Manifestations psychiatriques des tumeurs cérébrales : approche

Manifestations psychiatriques des tumeurs
cérébrales : approche clinique
et thérapeutique
V Camus
L Schmitt
Résumé. – Les tumeurs cérébrales sont hétérogènes en termes de leur localisation, de leur caractère
anatomopathologique, de leur pronostic. De même, leurs manifestations cliniques sont polymorphes. Si les
symptômes psychiatriques ne constituent plus guère un signe d’appel fréquent depuis l’avènement des
techniques d’imagerie modernes, elles justifient des mesures thérapeutiques spécifiques quand elles en
compliquent le cours évolutif.
©2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Introduction
Les tumeurs cérébrales affectent souvent des adultes jeunes. Elles
peuvent se développer de manière insidieuse, en l’absence de
symptômes neurologiques focalisés évidents. Les troubles de la
vigilance, les troubles cognitifs, des modifications de l’humeur, de la
personnalité, du comportement, peuvent en constituer les
manifestations princeps ou en compliquer le cours évolutif et le
traitement. Nous aborderons donc successivement les données
épidémiologiques et les aspects cliniques des manifestations
psychiatriques des tumeurs cérébrales, et nous discuterons leurs
implications thérapeutiques.
Épidémiologie
Les tumeurs du système nerveux central sont fréquentes, leur
incidence annuelle est estimée à 10 à 20 pour 100 000. Les tumeurs
secondaires représentent 15 à 25 % des cas, localisations secondaires,
par ordre décroissant, de néoplasies du poumon, du sein, du rein,
du tractus gastro-intestinal, de mélanomes. Parmi les tumeurs
primaires, les gliomes (glioblastomes et astrocytomes) sont parmi
les plus fréquents, devant les méningiomes, les adénomes
hypophysaires, les neurinomes. Les localisations les plus fréquentes
sont respectivement, par ordre décroissant, la fosse postérieure, le
lobe frontal, le lobe temporal, le lobe pariétal et le lobe occipital.
En 1938, Keschner estimait que 78 % des patients atteints de tumeur
cérébrale présentaient des manifestations psychiatriques
[11]
.À
l’inverse, les travaux de Percy (1972) ont mis en évidence qu’avant
l’avènement des techniques d’imagerie cérébrale modernes, près de
35 à 40 % des tumeurs cérébrales n’étaient diagnostiquées qu’à
l’autopsie
[16]
. L’intérêt pour les manifestations psychiatriques des
tumeurs cérébrales s’est en fait très nettement atténué depuis
l’avènement des techniques d’imagerie cérébrale modernes qui
offrent des perspectives diagnostiques fiables et précoces. Il s’agit
ainsi moins de rechercher la valeur localisatrice de telle ou telle
manifestation psychiatrique, que de ne pas passer à côté de signes
Vincent Camus : Médecin associé, service universitaire de psychogériatrie, maître d’enseignement à la
faculté de médecine, consultation-liaison de psychogériatrie, 1011 CHUV- Lausanne, Suisse.
Laurent Schmitt : Professeur à la faculté de médecine de Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, 31403 Toulouse,
France.
d’organicité devant un tableau psychiatrique franc. Mais cette
éventualité reste rare, comme le montrent plusieurs études réalisées
chez des patients hospitalisés en milieu psychiatrique chez qui le
diagnostic de tumeur intracérébrale n’est confirmé par imagerie
cérébrale que dans moins de 1 % des cas, des symptômes
neurologiques étant alors fréquemment associés aux manifestations
psychiatriques
[8, 9]
.
Approche clinique
SYMPTÔMES GÉNÉRAUX
Les signes d’appels les plus fréquents de tumeurs cérébrales sont
les céphalées, les crises comitiales, l’œdème papillaire, les
symptômes neurologiques focaux.
Les céphalées constituent un symptôme d’appel dans près de 35 %
des cas, et sont présentes dans le cours d’évolution de près de 70 %
des cas. Elles sont souvent trompeuses non spécifiques. Leur
caractère insomniant, leur aggravation en cours de journée ou au
cours d’efforts (toux) ou de changement de position, doivent faire
réaliser une imagerie cérébrale.
L’œdème papillaire est présent dans près de 70 % des cas, témoignant
de l’hypertension intracrânienne. Il est plus fréquent dans les
tumeurs de l’enfant et dans les tumeurs à développement lent. Il
peut être suspecté devant une altération partielle ou fluctuante de
l’acuité visuelle, en particulier lors de manœuvres qui visent à
augmenter la pression intracérébrale (toux, modifications posturales
brutales...).
Les crises épileptiques représentent le symptôme d’appel dans 20 à
30 % des cas, elles compliquent l’évolution dans la maladie dans
40 à 60 % des cas. Il s’agit de crises focales ou de crises généralisées
secondaires. Les tumeurs de localisation corticale, en particulier les
gliomes frontaux, pariétaux, temporaux sont fréquemment à
l’origine de manifestations épileptiques. C’est également le cas des
tumeurs à croissance lente et des tumeurs localisées à proximité de
la scissure rolandique. Les tumeurs de localisation profonde
(thalamus, fosse postérieure) sont en revanche moins souvent
accompagnées de manifestations épileptiques. Dans 20 à 30 % des
cas, une tumeur cérébrale est retrouvée lorsqu’une première crise
survient à l’âge adulte. La réalisation d’une imagerie cérébrale est
donc justifiée dans ce contexte, surtout s’il existe des signes focaux
cliniques ou électroencéphalographiques.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-545-A-16 – 17-046-U-12
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Camus V et Schmitt L. Manifestations psychiatriques des tumeurs cérébrales : approche clinique et thérapeutique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier
SAS, Paris, tous droits réservés), Psychiatrie, 37-545-A-16, Neurologie, 17-046-U-12, 2000, 3 p.
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SYMPTÔMES NEUROPSYCHIATRIQUES
ET LOCALISATION
Selon leur localisation, les tumeurs peuvent se manifester par des
déficits sensorimoteurs focalisés, des altérations neuropsy-
chologiques isolées, des manifestations de nature plus
spécifiquement psychiatrique.
¶Localisation frontale
Les tumeurs de localisation frontale restent longtemps silencieuses
sur le plan clinique, se révélant souvent par des troubles du registre
comportemental. La lésion des lobes frontaux peut prendre
classiquement trois types de présentation clinique
[5]
:
–lesyndrome orbitofrontal est caractérisé par des modifications de la
personnalité avec irritabilité, labilité émotionnelle importante,
troubles du jugement et des conduites sociales, leur conférant un
caractère « pseudopsychopathique »
[13]
;
–lesyndrome préfrontal dorsolatéral se présente à l’inverse sous
forme d’une apathie majeure avec indifférence, ralentissement
psychomoteur. Sur le plan cognitif, ces patients montrent un déficit
attentionnel majeur associé à une difficulté d’initiation des activités
psychomotrices ainsi que des persévérations
[6]
. L’importance de
l’apathie, de l’aboulie qui accompagnent ce tableau peut faire poser
un diagnostic erroné de dépression ;
–lesyndrome cingulaire antérieur se caractérise par une akinésie, un
mutisme et une pauvreté des interactions sociales, selon une
présentation similaire à celle d’atteintes neurodégénératives ou
vasculaires [1, 2].
Sur le plan neuropsychologique, l’atteinte des fonctions exécutives
est souvent très importante. Des troubles phasiques (de type aphasie
de Broca) ou des aprosodies peuvent être au premier plan en cas
d’atteintes des zones postérieures des lobes frontaux
[19]
.
¶Localisation temporale
Les manifestations épileptiques sont extrêmement fréquentes en cas
de tumeurs de localisation temporale, en particulier sous forme de
crises partielles. Celles-ci se manifestent alors par des symptômes
de type hallucinations (olfactives, gustatives...), ou par des tableaux
plus complexes de type obscurcissement de la conscience,
comportement psychomoteur aberrant et automatique... Les
manifestations de type psychotique sont également fréquentes en
dehors de toute manifestation de crises partielles
[12]
. Elles peuvent
prendre la forme d’authentiques tableaux schizophréniformes avec
hallucinations visuelles, olfactives, tactiles, auditives
[18]
. Mais des
symptômes psychotiques atypiques sont aussi fréquemment
retrouvés avec fluctuations de l’humeur, modifications de la
personnalité, irritabilité, euphorie
[21]
. Sur le plan
neuropsychologique, les fonctions mnésiques, verbales et non
verbales, sont souvent affectées en cas de lésions temporales. Le type
de déficit dépend de la latéralisation ; ainsi, les atteintes du lobe
dominant sont souvent associées à des déficits d’apprentissage et de
mémorisation de l’information verbale, alors que les lésions de
l’hémisphère non dominant sont souvent associées à des déficits
d’acquisition et de restitution d’informations non verbales, en
particulier visuospatiales. Les atteintes du lobe temporal de
l’hémisphère dominant peuvent également être à l’origine
d’aphasies de type Wernicke.
¶Localisation pariétale
Ce type de localisation est moins fréquemment associé à des
modifications comportementales. Les tumeurs de localisations
pariétales peuvent rester silencieuses cliniquement pendant
longtemps. Elles sont en revanche plus fréquemment associées à des
déficits sensitivomoteurs focalisés, à des troubles gnosiques,
praxiques, des déficits des fonctions visuospatiales, une acalculie.
L’anosognosie est également extrêmement fréquente dans les
atteintes pariétales droites. L’indifférence et cette anosognosie
peuvent prendre des formes trompeuses évocatrices du tableau
psychiatrique, retardant le diagnostic de manière dramatique
[10]
.
¶Localisation occipitale
Les lésions du lobe occipital sont également peu fréquemment
associées à des tableaux psychiatriques francs. Les plus fréquents de
ces symptômes sont du registre hallucinatoire visuel. Ces
hallucinations sont souvent des hallucinations simples, peu
élaborées (couleurs, formes, lumière...). D’autres symptômes
psychiatriques moins spécifiques d’une atteinte occipitale,
probablement conséquence de l’hyperpression intracrânienne,
peuvent également se retrouver dans ce contexte. Sur le plan
neuropsychologique, les fonctions visuoperceptives sont altérées,
typiquement sous forme d’hémianopsie. Les gnosies visuelles
peuvent être altérées, prenant la forme de prosopagnosies
[14]
.
¶Tumeurs du diencéphale
Les tumeurs de la région diencéphalique (thalamus, hypothalamus
et structures périphériques du III
e
ventricule) sont souvent à l’origine
d’une interruption de la boucle limbique et de ses interactions
cortico-sous-corticales. Les présentations psychiatriques sont alors
fréquentes, à type d’instabilité ou labilité émotionnelle,
manifestations du registre psychotique ou dépressif avec akinétisme,
mutisme
[7]
. Les tumeurs de l’hypothalamus peuvent également
s’accompagner de troubles du comportement alimentaire
[4]
pouvant
poser un problème de diagnostic différentiel avec une anorexie
mentale
[3]
. Sur le plan neuropsychologique, les atteintes
diencéphaliques s’accompagnent fréquemment de déficits
mnésiques majeurs, en particulier dans les processus
d’apprentissage.
¶Tumeurs du corps calleux
Elles ont été décrites comme fréquemment révélées par des
symptômes psychiatriques, en particulier du registre dépressif
[15, 20]
.
¶Tumeurs hypophysaires
Ici, les manifestations psychiatriques prennent des formes
extrêmement variées, assez peu spécifiques de localisation
hypophysaire, et plus souvent la conséquence des modifications
neuroendocriniennes secondaires au processus tumoral.
¶Tumeurs de la fosse postérieure
Elles sont parmi celles qui ont le moins fréquemment d’expressions
psychiatriques. Des modifications de la personnalité, des syndromes
dépressifs, des manifestations psychotiques ont été décrits dans ce
contexte, mais semblent peu en relation avec une conséquence
directe de la lésion de la fosse postérieure.
Étiopathogénie
Les manifestations psychiatriques peuvent être la conséquence
directe de la lésion tumorale, mais également la conséquence
indirecte de l’effet de masse, de l’hypertension intracrânienne, du
processus inflammatoire, du traitement, de troubles métaboliques
secondaires de syndromes paranéoplasiques (syndromes de
sécrétion inappropriés d’hormone antidiurétique). La fréquence et
l’intensité des manifestations psychiatriques semblent associées à
une croissance rapide et un volume tumoral élevé, à la présence
d’une hypertension intracrânienne
[17]
.
Approche thérapeutique
Si les manifestations psychiatriques des tumeurs cérébrales
conservent un intérêt clinique majeur, c’est bien par la spécificité
des mesures thérapeutiques qu’elles imposent. Bien sûr, l’ablation
chirurgicale de la tumeur, l’effet anti-inflammatoire ou de réduction
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du volume tumoral des mesures thérapeutiques adjuvantes
(radiothérapie, chimiothérapie, traitements anti-inflammatoires)
peuvent suffire à atténuer les symptômes psychiatriques. Mais le
recours à un traitement spécifique peut s’avérer nécessaire. Le
recours aux psychotropes pour atténuer des symptômes cibles précis
sera prudent, en particulier en évitant les spécialités susceptibles
d’accentuer les risques confusionnels (antidépresseurs tricycliques,
benzodiazépines...) ou responsables d’un abaissement du seuil
épileptogène (antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques de type
chlorpromazine, clozapine...). Par ailleurs, des mesures
psychothérapeutiques individuelles peuvent être instaurées. Elles
visent à soutenir les capacités de coping du patient face à la
surcharge émotionnelle que représente un tel diagnostic. Elles sont
adaptées aux capacités cognitives résiduelles du patient, ainsi qu’à
ses capacités de mentalisation. Elles peuvent s’accompagner d’une
prise en charge de l’entourage familial qui doit faire face à un
diagnostic sévère, un pronostic et une évolution parfois
dramatiques.
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