prix 2014 - Observatoire des retraites

Sommaire Éditorial
Éditorial 1
Peut-on réduire les prix
des établissements pour personnes
âgées dépendantes sans dégrader
leur qualité ? 2
Cécile Martin, premier prix de thèse
Des politiques de la vieillesse
entre adaptation et inadaptation
territoriale 6
Mickaël Blanchet, second prix de thèse
La transformation et l’externalisation
d’un régime de retraite supplémentaire
à prestations définies 17
Claire Gadonneix et Christophe Claeys, nominés
Comment sécuriser la poursuite
de l’activité des seniors par une politique
de santé préventive ? 23
Stéphanie Gay
Décembre 2014 - N°21
La lettre
Cette lettre est consacrée aux travaux reçus pour le prix 2014 de l’Observatoire
des Retraites.
Prix de thèse, le travail de Cécile Martin explore pour la première fois le coût des
établissements d’hébergement pour les personnes âgées dépendantes, sujet
crucial pour nombre de retraités et leurs familles. Ce coût paraît très élevé pour
une qualité souvent décevante, et il excède les possibilités de financement
de la plupart des retraités. Un ensemble d’analyses micro- économétriques
permettent à l’auteur d’appréhender les facteurs qui aboutissent aux tarifs
offerts par les établissements. Forte de ces analyses, Cécile Martin s’interroge
ici sur la possibilité de réduire les prix sans dégrader la qualité.
Second prix, et première thèse de géographie présentée au jury depuis
la création du prix en 1994, l’étude de Mickaël Blanchet constitue une
analyse extrêmement approfondie des politiques d’aide aux personnes
âgées dépendantes menées dans la région des Pays de la Loire par les
conseils généraux, les régimes de retraite et l’État, auxquelles s’ajoute le
développement d’une offre privée. L’ auteur montre comment les besoins
évoluent et diffèrent selon les territoires, ruraux, urbains, littoraux, et
comment les acteurs, à la fois concurrents et complémentaires, s’efforcent
d’y répondre. Les projets de réforme territoriale et de loi d’adaptation de la
société au vieillissement rendent ce travail particulièrement d’actualité.
Nominés 2014, également une première depuis la création du prix, Claire
Gadonneix et Christophe Claeys éclairent, à travers le cas particulier de
la transformation d’un régime supplémentaire de retraite d’entreprise
à prestations définies, les aléas inhérents à toute opération de retraite,
puisqu’elle consiste à promettre des droits pour une période future dont on
ignore ce qu’elle sera économiquement et démographiquement. Les auteurs
montrent ici comment des hypothèses, qui pouvaient paraître prudentes en
2000, ont été prises à contre-pied dans la décennie qui a suivi, conduisant
à des résultats fort différents de ceux prévus par les négociateurs de la
transformation du régime.
Enfin, la thèse professionnelle de Stéphanie Gay rassemble tous les éléments,
y compris salariaux, d’une politique des ressources humaines adaptée
au relèvement de l’âge de la retraite, et donc à la nécessité de garder plus
longtemps les seniors dans l’entreprise. Son article montre le rôle central du
maintien en bonne santé et plaide pour que l’ensemble des acteurs, salariés,
entreprises et pouvoirs publics, adoptent une démarche de prévention, plutôt
que de se contenter de mesures de réparation et d’indemnisation.
de l’Observatoire des Retraites
Fl---ilège: prix 2014

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La Lettre de l’Observatoire des Retraites Décembre 2014 - N°21
> Peut-on réduire les prix des établissements
pour personnes âgées dépendantes
sans dégrader leur qualité ?
Cécile MARTIN
1 DREES : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques du ministère des Affaires sociales.
2 CNSA : Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie.
3 EHPAD : Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
En raison de l’existence de
pathologies invalidantes liées au
grand âge, telles que la maladie
d’Alzheimer, l’accroissement de la
longévité actuellement observé
dans les pays occidentaux risque
de s’accompagner d’une augmen-
tation du nombre de personnes
âgées dépendantes. Le rapport
Charpin (2011) [1] prévoit ainsi
un doublement du nombre de
personnes âgées en perte d’auto-
nomie en France entre 2010 et
2060 : il passerait de 1,15 million
à 2,3 millions de personnes. La
plupart des réformes actuellement
proposées pour accompagner ces
changements démographiques
portent sur l’encouragement au
maintien à domicile des personnes
âgées, à l’instar du récent projet
de loi sur l’adaptation de la
société au vieillissement. Les
projets de réformes concernant les
institutions de soins de long terme,
sans être inexistants, sont plus
rares et moins souvent concrétisés.
Beaucoup de personnes âgées
doivent cependant être institu-
tionnalisées en raison d’un état de
santé trop dégradé ou parce qu’elles
sont isolées et ne disposent pas
d’un accompagnement suffisant.
Sur 1,15 million de personnes
âgées dépendantes en 2010, près
de la moitié vit ainsi en EHPAD
(DREES, 2010 [2]). Cette proportion
pourrait en outre augmenter en
raison d’une probable raréfac-
tion des aidants familiaux liée à la
croissance de l’emploi des femmes,
à la réduction de la taille des
ménages et à la mobilité géogra-
phique des jeunes générations.
Il est donc nécessaire de mener
une réflexion sur la régulation
de l’hébergement collectif. Si la
question de la dépendance a fait
Agrégée d’économie-gestion, enseignante en classe préparatoire au lycée
Salvador Allende d’Hérouville Saint-Clair (Calvados)
Son mémoire de master 2, qui portait sur l’offre de soins de long terme en France, avait
obtenu en 2010 un prix de mémoire délivré par la DREES1 et la CNSA2. Sa thèse de doctorat,
dirigée par Brigitte Dormont de l’Université Paris-Dauphine et intitulée « Concurrence, prix
et qualité de la prise en charge en EHPAD
3 en France, analyses micro-économétriques »,
obtient le premier prix de thèse 2014 de l’Observatoire des Retraites. Partant du constat
que les prix d’hébergement dans ces établissements qui accueillent les personnes âgées
paraissent élevés pour une qualité de service faible, la thèse recherche les raisons de cette
situation et s’interroge sur les possibilités d’améliorer le rapport coût-qualité.
Elle livre ici les principaux enseignements de ce travail de recherche très novateur et qui
porte sur une activité de service appelée à jouer un rôle croissant dans les décennies à venir.
Peut-on réduire les prix sans dégrader la qualité de la prise en charge
des personnes âgées dépendantes en EHPAD ?

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Fl---ilège: prix 2014
La Lettre de l’Observatoire des Retraites Décembre 2014 - N°21
4 DADS : Déclaration Annuelle des Données Sociales.
5 Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques.
6 Nous avons vérifié leurs corrélations statistiques avec des variables telles que l’incontinence des résidents, leur moral, la préva-
lence de leurs chutes.
l’objet de nombreuses recherches,
notamment sur l’aide à domicile
(Gramain et Xing, 2012 [3]) , sur
le rôle des aidants familiaux
(Fontaine, 2013 [4]) ou encore sur
l’assurance dépendance (Plisson, 2013
[5]), très peu de travaux portent sur
la régulation des EHPAD en France.
Des prix trop élevés pour
une qualité qui semble
insuffisante en EHPAD
Le secteur des EHPAD est
confronté, en France, à une double
problématique. La qualité de
la prise en charge semble tout
d’abord insuffisante en raison d’un
encadrement en personnel trop
faible. En effet, les taux d’enca-
drement sont en moyenne de
5,7employés pour 10 résidents en
EHPAD en France en 2007 (Ratte
et Imbaud, 2011 [6]), alors que ce
nombre s’élèverait à plus de 10 au
Danemark, en Suisse et en Suède
(Nénin et Lapart, 2011 [7]) . Selon la
Fédération Hospitalière de France,
ces ratios d’encadrement sont
très insuffisants pour répondre
aux besoins des personnes âgées
dépendantes (Jamot, 2011 [8]) .
La deuxième problématique
concerne la hausse du coût de la
prise en charge en EHPAD. Les tarifs
ont augmenté au cours des années
2000 sous les effets conjugués
de la croissance des normes
d’équipement, de la hausse du
prix du foncier et du développe-
ment du secteur lucratif. Cette
augmentation pèse à la fois sur la
solidarité publique et sur le reste
à charge déjà élevé des résidents.
En 2008, ce dernier représentait
entre 90 % et 130 % de leur revenu
disponible (Ernst&Young, 2008 [9]).
En conséquence, certaines personnes
peuvent rencontrer des difficultés
pour financer un hébergement en
institution.
Les pouvoirs publics arrivent donc
à ce qui semble être une impasse :
toute recherche de réduction des
coûts risque de dégrader la qualité
plus qu’elle ne l’est déjà et toute
amélioration de la qualité serait
probablement inflationniste.
L’objectif des travaux que nous
avons menés est d’étudier les
possibilités de résoudre ce dilemme,
en analysant en particulier le rôle de
la concurrence, réelle et fictive (par
la régulation tarifaire), qui pourrait
être introduite dans ce secteur.
Méthodes et données utilisées
Nos travaux sont empiriques avec
une approche micro-économétrique.
Plusieurs techniques d’estimation
ont été utilisées, souvent en
parallèle pour tester la robustesse
des résultats : des méthodes
non paramétriques (enveloppe-
ment de données), ainsi que des
méthodes paramétriques (estima-
tions de frontières stochastiques,
régressions quantiles, modèles de
données de panel). De nombreuses
bases de données ont été mobili-
sées et pour la première fois
appariées : ces études intègrent
des bases de données d’enquêtes
conduites par la DREES (EHPA 2003,
2007 et 2011, Handicap-Santé-
Institutions 2009), des bases de
données administratives telles
que les DADS4 2008 et 2010 de
l’INSEE5, et une base de données
comptables, DIANE, qui recueille
les comptes sociaux des EHPAD
privés lucratifs. Nous avons ainsi
pu obtenir des informations sur
l’activité et les équipements des
établissements, mais également
sur leurs résidents et leurs salariés.
Des données géographiques
fines, indépendantes des circons-
criptions administratives, ont
également été construites pour
évaluer l’impact de la concurrence
locale sur les prix et la qualité.
Nous avons porté une attention
particulière à l’identification de
variables pertinentes de qualité.
L’analyse de la qualité est délicate,
encore plus pour le secteur des
soins de long terme. La qualité de la
relation humaine, peu observable,
constitue en EHPAD une dimension
tout aussi importante que la
qualité des soins. Cette difficulté
est en outre accentuée par la
rareté des données de qualité
disponibles en France. Nous avons
choisi d’utiliser, selon nos études,
des variables de qualification du
personnel, de taux d’encadrement
ajustés aux besoins des résidents,
de turnover du personnel, ainsi
que des variables liées au confort
hôtelier. Nous nous sommes
néanmoins assurés au préalable
que ces indicateurs étaient liés au
bien-être des résidents et étaient
donc pertinents6.

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La Lettre de l’Observatoire des Retraites Décembre 2014 - N°21
zzz Peut-on réduire les prix des établissements
pour personnes âgées dépendantes sans dégrader leur qualité ?
7 La tarification à la ressource a été codifiée à l’article L. 314-2 du code de l’action sociale et devait entrer en vigueur au 1er janvier 2010.
Le décret nécessaire à sa mise en œuvre n’est cependant pas encore paru.
8 Source : enquête EHPA 2011 (DREES).
9 Trois groupes d’EHPAD (Orpéa, DVD et Korian-Medica) dominent actuellement le secteur privé lucratif en France ;
ils représentent 45% des lits du secteur commercial en 2011.
Cécile MARTIN
Quelles conséquences peut-on
attendre d’une tarification
à la ressource ?
Notre premier axe d’analyse porte
sur les perspectives du projet de
réforme de la tarification7. Les
tarifs de la plupart des EHPAD sont
actuellement rétrospectifs, c’est-
à-dire fixés par les autorités de
tutelle en fonction de leurs coûts.
La réforme consisterait à passer à
une tarification à la ressource, avec
des forfaits fixés au niveau national
ou départemental en fonction
du degré de dépendance et des
pathologies des résidents. L’objectif
de ce projet, qui s’inspire de la
tarification à l’activité (T2A) mise
en place en 2004 dans le secteur
hospitalier, serait d’introduire une
concurrence fictive entre établis-
sements (« une concurrence par
comparaison », Shleifer 1985 [10])
afin de les inciter à plus d’efficacité
en termes de coûts. Cette réforme
n’est néanmoins pertinente que
si elle incite les établissements à
réduire leurs coûts sans dégrader
leur qualité. Mais les gains en
efficacité semblent à première vue
limités car une grande partie des
coûts des établissements corres-
pondent à des charges de person-
nel. Or, l’encadrement en person-
nel constitue une dimension
importante de la qualité de la
prise en charge en EHPAD. Une
analyse approfondie de l’effet de la
qualité sur les coûts et sur l’ineffi-
cacité-coût des établissements est
donc nécessaire pour étudier les
conséquences que pourrait avoir
une telle réforme. Nous observons
que 5 % à 10 % des coûts des
établissements pourrait, à qualité
constante, être réduits avec la
réforme. Les gains à attendre sont
un peu plus élevés pour les EHPAD
publics rattachés à des hôpitaux.
Nous montrons cependant
que la qualité est coûteuse. Par
conséquent, le passage à une tarifi-
cation forfaitaire risque d’encoura-
ger les établissements à réduire la
qualité de leur prise en charge si
aucune mesure complémentaire
n’est mise en place pour éviter
cette dégradation.
La concurrence est-elle
insuffisante dans le secteur
des EHPAD privés lucratifs ?
Notre second questionnement
porte sur les effets du dévelop-
pement du secteur privé lucratif
en termes de prix et de qualité.
Les EHPAD commerciaux, bien
qu’étant encore minoritaires (ils
représentent 19,9 %8 des places
en EHPAD en 2011), sont en pleine
expansion. Ils se développent
dans un contexte faiblement
concurrentiel et peu contestable,
notamment en raison de barrières
légales formées par les procédures
d’autorisation des autorités de
tutelle. Celles-ci restreignent
fortement l’offre et génèrent
ainsi un excès de demande sur le
marché. La croissance des EHPAD
lucratifs s’accompagne en outre de
mouvements de fusions et d’acqui-
sitions qui renforcent la concen-
tration du secteur9. En utilisant
plusieurs mesures de concurrence,
nous analysons l’impact du faible
degré concurrentiel du marché
sur les prix et la qualité. Nous
montrons que lorsque les établis-
sements sont en concurrence, cette
dernière s’exerce à la fois en prix et
en qualité. Ainsi, accroître le degré
concurrentiel du marché pourrait
permettre de réduire les prix des
établissements tout en améliorant
la qualité de leur prise en charge, et
ce d’autant plus lorsque celle-ci est
observable par les résidents. Ceci
pourrait passer par un assouplis-
sement des procédures d’autorisa-
tion de création d’établissements,
mais également par un contrôle de
leurs regroupements.
Existe-t-il des contraintes
de qualité liées au marché
du travail dans le secteur
des services à la personne ?
Dans une dernière étude, nous
évaluons dans quelle mesure
la qualité peut être limitée
par des facteurs exogènes à
l’établissement, notamment par
le fonctionnement du marché du
travail dans le secteur des services
à la personne. Les EHPAD semblent
connaître en France des difficultés
de recrutement et de fidélisation
de leur personnel soignant, qui
peuvent expliquer une partie des
déficiences en matière de qualité.
On observe en effet dans ce secteur

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La Lettre de l’Observatoire des Retraites Décembre 2014 - N°21
Fl---ilège: prix 2014
10 Source : DADS 2008 (INSEE).
des taux de turnover extrêmement
élevés pour les infirmiers et les aides-
soignants : ils s’élèvent respective-
ment à 52,5 % et 48,3 % en 200810.
Or, une forte rotation du person-
nel peut impliquer un fonctionne-
ment temporaire de l’EHPAD en
sous-effectif, affectant indirecte-
ment la qualité de la prise en charge
et des soins. Elle peut également
dégrader directement la qualité
en empêchant, par exemple, les
résidents de nouer des relations
de confiance avec leurs soignants
ou en augmentant la probabilité
d’erreurs de prescriptions et d’acci-
dents iatrogènes.
Plusieurs raisons peuvent
expliquer ces départs massifs de
personnel soignant : ils peuvent
préférer aller travailler en hôpital,
dans une autre zone géogra-
phique plus attractive, ou encore
dans un autre EHPAD dans lequel
les conditions de travail sont plus
avantageuses. Nous étudions
l’impact de chacune de ces causes
possibles, en analysant également
comment un ajustement des
salaires peut permettre de retenir
le personnel. Nous observons que
les EHPAD situés à proximité d’un
hôpital ou dans des zones rurales
ont plus de difficultés à fidéliser
leur personnel. Les tentatives de
compensation par une hausse des
rémunérations, observées dans
certains EHPAD privés, ne semblent
pas avoir d’effet sur le turnover.
Ces travaux sont pionniers pour
le cas français et permettent
d’apporter un éclairage nouveau
sur ce sujet de société. Nous
montrons que l’introduction d’une
plus grande concurrence, réelle
ou fictive, pourrait être en mesure
de réduire le reste à charge des
résidents à qualité inchangée
voire améliorée, à condition d’être
accompagnée de mesures complé-
mentaires veillant à préserver
cette qualité. Ces mesures peuvent
être réglementaires et consister en
de simples normes d’encadrement
et de qualification du personnel.
Elles peuvent également être
incitatives en faisant en sorte que
la qualité soit rémunérée pour les
établissements. Il s’agirait alors,
pour les EHPAD dont les prix sont
régulés, de fixer des tarifs en
fonction de leur qualité ( tarification
à la performance). Pour les EHPAD
dont les prix ne sont pas entière-
ment administrés, des obligations
de transparence sur certains indica-
teurs de qualité, actuellement peu
observables comme l’encadrement
en personnel, pourraient renforcer
leur concurrence en qualité. Ces
diverses mesures ne peuvent
toutefois avoir un effet que si les
établissements sont en mesure de
fournir cette qualité. Une améliora-
tion des conditions de travail et une
valorisation des filières géronto-
logiques constituent donc des
conditions nécessaires préalables
pour pallier aux contraintes de
recrutement et de fidélisation
du personnel auxquelles sont
confrontés certains établissements.
Références
[1] J.M. Charpin and C. Tlili. Perspectives
démographiques et financières de la
dépendance. Rapport du groupe de
travail n°2 sur la prise en charge de la
dépendance, juin 2011.
[2] DREES. Les établissements d’héber-
gement pour personnes âgées. Activité,
personnel et clientèle au 31 décembre
2007. Document de travail 142, Drees,
2010.
[3] A. Gramain and J. Xing. Tarification
publique et normalisation des processus
de production dans le secteur de l’aide à
domicile pour les personnes âgées. Revue
française des affaires sociales, 2-3, 2012.
[4] R. Fontaine. Quel rôle confier aux
familles dans la prise en charge des
personnes âgées dépendantes ? Lettre
de l’Observatoire des Retraites, 20, 2013.
[5] M. Plisson. La dépendance est-elle
assurable ? La Lettre de l’Observatoire des
Retraites, 20, 2013.
[6] E. Ratte and D. Imbaud. Accueil et
accompagnement des personnes âgées
en perte d’autonomie. Rapport du groupe
de travail n°3 sur la prise en charge de la
dépendance, juin 2011.
[7] F. Nénin and S. Lapart. L’or gris.
Flammarion, 2011.
[8] M. Jamot. Maisons de retraite
et unités de soins de longue durée.
L’inacceptable convergence tarifaire.
Revue hospitalière de France, 539, 2011.
[9] Ernst&Young. Etude sur le marché
de l’offre de soins, d’hébergement et de
services destinés aux personnes âgées
dépendantes, octobre 2008.
[10] A. Shleifer. A theory of yardstick
competition. Rand of Journal Economics,
16 (3), 1985.