ANESTHESIE ET INTUBATION DU PATIENT TRAUMATISE GRAVE Dr C. BERNET Département d’Anesthésie Réanimation Centre Hospitalier Lyon Sud INTUBATION EN PREHOSPITALIER Données épidémiologiques en France Fréquence IOT en pré-hospitalier : 10-26% (dont 50% pour ACR) Intubation difficile : 4 à 20% Echec IOT : 0,5% Complications : Inhalation : 1 à 70% Effets indésirables hémodynamiques, ventilatoires et neurologiques Sédation et analgésie en structure d’urgence. Quelles sont les modalités de réalisation d’une sédation et/ou analgésie pour l’intubation trachéale ? Recommandations Formalisées d’experts SFAR SFMU 2012 Une procédure à risque Etude observationnelle sur 1 an. 3605 interventions par le SMUR. Evaluation des effets indésirables de la sédation/analgésie en préhospitalier. Ricard-Hibon et al. Am J Emerg Med 2003. Etude prospective observationnelle Centre de traumatologie Niveau 1 en Floride Aout 2003 – Juin 2006 1320 patients traumatisés +/- intubés lors de la PEC PEC préhospitalière par Paramedics (1 à 3 intubations/an) RESULTATS 206 patients (15%) intubés en préhospitalier ♂ . 40ans. Traumatisme fermé. Score ISS à 40. Glasgow 4. Incidence échec intubation en préhospitalier : 31% Taux intubation oesophagienne : 40% Pas de différence de mortalité (p=0,11) Etude prospective observationnelle Hôpital Universitaire. Allemagne. Septembre 2000 – Août 2005 PEC préhospitalière par médecins 149 patients intubés en préhospitalier Bonne position de la sonde d’intubation vérifiée cliniquement RESULTATS 7% d’intubation œsophagienne Réintubation en 1 à 2 essais Laryngoscopie seule Score de Cormack 1 à 3 Décès à 24h : 70% versus 10% Méta analyse. 58 études sur l’intubation en pré-hospitalier. > 15000 patients Faut il intuber en pré-hospitalier ? at the right patient Indications of prehospital anesthesia : Gold level rescuer Experienced team members Severe head trauma (GCS<9) Long transport time to hospital Fast deteriorating patients Good equipment including drugs and airway management tools Safe and appropriate environment Curr Opin Anaesthesiol 2010 23 : 500-506 INTUBATION DU POLYTRAUMATISE Une intubation difficile Antécédents ORL Critères anatomiques pré existants Peu rentables Levitan et al. Ann Emerg Med 2004 Lésions traumatiques Traumatisme facial Traumatisme du rachis cervical Hémorragie oro-pharyngée Conditions / Environnement Une intubation à risque Réserve en oxygène diminuée Estomac plein Décompensation d’une défaillance d’organe (Hémodynamique, respiratoire, neurologique) Quelle technique ? Quel patient ? TECHNIQUE D’ANESTHESIE INDUCTION EN SEQUENCE RAPIDE Pré-oxygénation Hypnotique d’action rapide + curare d’action rapide Pression cricoïdienne Pourquoi ? Contrôler rapidement les voies aériennes Faciliter l’intubation +++ Réduire le risque d’inhalation VOIES D’ABORD Voie veineuse périphérique en 1ère intention Cathéter intra-osseux Après 2 échecs de VVP Pharmacocinétique des drogues identiques à la voie intraveineuse PRE-OXYGENATION Efficacité de la pré-oxygénation limitée chez le patient instable Etude contrôlée non randomisée 42 patients instables GDS avant et après 4 minutes de préoxygénation au masque >20L/min Défaillance neurologique Défaillance cardiogénique ou respiratoire Mort et al. Crit Care Med 2005. Pas d’intérêt à augmenter la durée de pré-oxygénation Etude contrôlée non randomisée 34 patients instables GDS avant et après 4, 6 ou 8 minutes de préoxygénation au masque Mort et al. Crit Care Med 2009. => En pratique : 3 à 5 min sous MHC avec FiO2 = 1 CHOIX DES AGENTS ANESTHESIQUES Agent hypnotique idéal Délai d’action bref Durée d’action courte Bonnes conditions d’intubation Peu d’effets secondaires Curare idéal Délai d’action bref Durée d’action courte Bonne conditions d’intubation Peu d’effets secondaires Pillay et al. World J Surg 2016 CHOIX DE L’AGENT HYPNOTIQUE Effets hémodynamiques des hypnotiques stim. sympath tonus veineux tonus artériel contract. PAS Agent Baroréflexe thiopental propofol (R) = étomidate 0 0 0 0 0 kétamine 0 ETOMIDATE ETOMIDATE Délai d’action 30 s Durée d’action 4-6 min Posologie habituelle 0,3 à 0,4 mg/kg Posologie dans état de choc 0,3 à 0,4 mg/kg Effets indésirables Insuffisance surrénalienne (inhibition de la 11β hydroxylase) Autres effets ETOMIDATE ET INSUFFISANCE SURRENALIENNE Etude prospective randomisée contrôlée 30 Patients traumatisés ISR. 2 groupes : E Etomidate FM Fentanyl Midazolam Dosage cortisol et test au synacthène 6h après IOT ETOMIDATE ET INSUFFISANCE SURRENALIENNE Etude rétrospective. 94 patients dont 35 reçoivent de l’étomidate KETAMINE KETAMINE Délai d’action <1 min Durée d’action 5-15 min Posologie habituelle 3-5 mg/kg Posologie dans état de choc 2-3 mg/kg Effets indésirables Autres effets Effets psychodysleptiques Bronchodilatateur Antalgique KETAMINE ET CRANIEN : Kétamine etTRAUMATISME traumatisme crânien LA CONTROVERSE Etudes anciennes (années 1970) Kétamine responsable d’une augmentation de la CMRO2, du DSC et de la PIC MAIS Petits effectifs, pathologie non traumatique, pas de ventilation Données récentes : Pas d’augmentation de la PIC si contrôle de la capnie et sédation adaptée Maintien de la pression de perfusion cérébrale lors de la sédation Propriétés neuroprotectrices Himmelseher et al. Anesth Analg 2005 Sehler et al. Emerg Med Austr 2006 LA KETAMINE PEUT ETRE UTILISEE CHEZ LE PATIENT TRAUMATISE CRANIEN ETOMIDATE ET KETAMINE ETOMIDATE KETAMINE Délai d’action 30 s <1 min Durée d’action 4-6 min 5-15 min Posologie habituelle 0,3 à 0,4 mg/kg 3-5 mg/kg Posologie dans état de choc 0,3 à 0,4 mg/kg 2-3 mg/kg Insuffisance surrénalienne Effets psychodysleptiques Effets indésirables (inhibition de la 11β hydroxylase) Autres effets Bronchodilatateur Antalgique Essai randomisé contrôlé 655 patients aux urgences ou en réa 20% de patients traumatisés Etude rétrospective sur 4 ans (Janvier 2011- Décembre 2014) 968 patients traumatisés Induction avec étomidate (0,3mg/kg) ou kétamine (1 à 2mg/kg) CHOIX DU CURARE SUCCINYLCHOLINE (Célocurine®) ROCURONIUM (Esméron®) Curare dépolarisant Curare non dépolarisant Délai d’action 1 min 1 à 2 min Durée d’action 5 à 10 min 30 à 40 min Dose pour intubation 1mg/kg 1,2 mg/kg Antagoniste 0 Sugammadex (16mg/kg) (Bridion®) Contre -indication Hyperkaliémie Classe SUCCINYLCHOLINE VERSUS ROCURONIUM Pas de différence sur les épisodes de désaturation et les conditions d’intubation MAIS intubation plus rapide avec la succinylcholine Marsch et al. Crit Care 2011 Intubation plus rapide et dans de meilleures conditions avec la succinycholine Sluga et al. Anesth Analg 2005 Problème de la posologie de rocuronium (0,6mg/kg) 2015 Pas de différence sur les conditions d’intubation si rocuronium à 1,2mg/kg Durée d’action plus courte de la succinylcholine PRESSION CRICOIDIENNE = MANŒUVRE DE SELLICK 1ère description en 1961 Sellick BA. Lancet 1961. Eviter le reflux du contenu gastrique vers les voies aériennes supérieures Avantage théorique évaluation clinique mais faible Turgeon AF et al. Anesthesiology 2005. Ellis DY et al. Ann Emerg Med. 2007. Difficultés d’intubation ? NON mais + de traumatismes des voies aériennes Caruana et al. Emerg Med J 2016 MANŒUVRE DE SELLICK ET TRAUMATISME CERVICAL Risque d’induire le déplacement d’une lésion instable Réalisation d’une pression égale et opposée au moyen d’une 2ème main placée sous le rachis cervical pour éviter tout déplacement Hartley M. Anaesthesia 1993 Maintien de la partie postérieure de la minerve rigide Criswell JC. Anaesthesia 1991 2015 Données insuffisantes à l’heure actuelle LE MATERIEL D’INTUBATION Intubation difficile Mandrin long béquillé Résoud 80% des intubations difficiles Masque laryngé d’intubation fastrach® Vidéolaryngoscopes Peu évalués dans le cadre de l’urgence Abord trachéal direct (Intubation rétrograde ou cricothyroidotomie) Ventilation Capnographe +++ Bonne position de la sonde d’IOT Mise en place d’algorithme selon matériel disponible INDUCTION EN SEQUENCE RAPIDE Sédation et analgésie en structure d’urgence. Quelles sont les modalités de réalisation d’une sédation et/ou analgésie pour l’intubation trachéale ? Recommandations Formalisées d’experts SFAR SFMU 2012 INDICATIONS DE L’INTUBATION IOT non systématique Etude rétrospective sur registre allemand. 600 patients intubés en pré-hospitalier vs 600 non intubés. Patient Glasgow 13. Max AIS < 3. Pas de transfusion pré-hospitalière. 1. CHOC HEMORRAGIQUE Physiopathologie CHOC HEMORRAGIQUE Effets des agents anesthésiques Vatner. NEJM. 1975 CHOC HEMORRAGIQUE Effets de la ventilation sur l’hémodynamique 24 cochons anesthésiés Choc hémorragique Ventilation avec PEEP variable Impact de la PEEP Baisse du retour veineux CHOC HEMORRAGIQUE Impact de la ventilation Baisse du retour veineux Importance de la PEEP +++ CHOC HEMORRAGIQUE Cohorte rétrospective sur 2 ans (2012-2014) 552 patients traumatisés ≥ 6CGR sur les 24 premières heures RESULTATS Durée de prise en charge sur place identique entre les 2 groupes Pas de données sur l’anesthésie et la ventilation 2. TRAUMATISME CRANIEN Hypoxémie = un des principaux facteurs aggravants du TC Both Hypoxemia and extreme hyperoxemia may be detrimental in patients with severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2009 Hypercapnie => ↑ du DSC et ↑ HTIC Early ventilation in traumatic brain injury. Resuscitation 2008. Impact de la ventilation sur le pronostic des patients traumatisés crâniens graves MAIS des données contradictoires sur l’intubation précoce INTUBATION ET TRAUMATISME CRANIEN MAIS taux échec IOT élevé (jusqu’à 40%) INTUBATION ET TRAUMATISME CRANIEN Dans 59% des cas, EtCO2 < 25mmHg Conclusion: Inadvertent hyperventilation is common following paramedic RSI, despite ETCO2monitoring and target parameters. Etude rétrospective 890 patients traumatisés crâniens intubés / 2914 non intubés survie décès INTUBATION ET TRAUMATISME CRANIEN 300 TC IOT par paramedics vs IOT à l’hopital Echec IOT : 3% INTUBATION ET TRAUMATISME CRANIEN Intubation trachéale précoce diminue la mortalité 50% à 23% chez le patient traumatisé crânien isolé sévère. Winchell RJ. Arch Surg 1997 Prévention de la morbidité en cas de traumatisme crânien Contrôle des ACSOS 2016 Mains expérimentées EtCO2 entre 30 et 35mmHg 3. TRAUMATISME THORACIQUE TRAUMATISME THORACIQUE INTUBATION UNIQUEMENT SI Hypoxie persistante (SpO2 ≤ 90%) malgré apport d’oxygène Oxygénation et épuration du CO2 Effets de la ventilation mécanique Ventilation en Pression Positive Risque d’aggravation d’un pneumothorax Patient hypotendu après l’intubation Penser à un pneumothorax compressif 4. TRAUMATISME MAXILLO-FACIAL Quelle prise en charge des voies aériennes supérieures ? ENTRETIEN DE LA SEDATION ET ANALGESIE Sédation : - Chez le patient en état de choc : Kétamine (15 µg/kg/min) ou Midazolam à faible posologie (0,1 mg/kg/h) - Chez le patient hémodynamiquement stable Midazolam ou propofol (1 à 5 mg/kg/h) Analgésie par morphinomimétiques - Pas d’effet hémodynamique En continu ou en bolus Sufentanyl (0,15 à 0,6 µg/kg/h) ou Fentanyl (1 à 5 mg/kg/h) Rarement rémifentanil Curarisation - Curare d’action prolongée Eviter les agents les plus histaminolibérateurs Cisatracurium, vécuronium, rocuronium Recommandations Formalisées d’experts 2010. Sédation et analgésie en structure d’urgence. Quelles sont les modalités de réalisation d’une sédation et/ou d’une analgésie chez le patient en état de choc ? CONCLUSION Intubation en pré-hospitalier = procédure à risque Equipe expérimentée Intubation difficile Induction en séquence rapide Choix des drogues d’induction Indication de l’intubation Traumatisme crânien grave, détresse respiratoire aigue du traumatisme thoracique Connaitre et anticiper les effets secondaires Merci pour votre attention