NVCI DIUOP12_2014 JC GENTET
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Nausées et vomissements chimio-induits chez l ’enfant Jean-Claude Gentet 2 Nausées et vomissements Facteurs de risques Liés à l’individu Liés au traitement Prévention +++ Traitement sans délai 3 Nausées et vomissements Conséquences Inconfort, qualité de vie Etat nutritionnel Tolérance générale du traitement Déshydratation : élimination des toxiques risque de mucite Aggravation de l ’immunodépression Oesophagite 4 Nausées et vomissements chimio-induits Anticipés Précoces Tardifs La veille, le matin du traitement Dans les 24 heures Fréquents > 48H 1 à 2 semaines 5 Nausées et vomissements chimio-induits Anticipés réflexe conditionné de type pavlovien Expérience négative de stimuli sensoriels (gustatifs, olfactifs, visuels) associés à la sensation nauséeuse très difficiles à contrôler 6 Nausées et vomissements chimio-induits Précoces Cytotoxique sécrétion de sérotonine (5-HT) dans la muqueuse duodénale fixation sur les récepteurs 5-HT3 du nerf vague stimulation du centre du vomissement Intérêt thérapeutique des antagonistes 5-HT3 (sétrons) 7 Nausées et vomissements chimio-induits Tardifs • Plus rares chez l’enfant que chez l’adulte. • Traitement systématique à discuter au cas par cas. Mécanisme moins bien connu Sérotonine non prédominante Risquent d ’être négligés +++ 8 Nausées et vomissements chimio-induits Tardifs Chimiothérapies prédisposantes : Cisplatine > 50 mg/m2 Carboplatine > 300 mg/m2 Cyclophosphamide > 600 mg/m2 Doxorubicine > 50 mg/m2 9 Risque émétique lié au patient - Age : > 5 ans = 1 < 5 ans = 0 - Anxiété : oui = 1 non = 0 - Mal des transports : oui = 1 non = 0 ATCD N/V chimio-induits oui = 2 non = 0 Score > ou = 2 , patient à risque émétique élevé. 10 Hesketh PJ J. Clin Oncol 1997 Jan;15(1):103-9. Proposal for classifying the acute emetogenicity of cancer chemotherapy. 11 Risque émétique lié au traitement Dupuis LL Pediatr Blood Cancer 2011 < 10% Alpha interferon Asparaginase Bléomycine Busulfan (oral) Chlorambucil Cladribine 2-Chlorodeoxyadenosine Fludarabine Hydroxyurée Lenalidomide Melphalan (oral) Mercaptopurine Methotretexate < 50 mg/m2) Thalidomide Thioguanine (oral) Valrubicin Vinblastine Vincristine Vinorelbine (IV) Bevacizumab Bortezomib Cetuximab Dasatinib Erlotinib Gefitinib Lapatinib Panitumumab Rituximab Sorafenib Sunitinib Temsirolimus Trastuzumab 10-30% Amifostine<300 mg/m2 Amzacrine Busulfan (oral) Capecitabine Cytarabine < 200 mg/m2 Docetaxel/Paclitaxel Doxorubicine (liposomal) Etoposide 5-FU < 1000 mg/m2 Gemcitabine Ixabepilone Méthotrexate 50-250 mg/m2 Mitomycine Mitoxantrone Nilotinib Pemetrexed Teniposide Thiotepa < 300 mg/m2 Topotécan Vorinostat Risque émétique lié au traitement Dupuis LL Pediatr Blood Cancer 2011 30%- 90% Amifostine > 300 mg/m2 Arsenic Trioxide Azacitidine Bendamustine Busulfan Carmustine< 250 mg/m2 Clofarabine Cyclophosphamide < 1g/m2 Cyclophosphamide oral Cytarabine 200 mg-3g/m2 Daunorubicin Doxorubicin Epirubicin Etoposide Idarubicin Ifosfamide Imatinib Intrathecal therapy Irinotécan Lomustine Melphalan > 50 mg/m2 Methotrexate 250 mg-12g /m2 Oxaliplatin > 75 mg/m2 Temozolomide (oral) Vinorelbine Risque émétique lié au traitement Dupuis LL Pediatr Blood Cancer 2011 > 90% Carboplatin Actinomycine D Alkeran HD Carmustine > 250 mg/m2 Cisplatine > 50 mg/m2 Cyclophosphamide > 1 g/m2 Cytarabine 3g/m2 Dacarbazine Méchlorétamine Methotrexate > 12 g/m2 Procarbazine Streptozotocine Thiotepa > 300 mg/m2 Nausées et vomissements Médicaments anti 5HT3 : sétrons Kytril® Comprimés à 1 et 2 mg Zophren® sirop : 1c-m 5 ml = 4 mg lyophylisat oral à 4 ou 8 mg Comprimé à 4 ou 8 mg Posologie 4 mg /12h si p < 25 kg 8 mg / 12h si p ≥ 25 kg Suppositoire à 16 mg : > 15 ans, 1 suppo/12 h Solution buvable 200 µg/ml (suppr) Poso : 20 µg = 0,1 ml/kg/12h médicaments d’exception 1ère prescription hospitalière ordonnance spéciale (cerfa 60-3976) 15 Nausées et vomissements Médicaments Tropisetron (Navoban ®) Prise unique 0,2 mg/kg (5 mg/m2) Cp 5 mg, amp 2 et 5 mg AMM 15 ans Cappelli. Pediatr Blood Cancer 2005;45:48–53 50 enfants. 8-12 mg/m2. Efficacité 92% Palonosetron (Aloxi ®) Autorisation européenne Affinité récepteurs > 1/2 vie > (adulte : 40 h, enfants : 21 à 37 h). 1 prise/24h vomissements retardés Essais : supériorité versus ondansetron/dolasetron Schwartzberg L, Support Care Cancer 2014 16 Nausées et vomissements Médicaments Corticoïdes Dexamethasone 0,15 mg/kg x 1 à 2/j (Methyl)Predniso(lo)ne 1 mg/kg x 1 à 2/j 17 Nausées et vomissements Médicaments Inhibiteurs dopaminergiques Alizapride (Plitican®) - 2 à 5 mg/kg/j Metoclopramide (Primpéran ®). Plus d’AMM pédiatrique Posologie orale : 0,5 mg/kg/prise 4 fois par jour Posologie IV : 0,1 à 0,3 mg/kg/j (pas d’étude) Dompéridone (Motilium ®) 0,25 ml/kg/prise Métopimazine (Vogalène®) : Nathan. Support Care Cancer 2006 : 0,3 mg/kg x 3 Chlorpromazine (Largactil®), Halopéridol (Haldol®). Pas d ’AMM pour NVCI chez l ’enfant 18 Nausées et vomissements Médicaments PCA de Diphenhydramine (Dramamine) + Dexamethasone + Lorazepam + setron. Jones, Ped Blood Cancer 2007 Dix, Bone Marrow transplant 1999 Olsen, J pediatr Hematol Oncol 2005 19 Nausées et vomissements Médicaments Cannabinoïdes - BJM 2001. (1) Récepteurs CB1 et CB2 Dérégulation signal de transduction membranaire (7TM) 30 études randomisées THC vs Inhib. dopaminergiques. Efficacité légèrement > des THC (RR 1,3) dans les CT modérément émétisantes. Préférence des patients 20 Nausées et vomissements Médicaments Cannabinoïdes - BJM 2001. (2) Effets 2aires positifs : Sédation, somnolence, euphorie. Effets 2aires négatifs : vertiges, dysphorie, dépression, hallucinations, paranoïa, hypoTA. Pas de comparaison avec sétrons. Delta-8-THC. Essai pédiatrique (Life Sci 95) Nabilone (Cesamet) 21 Nausées et vomissements Médicaments Anti NK1: Aprépitant (Emend®) Cancer 2003, Br J Cancer 2003, Drugs 2004 Pediatr Blood Cancer. 2005, 2009. J Pediatr Hematol Oncol 2010 22 Distribution de 3H substance P dans le tronc cérébral de furet soumis à un trt émétisant, sans et avec [ ] croissantes d’anti NK1 JW Watson, British Journal of Pharmacology 1995 23 Nausées et vomissements Médicaments Anti NK1: Aprépitant (Emend®). Interactions Substrat et inhibiteur de CYP3A4 Inhibiteur de CYP2C9/8 Augmente potentiellement la dose intensité des substrats de CYP3A4. Réduction de 50% de la dexamethasone Cyclophosphamide, Ifosfamide, Thiotépa Docetaxel , Melphalan et Vinorelbine non affectés. Cytarabine, Daunorubicine, Etoposide ? 24 Dupuis LL. http://www.pogo.ca/healthcare/practiceguidelines Dupuis LL. http://www.pogo.ca/healthcare/practiceguidelines Dupuis LL. http://www.pogo.ca/healthcare/practiceguidelines Nausées et vomissements Médicaments Gabapentine (Neurontin®). Guttuso, Lancet 2003. Olanzapine (Zyprexa®) Récepteurs H, S, D Passik, J Pain Symptom Manag 2003 Scopolamine Gingembre. 28 Gingembre. Action anti NK1 chez le vison : Qian, Chin med J, 2010 29 Gingembre. Action anti NK1 chez le vison : Qian, Chin med J, 2010 Adjuvant efficace chez l’enfant : Pillai, Ped Blood Cancer 2010 30 Nausées et vomissements Autres approches Hypnose Psychothérapie Musicothérapie Acupuncture (Point P6) Shen J, JAMA 2000 Ezzo J, J altern complement med 2006 Reind TK, Support Care Cancer. 2006 31 Revue Cochrane de 2151 études dont 11 sur NVCI. Cl : « L’acupuncture est un traitement adjuvant approprié des NVCI. Autres études nécessaires. » 32 Nausées et vomissements Médicaments Anxiolytiques Benzodiazépines (lorazepam, alprazolam, bromazepam) Hydroxyzine (Atarax®) 33 Nausées et vomissements chimio-induits Anticipés Traitement Eviter une première expérience désagréable +++ Préparer par anxiolytique (Lorazépam) 24 heures avant (au plus tard la veille au soir) et le matin de la chimiothérapie . Relaxation, hypnose. Dupuis LL, Ped Blood Cancer 2014 34 Nausées et vomissements chimio-induits Précoces Traitement selon le pouvoir émétisant de la chimiothérapie et les facteurs de risque individuels. Nausées et vomissements Recommandations ASCO 2006 Adultes : Haut risque : Sétron + DXM + Aprépitant Pas d’autre classe thérapeutique. Prévention des vomissements retardés : DXM + aprepitant (pas sétron + DMX) Risque modéré : Sétron + DXM Enfants : Sétron + DXM Doses > de sétrons Clinical Question 8 What is the optimal treatment to prevent nausea and vomiting associated with cancer therapy for pediatric patients? Recommendation 8. The combination of a5-HT3 antagonist plus a corticosteroid is suggested before chemotherapy in children receiving Chemotherapy of high or moderate emetic risk. Because of the variation of pharmacokinetic parameters in children, higher weight-based doses of 5HT3 antagonists than those used in adults may be required for antiemetic protection. There is no change in this recommendation from 2006. Dupuis LL. http://www.pogo.ca/healthcare/practiceguidelines Dupuis LL. http://www.pogo.ca/healthcare/practiceguidelines Dupuis LL. http://www.pogo.ca/healthcare/practiceguidelines Dupuis LL. http://www.pogo.ca/healthcare/practiceguidelines Dupuis LL. http://www.pogo.ca/healthcare/practiceguidelines Nausées et vomissements chimio-induits Tardifs Relais oral après la chimiothérapie sur 3 à 5 jours Inhibiteur dopaminergique +Sétron + corticoïdes 1/2 dose de corticoïdes les 2 derniers jours Anti NK1 (Aprépitant, Emend®) 46 Dupuis LL. http://www.pogo.ca/healthcare/practiceguidelines
