AL_Convention_filiere_VF_14_janvier_2015

CONVENTION CONSTITUTIVE
HOSPITALIERE
FILIERE GERIATRIQUE
«choix du nom à compléter
par territoire »

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
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Sommaire
Préambule ....................................................................................................................... Page 3
Article 1. – Objet ............................................................................................................... Page 2
Article 2. – Population concernée ...................................................................................... Page 5
Article 3. – Les membres de la filière ................................................................................. Page 5
Article 4. – Les partenaires de la filière .............................................................................. Page 6
Article 5. – Etat des lieux de l’offre hospitalière, médico-sociale et ambulatoire ................... Page 6
Article 6. – Zone de couverture ......................................................................................... Page 6
Article 7. – Dimensionnement de la filière ......................................................................... Page 7
Article 8. – Droit des patients ............................................................................................ Page 7
Article 9. – Responsabilité médicale de la prise en charge .................................................. Page 7
Article 10. – Coordination de la filière : modalités et missions ............................................ Page 7
Article 11. – Organisation de la fluidité .............................................................................. Page 9
Article 12. – Accessibilité : conditions et garantie d’accès, permanence des soins ................ Page 9
Article 13. - Amélioration de la qualité des soins - Harmonisation des pratiques
professionnelles et diffusion des bonnes pratiques gériatriques ......................................... Page 9
Article 14. – Systèmes d’information ............................................................................... Page 10
Article 15. – Evaluation du fonctionnement de la filière .................................................... Page 10
Article 16. – Obligations des parties – Engagement des signataires – Avenant ................... Page 10
Article 17. – Modalités d’entrée et de sortie de la convention ........................................... Page 11
Article 18. – Date d’effet – Durée – Résiliation .................................................................. Page 11
Annexes ......................................................................................................................... Page 12
 Annexe 1 : Etat des lieux de l’offre hospitalière, médico-sociale et ambulatoire
 Annexe 2 : Organisation et fluidité : suivi social, partage d’information
 Annexe 3 : Evaluation du fonctionnement de la filière

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
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Préambule
Les perspectives démographiques sur le vieillissement de la population française,
l’augmentation de l’espérance de vie, l’émergence des maladies chroniques et leur impact sur
l’organisation du système de santé constituent un défi considérable en matière d’organisation
des prestations de santé en direction des personnes âgées.
Les « parcours » de la personne âgée doivent pouvoir être identifiés et mis en œuvre pour que la
personne se trouve au « bon endroit » au « bon moment ». En effet, ils permettent de répondre
au mieux aux besoins et de manière efficiente.
Afin d’assurer aux personnes âgées une prise en charge graduée, adaptée à l’évolution de leur
état de santé, il convient, conformément aux dispositions prévues par le Plan Solidarité Grand
Age 2007-2012, de formaliser les obligations réciproques des établissements de santé et
médico-sociaux dans le cadre de la coordination globale promue par les conseils généraux et
l’ARS Bretagne. La filière gériatrique est une composante de cette coordination.
La filière gériatrique hospitalière constitue un maillon indispensable qui contribue aux
parcours à titre de conseil, de recours, d’expertise gériatrique. Elle s’inscrit dans une
organisation gérontologique mais doit s’organiser par elle-même pour être plus lisible et
sollicitée à bon escient, notamment par le médecin traitant et par les EHPAD.
La constitution et les missions de la filière gériatrique s’appuient sur des textes réglementaires
cités ci-dessous :
 La circulaire n° 2002-157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de soins
gériatriques
 La circulaire DHOS/02 n° 2007-117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins
gériatriques
 le plan Alzheimer 2008-2012
La circulaire de 2007 recommande que « l’établissement de santé support de filière passe
convention avec les autres établissements de santé publics ou privés du territoire d’implantation
de la filière disposant de structures prenant en charge des personnes requérant des soins
gériatriques afin de fédérer ces établissements au sein de la filière ».
La présente convention constitutive établit ainsi l’organisation, le fonctionnement et les
obligations réciproques entre les établissements de santé signataires dans le cadre d’une
articulation avec les autres acteurs du territoire, médico-sociaux et ambulatoires.
Elle s’inscrit en cela en référence aux orientations du Plan Solidarité Grand Age, aux dispositifs
d’intégration MAIA, aux dispositifs de coordination financés par les articles 70 de la LFSS 2012
et 48 de la LFSS 2013 et également dans la stratégie nationale de santé.
Elle participe à la réalisation des objectifs du Projet Régional de Santé et des Programmes
Territoriaux de Santé et a vocation à s’intégrer avec les dispositifs de coordination
gérontologique des schémas départementaux.

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
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Article 1. – Objet
Selon les termes de la circulaire DHOS/02 n° 2007-117 du 28 mars 2007 relative à la filière de
soins gériatriques, celle-ci « constitue une modalité d’organisation cohérente et graduée des
soins gériatriques sur un territoire donné et a pour objet de couvrir l’intégralité des parcours
possibles du patient âgé en tenant compte du caractère évolutif de ses besoins de santé et du
niveau de recours au plateau technique ».
Elle participe à la structuration du parcours de soin et à l’accompagnement de la personne âgée.
Pour ce faire elle participe au dispositif d’intégration MAIA et s’articule avec les coordinations de
proximité existantes ou à venir. En effet les travaux menés par les conseils généraux et par l’ARS
notamment dans le cadre du déploiement des MAIA sont susceptibles de faire évoluer ces
coordinations, tant en faveur des personnes âgées que des personnes handicapées, dans un souci
de simplification et de meilleure cohérence.
Sur un territoire donné, la filière a pour objectif :
 de proposer les dispositifs de soins gériatriques nécessaires à la réponse aux besoins de
santé des personnes âgées y compris en santé mentale,
 d’assurer les évaluations gériatriques adaptées aux différentes situations cliniques et
sociales et à l’objectif diagnostique et thérapeutique poursuivi, qu’il s’agisse de prévenir,
de gérer une crise aiguë ou de réinsérer.
Elle garantit au patient âgé son orientation rapide en fonction de ses besoins, soit au sein de la
filière dans un établissement de santé ou vers les acteurs médico-sociaux et sociaux partenaires
après avis gériatrique, soit vers un service de spécialité non gériatrique.
En conséquence, elle s’assure que le patient âgé puisse ainsi bénéficier :
 d’un avis gériatrique quel que soit le service dans lequel il sera hospitalisé, si possible
préalablement à l’hospitalisation quand celle-ci est programmée,
 d’une palette complète d’interventions spécifiques de soins en gériatrie dans le cadre
d’hospitalisations programmées et non programmées, en fonction du niveau de
complexité de sa situation clinique et sociale, ou d’hébergement spécifique (USLD ou
structures Alzheimer). Ces interventions sont assurées en consultations, en
hospitalisation de jour, en hospitalisation complète d’une durée plus ou moins longue
selon la situation,
 d’un accès à un plateau technique dans les délais requis par son état de santé pour éviter
toute perte de chance,
 d’un accompagnement de la sortie d’hospitalisation afin de réduire le risque de ré-
hospitalisation.
Enfin, outre ses missions, elle assure également un rôle de « ressources » dans le domaine de la
gériatrie pour les acteurs de premier recours et le secteur social et médico-social. Elle est le
garant de la diffusion de la culture gériatrique et du niveau de formation des personnels des
établissements de santé, mais aussi des professionnels externes à l’hôpital, intervenant auprès
des personnes âgées.
Le fonctionnement harmonieux de la filière gériatrique nécessite une coordination à travers la
mise en place d’une instance spécifique animée par un référent médical, en lien avec un référent
administratif nommé par l’établissement support de filière. Cette instance est une composante
de la table tactique MAIA quand elle existe.

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Article 2. – Population concernée
La filière répond aux personnes âgées poly-pathologiques et/ou en risque de perte d’autonomie.
Les patients qui relèvent de cette filière sont :
 les personnes qui nécessitent des conseils et des avis sur la prévention des maladies
(dont la fréquence est liée au vieillissement) ou sur la prévention des incapacités et en
particulier les personnes qui seraient repérées comme étant fragiles, c’est-à-dire encore
autonomes et avec un état de santé satisfaisant mais présentant des caractéristiques
faisant craindre une évolution défavorable de leur santé en cas d’incident,
 les personnes âgées ayant soit de multiples morbidités intriquées, soit des situations
médicalement complexes (prise de décision difficile parfois avec un enjeu éthique) avec
un risque d’apparition ou d’aggravation de leur perte d’autonomie fonctionnelle,
 les personnes âgées associant des problématiques dans les sphères médicales,
psychologiques, cognitives, sociales et/ou environnementales.
Leur lieu de résidence ou celui de leur entourage proche, se situe dans la zone de couverture de
la filière. L’accessibilité à la filière est garantie quelle que soit la situation économique et sociale
de la personne âgée.
Article 3. – Les membres de la filière
Les établissements hospitaliers (publics, privés, centres hospitaliers locaux, centres hospitaliers
spécialisés en psychiatrie, structures d’hospitalisation à domicile) qui ont une activité de soins
auprès des personnes âgées sur le territoire sont membres et seront signataires de la convention
constitutive.
Une filière de soins gériatriques comprend au moins les structures suivantes, situées dans un ou
plusieurs établissements :
 un court séjour gériatrique situé dans l’établissement de santé support de la filière,
 une équipe mobile de gériatrie,
 une unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique de court séjour,
 un ou plusieurs soins de suite et de réadaptation gériatriques à temps complet ou en
hôpital de jour,
 un ou plusieurs soins de longue durée.
L’établissement support de filière comporte un court séjour gériatrique et une structure
d’urgence. Il y a autant d’établissements supports que de filières.