guide des contentieux de la securite sociale

Février 2007
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GU UI ID DE E P PR RA AT TI IQ QU UE E D DU U C CO ON NT TE EN NT TI IE EU UX X A AV VE EC C L LE ES S C CA AI IS SS SE ES S
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D’ ’A AS SS SU UR RA AN NC CE E M MA AL LA AD DI IE E

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IN NT TR RO OD DU UC CT TI IO ON N
Dans ses rapports avec les organismes d’assurance maladie, le médecin peut avoir non pas un mais
plusieurs types de contentieux dont les règles procédurales, l’objet et l’enjeu sont différents.
Comme prévu par la Convention de 2005, une circulaire de la CNAMTS d’octobre 2006 précise les
modalités d’articulation entre les différents dispositifs de sanction, notamment ceux prévus par la Loi et
la convention.
Parce qu’un contentieux peut en cacher ou en appeler un autre, aucun contentieux, même s’il apparaît
minime au départ, ne doit être négligé par les médecins.
Savoir identifier l’objet et l’enjeu d’un contentieux, connaître ses droits et les utiliser pleinement pour se
défendre de façon adaptée, tel est l’objet du présent guide qui se veut avant tout pratique.
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I- - U UN N P PR RE E C CO ON NT TE EN NT TI IE EU UX X : : L LE E C CO ON NT TR RO OL LE E M ME ED DI IC CA AL L
Les contentieux importants, si ce n’est graves et lourds de conséquences, qui peuvent opposer les
médecins aux caisses d’assurance maladie sont le plus souvent précédés d’un contrôle médical.
C’est en ce sens qu’il constitue une véritable phase pré contentieuse dont le praticien doit connaître le
déroulement et ses moyens de défense s’il veut aborder, dans les meilleures conditions, le contentieux
qui en découlera éventuellement par la suite, en contestant s’il y a lieu la validité des modalités du
contrôle médical dont les résultats lui sont opposés.
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I- -1 1 O Ob bj je et t d du u c co on nt tr rô ôl le e d du u m mé éd di ic ca al l
Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le
service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie.
Le service du contrôle médical confié à des médecins conseils nationaux, régionaux et praticiens
conseils chefs de l’échelon local d’une caisse, a notamment pour mission :
- de constater les abus en matière de soins, de prescriptions d’arrêt de travail et d’application de
la tarification des actes et autres prestations ;
- de procéder à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant
des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, notamment au regard des règles définies
par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, à
défaut par le règlement arbitral.
Lorsque l’activité de prescription d’arrêts de travail apparaît anormalement élevée au regard de la
pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession, des contrôles
systématiques de ces prescriptions sont mis en œuvre dans des conditions définies par la convention.
Enfin, le service du contrôle médical peut vérifier également le respect des références professionnelles
et des recommandations de bonne pratique.
NB : le contrôle médical peut d’abord être effectué sur les assurés eux-mêmes et ne porter qu’après sur
l’activité du médecin, auteur de la prescription ( arrêt de travail, ALD..).

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I- -2 2 d dé ér ro ou ul le em me en nt t d du u c co on nt tr rô ôl le e
Lorsqu’il procède à l’analyse sur le plan médical de l’activité du praticien dispensant des soins aux
bénéficiaires de l’assurance maladie, le service du contrôle médical peut se faire communiquer, dans le
cadre de cette mission l’ensemble des documents, actes, prescriptions, et éléments relatifs à cette
activité.
Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux
des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période
couverte par l’analyse. Il peut entendre et examiner ces patients après en avoir informé le
professionnel. (Article R 315-1-1 CSS)
L’’information du praticien de la consultation des dossiers médicaux, de l’audition et de l’examen des
patients doit être préalable.
NB : le service du contrôle médical doit s’assurer de l’identité du patient à l’occasion des examens
individuels qu’il réalise, en demandant à la personne concerné de présenter sa carte nationale d’identité
ou tout autre document officiel comportant sa photographie (article L 315-1IV bis).
Les praticiens conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n’ont
accès aux données à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires, dans le respect
du secret médical (article L 315 –1 V).
A l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel de santé de ses
conclusions. Lorsqu’il constate le non-respect des règles législatives, réglementaires ou
conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale,
il en avise la caisse.
ATTENTION : Lorsque le contrôle porte sur les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et
le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité, les avis rendus
par le service du contrôle médical s’imposent à l’organisme de prise en charge (article L 315-2 CSS).
Afin que soient respectés les droits de la défense, la caisse notifie au professionnel les griefs retenus à
son encontre, par lettre recommandée avec AR.
Dans le délai d’un mois qui suit la notification, le professionnel peut demander à être entendu par le
service du contrôle médical.
Lors de l’entretien, le professionnel peut se faire assister par un membre de sa profession (Article D315-
1 CSS).
Préalablement à l’entretien, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé
contrôlé l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant la liste des
faits reprochés au professionnel et l’identité des patients concernés (Article D315-2 CSS).
Cet entretient fait l’objet d’un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande
d’avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de 15 jours.
A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d’un délai de 15 jours pour renvoyer ce
compte-rendu signé, accompagné d’éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé.
A l’expiration de ce délai de 15 jours, ou à défaut, à l’expiration du délai d’1 mois qui suit la notification,
la Caisse informe dans un délai de 3 mois le professionnel de santé des suites qu’elle envisage de
donner aux griefs initialement notifiés. A défaut, la Caisse est réputé avoir renoncé à poursuivre le
professionnel de santé contrôlé (Article D315-3 CSS).

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Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect des dispositions législatives ou
réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité,
invalidité, accidents du travail, et maladies professionnelles ou de règles de nature législative,
réglementaire ou conventionnelle que le professionnel est tenu d’appliquer dans son exercice, sont
mises en œuvre, de façon cumulative ou non, les différentes procédures contentieuses possibles
décrites ci-après.
NB : il peut y avoir des enquêtes administratives auprès des assurés diligentées par la direction d’une
caisse, sans passer par le service du contrôle médical.
Ces enquêtes sont généralement faites par des agents assermentés de la caisse et les comptes rendus
d’audition des assurés peuvent servir de fondement, sans qu’il y ait eu de contrôle médical, à une
procédure contentieuse. Le médecin devra s’assurer de la validité des procès verbaux d’audition des
assurés qui parfois ne mentionnent pas le nom de l’assuré par anonymisation, ne comporte pas la
signature de ce dernier, et ne constitue en réalité qu’un compte rendu rédigé et signé par l’agent
enquêteur de la caisse.
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II I- -L LE E C CO ON NT TE EN NT TI IE EU UX X D DU U R RE EC CO OU UV VR RE EM ME EN NT T D D’ ’I IN ND DU US S
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II I- -1 1 O Ob bj je et t d du u c co on nt te en nt ti ie eu ux x
En cas d’inobservation des règles de tarification ou facturation des actes, prestations, produits et frais de
transport, donnant lieu à remboursement, ou en cas de facturation en vue de remboursement par les
organismes d’assurance maladie d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés,
l’organisme d’assurance maladie peut agir en recouvrement de la somme indûment payée
(Article L 133-4 du Code de la sécurité sociale).
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II I- -2 2 D Dé él la ai i d de e p pr re es sc cr ri ip pt ti io on n
L’action en recouvrement de l’organisme d’assurance maladie se prescrit par 3 ans à compter de la date
du paiement de la somme indue.
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II I- -3 3 L La a p pr re em mi iè èr re e p ph ha as se e d du u c co on nt te en nt ti ie eu ux x
L’action en recouvrement s’ouvre par l’envoi au professionnel d’une lettre motivée en recommandé AR
lui notifiant le montant réclamé.
La notification de payer :
Cette notification précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, et la date des
versements indus donnant lieu au recouvrement.
Cette notification mentionne également l’existence d’un délai de 1 mois à partir de sa réception, pour
que le débiteur s’acquitte des sommes réclamées.
Elle informe également le débiteur, qu’à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de
payer l’indu avec une majoration de 10 %
L’intéressé a un délai de 1 mois à compter de la réception de la notification pour faire des observations
écrites.
Rien n’interdit au professionnel concerné, non seulement d’adresser au Directeur de l’organisme ses
observations écrites mais aussi avant la fin du délai d' 1 mois (à compter de la notification de payer) de
saisir dès ce stade la Commission de Recours Amiable, ce qui pourrait lui éviter, le cas échéant, la mise
en demeure et la pénalisation de 10%.

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La mise en demeure :
En l’absence de remboursement de l’indu dans le délai d’un mois et en cas de désaccord avec les
observations de l’intéressé, est adressé par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé
de payer dans le délai de 1 mois (R 133-9-1du Code de la sécurité sociale).
La mise en demeure comporte :
- la cause, la nature et le montant des sommes réclamées,
- la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement,
- le motif, le cas échéant, qui a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations
présentées,
- le montant de la majoration de 10 % afférentes aux sommes encore dues,
- le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l’article R 142-1.
Si le paiement de l’indu a été entièrement payé dans le délai d’un mois suivant la date d’envoi de la mise
en demeure, la majoration de 10 % peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de
sécurité sociale à la demande du débiteur de bonne foi, ou si le montant de l’indu est inférieur au seuil
fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
Attention : Nouveau délai de saisine de la Commission de Recours Amiable (article R 142-1 du CSS)
en cas de recouvrement d’indus : le délai passe de 2 mois à 1 mois à compter de la notification de la
mise en demeure.
La contrainte :
Lorsque dans le délai de 1 mois à compter de sa notification, la mise en demeure est restée sans effet,
le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui à défaut d’opposition du débiteur devant le
Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment
le bénéfice de l’hypothèque judiciaire.
Le principe est que cette contrainte est signifiée au débiteur par acte d’huissier de justice (article R 133-
3). Toutefois, par dérogation, la contrainte pourra être notifiée au débiteur par lettre
recommandée avec demande d’avis de réception.
La saisine préalable de la Commission de Recours Amiable est obligatoire avant toute action
contentieuse devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (T.A.S.S.)
La CRA statue et notifie sa décision au médecin par lettre recommandée AR, cette décision doit être
motivée.
La lettre de notification de la décision de la CRA mentionne en cas de rejet de la contestation les
modalités de recours devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale.
Lorsque la décision de la CRA n’a pas été portée à la connaissance du médecin requérant dans le délai
d’un mois, qui court à compter de la réception de la réclamation par l’organisme de sécurité sociale, le
médecin peut considérer sa demande comme rejetée et se pourvoir devant le Tribunal des Affaires de
Sécurité Sociale sans attendre.
Il ne s’agit que d’une possibilité pour le médecin et non d’une obligation.
Il n’est pas forcément intéressant pour le médecin d’une part d’accélérer la procédure, d’autre part d’aller
devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale sans pouvoir critiquer la motivation d’une décision
explicite de la CRA.
D’autant plus que la contestation d’une décision implicite de la CRA doit être formée dans un délai de
deux mois à compter de l’expiration du délai d’un mois à partir duquel le médecin est en droit de
considérer l’absence de décision comme étant un rejet implicite.