Apprentissage de la pharmacothérapie par résolution de problèmes

♦♦♦♦♦♦♦♦
PEDAGOGIE MEDICALE
L’USAGE RATIONNEL DES MEDICAMENTS :
L’APPRENTISSAGE PAR LA RESOLUTION DES
PROBLEMES
’’Problem-based pharmacotherapy teaching’’.
SOMMAIRE :
PAGES
INTRODUCTION :
4
DESCRIPTION DE LA METHODE :
6
1- Historique :
6
2- Définitions et Généralités :
7
3-Objectifs de l’apprentissage de la thérapeutique par la résolution de
problème.
9
4- L’apprentissage :
9
5- L’évaluation clinique par objectifs structurés d’apprentissage :
13
6 - Les avantages et inconvénients de la méthode :
14
Les avantages :
14
Les inconvénients :
15
7 - Les travaux sur l’efficacité de la méthode d’apprentissage par la
résolution de problèmes :
15
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES :
19
3
INTRODUCTION :
L’apprentissage du bon usage du médicament(BUM) par la résolution de
problème,
de
la
formulation
anglo-américaine
’’Problem-based
pharmacotherapy teaching’’, est un enseignement de la thérapeutique issu de
l’apprentissage par problème (A.P.P.) ou Problem-Based Learning [1, 2,3].
Cet enseignement connaît une attention croissante dans les facultés de médecine
nord-américaines, australiennes, hollandaises, et en particulier en Afrique avec
le ’’Cours Africain de Formation sur la Prescription et la Dispensation
Rationnelle des Médicaments Essentiels’’ en Algerie[2, 4, 5].
La prescription rationnelle des médicaments joue un rôle essentiel dans
l’amélioration de l’état de santé dans la collectivité[6, 7, 8].
Cette nécessité n’est plus contestable, d’un point de vue de la santé publique
tout en préservant les ressources financières.
Les principaux bénéficiaires devraient en être, avant tout, les patients et les
prescripteurs, et peut-être plus encore les autorités politico-administratives[9,
10].
Cependant, une
prescription rationnelle suppose un apprentissage par les
praticiens d’une méthode pour rationaliser les choix des médicaments efficients
[11, 12].
L’enseignement médical classique accorde une grande place à l’apprentissage
des diagnostics de maladies comparativement au peu de temps généralement
réservé à la formation en thérapeutique [13, 14].
Pendant la première partie du cursus médical les étudiants reçoivent un
enseignement de pharmacologie centré sur le médicament qui est indépendant de
4
celui reçu sur le diagnostic des maladies, puis vient la formation en
thérapeutique en stage hospitalier sous forme de compagnonnage.
Lors de la pratique, l’étudiant en fin de second cycle découvre que pour
prescrire un traitement il faut d’abord faire un diagnostic puis ensuite identifier
le médicament à prescrire.
Cette dernière démarche est inverse à celle des apprentissages théoriques à la
faculté [5].
Dans cette optique, l’Organisation Mondiale de la Santé a encouragé dans
plusieurs pays un modèle d’enseignement thérapeutique en fin de
cursus
médical [2].
Ce modèle d’enseignement est basé sur le ’’Problem-based pharmacotherapy
teaching’’ , enseignement interactif de la thérapeutique basé sur un algorithme,
à la manière d’exécution des tâches, qui conduit à la résolution des problèmes de
santé[3, 4, 13].
En s’appuyant sur la littérature, il a semblé utile de faire une synthèse sur cette
méthode pédagogique.
5
DESCRIPTION DE LA METHODE :
1- Historique :
Au début des années 70, parmi les premiers, H. S. Barrows et R. Tramplyn
avaient
envisagé une formation médicale qui
privilégie l’approche
par
résolution de problème.
A partir d’un jeu de cartes, il y ’a eu simulation d’une consultation médicale.
Ce jeu de cartes a ensuite évolué pour constituer le Patient Management
Problem (P.M.P.), par lequel on peut interroger, examiner et prescrire à un
malade virtuel [15].
Selon l’O.M.S., les études aux Canada, aux USA et en Europe avaient montré
des insuffisances dans l’enseignement de la thérapeutique dans les facultés de
médecine avec comme conséquence une prescription irrationnelle des
médicaments.
Puis ces dix dernières années, l’apprentissage par problème (A.P.P.),
expression issue de la formulation anglo-américaine ’’Problem-Based
Learning’’(P.B.L.) va connaître une attention croissante dans la formation
médicale.
L’expérience positive aux Pays-Bas, dans l’apprentissage de la prescription
rationnelle des médicaments par une approche de résolution de problème va
aborder l’apprentissage/enseignement par problème de la thérapeutique : c’est le
Problem-Based Pharmacotherapy Teaching.
Cette méthode sera ensuite validée et reprise dans un guide de l’Organisation
Mondiale de la Santé : TEACHER’S GUIDE TO GOOD PRESCRIBING[1, 2].
6
2- Définitions et Généralités :
C’est un enseignement interactif basé sur une méthode logique, déductive et
systématique pour engager la résolution de problèmes de santé en six étapes,
tout en développant une compétence en matière de prescription rationnelle des
médicaments.
Vu en terme de pédagogie, l’apprentissage thérapeutique par la résolution de
problème, peut être abordé sous toutes les approches de la définition de la
compétence :
- d’abord, dans l’approche Béhavioriste ou théorie comportementaliste.
Cet apprentissage vise à la fois l’acquisition de connaissances théoriques
(savoir), de gains de comportements psychomoteurs (savoir-faire) et
psychoaffectifs (savoir-être) par les étudiants.
Dans une situation réelle, la compétence se traduira par la réussite du traitement
de la situation : c’est la performance [16].
Dans ce contexte, la pédagogie repose sur des objectifs clairement identifiés, et
le traitement des situations à résoudre se fait de façon séquentielle avec le risque
de perdre une certaine adaptabilité [17] ;
- ensuite, l’approche cognitiviste : dans cette approche l’apprentissage par la
résolution de problèmes insiste sur le fait que la compétence est centrée sur la
capacité d’associer une classe de situations à un schéma type de solutions déjà
connues comme opérant dans des situations similaires.
L’apport essentiel de cette approche cognitiviste est que l’on ne se contente plus
de relier de façon longitudinale une situation et des connaissances, mais que l’on
envisage des liens
transversaux permettant de reconnaître une classe de
7
problèmes que l’on associe ensuite à un schéma type de solutions correspondant
à la classe de problèmes identifiés.
Dans cette théorie on peut distinguer plusieurs niveaux d’apprentissage dans la
formation d’une compétence, dont les extrêmes sont « le novice » qui a une
approche fragmentaire de la situation et « l’expert » qui reconnaît des schémas,
tient compte des multiples paramètres, organise et hiérarchise les hypothèses
adaptées au contexte pour pouvoir choisir entre les interventions possibles pour
une même situation [17] ;
- enfin, l’approche connexionniste, qui est intéressante pour tenter d’expliquer le
comportement cognitif de l’expert, la compétence va correspondre à l’aptitude
de à faire interagir une situation et les différentes capacités du sujet qui y est
confronté, afin qu’il crée son propre programme de traitement.
Pour que le nouveau programme de traitement soit le mieux adapté à la
situation, le sujet doit non seulement pouvoir créer des liens multiples et
inattendus, mais aussi utiliser ce que l’on appelle des compétences transversales
ou méta compétences qui correspondent à l’adaptabilité, la flexibilité,
l’organisation, la stratégie, mais aussi à la créativité et l’autoévaluation [17].
A partir de là, bien que
selon la littérature il n’existe pas de définition
universelle de l’apprentissage par résolution de problèmes une tentative de
définition peut être apportée.
Elle représente une stratégie et une méthode par lesquelles
les étudiants
acquièrent une compétence pour identifier, à partir de problèmes spécifiques,
les moyens de développer leur compréhension et d’accomplir leur formation
[18].
8
3-Objectifs de l’apprentissage de la thérapeutique par la résolution de
problème.
A la fin de l’enseignement les étudiants doivent acquérir une compétence dans
la prescription rationnelle des médicaments, avec la capacité :
- d’identifier le problème qui a amené le malade à consulter ;
- de spécifier l’objectif thérapeutique ;
- de choisir le médicament de prédilection et /ou le traitement de prédilection
et s’assurer de son adéquation au cas traité ;
- d’établir une ordonnance ;
- de donner des informations et des instructions au malade ;
- de surveiller le traitement.
4- L’apprentissage :
En pratique elle se présente sous forme de données transcrites, mettant en scène
’’ un phénomène qui nécessite une explication’’.
Dès lors, les étudiants travaillent
par petits groupes sous le regard d’un
enseignant exerçant une fonction de tuteur, suivent une démarche qui leur
permet de mieux cerner ce qui doit être résolu et d’identifier les connaissances
nécessaires pour que cette résolution soit la meilleure possible.
Cette démarche est issue du modèle développé à la faculté de Sciences de la
santé de Maastricht sous le nom de sept sauts (voir tableau N° 1) [18].
9
Tableau n°1
Les ’’7 sauts’’ de la Faculté de Sciences de la santé de
Maastricht.
1 Clarifier les termes et les concepts constituant le problème posé
2 Définir le problème posé et ce qui nécessite explication
3 Analyser ce problème
4 Envisager les hypothèses et les explications possibles
5 Identifier et prioriser les objectifs d’apprentissage
6 Rechercher les (nouvelles) données correspondant à ces objectifs
7 Rassembler ces données, synthétiser les explications et les tester
au regard
10
L’apprentissage thérapeutique par la résolution de problème proprement
dit :
Fait de huit modules et un examen spécifique dénommé Evaluation Clinique
par Objectifs Structurés (E.C.O.S.), de la formulation anglo-américaine
Objective Structured Clinical Examination (O.S.C.E.) [2, 5, 19]
Tableau n°2
MODULE 1 : IDENTIFIER LE PROBLEME DU PATIENT.
MODULE 2 : SPECIFIER L’OBJECTIF THERAPEUTIQUE
MODULE 3 : CHOISIR LE MEDICAMENT DE PREDILECTION
MODULE 4 : CHOISIR LE TRAITEMENT DE PREDILECTION
MODULE 5 : S’ASSURER DE L’ADEQUATION TRAITEMENT DE
PREDILECTION
MODULE 6 : ETABLIR, ANALYSER, PREPARER UNE ORDONNANCE
MODULE 7 : DONNER DES INFORMATIONS ET DES INSTRUCTIONS
AU MALADES
MODULE 8 : SURVEILLER LE TRAITEMENT
MODULE 9 : EVALUATION DES CONNAISSANCES PAR UN EXAMEN
STRUCTURE PAR OBJECTIF D’APPRENTISSAGE
En pratique, l’apprentissage se fait par des petits groupes de quatre
participants1.
Les modules d’apprentissage sont les suivants pour chaque étudiant :
MODULE 1 : IDENTIFIER LE PROBLEME DU PATIENT
Une maladie jugée fréquente est choisie et le symptôme dominant de cette
maladie est identifié parmi l’ensemble des symptômes de cette dernière.
1
Dans une formation avec médecins et pharmaciens, les quatre participants sont repartis en groupes de 2
médecins et de 2 pharmaciens [5].
11
Un guide des symptômes dominants et des affections possibles à ne pas rater
devant chaque symptôme dominant est remis aux participants.
MODULE 2 : SPECIFIER L’OBJECTIF THERAPEUTIQUE
Etablir
l’objectif
thérapeutique
par
un
croisement
de
données
physiopathologiques, évolutives et pronostiques. L’objectif thérapeutique
permet non seulement de choisir le médicament de prédilection mais aussi,
d’apprécier les résultats du traitement.
MODULE 3 : CHOISIR LE MEDICAMENT DE PREDILECTION
MODULE 4 : CHOISIR LE TRAITEMENT DE PREDILECTION
MODULE 5 : S’ASSURER DE L’ADEQUATION DU TRAITEMENT DE
PREDILECTION
S’assurer de l’adéquation du médicament de prédilection par
rapport aux
données de la maladie, de l’état physiologique ou physiopathologique du
malade, ainsi que sa disponibilité à recevoir le traitement.
MODULE 6 : ETABLIR, ANALYSER, PREPARER UNE ORDONNANCE
Etablissement de l’ordonnance dans un aspect normatif en vue d’une
dispensation dans un cadre médico-légal défini.
Evaluation de la disponibilité financière du patient et lutte contre
l’automédication.
MODULE 7 : DONNER DES INFORMATIONS ET DES INSTRUCTIONS
AU MALADE
Information des patients sur les maladies, les effets bénéfiques des traitements,
les moments d’administration des médicaments, les effets indésirables et la
12
conduite à tenir en cas de leur manifestation et comment contrôler les effets du
traitement.
De même, éviter les associations de médicaments hors prescriptions ou les
interactions médicamenteuses dangereuses.
MODULE 8 : SURVEILLER LE TRAITEMENT
Apprécier si les objectifs thérapeutiques assignés (dans le module 2) sont
atteints, ce qui permet de décider soit d’arrêter le traitement, soit de le continuer
ou bien de le changer.
Evaluation de l’observance thérapeutique du patient.
MODULE 9 : EVALUATION DES CONNAISSANCES PAR UN EXAMEN
STRUCTURE PAR OBJECTIF D’APPRENTISSAGE
Il s’agit d’un examen spécifique qui évalue toutes les étapes de l’apprentissage.
Il a pour finalité d’évaluer toutes les étapes de l’apprentissage. Il a pour finalité
d’évaluer
tout à la fois ; les connaissances théoriques et les aptitudes des
candidats à accomplir les étapes enseignées.
5- L’évaluation clinique par objectifs structurés d’apprentissage :
Un point fondamentale dans la compétence en médecine est l’évaluation. En
effet, au début des années 2000, la priorité est double : d’abord définir plus
clairement ce que l’on entend par compétence en médecine et ensuite disposer
de moyens adaptés pour évaluer cette compétence.
En ce qui concerne l’apprentissage thérapeutique par la résolution de problèmes,
la méthode d’évaluation utilisée est celle conçue dans les années 70 par
l’écossais Ronald M. Harden : l’Objective Structured Clinical Examination
13
(O.S.C.E) connus en France sous le nom de Evaluation Cliniques par Objectifs
Structurés (E.C.O.S.)[19].
En 1995 à Francfort, Harden qui avait participé à un colloque sur la question de
l’évaluation des étudiants en médecine a répondu à quelques questions :
- à la question de savoir que cherchons nous à évaluer chez les étudiants ?
Réponse :’’l’évolution actuelle est la moindre importance accordée à
l’accumulation des connaissances factuelles et l’attention croissance portée à
l’acquisition de raisonnement et aux compétences cliniques’’.
- à la question, de savoir qui doit examiner les étudiants ? Réponse :’’la réponse
va de soi, mais il faut insister sur l’importance grandiose de autoévaluation
[18].
6 - Les avantages et inconvénients de la méthode :
Les avantages et inconvénients de l’enseignement de la thérapeutique par la
résolution de problèmes sont ceux de l’apprentissage par problème.
Les avantages :
Selon la littérature, on note un intérêt et une satisfaction des étudiants et des
enseignants qui font l’expérience de cet enseignement, pour plusieurs raisons :
- échanges nombreux entre participants ;
- la motivation des uns et des autres est renforcée ;
- l’apprentissage qui en résulte est mieux maîtrisé et plus approfondi ;
- établissement de liaison entre ces connaissances pratiques (mise en situation
pratique virtuelle) et théoriques.
14
Les étudiants ont le sentiment d’apprendre de manière plus pertinente et moins
théorique en regard des responsabilités de prescription de médicaments qu’ils
auront à assumer quand ils seront face aux malades [18].
Les inconvénients :
- l’importance de l’investissement pédagogique pour la faculté qui s’engage
dans l’apprentissage par problème ;
- la constitution de la ’’banque’’ de problèmes et la formation des enseignants
à la fonction de tuteur [20].
7 - Les travaux sur l’efficacité de la méthode d’apprentissage par la
résolution de problèmes :
Dans la littérature, peu d’études traitent de l’efficacité de cette méthode, ce qui
explique l’insuffisance des preuves patentes que les étudiants formés selon des
cursus d’apprentissage par la résolution de problèmes deviennent à terme de
meilleurs prescripteurs.
Il semble que les études menées en fin 90 n’aient pas permis de montrer plus
d’avantages en faveur de cette méthode [21].
Il s’agit en particulier des trois études randomisées :
- celle réalisée entre 1983 et 1993 à l’Université du nouveau Mexique, les
résultats obtenus indiquent que les étudiants au cursus de l’apprentissage par
la résolution de problèmes réussissent moins bien à la partie de l’examen
constituée de question à choix multiples (Q.C.M.) et mieux à la partie de
l’examen constituée de problèmes cliniques à résoudre.
15
Cependant les différences sont très réduites, à peine au seuil de la
signification statistique [22] ;
- celle menée en 1989 à Harvard Medical School, à partir de deux groupes
constitués par tirage au sort et comportant 62 et 63 étudiants. Au terme de la
formation une épreuve de compétence relationnelle élaborée
à partir
d’entretiens avec des patients standardisés, a semblé montrer un avantage
pour les étudiants ayant suivi le New Pathway Curriculum.
Les résultats ont été limités par le nombre important de ’’perdu de vue’’ dans
le deux groupes [23] ;
- l’étude menée au Pays-Bas, simultanément dans trois facultés n’est que
’’Quasi-randomised’’.
La randomisation vient du tirage au sort par lequel les étudiants hollandais
ont accès aux études médicales et sont repartis dans l’une ou l’autre faculté
de médecine du pays.
L’étude a démontré que les étudiants du cursus par l’apprentissage par
problème étaient au terme de cinq années mieux capables de résoudre une
trentaine de cas cliniques, sous deux aspects : d’abord en fonction de leur
année d’étude et ensuite selon le type de cursus (apprentissage par la
résolution de problèmes ou classique ou intégré entre science fondamentales
et cliniques).
Les résultats ont été probants, avec une différence constatée en rapport
beaucoup plus de l’effet année que de l’effet curriculum [24].
Au regard de ces travaux, l’approche ’’evidence-based’’ sur l’efficacité de la
méthode d’apprentissage par la résolution de problèmes n’est pas clairement
dégagée, en raison des difficultés méthodologiques d’application des études
16
contrôlées randomisées aux recherches sur les modifications du comportement
professionnel des médecins et sur l’amélioration de la qualité des soins.
Parmi ces difficultés on peut citer :
- d’abord, les difficultés de maintenir une randomisation réelle suffisamment
longtemps ;
- ensuite, le contrôle des variables d’intervention est également difficile à
obtenir ;
- enfin, quels critères de mesure faut-il retenir ? La capacité à résoudre les
problèmes cliniques ’’sur papiers’’ ou ’’simulés’’, ou encore l’état de santé
ressenti ou objectif des patients pris en charge de façon efficiente ?[18 ].
Sur le point de l’efficience, pour atteindre la finalité d’amélioration de la qualité
de soins, il peut être utile d’examiner
l’approche de l’apprentissage
thérapeutique par résolution de problèmes.
Pour cela, il peut être utile de signaler des travaux encourageant cette méthode
d’apprentissage par la résolution de problèmes, notamment les revues de la
littérature publiées par l’Academic Medicine en 1993 :
- les travaux d’Albanese et Mitchell, pédagogues de l’Université d’Iowa ont
repris la trentaine de travaux rédigé entre 1972 et 1992, avec des résultats
plutôt attentistes, recommandant la prudence par rapport à une transformation
totale des curriculum vers l’apprentissage par les problèmes[25] ;
- Vermon et Blake, membres du Département Family Medicine de l’Université
du Missouri ont réalisé des méta-analyses à partir de 35 travaux identiques
entre 1970 et 1992.
Ils ont objectivé une satisfaction supérieure des étudiants passés dans le
cursus par apprentissage par problème par rapport à la satisfaction exprimée
par les étudiants soumis aux cursus classiques[26].
17
La satisfaction des participants aux stratégies par apprentissage par la résolution
de problèmes est souvent supérieure par comparaison à la satisfaction exprimée
par les participants aux programmes classiques[18].
De leur côté les gains de l’apprentissage par la résolution de problèmes en terme
de connaissance ou en terme de performance clinique commencent à être établis.
Une étude contrôlée menée dans sept pays différents et repartis sur quatre
continents( Amérique, Europe, Afrique, et Asie) montre l’impact favorable de
cette méthode sur l’apprentissage de la prescription rationnelle des
médicaments[1].
Cependant la multiplication des travaux serait nécessaire à moyen et long terme
pour évaluer les bénéfices en terme de compétence pour les étudiants dans la
prescription rationnelle de médicaments, du bon usage du médicament et donc
une démarche de qualité de soins.
18
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21
Résumé :
La prescription rationnelle des médicaments joue un rôle essentiel dans
l’amélioration de l’état de santé dans la collectivité [6, 7, 8].
Cette nécessité n’est plus contestable, d’un point de vue de la santé publique
tout en préservant les ressources financières.
Les principaux bénéficiaires devraient en être, avant tout, les patients et les
prescripteurs, et peut-être plus encore les autorités politico-administratives[9,
10].
Cependant, une
prescription rationnelle suppose un apprentissage par les
praticiens d’une méthode pour rationaliser les choix des médicaments efficients
[11, 12].
Dans cette optique, l’Organisation Mondiale de la Santé a encouragé dans
plusieurs pays un modèle d’enseignement thérapeutique en fin du
cursus
médical [2].
Ce modèle d’enseignement est basé sur le ’’Problem-based pharmacotherapy
teaching’’ , enseignement interactif de la thérapeutique basé sur un algorithme,
à la manière d’exécution des tâches qui conduit à la résolution des problèmes de
santé en six étapes, dont les objectifs sont les suivants :
- identifier le problème qui a amené le malade à consulter ;
- spécifier l’objectif thérapeutique ;
- choisir le médicament de prédilection et /ou le traitement de prédilection et
s’assurer de son adéquation au cas traité ;
- établir une ordonnance ;
- donner des informations et des instructions au malade ;
- surveiller le traitement.[3, 4, 13].
Ce travail propose une réflexion sur l’amélioration de la prescription
médicamenteuse par cette méthode pédagogique inspirée de l’apprentissage par
la résolution des problèmes. Il en décrit la mise en œuvre pratique et analyse les
travaux sur son efficacité.
22
23