Seuil ventilatoire, seuil ischémique
• Fréquence cardiaque plus basse pour un
même niveau d’effort
• Meilleur équilibre système nerveux :
Sympathique/ Parasympatique
MODALITÉS PRATIQUES
CHEZ LE CORONARIEN
Déroulement de la réadaptation
1 Evaluation initiale du patient : [26 ]
Evaluation clinique : avec un examen clinique complet : ATCDS cardiovasculaires , histoire de l’événement récent
Examen complémentaires :
• ECG
• ETT
• Holter ECG ou télémétrie
• Epreuve d’effort plus ou moins VO2
Cette évaluation permet de déterminer le niveau
de risque Le niveau de risque conditionnera le
mode réentrainement :
Faible :
•Evolution clinique hospitalière non compliquée
•Bonnes capacités fonctionnelles (> 6 METS) à distance (4 semaines de la phase aiguë)
•FEVG conservée
•Pas d’ischémie myocardique résiduelle au repos ou à l’effort
• Pas d’arythmie ventriculaire sévère au repos ou à l’effort.
Intermédiaire
•Capacités fonctionnelles moyennes (5-6 METS) à distance
•Seuil ischémique élevé
•Fonction ventriculaire gauche systolique modérément altérée ;
•Ischémie myocardique résiduelle modérée et/ou sous-décalage du segment ST inférieur à 2
mm test d’effort ou ischémie myocardique réversible lors des explorations isotopiques ou
échocardiographiques
•Arythmie ventriculaire peu sévère (classe I ou II de Lown) au repos ou à l’effort.
Élevé
•Evolution clinique hospitalière compliquée (insuffisance cardiaque, choc cardiogéniqueet/ou
arythmie ventriculaire sévère) ;
•Survivants de mort subite
•Capacités fonctionnelles basses (< 5 METS) à distance (3 semaines ou plus) de la phase aiguë
•Fonction ventriculaire gauche sévèrement altérée (FEVG < 30 %)
•Ischémie myocardique résiduelle sévère (angor d’effort invalidant, seuil ischémique bas et/ou
sous-décalage du segment ST > 2 mm
•Arythmie ventriculaire complexe (classes III, IV et V de Lown) au repos ou à l’effort.
2- Déroulement des séances
Multidisciplinarité -Interdisciplinarité
• Cardiologue, Médecin Rééducateur, Nutritionniste, Lipidologue, Diabétologue,
Addictologue...
• Kinésithérapeute, IDE, Ergothérapeute,
• Diététicienne, Ortho-prothésiste, Psychologue…
• Assistante Sociale.
Le plateau technique
• Evaluation à l’effort: tests d ’effort, VO2, parcours de marche balisés, mesure
force musculaire
• Surveillance du patient: écho-Doppler cardiaque, Holter, télémétrie,
• Ré-entraînement à l ’effort: Ergomètres, systèmes de poids-poulies, parcours
extérieurs, piscine, matériel de gymnastique
• Sécurité du patient: réa rapide si nécessaire
.
A quelle intensité :
L’entrainement doit se faire à une intensité proche du seuil ventilatoire :60% de la VO2
Idéalement determiné par une EE avec analyse des échanges gazeux ; le seuil
anaerobie survient un peu avant le croisement des courbes de VO2 et VCO2 .
Sinon Formule de Karnonen.: FCE = FCR + 0,6 à0,8 (FCM – FCR).
Après détermination de cette FCE, les sessions de reconditionnement.
CI a l’effort. [29] .
Angor instable
Insuffisance cardiaque décompensée
Troubles du rythme complexes
HTA (retarder si TA de repos > 180/105 mmHg)
HTAP > 60 mmHg
Thrombus intracardiaque mobile
Épanchement péricardique de moyenne abondance
Myocardiopathie obstructives sévères
RA serré et/ou symptomatique
Thrombophlébite ou EP récente
Affection inflammatoire et/ou infectieuse évolutive
Réadaptation chez le patient stenté
• Polemique a un moment sur le risque de thrombose de stent pour
les efforts importants .
Chez ces patients traités par angioplastie coronaire et mise en
place de stents,Exceptionnels cas d’occlusion de stent après
épreuve d’effort précoce et épuisante ont été rapportés. ( 0.08 %
sur une dernière étude du registre français des complications de
la réadptation en 2006) [31]
Types d’exercices :
Entraînement global
Renforcement segmentaire contre résistance
Electrostimulation
3) Education –Prevention
Education thérapeutique
• Compréhension de la pathologie , traitement et prise en charge
• Autogestion
• Meilleures observance et prise en charge
• Diminution complications
• Amélioration qualité de vie
Sevrage tabagique = un objectif capital
• Thérapies comportementales
• Traitement de la dépression (psychothérapie, anti dépresseurs)
• Diététique
• Activité physique
• Patchs, Gommes Inhaleur Comprimés nicotiniques
Conseils diététiques
• Proposer le modèle méditerranéen : huile d’olive en priorité (compléter par les huiles de
Colza,tournesol,maïs,noix..), plus de poisson, plus de fruits et légumes, plus de
féculents et pain.
• Favoriser les régimes riches en stérols de plantes (protéines de soja,amandes…)
Contrôle pondéral :
• Réadaptation pas d’impact rapide sur le poids (IMC), mais par contre sur rapport masse
grasse/masse maigre et tour de taille
4) Dernière Phase
Fin du ré-entraînement
• Autonomisation du patient,
• Ne pas perdre les bénéfices acquis pendant la réadaptation
• Rôle du médecin traitant, du cardiologue.
• Intérêt des Clubs Cœur et Santé, du suivi paramédical,
.Reprise d’activité professionnelle
50 à 90 % selon les études et les pays _ 60 à 85 % en France
•
Favoriser une bonne coordination entre les différents médecins intervenants Assistance sociale
• Principaux facteurs responsables d’échec de reprise à 6 mois: 20% de facteurs médicaux
- Angor résiduel
- Faible capacité d’effort (< 4 METS).
- Facteurs socio-économiques et psychologiques 80%
Crainte du stress du travail (physique et émotionnel),
Pénibilité,
Dépression, anxiété, insatisfaction professionnelle,
Réticence de l’employeur (principe de précaution),
Restrictions législatives ou professionnelles,
Système de prévoyance,
Faible niveau d’éducation. [30]
Conclusion
Diminution de la morbimortalité
Patient jeune
Ambulatoire
Reprise du travail
Maintenir l’activité physique au
décours de la réadaptation