Avril 2013 N° 31 Nouvelle molécule antirétrovirale : RILPIVIRINE EVIPLERA et EDURANT EDURANT (rilpivirine) est un nouvel inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse, qui vient d’obtenir son AMM en septembre 2012 pour être utilisé en association à d’autres antirétroviraux, pour traiter des adultes infectés par le VIH-1, naïfs de traitement antirétroviral, et ayant une charge virale du VIH inférieure à 100 000 copies/ml. EDURANT se prend sous forme d’un petit comprimé quotidien, devant être associé à 2 autres antirétroviraux pour constituer une trithérapie. EVIPLERA associe au sein d’un seul comprimé la rilpivirine et 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse : ténofovir et emtricitabine. Il s’agit donc d’une nouvelle trithérapie en 1 seul comprimé par jour. Ces traitements doivent être pris avec la nourriture, pour faciliter leur absorption. Leur prescription est contre-indiquée avec les inducteurs du CYP3A : rifampicine, carbamazepine, phenytoïne, ainsi qu’avec les IPP qui augmentent le PH gastrique. Quelle est la place de ces nouvelles thérapeutiques ? Pour traiter un patient naïf d’antirétroviraux, il existe plusieurs choix possibles, déterminés en fonction du virus : génotype de résistance du VIH vis à vis des différents antirétroviraux, quantification de la charge virale du VIH, état immunitaire (nombre de lymphocytes CD4/mm3) mais aussi en fonction de paramètres liés au patient : sa tolérance aux traitements, ses antécédents, ses co-médications et les différentes contre-indications. nucléosidiques et un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse, qui offre une plus grande facilité de prise puisque ces associations existent maintenant sous la forme de comprimés associant les 3 molécules antirétrovirales. Cependant la barrière génétique est plus faible, donc, en cas d’échec, le risque d’apparition de mutations de résistance du VIH est plus élevé. ATRIPLA (association fixe tenofovir/emtricitabine/ efavirenz) demeure le traitement de premier choix car l’association de ces 3 molécules reste plus robuste chez les patients présentant des charges virales supérieures à 100 000 copies/ml par rapport à EVIPLERA (association fixe tenofovir/emtricitabine/ rilpivirine). L’EVIPLERA est à privilégier chez des patients déprimés ou à risques neuropsychiatriques élevés quand l’efavirenz apparait inadapté ou contreindiqué. Il pourrait apparaître tentant de prescrire EVIPLERA, chez des patients pré-traités par antirétroviraux ayant une charge virale indétectable. Il serait alors indispensable de vérifier que le patient n’ait jamais présenté d’échec à des précédents traitements, que le VIH n’ait jamais acquis de mutations (étude des différents génotypes de résistance et vérification de tous les résultats de l’histoire immuno-virothérapeutique du patient), et que cette prescription soit validée de façon collégiale. On peut donc choisir une association de 2 analogues nucléosidiques et un inhibiteur de protéase boosté par de faibles doses de ritonavir, qui offre l’avantage d’une barrière génétique élevée, c’est à dire qu’il faut que le VIH accumule plusieurs mutations pour devenir résistant au traitement. La rilpivirine vient donc compléter notre arsenal thérapeutique de 23 molécules antirétrovirales disponibles en 2013 (6 classes médicamenteuses) pour pouvoir traiter efficacement l’ensemble des patients. L’arrivée d’EDURANT et d’EVIPLERA constitue un progrès thérapeutique, avec mise à disposition d’une 2e trithérapie en 1 seul comprimé par jour, dont la place et l’efficacité seront mieux connues avec le recul et l’obtention du résultat d’un plus grand nombre d’études de switch chez les patients prétraités. On peut choisir une association de 2 analogues Dr Yann GERARD 1er Décembre, Journée Mondiale de Lutte contre le SIDA Les équipes du CDAG/CIDDIST et du REVIHDAX ont décidé de reconduire en 2012 la sensibilisation des adultes à la grande cause du Sida. C’est pourquoi, durant deux jours autour du 1er décembre, journée mondiale de lutte contre le SIDA, des sets de table ont garni pour la troisième année, le plateau repas des 900 personnes fréquentant à l’heure du déjeuner les 3 selfs du Centre Hospitalier. Des précisions sur la prise de risque et les 4 réflexes pour agir ont permis de donner en quelques instants des informations essentielles sur les modes de contamination et la prévention. Isabelle DUVIGNAU IDE CDAG/CIDDIST Prévention – Éducation à la Santé – Réduction des Risques En 2012, le réseau est intervenu auprès des lycéens du LPA de Mugron en collaboration avec le CDAG/ CIDDIST, ainsi que pour le Forum Santé Jeunes de l’IREPS Aquitaine : informations, documentations, préservatifs. Nous avons reconduit l’action du 1er décembre avec la campagne d’affichage de message de prévention dans les abris bus et les collèges et lycées du Grand Dax. 14 établissements scolaires ont participé au concours d’affiche. L’affiche des élèves de 3e du collège de Peyrehorade nous a servi de support pour l’élaboration et la distribution de 8500 verres écolocup au sein des établissements scolaires et celles des élèves de 3e du collège de Montfort à la création de 1000 sets de tables qui ont été distribués dans les 3 selfs du CH Dax avec la collaboration du CDAG/CIDDIST et de l’Unité Centrale de Restauration. Pour la 3e année consécutive, le réseau a coordonné au niveau départemental la campagne estivale d’incitation au dépistage sous l’égide du COREVIH Aquitaine : affiches, cartes, marque-pages ont été mis à disposition des membres du réseau et de médecins généralistes, gynécologues, dermatologues, sages-femmes, Centre Planification et Education Familiale. Une collaboration avec la mairie de Dax a eu lieu lors du festival SATIRADAX : nous avons pu rencontrer plusieurs dessinateurs qui nous ont offert des caricatures sur le thème du VIH et IST. Lors de la journée mondiale du Sida, le 1er décembre 2013, nous étions à l’Atrium pour un stand d’information lors du concert de Lune DELACHANCE et Tonton Georges Trio. Un grand merci à Latitude Productions pour leur invitation. Marie-Pascale Mora Activité 2012 pour le CDAG/CIDDIST de Dax 942 personnes sont venues en consultations individuelles d’accueil (ou ont téléphoné) pour informations et/ou désir de dépistage. Soit - 629 consultations pour dépistage - 605 consultations pour remise de résultats - 15 consultations individuelles sans tests - 70 personnes ayant pris RDV à leur convenance mais non venues Sur les 644 consultants : 341 hommes, 303 femmes, 59 mineurs Les non remises de résultats concernent 4,87 % des tests - 584 dépistages HIV (sida) dont 2 confirmés positifs au Western Blot sur 6 recontrôlés. - 455 dépistages VHC (hépatite C) dont 1 positif - 402 dépistages VHB (hépatite B) dont 2 positifs et 478 dosages Ac antiHBS - 323 dépistages Syphilis dont 4 positifs - 159 dépistages Chlamydiae dont 20 positifs - 21 dépistages VHA (hépatite A) dont 9 positifs - 21 personnes ont été traitées sur place pour les infections bactériennes. 18 actions ont été menées durant l’année concernant plus de 10 000 personnes comme par exemple la participation à la campagne aquitaine d’incitation au dépistage, des séances d’informations auprès d’adolescents dans des établissements scolaires, animation d’un stand lors de forum santé …. Isabelle DUVIGNAU IDE CDAG/CIDDIST Drogues de synthèse : La préoccupante «mode» de l’injection des cathinones. Depuis une dizaine d’années, des dérivés de la cathinone, l’un des principes psychoactifs du khat, sont apparus sur le marché des drogues récréatives. Disponibles sur le net (au registre des engrais pour bonzaï par exemple), la méphédrone est sans doute le dérivé ayant connu le plus grand succès. Classée comme stupéfiant au printemps 2010 après avoir causé plusieurs décès, elle est devenue un phénomène dans le milieu gay festif. Les effets de ces produits sont une euphorie, une désinhibition favorisant la verbalisation, ainsi qu’une augmentation (variable) du désir sexuel. Ces effets apparaissent en quelques secondes en cas d’injection, en 10 minutes en cas d’inhalation ; ils peuvent durer plusieurs heures. Cette pratique porte le nom de SLAM qui désigne le mot «claquer» en anglais. Ce terme évoque la violence de l’effet lors de l’injection. Reproduisant à la fois les effets stimulants de la cocaïne et psychodysleptiques de l’ectasy, la méphédrone est le plus souvent utilisée par voie injectable. La pratique de telles injections accompagnant des pratiques sexuelles à risque chez les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes, augmente le risque de contamination VIH, VHC et IST et des problèmes infectieux locaux aux sites d’injections. Des troubles psychiatriques sévères ont également été rapportés. Faisant suite à ces manifestations cliniques, la désocialisation peut apparaitre très vite, avec une restriction progressive du champ d’intérêt et du champ social jusqu’à une perte majeure d’efficacité professionnelle. La plupart des consommateurs sont très bien insérés socialement, plutôt aisés, ne se considérant pas comme étant toxicomanes et échappent ainsi au tissu associatif, étatique et clinique mis en place pour réduire les risques de consommation de drogue et de ses effets psycho-médicosociaux collatéraux. Docteur Laurence Caunègre Traitement Post Exposition Un traitement d’urgence (ou TPE : Traitement Post Exposition) peut permettre de réduire le risque de contamination par le VIH en cas d’exposition, par exemple : - rapport sexuel non protégé (sans préservatif) avec une personne touchée par le VIH, ou dont le statut sérologique n’est pas connu ou incertain (exemple : personnes n’ayant pas fait de test de dépistage depuis longtemps et ayant eu des rapports sexuels non protégés avec un ou plusieurs partenaires), - rupture de préservatif ou mauvaise utilisation du préservatif, - partage de matériel d’injection de drogues, - blessure, piqûre ou coupure avec un objet souillé de sang. Le traitement doit être commencé le plus tôt possible après l’exposition au risque, dans l’idéal dans les 4 heures qui suivent, et au plus tard dans les 48 heures. Que faire ? - Du lundi au vendredi de 9 h à 17 h, appeler le secrétariat du Service des Maladies Infectieuses du CH Dax ( 05 58 91 48 51. Un RDV sera donné le plus rapidement possible à la personne. - En dehors de ces heures, se rendre au service des Urgences du CH Dax où un accueil en urgence sera réalisé. Dans un premier temps, le médecin évalue l’importance du risque de contamination par le VIH : - Si l’évaluation montre que le risque de contamination par le VIH est infime, le médecin peut proposer une simple surveillance médicale. - Si celui-ci est réel, le médecin prescrira alors un traitement (TPE) pour une durée de 2 ou 3 jours. Deux à trois jours plus tard, lors d’une nouvelle visite médicale, un médecin dit « référent VIH » refera un point sur la situation : il peut décider d’arrêter, de modifier ou de poursuivre le traitement durant 28 jours en fonction de plusieurs facteurs (tolérance, réévaluation du risque, etc.). Ces médicaments sont pris en charge à 100 % et sont délivrés par la pharmacie hospitalière. Les médicaments prescrits sont des antirétroviraux : ils appartiennent à la même catégorie que les médicaments pris par les personnes atteintes par le VIH. Ils peuvent entraîner des effets indésirables, pouvant être corrigés par des mesures simples à discuter avec le médecin. D’autres dépistages pourront être concomitamment proposés, notamment pour l’hépatite B (pour laquelle une vaccination en urgence – dans les 72 h suivant l’exposition – peut être pratiquée) et pour d’autres IST. Dans certaines situations, notamment professionnelles, on proposera également un dépistage et un suivi sérologique de l’hépatite C. À savoir Le traitement (TPE) est accessible aux mineur(e)s et ne nécessite aucun accord parental. Conseil En cas de relation sexuelle non protégée ou d’accident de préservatif avec un partenaire séropositif il est préférable qu’il accompagne la personne en consultation pour des informations concernant son historique médical : traitement ? Lequel ? Depuis quand ? Charge virale ?....Ces informations peuvent orienter le choix du traitement prescrit. Traitement Actuellement, le traitement habituellement prescrit comprend l’association de : - TRUVADA (Emtricitabine +Ténofovir) 1 cp par jour - KALETRA (Lopinavir/Norvir) 2 cp matin et soir Cas particulier de l’AES professionnel Nettoyer la plaie ou la peau lésée avec de l’eau et du savon, rincer, puis désinfecter avec du Dakin pur ou de l’eau de Javel à 0.1% ou Bétadine Jaune pendant au moins 5 minutes. En cas de projection oculaire ou sur muqueuses, rincer abondamment avec du sérum physiologique ou l’eau du robinet pendant 5 minutes. Si possible, prélever la personne source avec son consentement pour rechercher sérologie VIH, VHC, VHB et charge virale VIH (si source VIH+ connue). Faire une déclaration d’accident de travail dans les 24 h avec certificat initial descriptif et les suites et conséquences éventuelles (« blessure potentiellement contaminante »). La suite de la prise en charge doit se faire via le service des Urgences ou le service des Maladies Infectieuses selon l’heure de survenue de l’accident. Selon les cas, un traitement pourra donc être proposé, ainsi qu’un suivi sérologique sur 3 à 4 mois. Dans tous les cas (mise en route d’un TPE ou pas) la déclaration se fera auprès de l’INVS et les circonstances de l’accident seront analysées dans le seul but d’éviter que l’accident ne se reproduise. Coordonnées Service des Maladies Infectieuses CH Dax ( 05 58 91 48 51 de 9 h à 17 h Service des Urgences CH Dax ( 05 58 91 49 36 en dehors de ces heures Docteur Laurence Caunègre