Manifestations psychopathologiques dans la maladie de

FORMATION CONTINUE
Manifestations psychopathologiques dans la
maladie de Gilles de la Tourette
Associated psychopathology in the Gilles de
la Tourette’s syndrome
F. Galland
a,
*
,b
, P. Derost
c
, G. Legrand
a
, F. Noton-Durand
d
, M. Mermillod
e
,
C. Auxiette
e
, P. Chambres
e
, F. Durif
b,c
, I. Jalenques
a
a
Po
ˆle de psychiatrie, service de psychiatrie de l’adulte A et psychologie me ´dicale, CHU de Clermont-Ferrand, B.P. 69,
63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France
b
E
´quipe d’accueil EA 3845, faculte
´de me ´decine, universite ´Clermont-1, 28, place Henri-Dunant, B.P. 38,
63001 Clermont-Ferrand cedex 1, France
c
Service de neurologie A, CHU de Clermont-Ferrand, B.P. 69, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France
d
Po
ˆle de psychiatrie, service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, CHU de Clermont-Ferrand, 58,
rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand, France
e
LAPSCO (CNRS UMR 6024), universite
´Clermont, 34, avenue Carnot, 63037 Clermont-Ferrand cedex, France
Disponible sur Internet le 22 avril 2008
Re
´sume ´
Les comorbidite
´s psychopathologiques et psychiatriques sont fre ´quentes dans la maladie de Gilles de la Tourette (MGT), et
seraient ainsi retrouve
´es chez environ 90 % des patients. Les troubles obsessionnels compulsifs, le trouble de ´ficit de
l’attention hyperactivite
´et la de ´pression font partie des manifestations les plus habituelles. Les troubles du contro ˆle des
impulsions et les comportements d’automutilation constituent e
´galement une cause de handicap majeur, pouvant conduire
a
`l’isolement social des patients.
ß2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re
´serve ´s.
Abstract
Psychopathological and psychiatric comorbidities occur in approximatively 90% of patients suffering from Gilles de la
Tourette’s syndrome. Attention-deficit/hyperactivity disorders and obsessive-compulsive disorders are the most common
syndromes. Troubles in controlling impulses and self-mutilation behaviors also constitute major handicaps that may lead to
the social isolation of patients.
ß2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re
´serve ´s.
Mots cle
´s:De
´pression ; Hyperactivite ´; Maladie de Gilles de la Tourette ; Morbidite ´s ; Trouble de ´ficit de l’attention ; Troubles du
contro
ˆle des impulsions ; Troubles obsessionnels compulsifs
Keywords: Attention-deficit/hyperactivity disorder; Conduct disorders; Depression; Gilles de la Tourette’s syndrome; Obsessive-
compulsive disorder
Les troubles psychopathologiques et comportementaux
sont fre
´quents dans la maladie de Gilles de la Tourette (MGT),
les types d’association e
´tant multiples, complexes, et encore
discute
´s(Tableau 1). La synthe `se des donne ´es de la litte ´rature
sugge
`re que certains troubles seraient propres a `la maladie,
lie
´sa `elle, comme les troubles obsessionnels compulsifs (TOC),
le trouble de
´ficit de l’attention-hyperactivite ´(TDAH) et
Annales Me
´dico-Psychologiques 166 (2008) 324–326
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (F. Galland).
0003-4487/$ – see front matter ß2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re
´serve ´s.
doi:10.1016/j.amp.2008.03.013

les comportements d’automutilation. D’autres lui seraient
simplement associe
´s, comme les troubles de l’humeur, les
troubles anxieux et les troubles de la personnalite
´[13].
Les comorbidite
´s psychiatriques concerneraient 90 % des
patients MGT. Elles sont graves au niveau pronostique,
pourvoyeuses de troubles des apprentissages et d’e
´chec
scolaire chez l’enfant, et de de
´sinsertion socioprofessionnelle
chez l’adulte [10].
Nous proposons ici un expose
´clinique de ces comorbidite ´s,
les aspects du traitement pharmacologique de la maladie e
´tant
aborde
´s plus loin dans le cahier de FMC. La psychopathologie
de la MGT est importante a
`caracte ´riser en raison de ses
implications the
´rapeutiques.
1. LES TROUBLES OBSESSIONNELS
COMPULSIFS ET COMPORTEMENTS
RE
´PE ´TITIFS
Les TOC ou des sympto
ˆmes obsessifs et compulsifs sont
fre
´quents dans la MGT : 28 a `66 % des cas [2]. L’analyse
phe
´nome ´nologique des TOC dans la MGT montre des
phe
´notypes particuliers [13]. Les sympto ˆmes obsessifs et
compulsifs de la MGT comportent plus fre
´quemment des
tendances re
´pe ´titives au toucher, a `la recherche de syme ´trie, a `
l’he
´te ´ro ou autoagressivite ´. Les comportements de comptage
et de ve
´rification sont fre ´quents. Les patients pre ´sentant des
TOC et des tics expriment plus souvent des pense
´es a `
caracte
`re violent ou sexuel, la crainte de dire des choses non
approprie
´es. Dans les TOC purs (sans tics), ce sont les
pre
´occupations de contamination et les comportements de
lavage qui dominent. E
´galement, a
`l’inverse des TOC purs, la
dimension affective et cognitive d’un comportement qui
soulage une anxie
´te ´est rarement retrouve ´e dans les TOC
associe
´s aux tics : la dimension sensorimotrice reste au premier
plan, l’anxie
´te ´est absente des comportements re ´pe ´titifs qui
semblent alors relever de l’impulsion.
Ces conside
´rations phe ´nome ´nologiques ame `nent certains
auteurs a
`proposer l’existence d’un spectre de comportements
re
´pe ´titifs [1]. Ils e ´voquent un continuum en fonction des
expe
´riences subjectives associe ´es aux comportements re ´pe ´-
titifs, avec d’un co
ˆte ´du spectre une dimension cognitive et
affective (l’anxie
´te ´du TOC pur), et de l’autre une dimension
sensorimotrice correspondant aux phe
´nome `nes pre ´monitoi-
res des tics complexes (de
´crits dans la partie du cahier FMC
consacre
´ea `la clinique de la MGT).
Ainsi, si les manifestations obsessives et compulsives dans la
MGT sont parfois difficiles a
`distinguer d’un TOC classique, la
majorite
´des auteurs s’accordent a `dire qu’il s’agit pluto ˆt d’un
trouble du contro
ˆle des impulsions [1,4,5].
2. LES TROUBLES DU CONTRO
ˆLE DES
IMPULSIONS ET COMPORTEMENTS
D’AUTOMUTILATION
Les explosions de cole
`re sont retrouve ´es jusque dans 72 %
des cas, avec parfois he
´te ´roagressivite ´associe ´e. Il est de ´crit des
troubles du contro
ˆle des impulsions plus spe ´cifiques tels que
kleptomanie, pyromanie, trichotillomanie, jeu pathologique,
achats compulsifs, grattage compulsif, onychophagie.
Les comportements d’automutilation sont pre
´sents dans 4 a `
43 % des cas de MGT [2,8,9,13]. Ces derniers constituent le
stade ultime de l’impulsion et du trouble du contro
ˆle pre ´sent
dans la maladie [3]. Ils sont plus fre
´quents en cas de tics se ´ve `res,
de de
´sinsertion sociale, d’ante ´ce ´dent d’he ´te ´roagressivite ´ou de
TDAH, de traits de personnalite
´hostiles et obsessionnels
(Tableau 2). La se
´miologie des comportements d’automutila-
tion la plus souvent de
´crite concerne le cou, le visage, et plus
particulie
`rement la bouche et les yeux, fre ´quemment objets
d’autodestructions re
´pe ´te ´es [8,9]. Il s’agit de bru
ˆlures, de
coupure, de morsure. Des comportements violents tels que se
scier les dents sont possibles. L’œil est tre
`s fre ´quemment
atteint avec un risque re
´el de ce ´cite ´. Les he
´matomes sous-
duraux (en se secouant la te
ˆte ou en se la cognant contre les
murs) sont de
´crits.
3. LE TROUBLE DE
´FICIT DE L’ATTENTION
HYPERACTIVITE
´
La description de ce trouble dans la MGT de l’enfant est
aborde
´e dans un autre chapitre du cahier FMC.
Ce trouble reste encore me
´connu et probablement sous-
e
´value ´chez l’adulte en population ge ´ne ´rale : la pre ´valence du
TDAH sans tic y serait de 2,9 a
`4,4 % [12]. Il s’agirait du trouble
psychiatrique le plus fre
´quemment associe ´a `la MGT, avec une
pre
´valence dans cette maladie de 33 a `91 % [2]. Les sympto ˆmes
cardinaux du trouble TDAH pre
´ce ´deraient souvent l’apparition
de la MGT. Il semble pourvoyeur de de
´sinsertion sociale et
d’autres troubles psychopathologiques (Tableau 3).
Chez l’adulte en ge
´ne ´ral, le tableau complet de TDAH est
rarement retrouve
´. Il s’agit le plus souvent de troubles de
l’attention avec une gestion du temps difficile et des
Tableau 1
Types d’association entre troubles psychiatriques et MGT
Troubles propres a
`la maladie du fait d’une origine ge ´ne ´tique commune :
TOC, surtout TDA/H
Troubles propres a
`la maladie et lie ´s aux TOC : comportements
autoagressifs
Troubles secondaires a
`une forme se ´ve `re de MGT, c’est-a `-dire
secondaires a
`d’autres comorbidite ´s psychiatriques : troubles de
l’humeur, anxie
´te ´, troubles du comportement, trouble de la personnalite ´
Lien multifactoriel (expe
´rience d’une maladie chronique socialement
stigmatisante, iatroge
´nie, secondaires a `d’autres comorbidite ´s
psychiatriques, ge
´ne ´tique) : de
´pression, troubles bipolaires
Encore me
´connu : impulsivite
´
Tableau 2
Facteurs associe
´s aux comportements d’automutilation dans la MGT
Se
´ve ´rite ´des tics
Ante
´ce ´dents de comportement d’he ´te ´roagressivite ´
Existence d’une de
´sinsertion sociale
Traits d’hostilite
´et d’obsessionnalite ´sur les e ´chelles psychopathologiques
Ante
´ce ´dent de TDAH
F. Galland et al. / Annales Me
´dico-Psychologiques 166 (2008) 324–326 325

comportements impulsifs isole
´s, avec forte intole ´rance aux
frustrations [11].
4. LES TROUBLES DE L’HUMEUR ET DE
L’ANXIE
´TE ´
Les donne
´es de la litte ´rature indiquent une pre ´valence
importante des troubles de l’humeur et des troubles anxieux
(en dehors des TOCS) au sein de la population atteinte de la
MGT (Tableau 4). Ils sont eux-me
ˆmes corre ´le ´sa `d’autres
facteurs cliniques et pronostiques (Tableau 5). Ils sont
pourvoyeurs d’une plus grande se
´ve ´rite ´e ´volutive.
Ces troubles ont probablement une origine multifactorielle,
re
´sultant d’une maladie chronique, se ´ve `re, a `l’origine d’un
isolement socioaffectif, avec des traitements responsables
d’effets secondaires [10].
5. AUTRES TROUBLES
PSYCHOPATHOLOGIQUES ASSOCIE
´S
Peu d’e
´tudes contro ˆle ´es existent sur les troubles de la
personnalite
´dans la MGT. Parmi les patients MGT, 64 %
auraient au moins un ou plusieurs troubles de la personnalite
´de
l’axe DSM : schizoı¨de, schizotypique, borderline, de
´pendante,
histrionique, antisociale [3,6,7].
Les troubles addictifs sont de
´crits, ils seraient fre ´quents,
mais a
`notre connaissance il n’existe aucune e ´tude a `ce sujet
[10].
La prise en charge de ces troubles dans le cadre de la MGT
est relativement superposable a
`celle en population ge ´ne ´rale.
Notons he
´las, pour l’instant, un effet moyen des traitements
psychotropes, voire un effet paradoxal sur les tics.
La MGT se situe ainsi a
`la limite entre nosologie
neurologique et psychiatrique. Seule une meilleure compre
´-
hension des me
´canismes de cette maladie, gra ˆce aux progre `s
des neurosciences entre autres, permettra d’en ame
´liorer la
prise en charge au quotidien pour les patients.
RE
´FE ´RENCES
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Tableau 3
Comorbidite
´s psychiatriques associe ´es au TDAH dans la MGT
Comportements antisociaux (12 a
`27 %)
Troubles de l’humeur et anxieux
Troubles de l’apprentissage
Formes persistantes de trouble oppositionnel chez l’adulte
Troubles additifs (27 a
`47 %)
Tableau 4
Association maladie de Gilles de la Tourette et troubles de l’humeur
Pre
´valence :
De
´pression : 13 a `76 %
Manie : 19 %
« Variations importantes de l’humeur » : 53 %
Spectre des troubles bipolaires (TB I, TB II, troubles schizoaffectifs,
cyclothymie) : 30 %
Tableau 5
Facteurs associe
´s (corre ´lation) aux troubles de l’humeur dans la MGT
Association maladie de Gilles de la Tourette/troubles de l’humeur
Facteurs associe
´s (corre ´lation) :
Se
´ve ´rite ´et anciennete ´des tics ++
E
´cho et coprophe
´nome `nes
Sensations pre
´monitoires
Troubles du sommeil
Comportements autoagressifs ++
Troubles d’agressivite
´
Troubles des conduites dans l’enfance
TOC ++
(TDA/H)
F. Galland et al. / Annales Me
´dico-Psychologiques 166 (2008) 324–326326