Cas cliniques douleur, soins palliatifs et maladies
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Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation Module : Douleur Oncologie Sida Soins Palliatifs CAS CLINIQUES Pierre-Alain JOSEPH, Mathieu de SEZE [email protected] CAS CLINIQUE 1 • Femme de 32 ans, infirmière, 3 jeunes enfants, "joggeuse". • Douleur localisée au niveau du 2ème métatarsien droit, pas de signe inflammatoire local, examen général parfait • Radiographie initiale normale • Vous la revoyez 15 jours plus tard, elle souffre toujours ? La radiographie (ci-dessus) est effectué 15 jours après la 1ere consultation et montre la présence d'un cal autour du 2éme métatarsien droit (flèche). Dès lors le diagnostic de fracture de fatigue est posé Quel est votre thérapeutique? 1. une décharge est prescrite + AT 2. traitement antalgique oral palier 1 Un mois plus tard la patiente consulte pour une recrudescence des douleurs. L'interrogatoire révèle l'absence de mise au repos du pied. La radiographie montre cette fois-ci une fracture complète du 2éme métatarsien • Tomodensitométrie (si doute diagnostique) Les Fractures de Fatigue (fracture de stress) lésion par surcharge des tissus osseux. Il ne s’agit pas réellement d’une fracture, mais d’une maladie de l’adaptation de l’os à l’effort pouvant toucher tout pratiquant sportif quel que soit son niveau : des sportifs de haut niveau, mais aussi chez des sportifs dits « du dimanche ». • Les premières descriptions furent essentiellement situées au métatarsien. On reporte ces descriptions aux médecins militaires qui retrouvaient ces pathologies douloureuses après pratique de marches relativement longues par des soldats portant des sacs à dos assez lourds. Aujourd’hui coureurs à pied… • Au niveau rachidien lyse isthmique (gymnastes++) • Les efforts sportifs excessifs qualitativement ou quantitativement exposent à l'apparition de microlésions pouvant provoquer des microfissures et l'apparition progressive d'une fracture • les contraintes dues à la réalisation d'un geste sportif en extension, torsion, rotation, augmentent la sollicitation du tissu osseux - les conditions de pratique sur sol dur, longue distance, avec chaussures mal adaptées ou absence de semelles amortissantes - mauvaises adaptations proprioceptives. - la vitesse d'entraînement ou de course provoque une diffusion des ondes de choc le long du corps, de façon exponentielle à la vitesse de course • augmentation récente d’un entraînement ou reprise d’un entraînement après une période d’arrêt pour diverses raisons dont blessure, maladie ou intervention chirurgicale • Les facteurs complémentaires - mauvaise alimentation et déficit d'hydratation - déficit de préparation physique généralisée - facteurs hormonaux surtout chez la femme, aménorrhée - rôle du potentiel osseux - anorexie • Le sportif ou le patient consulte essentiellement pour une douleur atypique de survenue progressive qui ne disparaît pas malgré de nombreux soins. Le diagnostic repose à la fois sur la conjonction des données cliniques (contexte) et sur l’alerte médicale qui consiste à y penser. Il faut y penser quelle que soit la localisation, même si les fractures de fatigue surviennent plus fréquemment aux membres inférieurs qu’aux autres localisations. • L’examen clinique recherchera la douleur, avec palpation soigneuse de la zone douloureuse, petite percussion qui réveille la douleur, tuméfaction osseuse péri-douloureuse, quelquefois modification cutanée qui pourrait faire évoquer une algodystrophie. On peut également réveiller une douleur par un test aux ultrasons en continu. Dès que l’on provoque un passage d’ultrason en continu, on peut avoir un réveil plus douloureux que du côté controlatéral. • Diagnostic différentiel principal = périostite • Examens complémentaires • Radiographie = pauvre et tardive Les premiers signes radiologiques n’apparaissent que deux à trois semaines après le début des douleurs, et quelquefois plus tardivement : épaississement périosté localisé pouvant permettre d’établir un diagnostic. cal hypertrophique possible • Scintigraphie bon moyen de mise en évidence de fracture de fatigue. L’hyperfixation aux trois temps de l’examen n’est pas spécifique à une fracture de fatigue. Il faudra donc mettre en relation la zone d’hyperfixation avec la zone douloureuse. Pas utile au suivi évolutif, ni pour fixer avec précision un calendrier de survenue. • Echographie pour un diagnostic différentiel, et retrouver une zone mixte non visible à la radiographie. • Tomodensitométrie Utile surtout au diagnostic différentiel. • IRM Excellent outil diagnostique qui peut remplacer la scintigraphie Traitement • Pronostic favorable avec le repos = décharge éventuelle si possible, repos sportif, physio-électrothérapie, glaçage. La kinésithérapie peut aider à une récupération, avec la pratique d’ionophorèse au chlorure de calcium, mais surtout le kinésithérapeute permettra une remise en réadaptation à l’effort progressive pour permettre une mise en confiance du sportif. Aucun traitement par médicament n'a apporté aujourd'hui des preuves d'efficacité sur la réduction du temps de consolidation des fractures de fatigue. La durée de consolidation peut être considérée entre 4 et 8 semaines. (radiographie si nécessaire pour confirmer la consolidation). Après examen podologique, prescription de semelles adaptées : - préconisation de réalisations d'étirements spécifiques - réadaptation alimentaire - réalisation chez la sportive d'une D.M.O. de principe - chez la femme sportive, rééquilibrage hormonal, lutte contre l'aménorrhée et discuter une contraception orale ou un traitement hormonal substitutif (T.H.S.), s'il n'existe pas de contre-indication ou de facteur de risque particulier. CAS CLINIQUE 2 • Femme de 36 ans Lombalgie chronique Exacerbation récente des douleurs Pas d’altération de l’état général ni fièvre, pas de signe de souffrance radiculaire Sagittal T1 Sagittal T2 Axial T1 Axial T2 Discopathie dégénérative de L5S1 stade dégénératif (Modic 2) avec une poussée inflammatoire (Modic1) Les plateaux des vertèbres L5 et S1 au contact du disque L5-S1 apparaissent en hypersignal T1 et T2, correspondant à un stade dégénératif de la discopathie. Le disque L5-S1 est par ailleurs en hyposignal T2 et sa hauteur est très diminuée. Sagittal T1 Sagittal T2 disque L4-L5 également dégénératif (hyposignal T2 franc) comme le plateau supérieur de L5 Axial T1 Axial T2 image en hypersignal T2 et hyposignal T1 de la partie droite du plateau inférieur de L5: il s'agit d'une zone inflammatoire IRM lombaire de volontaires asymptomatiques : les chiffres • • • • 52% bombement discal 27% protrusion discale 1% exclusion 19% hernie intraspongieuse Jensen et al., N Engl J Med 2000 IRM lombaire de volontaires asymptomatiques : signal des plateaux 300 disques, classification de Modic • Modic I : 1 disque par un des radiologues • Modic II : 2 disques/4 disques • Modic III : 1 disque par un des radiologues Weishaupt et al., Radiology 1998 Ce signal IRM : hypo T1 et hyper T2 (Modic I) n'est 1) Quasiment jamais observé chez les sujets asymptomatiques 2) Facteur prédictif de bonne réponse à la chirurgie la discopathie active (Modic) est le reflet d’une souffrance discale qui parait cliniquement pertinente Signification de ce signal IRM ? Vital et al , Spine 2003; Weishaupt et al, Radiology 1998 inflammation locale : infiltration intradiscale? D’après F RANNOU ANMSR 2007 Hyperalgique Déficitaire < 3 Queue de cheval AINS = 90% S LSA 10 % Hospitalisation Dissectomie HD intracanalaire Traitements physiques Imagerie HD Foraminale Hiatus = 80%S Infiltration foraminale = 90%S 20% Geste discal Petite HD Nucleolyse Nucleotomie 10% Grosse HD migrée Dissectomie chirurgicale Dissectomie endoscopique ou chirurgicale CAS CLINIQUE 3 • Homme de 53 ans, porteur d’une sclérose latérale amyotrophique à forme bulbaire évoluée, trachéotomisé et gastrostomisé • Crampes douloureuses des membres importantes • Pas d’effet des antalgiques usuels (palier 1 & 2) ni des anti-inflammatoires Quelles solutions thérapeutiques? Identifier le ou les mécanismes • Spasticité? Antispastiques, Physiothérapie Mobilisation passive • Immobilité ? Massage Mobilisation verticalisation • Facteurs nutritionnels ? Apports adaptés quantité qualité surveiller poids++ • Déshydratation? Iono? Hydratation • Fasciculations? Sels de quinine Corticothérapie • Anxiété dépression ? Pharmacologie Entretiens • Les aidants rapportent une hypersalivation avec une stase bucco pharyngée et un bavage très génant quand il est mis au fauteuil Quelles solutions thérapeutiques ? • Anticholinergiques Tricycliques = Laroxyl gouttes 10 à 75 mg/24h (intérêt aussi pour le syndrome pseudo bulbaire) Scopolamine patch ou SC 0.25 à 3mg /24h Atropine gouttes buccales Toxine botulique des glandes salivaires • Soins bucco dentaires • Vous constatez des difficultés de tenue de la tête avec une atteinte majeure de la musculature cervicale. La tête tombe en avant dès que le patient est mis au fauteuil, il est douloureux Quelles solutions? • Orthèses cervicales ? • Fauteuil adapté dossier inclinable, voire corset siège appui-tête adapté avec sangle céphalique • Durée de verticalisation adaptée (périodes de repos) CAS CLINIQUE 4 Vous êtes amené à prendre en charge une femme cde 60 ans, en soins palliatifs à domicile pour un cancer de l’ovaire métastatique avec carcinose péritonéale. Elle est actuellement bien soulagée par son traitement morphinique per os matin et soir. Elle est nauséeuse et vomit un peu matin et soir, elle a une constipation sans syndrome occlusif. Quelles solutions thérapeutiques? Vérifier causes médicamenteuses, iatrogénie rediscuter l’étiologie et son traitement spécifique o o o o o o o Causes métaboliques (insuffisance rénale, hypercalcémie) Causes de stase gastrique ou obstacle à la vidange Causes d’occlusion digestive Troubles vestibulaires Anxiété Toux et irritations pharyngées infectieuses Pathologies de la bouche Traitement de base des nausées vomissements PROKINETIQUES Métoclopramide PRIMPERAN® IV SC PO 30 à 60 mg/24h Dompéridone MOTILIUM® PO 10 à 30 mg/24h et/ou NEUROLEPTIQUES Halopéridol HALDOL® SC PO 5 à 15 mg/24h en 2 ou 3 prises Chlorpromazine LARGACTIL® IV PO 12.5 à 50 mg/24h en 4 à6 prises ou en continu SE Si inefficace ANTICHOLINERGIQUES SCOPOLAMINE® SC 0.25 à 3mg /24h ANTI 5 HT 3 Granisetron KYTRIL® PO 3 à 9 mg/24h en 2 prises IV 8 mg dose initiale puis 1mg/h SE NEUROLEPTIQUE Lévomépromazine NOZINAN® PO 2 à 6 mg /24 h SC 12.5 à 50 mg/24h NE PAS ASSOCIER LES PROKINETIQUES ET LES ANTICHOLINERGIQUES PAS DE PROKINETIQUES EN CAS D’OBSTACLE Mesures hygiéno-diététiques et de soutien - soins de bouche, menthe, jus de citron, sprays protecteurs - rafraîchissement du visage et de la bouche - aération de la pièce et éloignement des sources d’odeurs désagrables - recherche de la posture adaptée - correction éventuelle d’une déshydratation - écoute, réassurance, anxiolytiques si besoin CONSTIPATION 1. Mesures préventives - Mobilisation - Règles hygiéno-diététiques et Hydratation orale - Installation favorable - Prescription combinée opioïde/laxatif 2. Eliminer une complication ( occlusion, fécalome, globe vésical) et si possible traiter la cause 3. Fécalome Lavements ( mélange tiède 1 NORMACOL® + 1/2lL d’eau + huile ) MOVICOL® 6 à 8 sachets par jour Au besoin fractionnement et extraction digitale CONSTIPATION 4. Traitements curatifs • Laxatifs par voie orale : - émollients : Paraffine LANSOYL®, LUBENTYL® 5 à 30g/jour Lactulose DUPHALAC®, LACTULOSE® 10 à 30 g/jour Macrogol FORLAX® 10 à 60 g/jour MOVICOL® 1 à 8 sachets par jour ( à privilégier en association à la morphine) - stimulants : Sene SENOKOT® 15 mg/jour Dantrone MODANE® 50 mg/jourBisacodyl CONTALAX, DUCOLAX® 10 mg/jour Cascara PERISTALTINE® 200 mg/jour • Laxatifs par voie rectale - Suppositoires : Paraffine, glycérine Bisacodyl DULCOLAX®, EDUCTYL® - Lavements : Sorbitol MICROLAX® Phosphates sodiques NORMACOL® • Cholinergiques en cas d’échec et en l’absence de cause digestive Néostigmine PROSTIGMINE® Pyrodostigmine MESTINON® • Malgré votre traitement, vous la revoyez quelques jours plus tard, elle présente des vomissements fréquents, un arrêt du transit et un abdomen douloureux et météorisé. OCCLUSION INTESTINALE 1. Traitement • Morphiniques : titration ou adaptation de la dose • Corticostéroïdes : Méthylprédnisolone SOLUMEDROL® 1 à 4 mg/kg/J IV SC • (éventuellement répartition 2/3 dose le matin et 1/3 l’AM avant 16h), associée à une protection gastrique type AZANTAC® 50*3 /J IV ou IM • Antisécrétoires : SCOPOLAMINE® ½ amp 2 à 6 fois/J SC • SCOBUREN® 2 amp 2 à 6 fois/J SC • Octréotide Acétate SANDOSTATINE® 300 à 600 ug/J SC 2. Traitements complémentaires • Sonde naso-gastrique d’aspiration ? • Antiémétiques sauf PRIMPERAN® (augmentation du péristaltisme) • Antispasmodiques mais attention l’association SPASFON® MORPHINE® annule l’effet antispasmodique • Laxatifs, lavements, traitement d’un éventuel fécalome • Hydratation ? Nutrition parentérale ? • Votre traitement améliore les symptômes mais la patiente est nauséeuse en permanence, épuisée et de ce fait refuse toute prise alimentaire. L’assistance alimentaire n’est indiquée que si le bénéfice attendu est suffisamment durable et sans contrainte déraisonnable pour la qualité de vie du patient Mais ce sont des besoins vitaux à forte composante symbolique pour le patient en fin de vie et pour les accompagnants… 1. Evaluer - les goûts et les désirs du patient - les difficultés : dysphagie, fausses routes, nausées/vomissements, douleurs - l’état psychologique : dépression, anxiété, repli sur soi - le pronostic : court, moyen, long terme ? - éliminer une cause iatrogène médicamenteuse - examiner la bouche 2. Quelques pistes d’assistance alimentaire • Soins de bouche, humidification • Stimuler l’appétit : - Présentation des repas, convivialité - Fractionner les repas, plats froids - Enrichir l’alimentation et l’adapter aux désirs du patient - Boissons et aliments pour le plaisir et le confort : glaçons aromatisés, sorbets, fruits frais - Epaissir les aliments et eau gélifiée en cas de fausses routes - Corticoides ( 0.25 à 0.5 mg/kg, à réévaluer après 4 semaines ), progestatifs : ⇒ acétate de megestrol 160 mg/J ⇒ acétate de medroxyprogestérone 500 à 1000 mg/J • Intensifier la prévention d’escarres • Discuter : SNG, alimentation parentérale, gastrostomie 3. Hydratation en fin de vie - peu voire pas indiquée - l’état de déshydratation aurait des avantages en diminuant certains symptômes ( mictions douloureuses, encombrement bronchique, ascite, oedèmes ) - le sensation de soif disparaît avec des soins de bouche et humidifications répétées - « agressivité » du geste ( risque de complication, non respect du principe de non violence…) - mais l’abstention peut être vécue comme un abandon, devoir moral de désaltérer et de nourrir - la perfusion SC ou sur site permet de passer certains traitements - limite l’apparition d’effets secondaires et d’inconfort - évite les fausses routes Cette malade souffre d’escarres de décubitus, en particulier des escarres sacrées noires et cartonnées qui ont une odeur nauséabonde qui l’incommode. Elle souffre aussi de prurit généralisé, sans cause évidente et d’une candidose buccale douloureuse Prévention des soins douloureux • Morphine Patient ne recevant pas de morphine : 5 à 10 mg de morphine immédiate SC ou PO 45 à 60 minutes ( voire 2h) avant les soins Patient déjà sous morphine : bolus de 10% de la dose journalière Ajuster les doses en fonction de la réévaluation de la douleur • Et / ou XYLOCAINE® ( gel, spray, injectable) sur les plaies 20 minutes avant les soins Crème EMLA® HYPNOVEL® 0.5 à 1 mg SC KALINOX® Prurit 1. Soins de peau Peau sèche - éviter la chaleur, bains chauds, agents asséchants ou irritants (savons, lessive, vêtements en laine) - usage fréquent des crèmes hydratantes Peau humide - séchage soigneux - vêtements en coton - traitement d’une transpiration excessive 2. Echec des mesures simples Corticoides locaux en cas de prurit localisé Antihistaminiques, Corticoides per os en cas de prurit généralisé (efficacité inconstante) Eventuellement HALDOL SOINS DE BOUCHE 1. Prévention - veiller à une bonne hydratation , soins dentaires si besoin - brossage des dents ( brosse à dents pédiatrique) et soins de bouche réguliers (dentifrice dilué ou eau bicarbonatée 14%) - humidifications répétées (brumisateur, AEQUASYAL®) 2. Bouche douloureuse - XYLOCAINE® gel ½ cuillère à café à la demande ( mais attention aux fausses routes++) - 1g ASPEGIC® dans l’eau en gargarisme ou bain de bouche - gel gingival - application locale de morphine - bains de bouche à l’ULCAR® - Antalgiques par voir générale en continu et/ou avant le soin 3. Bouche sèche - Soins de bouche réguliers et Humidifications, brumisations - Fruits frais ( ananas) - Glaçons aromatisés - Salive artificielle ARTISIAL® ou SULFARLEM S25® - bains de bouche à l’EXACYL® SOINS DE BOUCHE (2) 4. Mycose - bains de bouche fréquents avec eau bicarbonatée 14% - application FUNGIZONE®, MYCOSTATINE®, DAKTARIN® - LORAMYC® 1 cp buccal muco-adhesif par jour J7 à J14 ( +++CI : anticoagulants oraux, sulfamides hypoglycémiants) - ou bains de bouche 500cc bicarbonates/1flacon MYCOSTATINE®/sirop aromatisant - TRIFLUCAN® 50 à 100 mg par jour PO 5. Bouche sale - soins de bouche - application de vaseline ou gel de LANSOYL® - BETADINE® verte, cola, morceaux d’ananas frais 6. Mauvaises odeurs - soins de bouche - Métronidazole FLAGYL® voie générale ou locale 7. Bouche hémorragique - bains de bouche à l’EXACYL® Documents 1. ANAES. Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs. Décembre 2002. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272224/modalites-de-prise-en-charge-de-l-adultenecessitantdes-soins-palliatifs 2. ANAES-SFAP. L’accompagnement en fin de vie et de leurs proches. Janvier 2004 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272290/accompagnement-des-personnes-en-fin-devie-et-deleurs-proches 3. AFSSAPS. Soins palliatifs : spécificité d’utilisation des médicaments courants hors antalgiques. Octobre 2002. http://www.afssaps.fr/Afssaps-media/Publications/Recommandations-de-bonne-pratique 4. HAS. Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé. Décembre 2001 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_271996/prevention-et-traitement-des-escarres-deladulte-et-dusujet-age 5. Société française d’accompagnement et de soins palliatifs http://www.sfap.org 6. SNFGE. Nutrition et hydratation en fin de vie http://www.snfge.asso.fr 7. PERRIER M., FONDRAS J-C, Soins Palliatifs, Collection Conduites, Ed DOUIN,2004. 8. BLANCHET V., Pratiquer une sédation en soins palliatifs, La Revue du Praticien Médecine Générale, Tome 16 N° 582 du 09 septembre 2002 http://www.sfap.org/pdf/III-O6a-pdf.pd 9. Manuel de soins palliatifs. Centre d’éthique médicale. Ed DUNOD CAS CLINIQUE 5 Un patient de 81 ans en bon état général et cognitif a été victime d’un zona. Il vous consulte pour des douleurs Quel outil d’évaluation des douleurs neuropathiques? Permet de confirmer la présence d’une composante neuropathique Positif si score égal ou supérieur à 4/10 Spécificité 90% sensibilité 83% (Bouhassira PAIN 2005) Douleurs zostériennes • Physiopathologie – Primo-infection virus varicello-zonateux – Virus latent dans le ganglion rachidien sensitif – Réactivation : virus se multiplie et chemine le long du neurone sensitif jusqu’à la peau • Lésion vésiculeuse cutanée • Lésion de la gaine de myéline : douleurs neuropathiques • Clinique – – – – – Localisation intercostale ++ Douleur prodromale J-5 Douleur aiguë concomitante de l’éruption Douleur chronique : allodynie dans 90% des cas Durée : 6 mois à 1 an Douleurs zostériennes • Prévalence diminuée par la prise d’un traitement antiviral • Facteurs de risque – Age > 50 ans – Sévérité du zona – Intensité de la douleur prodromale et de la douleur aiguë • Séquelles cutanées, hypoesthésie • Traitement antalgique par lidocaïne topique Traitements des douleurs neuropathiques • Produits d’efficacité établie dans plusieurs étiologies (GRADE A) – Antiépileptiques modulateurs des canaux calciques • Gabapentine NEURONTIN® – Induction lente – 2400 à 3600mg/j (attention arriver à dose efficace!) – 3 prises • Prégabaline LYRICA ® – – – – Induction plus rapide 300 à 600mg/j 2 prises Efficace dès la 1° semaine • Souvent bon profil de tolérance : vertiges, somnolence • Produits d’efficacité établie dans plusieurs étiologies (GRADE A) – Antidépresseurs tricycliques type IRS-NA • • • • Amitryptiline, imipramine, clomipramine LAROXYL ®, ANAFRANIL ®, TOFRANIL ® Dose moyenne efficace : 75mg/j Induction très lente, début à 5-10mg/j, nécessite plusieurs semaines pour plein effet • Prise unique le soir • Effets indésirables fréquents , donc utilisés plutôt en seconde ligne thérapeutique, notamment – – – – – sédation, confusion, excitation constipation, sécheresse buccale, dysurie, rétention urinaire vertiges, troubles visuels, glaucome palpitations, hypotension orthostatique troubles du rythme cardiaque Antidépresseurs tricycliques • Non recommandés chez les sujets âgés • Contre-indications : – Facteurs de risques cardio-vasculaires – Glaucome • Efficacité dans la dépression, l’anxiété et les troubles du sommeils chroniques : à posologie plus élevée • Produits d’efficacité établie dans plusieurs étiologies (GRADE A) – Opioïdes forts • Morphine – 15-300mg/j • Oxycodone OXYCONTIN® LP / OXYNORM ® – Oxycodone 10mg = morphine orale 20mg – Dose efficace : 10-120mg/j – Bon profil de tolérance • Douleurs nociceptives, cancéreuses • Efficacité établie dans un nombre restreint de mécanismes (GRADE A) – Lidocaïne topique : VERSATIS* • Douleur post-zostérienne, allodynie mécanique • 3 patchs/j pour couvrir l’ensemble de la zone douloureuse pendant 12h/j • Sur peau saine • Pas de passage systémique • Délivrance maintenant possible en médecine de ville • Produits d’efficacité établie dans un nombre restreint d’étiologies (GRADE A) – Duloxétine : CYMBALTA® IRS-NA • Indication dans Polyneuropathie diabétique, mais utilisé dans d’autres mécanismes • Dépression et anxiété • 60-120mg/j en une prise • Nausées, constipation, somnolence, vertiges • Pas d’effet cardiaque – Tramadol : • • • • • double mécanisme d’action : opioïde faible + IRSNA Polyneuropathie diabétique Autres polyneuropathies sensitives 200-400mg/j Vertiges, nausées, somnolence 57 Produits utilisés sans corpus important d’études d’efficacité spécifique (GRADE B) ou sans études spécifiques dans les douleurs neuropathiques – Antidépresseurs • Venlafaxine, maprotiline, fluoxétine, paroxétine, milnacipran • EFFEXOR®, LUDIOMIL®, PROZAC®, DEROXAT®, IXEL® – Clonazepam RIVOTRIL® (accès douloureux) – Autres antiépileptiques • lamotrigine,valproate de sodium, carbamazépine, oxcarbazépine, levetiracetam … • LAMICTAL®, DEPAKINE®, TEGRETOL®, TRILEPTAL®, KEPPRA® – capsaïcine topique • ATU – Dronabinol (cannabinoïde) • ATU (TétraHydroCannabinol utilisé en Amérique du Nord et Europe) Antalgie douleurs neuropathiques • Associations médicamenteuses – Gabapentine + morphine : effet additif (A) – Gabapentine + venlafaxine : effet additif (B) • Traitements non médicamenteux – Neurostimulation trans-cutanée (hors zone anesthésiée) • douleur neuropatique périphérique focale (B) – Neurostimulation médullaire • douleur neuropatique périphérique focale (B) – Thérapies cognitives et comportementales • Comorbidité anxieuse (B) Recommandations professionnelles JTD, SFETD, SOFMER, 2008 • Stratégie stratifiée sur le patient • en 1ère intention – Monothérapie – Antiépileptique • NEURONTIN®, LYRICA® • CYMBALTA® (neuropathie diabétique) • Tramadol : – Intéressant dans la neuropathie diabétique et dans les autres PN sensitives, notamment en cas de forte composante nociceptive associée • Emplâtre de lidocaïne VERSATIS ® : – en 1ère intention dans les douleurs post-zostériennes Recommandations En 2nde intention – En cas d’échec complet ou d’effets secondaires importants du traitement initial, le substituer par un produit de classe différente d’efficacité démontrée – Envisager aussi un Antidépresseur tricyclique • LAROXYL®, ANAFRANIL®, TOFRANIL® – Choix entre les 2 classes dépend des comorbidités, âge et effets secondaires – En cas d’efficacité partielle, une association peut-être proposée entre produits de 1° intention • Opiacés forts – Après échec des médicaments de 1ère intention utilisés en monothérapie, et le cas échéant en association – Précautions usuelles des opiacés au long cours • Période de titration adaptée aux caractéristiques du produit utilisé – Initiation à doses faibles et augmentation progressive par paliers en fonction de la tolérance et de l’efficacité – À poursuivre jusqu’aux doses maximales avant de considérer un échec (vérifier observance?) • Evaluation – Régulière durant le 1er mois de l’efficacité et de la tolérance • Prescription d’un traitement efficace - à poursuivre au moins 6 mois • Précautions lors de l’arrêt (syndrome de sevrage) Recommandations professionnelles • Quand référer un patient à une structure de prise en charge de la douleur ? – Nécessité d’un soulagement estimé comme urgent • Intensité • Comorbidités sévères – Echec d’un traitement bien conduit • Echec de 2 classes thérapeutiques • Efficacité modeste (<30%) d’une association médicamenteuse Recommandations professionnelles • Quand référer un patient à une structure douleur ? – Abus médicamenteux – Echec des opiacés • Malgré doses > 120mg d’équivalent morphine per os par jour – Litiges et/ou facteurs socioprofessionnels prédominants, composante psychocomportementale dominante (psychothérapie)
