Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée (HFpEF)
publicité
Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée (HFpEF) Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Insuffisance cardiaque : définition “L'insuffisance cardiaque est un syndrome clinique secondaire à l'incapacité du cœur à délivrer la quantité de sang nécessaire au bon fonctionnement des autres organes tout en maintenant des pressions de remplissage basses.” “L'insuffisance cardiaque est un syndrome clinique complexe secondaire à des anomalies de la fonction ventriculaire gauche et de la régulation neuro-hormonale et caractérisé par de l'intolérance à l'effort, de la rétention hydrosodée et la réduction de l'espérance de vie.” Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Insuffisance cardiaque : définition de l'ESC 2008 “L'insuffisance cardiaque est un syndrome clinique qui résulte de l'incapacité du ou des ventricules à se remplir ou à éjecter normalement, du fait d'anomalies structurelles ou fonctionnelles cardiaques” Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Epidémiologie Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Age lors du diagnostic d'insuffisance cardiaque 9000 8000 7000 hommes femmes Nombre 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84 90-94 25-29 35-39 45-49 55-59 65-69 75-79 85-89 > 95 Age Johansen et al, Can J Cardiol 2003;19:430 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Les maladies cardiovasculaires : une véritable pandémie • L'espérance de vie s'accroît • Les "Baby boomers" arrivent à l'âge de la retraite • Davantage de patients survivent après un infarctus • Le traitement améliore le pronostic des insuffisants cardiaques Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée 100,000,000 100 80,000,000 80 60,000,000 60 40,000,000 40 20,000,000 20 0 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 % de la population Nombre d'habitants Projections du nombre de citoyens US âgés de plus de 65 ans en 2050 0 Année www.aoa.dhhs.gov/prof/Statistics/future_growth/future_growth.asp Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Nombre de cas (millions) Projections du nombre d'insuffisants cardiaques aux USA 6 5 4 3 2 1 0 1990 Estimation 2010 Projection 2030 Projection Advisory Board Co, Beyond 4 walls, 1994 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque (ICD9 code 428) Nombre d'hospitalisations 80,000 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 Année Johansen et al, Can J Cardiol 2003;19:430 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Prévalence de l'insuffisance cardiaque Pourcentage (%) 10 1988-1991 8 6 1976-1980 4 2 0 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Age (années) National Heath / Nutrition Examination Survey, National Center for Health Statistics Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Mortalité au cours de la 1ère hospitalisation pour insuffisance cardiaque 30 hommes Pourcentage 25 femmes 20 15 10 5 0 35-39 45-49 40-44 55-59 50-54 65-69 60-64 75-79 70-74 85-89 80-84 > 95 90-94 Age Johansen et al, Can J Cardiol 2003;19:430 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Coût annuel de l'insuffisance cardiaque par catégories d'âge en Belgique 17.5 Coûts totaux Millions d’€ 15.0 12.5 10.0 Coûts hospitaliers 7.5 5.0 2.5 0 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-60 65-69 70-74 75-79 80-89 Age B.van Hout et al, PharmacoEconomics ,1993 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Formes cliniques Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Insuffisance à dysfonction systolique ou à fonction systolique préservée Insuffisance cardiaque à dysfonction systolique - - - - ↓ ↓ ↑ ↑ fraction d'éjection du VG volume d'éjection volume et pression ventriculaires télé-diastoliques pression capillaire pulmonaire Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée - - - - ↑ ↑ ↓ ↓ pression ventriculaire télé-diastolique pression capillaire pulmonaire remplissage diastolique du VG volume d'éjection Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Insuffisance cardiaque : fonction systolique altérée ou préservée 80 40 0 120 Pression (mmHg) 120 Pression (mmHg) Pression (mmHg) 120 80 40 0 0 20 40 60 80 Volume (ml) Dysfonction systolique 80 40 0 0 20 40 60 Volume (ml) Fonction normale 80 0 20 40 60 80 Volume (ml) Dysfonction diastolique Aurigemma P, et al. New Engl J Med 2004;351:1097 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Insuffisance cardiaque : distribution de la fraction d'éjection 5,000 nombre de patients 4,183 4,000 3,814 3,506 3,193 2,924 2,947 3,000 2,345 2,812 2,806 2,331 2,000 1,833 1,270 1,137 1,000 553 274 0 44 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 100 32 10 1 80 85 90 95 Fraction d'éjection (%) Fonarow G. J Am Coll Cardiol 2007;50:768 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Prévalence de l'insuffisance à fonction systolique préservée % de patients avec fraction d'éjection préservée 70 r = 0.92, p < 0.001 60 50 40 30 20 0 1986 1990 1994 1998 2002 Année Owan T. et al. New Engl J Med 2006;355:251 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Prévalence de l'insuffisance à fonction systolique altérée et préservée Nombre d'admissions 250 200 150 100 50 Dysfonction systolique Fonction systolique préservée 0 1986 1990 1994 1998 2002 Année Owan T. et al. New Engl J Med 2006;355:251 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Pronostic à 1 an de l'insuffisance à fonction systolique altérée et préservée 100 Survie (%) 80 Fonction systolique altérée 60 40 Dysfonction systolique 20 hazard ratio, 1.13; 95 percent confidence interval, 0.94 to 1.36; p = 0.18 0 0 100 200 300 400 Jours Bathia R. et al. New Engl J Med 2006;355:260 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Pronostic de l'insuffisance à fonction systolique altérée et préservée 100 Survie (%) 80 Fonction systolique préservée 60 40 Dysfonction systolique 20 p = 0.03 0 0 1 2 3 4 5 Années Owan T. et al. New Engl J Med 2006;355:251 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Evolution du pronostic de l'insuffisance à fonction systolique préservée 100 1987 - 1991 1992 - 1996 80 Survie (%) 1997 - 2001 60 40 20 p = 0.36 0 0 1 2 3 4 5 Années Owan T. et al. New Engl J Med 2006;355:251 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Evolution du pronostic de l'insuffisance à fonction systolique altérée 100 1987 - 1991 1992 - 1996 80 Survie (%) 1997 - 2001 60 40 20 p = 0.005 0 0 1 2 3 4 5 Années Owan T. et al. New Engl J Med 2006;355:251 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Insuffisance cardiaque avec ou sans dysfonction systolique Age Sexe FEVG Taille VG ECG d'HVG Rx Thorax Fonction systolique préservée Dysfonction systolique Souvent avancé plûtôt féminin > 40% Nle ou HVG + congestion cœur nl Tout âge plutôt masculin < 40% Dilatée +/congestion cardiomégalie Jessup M. New Engl J Med 2003;348:2007 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Insuffisance cardiaque avec ou sans dysfonction systolique Conditions associées HTA Diabète ATCD IDM Obésité BPCO Dialyse Fib. Aur. Fonction systolique préservée Dysfonction systolique +++ +++ + +++ ++ ++ + ++ ++ +++ + + Jessup M. New Engl J Med 2003;348:2007 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Comment fait-on le diagnostic ? Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Insuffisance cardiaque : définition - ESC 2008 Symptômes d'insuffisance cardiaque (au repos ou à l'effort) + Signes d'insuffisance cardiaque (au repos ou à l'effort) + Objectivation d'une dysfonction cardiaque (systolique et/ou diastolique) Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Algorithme diagnostique dans l'insuffisance cardiaque Suspicion clinique d’insuffisance cardiaque (symptômes, examen clinique) Recherche d’une affection cardiaque par ECG, Rx thorax et / ou peptides natriurétiques Normal Insuffisance cardiaque peu probable Anormal Imagerie par échocardiographie (médecine nucléaire, IRM si disponible) Normal Insuffisance cardiaque peu probable Anormal Recherche étiologique, stadification, évaluation des facteurs précipitants, type de dysfonction cardiaque Choix thérapeutique Examens additionnels si nécessaire (e.g. angiographie coronaire ) Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Algorithme diagnostique dans l'insuffisance cardiaque Suspicion clinique d’insuffisance cardiaque (symptômes, examen clinique) Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Critères d’IC de Framingham Critères majeurs Critères mineures Dyspnée paroxystique nocturne Œdème malléolaire bilatéral Dilatation des veines jugulaires Toux nocturne Râles de stase Dyspnée au moindre effort Cardiomégalie (Rx) Hépatomegalie Œdème pulmonaire aigu Epanchement pleural B3 auscultatoire Capacité vitale réduite d’1/3 Augmentation de la PVC Tachycardie Reflux hépato-jugulaire Perte pondérale > 4 kgs sous diurétiques Diagnostic d’IC requiert 2 critères majeurs ou la combinaison d’1 critère majeur et de 2 critères mineurs Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Score d’IC de Boston Limitation fonctionnelle Examen clinique Dyspnée au repos 4 Fréquence cardiaque 91 à 110 bpm 1 Othopnée 4 Fréquence cardiaque > 110 bpm 2 Dyspnée paroxystique nocturne 3 PVC > 6 cm H2O 2 Dyspnée à la marche 2 PVC > 6 cm H2O et hépatomégalie 3 Dyspnée à la montée d’escaliers 1 Râles de stase (aux bases) 1 Râles de stase (> aux bases) 2 Rx thorax Œdème alvéolaire 4 Wheezing 3 Œdème interstitiel (stries de Kerley) 3 Bruit de galop 3 Epanchement pleural bilatéral 3 Rapport cardiothoracique > 0,5 3 Redistribution vers les sommets 2 Score > 4 : sensibilité 90% et spécificté 85% pour PCWP > 12 mmHg Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Score d’IC de Boston dans CHARM-PRESERVE > 8 points 7% 5-7 points 20% < 4 points 73% Courtesy of Solomon et al Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Score d’IC de Boston dans CHARM-PRESERVE Mortalité CV et aggravation IC (%) 40 > 8 points 30 5-7 points 10 < 4 points 10 p < 0.001 0 0 6 12 18 24 30 36 42 Mois Courtesy of Solomon et al Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Critère d’évaluation primaire dans TOP-CAT Taux cumulatif d’événements (%) 50 US, Canada, Argentiné, Brésil 40 30 10 Russie, Géorgie 10 0 0 6 12 18 24 Mois 30 36 42 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Diagnostic d’insuffisance cardiaque Peptides natriurétiques Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Utilisation du BNP pour le diagnostic d'insuffisance cardiaque Suspicion d’insuffisance cardiaque Contexte aigu Contexte non aigu ECG + Rx Thorax ECG ± Rx Thorax BNP NT-proBNP BNP NT-proBNP BNP > 100 pg/mL NT-proBNP > 300 pg/ml BNP > 35 pg/mL NT-proBNP > 125 pg/ml Echographie cardiaque Mc Murray et al. Eur Heart J 2012;33:1787 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Valeur pronostique du NT-proBNP dans I-PRESERVE Critère principal d’avaluation 60 Mortalité toutes causes % 50 59% 50 40 % 40 41% 41% 30 30 15% 20 10 20 22% 14% 10 16% 8% 0 0 < 133 134338 339963 > 964 < 133 134338 339963 > 964 Anand et al. Circulation: Heart Failure 2011;4:569-577 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée La fonction et la morphologie cardiaques sont elles toujours anormales dans HFpEF ? Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Diagnostic d’insuffisance cardiaque Imagerie cardiaque (échocardiographie, IRM, …) Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Insuffisance cardiaque: l'échocardiographie • L'échocardiographie - Doppler est la méthode de choix pour documenter l'existence d'une dysfonction cardiaque au repos. • Le paramètre le plus important à mesurer est la fraction d'éjection du ventricule gauche. Cette mesure permet de distinguer les patients souffrant de dysfonction systolique de ceux qui ont ne fonction systolique préservée. Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Insuffisance cardiaque systolique ou diastolique ? Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Survie sans évènements (%) Insuffisance cardiaque: l'échocardiographie 100 80 Echo 60 40 Pas d’echo 20 p<0.01 0 0 12 24 36 48 60 72 Temps (mois) Senni et al., J Am Coll Cardiol 1999,33:164 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée HVG et dilatation atriale Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Prevalence des différentes formes de remodelage VG dans I-PRESERVE Remodelage concentrique 30% Normal 41% HVG 29% Persson et al J Am Coll Cardiol (2007) 49:687-694 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Impact pronostic du remodelage VG dans I-PRESERVE Taux cumulatif d’événements (%) 60 50 HVG 40 Remodelage concentrique 30 Normal 20 10 p < 0.001 0 0 1 2 3 4 5 6 Année Zile et al. Circulation 2011;124:2491-2501 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Prévalence de la dilatation de l’OG dans I-PRESERVE Dilatation modérée à importante 15% Normal 34% Dilatation discrète 51% Persson et al J Am Coll Cardiol (2007) 49:687-694 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Impact pronostic de la dilatation de l’OG dans I-PRESERVE Taux cumulatif d’événements (%) 60 50 OG dilatée 40 30 OG normale 20 10 p < 0.001 0 0 1 2 3 4 5 6 Année Zile et al. Circulation 2011;124:2491-2501 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Dysfonction diastolique Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Evaluation de la fonction diastolique: remplissage ventriculaire De Sutter and Vanoverschelde, ESC Textbook on Cardiovascular Imaging 2013 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Changement de remplissage VG lors de la progression de la maladie E/A : 0.71 PCWP : 11 mmHg E/A : 1.07 PCWP : 19 mmHg E/A : 3.89 PCWP : 39 mmHg 20 mmHg Vanoverschelde et al., Am J Cardiol 1995,75:383 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Grades de dysfonction diastolique Normal Grade 1 Pression OG normale Grade 2 Pression OG accrue Grade 3 restrictif Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Prevalence de la dysfonction diastolique dans I-PRESERVE Grade 3 4% Normal 31% Grade 2 36% Grade 1 29% Persson et al J Am Coll Cardiol (2007) 49:687-694 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Impact pronostic de la dysfonction diastolique dans I-PRESERVE Taux cumulatif d’événements (%) 60 Grade 3 50 40 Grade 2 30 Grade 0-1 20 10 p < 0.001 0 0 1 2 3 4 5 6 Années Zile et al. Circulation 2011;124:2491-2501 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Prévalence de la dysfonction diastolique dans la population générale Redfield et al. The JAMA 2003;289:194-202 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Prévalence de la dysfonction diastolique dans la population générale Redfield et al. The JAMA 2003;289:194-202 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Prévalence de la dysfonction diastolique dans Belfrail C80+ Grade 1 (n=173) Grade 2 (n=91) Grade 3 (n=17) 85 ± 4 85 ± 4 85 ± 3 NYHA III-IV, n (%) 42 (24%) 27 (30%) 5 (31%) Fatigue, n (%) 30 (17%) 18 (20%) 4 (25%) Oedème malléolaire, n (%) 57 (33%) 31 (34%) 6 (38%) Episode d’IC, n (%) 13 (7%) 8 (9%) 2 (13%) NT-proBNP (pg/mL) 126 [72 - 250] 153 [100 - 320] 653 [216 – 1178] BNP (pg/mL) 66 [42 - 106] 92 [64 - 159] 235 [126 - 360] Age (years) Vaes et al. Int J Cardiol 2012;155:134-143 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Diagnostic d’insuffisance cardiaque Autres éléments diagnostiques Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Pression systolique dans l’artère pulmonaire ( mmHg) Hypertension artérielle pulmonaire et HFpEF 80 60 40 20 15 25 35 45 Pression capillaire pulmonaire (mmHg) Lam et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1119-1126 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Hypertension artérielle pulmonaire et HFpEF Lam et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1119-1126 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Hémodynamique à l’effort et HFpEF PCPB ( mmHg) 40 30 HFpEF 20 10 Contrôles 0 Baseline Feet up 1 min Max Récupération Test d’effort Borlaug et al. Circ Heart Fail. 2010;3:588-595 Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Diagnostic d’insuffisance cardiaque Traitement Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Aucun traitement spécifique pour l'IC à fonction systolique préservée Objectifs Traitement proposé Réduire la congestion Régime désodé Diurétiques IECs Maintenir un rythme sinusal Eviter la tachycardie Cardioversion des FAs Stimulation a-v séquentielle ß-bloquants Antagonistes du calcium "ralentisseurs" Prévenir l'ischémie myocardique Revascularisation ß-bloquants, … Traiter l'hypertension Toutes les classes d'anti-hypertenseurs Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée Conclusions • HFpEF est un syndrome hétérogène, aux causes multiples et aux manifestions variées. Le diagnostic d’HFpEF est rendu difficile par la présence des nombreuses co-morbidités et facteurs confondants. • Le diagnostic d’HFpEF constitue un défi pour le clinicien. Il requiert de recourir à l’utilisation de biomarqueurs et de techniques d’imagerie afin de démontrer l’existence d’anomalies de structure ou de fonction cardiaque. L’hémodynamique d’effort est parfois nécessaire pour poser le diagnostic. • A ce stade, l’évaluation échographique de la dysfonction diastolique ne permet pas d’établir le diagnostic d’HFpEF, trop de sujets asymptomatiques présentant aussi ces anomalies.
