Docteur en géographie de la santé de l`Université Paris Ouest

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THESEDEDOCTORAT
DEL UNIVERSITEDEPARISXNANTERRE
Présentéepar
MonsieurKarimTAZAROURTE
Pourobtenirlegradede
Docteurengéographiedelasantédel UniversitéParisOuestͲ
NanterreLaDéfense
Sujetdelathèse:
Espacefrancilienetorganisationdesurgencesvitales
préhospitalières:lestraumatismescrâniensgravesprisenchargepar
lesSAMU
ThèseprésentéeetsoutenuepubliquementàNanterrele19Décembre2012devantlejury
composéde:
BrunoRIOUProfesseurdesUniversitésParis5Président
GérardSALEMProfesseurdesUniversitésParis10DirecteurdeThèse
JeanneͲMarieAMATͲROSEProfesseurdesUniversitésParis12Rapporteur
JacquesDURANTEAUProfesseurdesUniversitésParis11Rapporteur
YvesAUROY ProfesseurAgrégéValdeGrâceExaminateur
StéphaneRICANMaîtredeconférencesParis10Examinateur
LaboratoireEspaceSanté&Territoire
EcoleDoctoraleMilieux,CulturesetSociétésduPasséetduPrésent
UniversitéParisXNanterre
200,AvenuedelaRépublique,92001NANTERRECedex

2
Résumé(Français)
LapriseenchargedesurgencesvitalespréhospitalièresenFrance,estduressortdes
SMURsousl autoritédesSAMU,seulsresponsablesdel organisationdessoins,dulieude
survenuejusqu àl hôpital.L accessibilitédelapopulationauxéquipesmédicalesdesSMUR
n avaitjamaisétéévaluée.Autraversdel analyseprospectived unecohortede500patients
traumatiséscrâniensgraves,prisenchargeparlesSAMU/SMURenIledeFrance,l apport
d outilsSIGapermisd identifierlescaractéristiquesd accessibilitéetdedisponibilitéde
l organisationterritorialedesSMURfranciliens.Desterritoiresontétéidentifiés
potentiellementàrisque,enraisond uneaccessibilitédesmoyensSMURsupérieureà30
minutes.Cependant,lecritèred accessibilitéprisisolément,masquedefortesinégalités
dansl organisationterritorialedesSMUR.Ladisponibilitéd unSMURestuncritèreessentiel,
rarementévalué.Lapriseenchargedutraumatismecrâniengraveillustreparfaitementla
situation.Laréflexiongéographiqueetl utilisationdesoutilsSIGpermettentdepouvoir
évalueretvisualiserobjectivementlesatoutsetfaiblessesdel organisationterritorialed un
systèmedesantéetdeproposerdesmodèlesd organisationpertinents.
TitreenAnglais
AccesstoprehospitalmobilemedicalteaminParisarea.
Abstract
InFrance,theprehospitallifethreatningemergencyaremanagedbymobilemedicalteam
(MMT)andanmedicaldispatcherservicecalledSAMU.Accesstomedicalmobileteam,isa
strongcriterionbutneverhasbeenestimated.ThroughoutaParisregionalstudy,who
concernedfivehundredseveretraumaticheadinjurymanagedduringtwoyearsbyMMT,
weperform,withtoolsGIS,anassessmentofaccessibilityandavailabilitytoMMTinParis
area.WeconcludedthattheSAMUorganizationmadestrongdisparityintheareacoverage.
Motsclés
SAMUͲIledeFranceͲAccessibilitéͲdisponibilitéͲtraumatismecrâniengraveͲpréhospitalier
Keywords
Mobilemedicalteam,Parisarea,Accessto,disponibility,traumaticbraininjuryͲprehospital

3
Remerciements
JeremercieGSalemquiabienvouludirigercetravail,avecuneinfiniepatience.
Merciaussidem avoiracceptédansvotreéquipe.Stéphane,tuastoujoursété
disponibleetàl écoute,jet enremercie.
ABrunoRiou,pouravoiracceptédeprésidercejury.Mercidetonsoutien.
AJacquesDuranteau,pournotreamitié.Mercid avoirétéprésentpourcettethèse.
AuPrAmatͲRose,pourvotrebienveillanceetvosencouragements.Mercid avoir
acceptéd êtreprésentepourcettethèse
Yves!sanstoi,jen enseraispaslà.LeDEAetmaintenantlathèseettoutcequetu
m asapprisdurantnosséancesdetravail.J aiuneprofondeaffectionetadmiration
pourtoi.Etnerougispas"
Monhémisphèrecérébralgauchepourlagéographie:JeanFrançoisCornu!Un
mentor,unsparringͲpartner,unami!..monfuturthésard.Cetravailtedoit
énormément.MerciJF..etmerciYarélietEmiliendevotrepatience.
Etl autrehémisphèrec estBernardVigué.AVK,Géo,TCG,!l amitiédepuisplusde15
ans.
Jedoistoutàcequej aideplusprécieux:mafamille.MafemmeVéronique,qui
depuistroisannées,aétépartieprenantedecettethèse,lectriceexigeante.Promis
machériejeneprendsplusl ordinateurenvacances,enfinunpeuquandmême,non
?Matthieu,Amélie,Agathe,PhilippineetCharline.Jesuisfierdevousetjevous
aime.Mesparents..Merci."Mapetites#ur,quileresterapourl éternitéetmamie
quivienttoujoursmevoirquandillefaut.
LeSAMU77!C estaussileurthèse.LaurentGoix,EricCésaréo,BertoetStéphanie,
etGabquiontreluavecpertinence,Thibaut,etlaTomate,GonzaguesetValérie
Briffaud..Ettoutel équipequiaacceptémesabsences.MerciaussiMehranetDavid
dittripate.Etmessecrétaires...Nathalie,IsabelleetAudrey.C estgrâceàvoustous
quej aipumeconsacreràcettethèse.Mercidufondduc#ur,jesuistrèstrèsfierde
voustous.MerciBenoitVd avoirreluàladernièreminutelathèse.
Bicêtre:madeuxièmemaison.PEL,Gäelle,Christian,Catherine,çafaittellement
longtemps..SammyetAnatole"mercidusoutienmoralettechnique.MerciDande
m avoirtoujoursencouragé.MerciPaulZpournosdiscussions.Percyestma
troisièmemaison!
OlivierKleitz,c esttoiunjourquim adit!vavoirlagéodelasanté..c estporteur..
mercimonpote.MerciIdirpourtadisponibilitéconstanteetamicaledèsquej avais
unproblèmedestats..FredLapostolleetFredAdnet,notreamitiém estprécieuse.
Mercidevotresoutien.
Enfinjedoisàl IGNd avoirpubénéficierd unelicencederecherche

4
Tabledesmatières
Remerciements.......................................................................................................................................................3
Tabledesmatières..................................................................................................................................................4
Glossaire..................................................................................................................................................................8
1Introduction..................................................................................................................................................10
2L organisationdelapriseenchargedesurgencesvitales............................................................................15
2.1Lestraumatismesgraves:implicationshistoriquesetsocioͲéconomiques........................................15
2.2LemodèleangloͲsaxon........................................................................................................................18
2.2.1Traumatismepénétrant:réalitéoumythe?..................................................................................18
2.2.2La«goldenhour»:accèsàl hôpitalouaccèsauxsoinsenmoinsd uneheure?...........................19
2.2.3Les«paramedics»:limitesetdifficultésdeleuractionenpréhospitalier......................................20
2.2.4Ladifficultédel accèsauxsoinsurgentsenzonerurale................................................................20
2.2.5Leshôpitauxenréseau:laproblématiqued accèsauxsoinsurgents?.........................................21
2.2.6Les«traumacenters»......................................................................................................................21
2.2.7Le«traumasystem»:unréseauintégré?......................................................................................23
2.2.8Leslimitesdu«traumasystem»auxEtatsͲUnis..............................................................................23
2.2.9Hôpitald accueil:l orientationinitialedéterminelepronostic.....................................................23
2.2.10Letriagepréhospitalieretleserreursd orientation:les«paramedics»encause?......................24
2.3Lemodèlefrançais...............................................................................................................................25
2.3.1Lesystèmepréhospitalierfrançais..................................................................................................26
2.3.1.1LarégulationmédicaleduSAMU...........................................................................................27
2.3.1.2LeSAMU:uneorganisationdépartementale........................................................................28
2.3.1.3LeSMUR:leséquipesmédicalespréhospitalièresouUMH..................................................29
2.3.1.4SAMUetSMUR:uneautoritéfonctionnellemaispasadministrative...................................29
2.3.1.5LesSMUR:unesectorisationadministrativeimposéeetjamaisévaluée.............................30
2.3.2Lesystèmehospitalierfrançais.......................................................................................................30
2.3.2.1LeSAMUcommeported entréedusystèmehospitalier:filièresplutôtqueréseaux..........31
2.4LesparticularitésdeIledeFrance:uneoffredesoinsabondante,uneorganisationlaborieuse......31
2.4.1LarégioniledeFrance:territoireetorganisation..........................................................................32
2.4.1.1L occupationdusol.................................................................................................................32
2.4.1.1.1Définitiondeszonesurbainesetrurales.........................................................................32
2.4.1.2Leréseauroutier....................................................................................................................34
2.4.1.3Letraficroutier.......................................................................................................................34
2.4.1.4Leterritoireetsapopulation..................................................................................................35
2.4.1.4.1Larépartitiondesseniorsauseindelarégion................................................................37
2.4.1.5Evolutiondynamiquedeshabitantsàl échelled unecommune...........................................37
2.4.1.5.1Projectionsdelapopulationfrancilienneàl horizon2030.............................................38
2.4.2Les8SAMUdelarégion:uneorganisationencoursd évolution..................................................39
2.4.2.1Desoutilsd aideàlarecherched unaccueilhospitalier.......................................................39
2.4.3LesSMURdelarégionIledeFrance...............................................................................................40
2.4.3.1DessecteursSMURtrèshétérogènesensuperficieetpopulation........................................40
2.4.3.2DesmoyensmédicauxdifférentsselonlesSMUR..................................................................42
2.4.3.3LecasparticulierdesambulancesderéanimationdelabrigadedespompiersdeParis......44
2.4.3.4UnedélimitationdessecteursentreSMURetambulancederéanimationdessapeurs
pompiersinexistanteàParis....................................................................................................................44

5
2.4.4Unréseauhospitalierspécialisécentralisé.....................................................................................44
2.4.4.1Leshôpitauximpliquésdanslapriseenchargedesurgencesvitales....................................45
2.4.4.2Les$traumacenter%àlafrançaise.........................................................................................45
2.4.4.3LaneurochirurgieenIledeFrance:leprincipedelagrandegarde......................................47
2.5Lesdonnéesd activitédesSAMUͲSMURfranciliens...........................................................................47
2.5.1SAMUetactivité..............................................................................................................................47
2.5.2SMURetactivité..............................................................................................................................48
3Letraumatismecrâniengrave:marqueurdequalitéd unsystèmedesoins..............................................51
3.1Epidémiologie......................................................................................................................................51
3.2UnemorbiͲmortalitéimportante,desétudesméthodologiquementimparfaites..............................52
3.3Desrecommandationsdepriseenchargeàhautniveaudepreuve..................................................53
3.3.1L importancedelaréanimationpréhospitalière.............................................................................53
3.3.2Lepronosticdépenddel accueilencentrespécialisé....................................................................54
3.4Desrecommandationspeuoupasassezsuivies.................................................................................55
3.5L absenced étudesprospectivessurunlargeterritoire.....................................................................56
3.6DonnéesthématiquesduPHRCIledeFrance.....................................................................................56
3.6.1Contexteetdescription...................................................................................................................56
3.6.2Descriptiondesvariables................................................................................................................58
3.6.2.1Variablesgéographiques........................................................................................................58
2.1.1.1Variablestemporelles.............................................................................................................58
3.6.2.2Variablesorganisationnelles...................................................................................................58
3.6.2.3Variablesdepriseenchargemédicalepréhospitalière..........................................................59
3.6.2.4Variablespronostic.................................................................................................................59
3.7RésultatsduPHRC:lagéographiedelapriseenchargedesTCG......................................................59
3.7.1Variablesétudiéesetméthodesd analyse.....................................................................................59
3.7.2Résultatsgénérauxetpronostic......................................................................................................61
3.7.3GéographiedelasurvenuedesTCG...............................................................................................61
3.7.4GéographiedelaprisechargedesTCG...........................................................................................63
3.7.4.1Lapriseenchargemédicalesurleterrain..............................................................................64
3.7.4.2Lesdélais................................................................................................................................65
3.7.4.3LestrajectoiresdesTCGdanslafilièredesoinsaigus............................................................66
3.7.5Discussiondesrésultatsetmiseenperspectivedesaspectsgéographiques.................................66
4AccessibilitédelapopulationfrancilienneàlaressourcedesSMUR...........................................................68
4.1Accessibilité:Définitionetconcepts...................................................................................................68
4.1.1L accessibilitégéographique(«accessibility»).................................................................................68
4.1.2Ladisponibilité(«availability»)........................................................................................................69
4.1.3L abordabilitéfinancière(«affordability»)......................................................................................69
4.1.4Lacommodité(«accomodation»)...................................................................................................69
4.1.5L acceptabilité(«acceptability»)aiͲjeenvied yaller?...................................................................70
4.1.6Laproblématiquedel urgencevitale..............................................................................................70
4.2Commentévaluerl accessibilité?Etatdel art...................................................................................70
4.2.1Représentationdesunités..............................................................................................................71
4.2.1.1Lanécessairepriseencomptedesbiais.................................................................................72
4.2.1.2Centroïdegéographiqueoucentroïdepondéré?..................................................................72
4.2.2Unitésdemesuredel accessibilitéspatiale
....................................................................................74
4.2.2.1Lesdistances...........................................................................................................................74
4.2.2.1.1Distanceeuclidienne........................................................................................................74
4.2.2.1.2DistanceManahattan......................................................................................................74