17.04.15 DESSI Romane D1, CR : Claire MARIE Système

Système cardiovasculaire – Conduite à tenir devant une douleur thoracique - item 197
17.04.15
DESSI Romane D1, CR : Claire MARIE
Système cardiovasculaire
Pr Franck PAGANELLI
8 pages
Conduite à tenir devant une douleur thoracique
A- Introduction.
Douleurs thoraciques = 40% des consultations aux urgences. En 5 minutes et en 5 questions nous devons faire
le diagnostic. La cardiologie est relativement simple. Il y a 22 situations à connaître, 22 conduites à tenir. Le
seul problème de la cardiologie est qu'il ne faut pas se tromper. Généralement si on se trompe, on le paie
« cash » et le patient décède dans les 8 jours. Interrogatoire → 80% du diagnostic, ECG → 90%, Bilan
biologique → 95%, Echographie / IRM / scanner → 100% du diagnostic.
Aucun diagnostic ne nous échappe dans les 8 jours. En 8 jours tous les patients admis dans un service de
cardiologie ont un diagnostic cardiologique. S'ils entrent pour autre chose c'est un peu plus délicat.
Depuis environ 1 siècle, nous n'avons pas découvert d'autres maladies. Nous savons mieux les traiter mais à
part la génétique nous n'avons jamais trouver d'autres maladies. Depuis 100 ans on connaît la cardiologie,
depuis 50 ans l'ECG, depuis 20 ans le scanner donc à moins que d'autres examens arrivent, on connaît tout de la
cardiologie donc c'est du rabachage.
Objectifs pédagogiques
Jour de l'ECN : douleur dans la poitrine, on va penser à PIED → Péricardite ?, IDM ?, Embolie
pulmonaire ?, Dissection aortique ? , mais qu'est-ce que c'est ? Comme le temps presse, on va se dire : tableau
bâtard, infection → péricardite. Sauf que ça sera une cause extracardiaque et comme 5500 étudiants auront
fait PIED, les 500 autres qui vont réfléchir et se dire que c'est une cholécystite, c'est une vésicule biliaire il va
en chirurgie ils arriveront dans les 500 premiers. 5500 sont abrutis et les 500 restant sont intelligents c'est ça
qu'il faut être le jour de l'internat.
Quand ils font les questions, ils veulent voir si on comprend quelque chose. Une douleur thoracique peut être
extracardiaque. On le met en réanimation cardio il fait une cholécystite aiguë, une pancréatite, il meurt car on
n'a pas réfléchi. Aujourd'hui ce cours sert à nous sensibiliser aux cas cliniques transversaux. Des choses qui
semblent être de la cardiologie et qui finissent en dermato, en chirurgie digestive.
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Plan
A- Introduction
B- Les étapes
C- Détresse pulmonaire
D- Détresse hémodynamique
E- Douleur thoracique d'origine CV : PIED
F- Douleur thoracique d'origine extracardiaque
G- Conclusion

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B- Les étapes
Identifier une détresse vitale :
● D'origine pulmonaire : Patient essoufflé, on regarde sa fréquence respiratoire. Si FR > 15 →
poumon ou cœur, mais surtout poumon
● D'origine hémodynamique : càd le cœur. Prendre la tension. Si pression artérielle basse, regarder s'il
y a un signe d'état de choc. Toutes les hypotensions ne sont pas des états de chocs.
Devant une pression basse, signes en faveur d'un état de choc : 5 caractéristiques :
•Hypotension artérielle, pression artérielle systolique < 80 mmHg
•Signes d'hypoperfusion périphérique :
◦hypoperfusion cérébrale, trouble de la conscience ;
◦hypoperfusion abdominale, oligo/anurique < 50cc ;
◦trouble de la perfusion des membres inférieurs = marbrures des extrémités ;
•Pas de réponse au remplissage. Devant une hypotension, parfois c'est un état de choc hémorragique mais
ce n'est pas une détresse car si on transfuse le malade ou le remplit avec des solutés, la tension remonte.
● Autres (neurologiques, métabolique,...) :
Détresse vitale neurologique = déficit moteur.
Détresse vitale métabolique = coma, convulsion (diabète acidocétose ou un toxico qui a pris n'importe quoi).
Il faut identifier les détresses vitales. Je suis aux urgences, le patient est en détresse, il ne respire pas est-ce que
c'est pulmonaire ? Il n'a pas de tension est-ce que c'est hémodynamique ? Est-ce qu'il a pris des produits ? Est-
ce qu'il a un déficit moteur ? Je dois savoir où il doit aller dans les 3 minutes.
C- Détresse pulmonaire
● Fréquence respiratoire : FR entre 5 et 15. FR >15 = polypnée. FR < 5 = bradypnée.
● Cyanose
Soit clinique : on recherche 4 cyanoses cliniques. Signes de cyanose : 4 organes
•Ailes du nez bleues,
•Bout des doigts bleu : il faut savoir si c'est d'origine pulmonaire ou pas
◦Ongle plat → désaturation brutale
◦Ongle bombé des 2 côtés, dans le sens longitudinal et transversal → hippocratisme digital. Le
patient était déjà insuffisant respiratoire → origine pulmonaire
•Lèvres bleues
•Cyanose des membres inférieurs, le bout des pieds.
Soit si on a la flemme, on branche le saturomètre : saturation < 90%
● Sueurs : être en sueurs n'est pas pathologique. C'est un signe d'accompagnement de détresse vitale.
● Encéphalopathies respiratoires : troubles de la conscience
● Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires : c'est le plus important. Le patient ne va pas
tarder à gasper, il va mourir. Il n'arrive plus à respirer avec son diaphragme. Comme celui-ci ne suffit plus, le
corps va prendre des muscles « qui ne servent à rien » pour améliorer sa FR : Scalènes, le patient bat des ailes
du nez, muscles intercostaux: il va creuser entre les côtes.
Ensuite il y a le balancement thoraco-abdominal au lieu de respirer avec son poumon il respire avec son ventre.
Voilà les signes de détresse vitale d'origine pulmonaire que l'on doit connaître aux urgences !
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D- Détresse hémodynamique
● Arrêt circulatoire (pas de pouls fémoral)
Pas de pouls, pas de respiration → massage cardiaque : 100 / min. Pendant ce temps, appeler le SAMU et celui
qui appelle dégage la situation. Puis aller chercher le défibrillateur et le mettre en place. Il analyse l'ECG, si
fibrillation ventriculaire → choc, si rythme sinusal → rien.
● État de choc
Diagnostic d'un état de choc : Hypotension artérielle avec signes d'hypoperfusion périphérique.
Hypotension artérielle : PAS < 80mmHg
Hypoperfusion périphérique : troubles de la conscience cérébrale, troubles oligo/anurique, marbrures des
extrémités.
CAT : Je perfuse, je remplis et j'appelle le réanimateur.
● Cœur pulmonaire aigu
Patient en insuffisance respiratoire. L'IR agit sur le cœur droit. Il est essoufflé avec une polypnée à 30 ou 45.
Si turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, œdèmes des membres inférieurs : pathologie pulmonaire.
Si crépitants aux bases, hypotension, cyanose : c'est certainement d'origine cardiaque.
Des signes d'insuffisance cardiaque droite isolés sur une détresse c'est une pathologie pulmonaire.
● Pouls paradoxal
Chose que l'on ne voit plus maintenant puisqu'il y a l'échographie. Néanmoins tombe à l'internat car il y a des
centres où il n'y a pas d'échographie.
Quand il y a beaucoup de liquide autour du cœur c'est un épanchement péricardique et parfois celui-ci empêche
le cœur de s'expandre.
Normalement quand j'augmente ma respiration, j'augmente le retour veineux qui va dans le cœur droit puis dans
le cœur gauche par l'artère pulmonaire donc le volume augmente dans le VG. Si le volume augmente dans le
VG, loi de Starling : j'étire plus, j'éjecte plus donc la pression artérielle augmente.
Épanchement péricardique voir tamponnade : j'augmente le retour veineux, j'augmente le volume du VD, le VD
ne peut pas s'expandre puisqu'il y a du liquide. Comme il ne peut pas s'expandre il va comprimer le VG et il va
faire baisser la tension artérielle.
Quand la tension chute alors que le patient respire, on dit qu'il a un pouls paradoxale de kussmaul. Ça ne se voit
plus maintenant car quand on voit ça on met tout de suite une sonde d'échographie et on voit si le cœur bat ou
pas et s'il y a un épanchement mais il faut le savoir.
● Trouble de la conscience : Échelle de Glasgow de 3 à 15.
Au téléphone avec un réanimateur, 1ère chose qu'il va nous demander : quel est le Glasgow ?
Glasgow à 15 : le patient va bientôt mourir il va nous dire « démerde toi ».
Glasgow à 3 ou 4, il a 18 ans, il va se battre.
Il faut se parler, on a un jargon entre nous. C'est important.
E- Douleur thoracique d'origine CV : PIED
I- Avec urgence vitale
● Péricardite
Signes en faveur : douleur augmentée par l'inspiration profonde, soulagée par la position penchée en avant.
Auscultation : frottement (= souffle) fugace, c'est pathognomonique. Ce souffle est aux deux temps. POUM ff
TA → souffle systolique éjectionel, POUM TA ff → souffle diastolique après le B2. Poum ff TA ff POUM ff
TA ff → souffle systolo-diastolique, un seul souffle : le frottement péricardique. Pour les filles c'est le bruit du
cuir du sac à main. Pour les mecs c'est le bruit de la marche des chaussures de ski dans la neige.
ECG : sus-décalage ST concave vers le haut.
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● Infarctus ou syndrome coronaire aigu
Douleur thoracique en barre, rétro-sternale, irradiant dans la mâchoire et le bras gauche.
CAT : test à la trinitrine. La trinitrine sert à dilater les artères du cœur. On la met sous la langue (car pas de
passage hépatique), elle tombe dans la jugulaire externe qui va directement au cœur.
Patient avec un rétrécissement → trinitrine→ rétrécissement disparaît, n'a plus mal : signe de la coronaropathie.
Si l'artère est bouchée, la trinitrine ne marche pas → IDM
IDM = artère bouchée Angine de poitrine = artère rétrécie
ECG : sus-décalage ST concave vers le bas, localisé et signe du miroir.
Objectif : déboucher l'artère dans l'heure. 30% des patients n'arrivent pas à l'hôpital. Le seul traitement est de
déboucher l'artère. La mortalité est de 30% le1er jour d'artère bouchée, si on la débouche la mortalité tombe à
6%. Soit on est à côté d'un centre d'angioplastie et on débouche de façon mécanique, soit on thrombolyse. Mais
on doit faire le diagnostic.
Comment ne pas se faire avoir entre péricardite et IDM ? /!\Très important /!\
CAT devant un sus-décalage du segment ST.
Péricardite SCA
Morphologi
e du sus-
décalage du
segment ST
Concave vers
le haut
Concave vers le bas
Localisation Diffus Localisé en fonction de l'artère qui est bouchée.
Si c'est l'IVA il est localisé en V1, V2, V3, V4 → territoire antérieur.
territoire latéral : DI, VL, V5, V6
territoire inférieur : DII,DIII, VF
Miroir Non Oui
Si IVA bouchée on a un sus décalage dans le territoire
antérieur mais dans les dérivations contro-latérales on a un
signe du miroir càd un sous-décalage du segment ST, on a le
miroir du sus-décalage dans les dérivations opposées.
C'est le principal.
Il y a des IDM qui sont diffus, là c'est chaud parce que les deux artères sont bouchées en même temps.
Sans coronarographie il y a 2 manières de déboucher une artère :
–passer un tuyau dans l'artère et déboucher l'artère
–injecter un produit : la thrombolyse → 30 min pour le faire
Si jamais il y a un signe de miroir on est sur que c'est un IDM
● Embolie pulmonaire
C'est le pire, nous ne ferons pas le diagnostic 1 fois sur 2. Les signes cliniques, l'ECG, la radio, la gazométrie,
tout est bâtard. Particulièrement les signes cliniques, le patient ne se plaint de rien ou de tout. 14 ou 15 signes
cliniques ce qui fait que l'EP n'est pas un diagnostic de certitude mais un diagnostic de présomption.
On a un score : le score de Genève. On calcul tous les petits détails, quand > 10 : probablement une EP on
l'hospitalise, quand < 3, on ne sait pas.
L'EP est une saloperie.
EP : C'est grossièrement un patient essoufflé avec une douleur dans la poitrine : douleur basi-thoracique avec
essoufflement. Souvent pour la fille : Tabac + pilule /!\AIE/!\. Généralement tachycarde > 100, hypoxie avec
saturation < 90%. Tout ça est bâtard car ça peut être de la spasmophilie, de l'angoisse, …
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On a des choses connaître :
1- Douleur basi-thoracique
2- Faire un ECG : 4 signes à connaître. Les 4 signes électriques de l'EP sont :
–tachycardie sinusale > 100,
–Bloc de branche droit incomplet (QRS large),
–onde T négative de V1 à V4,
–rotation anti horaire ou aspect SI QIII→ Q = déflexion négative, S = déflexion positive.
Quand on a les 4 signes c'est en faveur de l'EP quand on en a 2 ou 3 on ne sait pas.
3- Ensuite gazométrie. Si hypoxie PO2 < 80 mmHg, hypocapnie PCO2 < 30 mmHg, c'est en faveur de l'EP.
4 – Radio du thorax de face et en inspiration.
Est-elle de face ? Regarder la ligne des épineuses qui est à égale distance de l'articulation acromio-claviculaire.
Est-elle en inspiration profonde ? Diaphragme bien dégagé, le 6ème arc intercostal coupe la partie médiane de
la paroi diaphragmatique.
Regarder le cœur : connaître les 5 arcs cardiovasculaires
–1er arc à droite en bas : OD
–2ème arc à droite en haut : VCS
–3ème arc à gauche en haut : Aorte
–4ème arc à gauche au milieu : artère pulmonaire, OG
–5ème arc à gauche en bas : VG
Ensuite on regarde le poumon : il est plein d'air, il est noir. S'il y a de l'eau ou de l'infection c'est blanc.
Quand on a une EP il est encore plus noir on parle d'hyperclarté. Si c'est bouché il n'y a plus d'air qui passe. Une
EP peut attirer le diaphragme → surélévation de la coupole diaphragmatique.
Les signes radiologiques d'EP sont hyperclarté compensatrice et surélévation de la coupole diaphragmatique.
On est déjà à 4 critères. Pour la péricardite c'est vachement simple : douleur, ECG. IDM : douleur, test à la
trinitrine, ECG.
Pour l'EP on est déjà à 4 examens complémentaires pour une menace de détresse vitale. Gazo, ECG, Radio,
examen clinique tout ça en 4 min. On ne le fait pas en 4 min et si on ne le fait pas, on fait pas le diagnostic.
La plus grosse cause de mortalité intra-hospitalière en France c'est l'EP. On a pas le temps de tout faire. Soit on
fait faire les examens pour rien et ça encombre les salles de radio pour rien et ceux qui en ont besoin n'en n'ont
pas donc ça retarde les traitement, soit on fait rien et il meurt dans la nuit.
Donc l'EP est très important surtout qu'il y a une cause curable facile : mettre un anticoagulant, l'héparine.
● Dissection aortique (=déchirure de l'aorte)
Très important. Ça ne nous arrivera pas souvent mais quand ça nous arrive c'est médico-légale.
Le patient a une douleur dans la poitrine atroce, rétro sternal, en barre (parfois dissèque aussi les artères du
coeur), caractéristique (elle suit l'aorte). Douleur irradiant dans le dos.
À un stade évolué, la dissection monte et dissèque les artères sous clavières → asymétrie tensionelle. Parfois la
dissection va plus bas et déchire la valve aortique → IAo, elle déchire le péricarde → tamponnade.
Le seul traitement est couper l'aorte, mettre le cœur artificiel, prendre un tube, le coudre et remplacer tout.
Quand on dissèque l'aorte, le débit sanguin est d'environ entre 3 et 4L par min. Nous avons 7 L de sang dans le
corps. Ça fait 2 min. Dès qu'on dissèque, on a 2 minutes pour sauver le malade.
La dissection ne se fait pas brutalement, elle se fait à petit pas pendant 7-10h. On a 7h pour faire le diagnostic,
une fois fait il nous reste 3 h pour l'opérer.
Le chirurgien ouvre le thorax, clampe l'aorte, met en place le cœur artificiel, coud la prothèse (met 2-3h),
réimplante les artères du cœur, les sous clavières (5-6h), enlève le cœur artificiel, fait un choc et le cœur repart.
Le malade est sauvé, 7 h d'intervention. Mais il faut faire le diagnostic avant.
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