Les systèmes de santé étrangers
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LES SYSTÈMES DE SANTÉ ÉTRANGERS 9 février 2011 Plan Les différents systèmes de santé Modèle assuranciel : Le système de santé allemand Modèle national : le système de santé britannique Modèle mixte : le système de santé espagnol Modèle libéral : le système de santé américain LE MODELE ASSURANCIEL L’Allemagne Les systèmes d’assurance Les modèles d’assurance de type Bismarckien, inspirés à l’origine par le régime d’assurances sociales mis en place par Bismarck à la fin du XIXème siècle, se caractérisent par un financement reposant largement sur les cotisations sociales, une gestion des caisses reflétant les différentes appartenances professionnelles et une offre de soins mixte, à la fois publique et privée. Histoire de la protection sociale en Allemagne Dès 1871 : Considération de la question de la protection sociale par Bismarck. En 1881 : Lancement d’une politique sociale > Assurance maladie en 1883 Assurance accidents du travail en 1884 Assurance invalidité en 1884 XIXème siècle : Instauration des caisses d’Assurance Maladie – Prestations minimales. XXème siècle : Revendication par les médecins du libre choix par le patient. 1977-1990 : Allemagne devient le 1er pays de l’UE à mettre en œuvre une réforme visant a maîtriser les dépenses de santé. Le système d’assurance en Allemagne La technique sur laquelle s’appuie théoriquement le système de Sécurité Sociale (SS). Une cotisation incombe à l’assuré et le protège en fonction de la valeur de ce qui est assuré et de la probabilité de l’événement dont il cherche à se prémunir. La technique de l’assurance repose sur 3 principes : Son caractère obligatoire Un niveau de contribution proportionnel au salaire et non au risque Une charge financière répartie entre les assurés et employeurs avec possibilité de subventions de l’État Le fonctionnement actuel de l’Assurance Maladie Assurance soins de santé obligatoire pour tout salarié qui gagne moins d’un seuil minimum par an (régime légal). L’assurance couvre les soins de santé et sert des prestations en espèces quand un individu est incapable de travailler. Pour les revenus élevés, il existe une protection optionnelle privée. L’assistance sociale intervient en l’absence d’assurance sociale quand une personne est incapable de subvenir à ses besoins. Qui décide au niveau du système de santé? Le niveau fédéral a la charge de la santé publique et l’organisation générale du système. Le pouvoir exécutif est délégué aux États Fédérés (Lander) qui mettent en œuvre les lois fédérales. Un ministre de la santé assure ces responsabilités au sein du gouvernement de chaque Land. Les Lander programment et financent les principaux équipements. Les caisses de Sécurité Sociale : les cotisations sont en fonction du revenu mais les taux différent d’une caisse à l’autre. Les salariés ont le plus souvent le choix entre une caisse d’entreprise, une caisse professionnelle, ou encore une caisse territoriale. Chaque land reçoit une part de la masse professionnelle et négocie avec les producteurs de soins, les prestations offertes à leurs assurés à partir d’une nomenclature nationale. Qui finance le système de santé? Les caisses d’Assurance Maladie financent la part la plus importante des dépenses de santé (48,5%). Les entreprises financent la moitié de la cotisation de leurs employés. L’assurance privée couvre environ 10% de la population qui a ainsi la possibilité « d’échapper au système d’adhésion » obligatoire au-delà d’un seuil de revenus mais qui peut cumuler les 2 types de protection publique/privée. Les professions libérales et les fonctionnaires ont aussi ce choix. Qui produit, dans le système de santé allemand? Les professionnels de santé : l’offre de médecins est particulièrement importante en Allemagne, les autres professions de santé sont peu développées. Limitations au principe d’installation : Répartition entre généralistes et spécialistes Accès aux spécialités en Allemagne > réglementation fédérale Les hôpitaux : l’Allemagne est un pays où la densité hospitalière est la plus élevée. Réforme de 2003 La réforme entrée en vigueur en 2004 s’est soldée par une hausse significative de la participation des ménages. Un ticket modérateur de 10% (plafonné à 10E) du prix réel est désormais appliqué aux produits pharmaceutiques. A cela s’ajoute un forfait obligatoire de 10E par consultation médicale, à payer à tous les assurés chaque trimestre lors de la 1ère consultation et un forfait journalier en cas d’hospitalisation. Enfin, la lunetterie, les frais de transport engagé pour recevoir des soins ambulatoires et les médicaments en vente libre ont été dé-remboursés. Vers une nouvelle réforme du système de santé Allemand? Aujourd’hui, une nouvelle réforme radicale semble en gestation. Plus de 120 ans après la naissance du système d’assurance sociale Bismarckien, les deux grands partis allemands envisagent une réforme du mode de financement du système de santé. Les deux partis ayant décidé de former une grande coalition après les élections, aucune des deux propositions n’a pour l’instant été traduite en actes. Toutefois, l’une comme l’autre ouvrent la voie à une rupture encore plus marquée entre les principes qui sous-tendent le financement de la santé et les mécanismes de la gouvernance administrative. LE MODELE NATIONAL Le Royaume Uni Les systèmes nationaux Les systèmes de santé nationaux, inspiré du modèle dit « Beveridgien », du nom de Lord Beveridge, père fondateur du système britannique, sont généralement gérés par l’État et financés par l’impôt. Reposant sur les principes d’universalité et d’égalité, ils se caractérisent le plus souvent par un accès gratuit aux services de soins pour les résidents, des hôpitaux publics et des professionnels de santé pour la plupart des fonctionnaires salariés. Historique de la protection sociale au Royaume-Uni (1) La situation au XIXème siècle : La situation du XXème siècle : 1601 « Poor Laws » : L’État vient en aide aux plus défavorisés 1875 « Public health act » : loi qui définie le minimum sanitaire national 1897 : Loi sur les accidents du travail 1906 : Loi sur les maladies professionnelles 1908 : Loi sur les pensions vieillesses (prestations non contributives = prestations d’assistance) 1911 : Création du 1er système d’assurances sociales (maladie + chômage). La gestion de ce système était confié aux : mutuelles, syndicats, compagnies d’assurance, …. Prise de conscience suite à la 2nde Guerre Mondiale : Rapport Beveridge de 1942 et loi sur le Service National de Santé (NHS) Historique de la protection sociale au Royaume-Uni (2) Le gouvernement Thatcher, années 1990 : remise en cause d’un système entièrement nationalisé. Avec la réforme Thatcher, le système de santé devient un quasi marché. La réforme Blair en 1997 Parti travailliste. Rapport Acheson de février 1999 : le Service national de santé doit fournir un accès équitable à des soins effectifs. Le gouvernement Blair dénonce une dégradation de la qualité des soins et l’instauration d’une médecine à deux vitesses ainsi il propose une nouvelle réforme du système de santé. Abandon des médecins gestionnaires du budget. La réforme réorganise les soins de 1ère ligne avec la création « des groupes de soins primaires ». Une nouvelle hiérarchie est établie entre groupes de médecins mais en même temps sont crées des réseaux de cabinet à un niveau local afin de renforcer le rôle des cabinets médicaux de soins primaires. Fonctionnement du système de santé britannique Un système planifié et administré au niveau central > secrétaire d’État à la tête du NHS. Le Parlement : il vote annuellement le budget du NHS au cours du vote des dépenses publiques et il contrôle l’utilisation alloué au NHS. L’exécutif du système national de santé : le NHS executive a à sa tête un directeur, assisté d’un secrétaire général et d’un médecin-chef. Il est constitué d’un bureau central situé à Leeds et de 8 bureaux régionaux en Angleterre. Le bureau central attribue les budgets aux bureaux régionaux. Il gère aussi les ressources humaines du NHS et la formation des personnels. Enfin, il participe à l’évaluation du NHS en lien avec le Department of Health. Les bureaux régionaux gèrent les administrations sanitaires, leur attribuent un budget en fonction de critères démographiques (taille de la population, âge, sexe) et de données épidémiologiques. Ils ont la responsabilité d’accorder une autonomie financière aux structures et professionnels de santé qui sont sous leur autorité. Ils contrôlent les budgets des hôpitaux et des services de santé primaire, quelque soit leur niveau d’autonomie financière Les autorités sanitaires de district évaluent les besoins locaux et définissent les priorités de santé avec les professionnels de santé, la population, les associations et les élus. Elles sont chargées de la surveillance , de la prévention, et du contrôle des maladies transmissibles, elles contrôlent la gestion des hôpitaux et recensent leurs prestations. Leur budget leur permet d’acheter des soins hospitaliers pour la population, en coopération avec les médecins généralistes. Le financement du système de santé britannique Le montant des dépenses sociales La santé dans les dépenses de protection sociale Les dépenses sociales représentent 20,70% du PIB soit près de 10% de moins que ce que la France consacre à son secteur social. Elle représentait 37,5% des dépenses sociales en 1996 versus 36,1% en 1990. Le financement des dépenses de santé Le financement public de santé représente environ 88% des dépenses de santé du pays. Il provient pour 83% de l’impôt et pour 13% du Fond National de Solidarité constitué par des cotisations et pour 4% des contributions des ménages et sources privées. Les 12% des dépenses de santé non financées par le NHS correspondent aux dépenses privées. Il s’agit pour 70% d’entre elles du paiement d’un ticket modérateur et pour 30% des dépenses d’assurances complémentaires couvrant les soins dans le secteur privé. La couverture des patients dans le système de santé britannique La couverture maladie est universelle. Les soins sont gratuits pour toute personne en exprimant le besoin ou la nécessité. A noter, une participation financière forfaitaire du patient par ordonnance de l’ordre de 6E avec les possibilités d’exonération notamment pour les enfants et les jeunes. Le malade a un choix limité et surtout, il ne peut consulter aisément un spécialiste ( attente longue pour toute consultation spécialisée et pour toute intervention non urgente). Qui produit, dans le système de santé britannique? Les groupements de soins primaires : Ces groupements représentent des échelons locaux du NHS et une toute nouvelle instance de régulation placée sous la responsabilité de comités de soins. Ces professionnels locaux sont regroupés dans 152 Trusts intervenant sur une zone géographique correspondant au district et couvrant en moyenne 150 000 personnes. Ils doivent orienter les patients vers les autres services de santé. Les Hôpitaux publics : ils appartiennent aux services de soins secondaires Trusts NHS : groupements d’hôpitaux Fondations d’hôpitaux ( établissements construits avec des capitaux privés mais gérés par le NHS qui devra payer des loyers élevés) « Le nouveau localisme » , dans le système de santé britannique? Haute surveillance de l’État, mise en place de nouveaux contrôles : Nouveaux organismes : Agence de modernisation du NHS, le Conseil réglementant les professions de santé, le NICE et la Commission pour l’Amélioration de la Santé Reconstruction d’anciens contrôles : les groupements de soins primaires doivent rendre compte de leur activités aux « Autorités de Santé ». Ces autorités sont les maîtres d’œuvre des programmes locaux d’amélioration de la santé et elles assurent le développement des groupements de soins primaires. L’appel au secteur privé: Sous-traitance par les cliniques privées Sous-traitance de la construction , du développement et de la gestion d’hôpitaux publics par les entreprises privées LE MODÈLE MIXTE L’Espagne Le système mixte Les régimes mixtes d’Europe du Sud sont marqués par la combinaison d’éléments divers, inspirés des différents systèmes : mélange dans le financement d’impôts et de cotisations, d’organismes publics et privés ou d’assurances sociales stricto sensus et de services de santé directement fournis par l’État Historique du système de santé espagnol (1) Dès 1963 se constitue un système de sécurité sociale obéissant aux principes suivants : rôle central de l’État, gestion unifiée, exclusion de tout but lucratif et redistribution de prestations fondées sur la solidarité La loi générale de sécurité sociale du 30 mai1974 étend le bénéfice de la protection sociale à tous les Espagnols, mais son principal objectif est d’harmoniser les différents textes de ce domaine. C’est principalement cette loi, bien que modifiée à plusieurs reprises, qui régit le système de protection sociale. Depuis 1974 deux systèmes de soins cohabitent en Espagne: L’un relevant de l’État, des régions et des municipalités L’autre des régimes d’assurances maladies Historique du système de santé espagnol (2) En 1986, l’Espagne choisit la décentralisation et crée un Service National de Santé Universel et Gratuit Le financement équitable des systèmes de chacune des communautés autonomes (ou régions espagnoles) est décidé par une disposition législative du 27 décembre 2001. En 2002, le gouvernement de Madrid a transféré les compétences de gestion de la santé publique aux régions autonomes en réduisant le rôle de l’État central En 2003, la loi du 28 mai institué le « Consejo Interterritorial de Sistema Nacional » dont la tâche est l’évaluation du fonctionnement de chacun des services des autonomies. Aujourd’hui, le système de santé est presque exclusivement financé par les cotisations sociales et par l’impôt. Depuis la Loi de Financement de 1989, le financement est lié à la nature de la protection : les prestations de caractère contributif sont financées essentiellement par les cotisations et celles de caractère non contributif sur le budget de l’État. Le système de santé espagnol : une gestion décentralisée La loi générale sur la santé du 25 avril 1986 définit les grands principes de l’Assurance Maladie en Espagne : Couverture universelle, cotisation obligatoire, égalité d’accès, garantie d’un financement public, gestion publique et décentralisée des services de santé et d’assistance intégrant à la fois les soins, la prévention et l’information Ce système national, essentiellement financé par l’État a permis d’accroître le pourcentage des bénéficiaires de la Sécurité sociale. Ce système a fait l’objet d’une vaste décentralisation vers les communautés autonomes (régions) au cours des 20 dernières années, assortie d’une mise en concurrence des prestataires de santé et d’une part croissante à l’assurance privée. Le système de santé espagnol, une gestion confiée aux régions Le système de santé espagnol a été largement décentralisé en faveur des communautés autonomes entre 1978 et le 1er janvier 2002, date à laquelle la totalité des communes s’est vu conférer la plupart des compétences de santé. L’État conserve néanmoins plusieurs compétences générales : Définition des normes de base, coordination générale, relations internationales, politiques du médicament, formation médicale et paramédicale et financement de la sécurité sociale Chaque communauté a la faculté d’adopter la réglementation de son choix, sous le contrôle du Tribunal Constitutionnel. Les communautés élaborent avec l’Institut national de gestion sanitaire, leurs propres règles et procédures de gestion, de suivi et de contrôle des prestations. Elles assurent la gestion des centres sanitaires et des hôpitaux Un Conseil Interterritorial du système national de santé tend à garantir la coopération et la coordination de l’ensemble du système. L’organisation du Système National de Santé espagnol Le réseau d’attention primaire Le réseau hospitalier En Espagne, l’assistance médicale est assurée dans un 1er temps dans les centres d’attention primaire où les médecins reçoivent les patients et les dirigent, le cas échéant, vers les services de soins spécialisés. La gestion des centres dépend des Communautés Autonomes. Selon le Ministre espagnol de la Santé et de la Consommation, il y a 783 hôpitaux dotés de 159 559 lits. Le réseau public dispose de 108 476 lits répartis entre les 336 hôpitaux, soit 43% des centres hospitaliers, contre 57% pour le secteur privé. Il faut noter qu’il existe un déséquilibre entre les Communautés autonomes en termes de capacité d’accueil Le personnel médical En 2005, l’Espagne comptait seulement 3 médecins pour 1 000 habitants. Il convient de noter que la situation est assez paradoxale, l’Espagne manque de médecins alors que nombreux sont au chômage, en situation de précarité ou bien susceptibles d’émigrer à l’étranger. Une gestion décentralisée où le secteur privé occupe une place importante La dépense sanitaire privée représente 2,1% du PIB en 2003. Le secteur privé réalise 25% des actes médicaux et compte près de 50 000 médecins dont la moitié travaille aussi dans le public. Les contrats liant les sociétés d’assurance aux hôpitaux représentent 60% du chiffre d’affaire des hôpitaux ou cliniques privés. Par ailleurs, le Système national de santé utilise les équipements du privé afin de réduire les listes d’attente du secteur public Les mutuelles privées proposent une assistante sanitaire dans 90% des cas et offrent souvent, leurs propres réseaux de soins qu’ils s’agissent de médecins ou de cliniques. Cette couverture privée dont la prime moyenne est de l’ordre de 450 euros par an est principalement le fait de classes aisées ou moyennes résidant dans les grandes villes Le système de santé espagnol en difficulté ? Accroissement des dépenses sanitaires : Phénomène de files d’attente Participation insuffisante de l’usager aux dépenses, au vieillissement de la population, à l’élévation du niveau de vie, à la demande grandissante de prestations sanitaires, … Particulièrement les opérations chirurgicales non urgentes Cette situation a conduit le ministère de la santé a prendre plusieurs mesures en 1998, pour réduire les dépenses pharmaceutiques : Établissement d’une liste de médicaments non pris en charge, baisse moyen des médicaments, mise en place d’un système de prix de référence pour certains groupes de produits (génériques) LE MODELE LIBERAL Les Etats-Unis Les régimes libéraux Au contraire des systèmes nationaux de santé, les régimes libéraux, illustrés principalement par les États-unis et de façon plus réglementés, la Suisse et le Japon, se caractérisent généralement par l’absence d’une protection sociale publique universelle et obligatoire financée par la solidarité. Le système de soins repose largement sur l’assurance privée, même si des programmes publics d’assurance existent pour certaines catégories. Ce régime se caractérise par la liberté de l’offre et de la demande. Historique de la protection sociale aux USA Avant la crise de 1929 Les conséquences de la crise de 1929 L’intervention publique en matière de protection sociale était quasi inexistante notamment dans le secteur de la santé. 1909, 1ère loi d’assurance obligatoire concernant les accidents du travail dans l’État de New York. 1932, le Président Roosevelt a été élu et va décider de conduire la politique du « Welfare ». 1935, un rapport du Committee on Economy Act sert de base au Social Security Act ( loi du 14 aout 1935). Johnson et la New Society 1965, le Président proposa d’étendre l’Assurance Maladie à tous les retraités par un financement du gouvernement fédéral : Medicare. Secondairement, le financement des soins médicaux aux personnes démunies appelé Medicaid était voté, accordant aux Etats fédérés des subventions fédérales. La tentative de réforme Clinton Projet-phare de la campagne présidentielle de 1992. Volonté d’instituer une véritable couverture universelle à l’Européenne. Le Président proposait que tous les américains bénéficient de prestations dans le cadre d’une Assurance Maladie, financée par l’impôt et les économies réalisées . Buts de la réforme : Aider les individus et les entreprises a acheter leur AM garantissant ainsi une protection universelle du risque maladie, Renverser les rôles, ce devait être dorénavant les payeurs, entreprises et consommateurs qui allaient choisir les prestataires de soins et non les compagnies d’assurances, Développer un plan de santé au niveau fédéral, Le financement de la réforme était fondé sur une assurance obligatoire par cotisations des individus et des employeurs. En 1993, cette réforme échoue pour 2 raisons majeures : refus du principe de redistribution dans un État libéral et les freins portés à l’économie par l’instauration d’une assurance obligatoire. La réforme Obama Engagement du Président a réformer l’AM. Le 9 septembre 2009, le Président Obama a prononcé un discours devant le Congrès dans lequel il a précisé les objectifs a atteindre et a exclu certaines options : Rejet d’une assurance publique obligatoire et universelle, Exclusion de l’option d’une libéralisation complète du marché de l’assurance, La réforme doit améliorer la situation des américains qui disposent déjà d’une assurance, Permettre aux américains qui n’ont pas d’assurance de s’en procurer une à un prix raisonnable, Obligation pour chacun de s’assurer. Le 24 décembre 2009, le Sénat a approuvé un texte proche de celui élaboré Ainsi, le processus législatif aurait du être mené à son terme rapidement mais le décès du Sénateur, Ted Kennedy, a privé le parti Démocrate de la majorité qualifiée de 60 sénateurs nécessaires pour faire échec à toute tentative d’obstruction. Ce contexte a incité le Président Obama a reprendre l’initiative, il a ainsi rendu public son projet de réforme le 22 février 2010. Le système de santé américain, un système complexe Les assurances liées à l’emploi ou personnelle : Il existe deux groupes principaux de « Managed Care Organizations » MCO Preffered Providers Organizations (PPO) Health Maintenance Organization (HMO) Indemnity Plans Provider Sponsored Organization (PSO) Les MCO sont majoritairement représentés par les HMO et les PPO Les systèmes liés à la fiscalité Le fonctionnement du système de santé américain (1) L’Etat fédéral Le programme Medicare Les bénéficiaires : personnes âgées de plus de 65 ans mais également les personnes reconnues Les services offerts : handicapées et dans l’incapacité de travailler. Le programme Medicaid Les bénéficiaires: les familles monoparentales éligibles au programme d’assistance temporaire, Les services offerts les bénéficiaires de l’Assurance médicale supplémentaire, les enfants de moins de 6 ans et les femmes enceintes dont le revenu familial est inférieur à 133% du seuil de pauvreté, les enfants de moins de 16 ans vivant dans une famille dont les revenus sont inférieurs au seuil de pauvreté, les enfants de moins de 1 an dont la mère était éligible à Medicaid au moment de sa grossesse Une assurance hospitalisation obligatoire qui ne couvre que les dépenses d’hospitalisation pour les soins aigus et les soins de suite, Une assurance médicale supplémentaire, optionnelle et payante qui couvre les honoraires des professionnels de santé pour une somme modique. Pris en charge en charge de l’hospitalisation, consultations médicales, analyses de laboratoires, examens radiologique, des soins de long séjour et des services de médecine préventive pour les moins de 21 ans Le contrôle des hôpitaux via 2 commissions Le fonctionnement du système de santé américain (2) États fédérés programme fédéral Medicaid : En dehors des critères définis par le gouvernement fédéral, les États conservent une liberté et peuvent étendre les critères d’éligibilité dans les limites définies par les autorités fédérales L’assurance maladie privée : les assureurs ont quitté leur rôle de payeur passif pour mettre en place des réseaux coordonnés de soins dont ils vont dorénavant assurer la gestion Le choix des hôpitaux Le choix des prescriptions pharmaceutiques Qui finance le système de santé américain? Le financement public L’assurance maladie privée liée à l’emploi Il couvre 45% des dépenses de santé et comprend : Les contributions de l’État fédéral pour la couverture des personnes âgées et invalide (Medicare), pour la couverture des personnes les plus défavorisées (Medicaid), pour la couverture des anciens combattants et pour la couverture des militaires et leurs ayants droit, Les contributions des États fédérés pour leur part de financement de Medicaid ainsi que pour les hôpitaux psychiatriques, Les contributions des pouvoirs publics locaux pour les hôpitaux municipaux publics. L’AM privée liée à l’emploi est le mode de couverture le plus répandu (2/3 des américains de moins de 65 ans), Les entreprises de plus de 50 salariés ont désormais l’obligation avec la Réforme Obama de proposer une assurance maladie (sinon pénalité). L’assurance maladie privée à titre individuel Les primes d’assurance sont alors calculées en fonction des caractéristiques individuelles des personnes. Toutefois, dans leur ensemble, les primes d’assurance individuelle sont moins élevées en moyenne que celles des contrats de groupe mais les risques couverts sont moindres. La répartition de la population américaine en ce qui concerne la couverture maladie Les plus de 65 ans Les moins de 65 ans (chiffres de 2009) 68% des personnes sont couvertes par des assurances liées à l’emploi, 10,4% de la population par Medicaid, 6,3% sont couverts par une autre modalité (assurance individuelle, anciens combattants, …), Enfin, 17,5% des individus ne bénéficient pas d’AM. La population non couverte Ils sont couverts par Medicare. A noter que les dépenses pharmaceutiques ne sont pas prises en charge financièrement en dehors d’une hospitalisation. 65% des bénéficiaires de Medicare ont souscrit des assurances complémentaires qui couvrent de façon variable leurs dépenses médicamenteuses. En 2009, 50 millions d’américains ne disposaient d’aucune couverture maladie. Les différences entre les États sont marquées étant donné leur autonomie dans la mise en place des programmes d’AM Qui produit dans le système de santé américain? La création de nouveaux métiers dans le secteur paramédical Assistants médicaux : Physician Assistants et Nurse Practionners : ces professionnels dispensent des soins médicaux, sont autorisés à prescrire certains médicaments et peuvent pratiquer de petites interventions. L’évolution de la densité médicale : Les études médicales débutent aux USA après une formation par une licence de 4 ans constituant le 1er niveau d’étude. Les études médicales durent ensuite 4 ans. Après la création de Medicare et Medicaid, l’Etat a du réagir à une demande croissante de soins en raison de l’accès aux soins d’une population peu ou pas couverte antérieurement. L’accès aux spécialités : La formation de spécialiste s’acquiert après une formation en médecin interne. Pour acquérir une spécialité, quelle qu’elle soit, y compris médecine générale, le médecin doit trouver un stage validant. Vers une nouvelle réforme du système de santé américain? Il aura fallu plus d’un an d’effort après la prise en fonction du Président Obama pour faire aboutir la réforme du système de santé. L’hostilité des Républicains au projet reflète cependant les réticences d’un grand nombre d’Américain. Aux Etats-Unis, l’idée selon laquelle il existerait un droit à la santé, que la puissance publique devrait garantir est loin de faire l’unanimité. Au contraire, beaucoup pensent que chaque citoyen a le devoir d’être autonome et à la responsabilité de se prendre en charge, sans dépendre de la collectivité « Ils l’avaient promis durant la campagne pour les élections de mimandat, ils le font , les conservateurs tentent de torpiller l’une des mesures phares de l’administration Obama », terraeco.net, le 20.01.2011 Bibliographie LE FAOU (A-L.), «Les systèmes de santé en question» Allemagne, France, Royaume-Uni, Etats-Unis et Canada, Ellipses, 2003. PLOTON (D.), « Décentralisation des systèmes de santé » Quelques réflexion à partir d’expériences étrangères, Question d’économie de la santé n°72, 2003 COHU (S.) LEQUET-SALMA (D.) et VOLOVITCH (P.) Réformes des systèmes de santé allemand, néerlandais et suisse et introduction de la concurrence, Drees, Études et Résultats, n°445, 2005 Bode Ingo, « Financement solidaire et gouvernance concurrentielle » Le modèle allemand d’organisation de la santé en débat, Revue Française des Affaires sociales, 2006 p191-216 LAGEOT (C.), « Le « nouveau localisme » : identification à travers les territoires de la santé en Angleterre », RFDA, 2009, p. 375 Sénat,Rapport d’information n°361, Réforme du système de santé aux Etats-Unis, 2010 Site de la documentation française , Réformes de l’assurance maladie en Europe (lien:http://www.ladocumentationfrancaise.fr/dossiers/assurance-maladie-europe/ouvrages.shtml) Ambassade de France en Espagne, Le système de santé et la couverture sociale en Espagne, Fiche synthèse 2006 (lien : www.audits.performance-publique.gouv.fr/bib_res/ci/188.pdf )
