Consensus formalisé : Prise en charge de l`infection par le VIH en

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Consensus formalisé :
Prise en charge de l’infection par le VIH
en médecine générale et en médecine de ville
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Sommaire
Sommaire ........................................................................................................................................................................................................2
1. Introduction..................................................................................................................................................................................................5
Contexte .....................................................................................................................................................................................................5
Des choix de principe ................................................................................................................................................................................6
Objectifs .....................................................................................................................................................................................................7
A qui s’adressent ces recommandations ? ...............................................................................................................................................7
Promoteurs.................................................................................................................................................................................................9
Contenu......................................................................................................................................................................................................9
2. Aspects méthodologiques.........................................................................................................................................................................10
2.1. Critères de choix de la méthode ......................................................................................................................................................10
2.2. Description générale de la méthode ................................................................................................................................................11
2.2.1. Les quatre acteurs (cf. composition détaillée en annexe 1)...................................................................................................11
2.2.2. Les quatre phases ...................................................................................................................................................................11
3 Argumentaires et recommandations .........................................................................................................................................................13
3.1 Pourquoi faut-il développer la prise en charge en ville et avec quelles missions ? ........................................................................13
3.2. Quelles compétences et quelles formations pour la prise en charge de l'infection par le VIH en médecine de ville ? ................18
3.2.1. Compétences ...........................................................................................................................................................................18
3.2.2. Formations ...............................................................................................................................................................................21
3.2.2.1 Quels sont les objectifs de la formation dans la prise en charge de l’infection par le VIH en médecine de ville ? ......21
Pour l’exercice des missions de soins de santé primaires, ...................................................................................................21
Pour l'exercice des "missions avancées"...............................................................................................................................22
3.2.2.2. Quelles sont les structures en charge des formations correspondant aux deux types de missions ? ........................23
3.3 Les pratiques professionnelles .........................................................................................................................................................24
3.3.1. Implication du médecin généraliste dans le dépistage de l'infection par le VIH....................................................................24
3.3.1.1. Situations dans lesquelles le médecin généraliste doit proposer un test de dépistage ou un diagnostic de
l’infection VIH ................................................................................................................................................................................24
3.3.1.2. L’annonce du résultat positif d'un test de dépistage VIH...............................................................................................28
3.3.1.3. En cas d’infection par le VIH confirmée, comment engager la prise en charge ? ........................................................31
1)
Prise en charge médicale.............................................................................................................................................31
2)
Prise en charge psychologique ....................................................................................................................................31
3)
Prise en charge sociale ................................................................................................................................................32
4) Démarches administratives à faire.....................................................................................................................................33
Notification obligatoire .......................................................................................................................................................33
Protocole ALD....................................................................................................................................................................34
3.3.2. Implication du médecin généraliste dans la prévention de l’infection par le VIH ..................................................................34
3.3.2.1 Information du patient sur les risques de transmission du VIH ......................................................................................35
3.3.2.2. Quelle intervention préventive le médecin de ville peut-il effectuer lorsque le test de dépistage pour le VIH est
négatif ? ........................................................................................................................................................................................38
3.3.2.3. Quelles informations et quel accompagnement le médecin généraliste peut-il proposer dans le cadre du
traitement de post-exposition (TPE) aux personnes exposées à un risque de transmission sexuelle du VIH ?......................39
3.3.2.4. Proposition d'information et de prévention en matière de risque de transmission du VIH par voie sexuelle ..............41
3.3.3. Médecin de ville et soins spécifiques aux patients infectés par le VIH..................................................................................42
3.4. Organisation de la prise en charge en médecine de ville ...............................................................................................................42
3.4.1. Acteurs et modalités d’organisation ........................................................................................................................................42
La nécessité d’une démarche pluridisciplinaire ................................................................................................................................43
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Les démarches de travail en réseau et en "binôme" ........................................................................................................................44
Le travail en réseaux ....................................................................................................................................................................44
La démarche de travail en binôme...............................................................................................................................................45
Les acteurs .........................................................................................................................................................................................46
Les médecins de ville ...................................................................................................................................................................46
Les acteurs associatifs .................................................................................................................................................................46
3.4.2 Valorisation de l’activité de prise en charge des patients infectés par le VIH en médecine de ville .....................................49
3.4.2.1 Pourquoi faut-il valoriser cette activité ?..........................................................................................................................49
3.4.2.2 Sur quels critères valoriser ? ...........................................................................................................................................51
3.4.2.3. Comment valoriser cette activité ? .................................................................................................................................53
3.4.3. Harmonisation et amélioration des pratiques professionnelles des médecins de ville pour la prise en charge du VIH ......55
3.4.3.1. Les recommandations de pratiques professionnelles....................................................................................................56
3.4.3.2. Les collaborations dans la prise en charge des patients...............................................................................................57
LES COREVIH.........................................................................................................................................................................................57
3.4.3.3. Évaluation des pratiques professionnelles .....................................................................................................................60
4. Points forts des recommandations ...........................................................................................................................................................62
5. Annexes.....................................................................................................................................................................................................72
Annexe 1 : Composition des groupes de travail .....................................................................................................................................72
Membres du groupe de pilotage........................................................................................................................................................72
Membres du groupe de cotation........................................................................................................................................................73
Membres du groupe de lecture..........................................................................................................................................................74
Annexe 2 : Règles de Cotation ...............................................................................................................................................................75
Annexe 3 L’action associative ................................................................................................................................................................78
Annexe 4. Proposition d'information et de prévention en matière de risque de transmission du VIH par voie sexuelle .....................80
Prévention primaire de première intention : le préservatif ................................................................................................................81
e
Prévention de 2 intention : la réduction des risques........................................................................................................................83
Prévention dans des populations spécifiques ...................................................................................................................................84
Chez les usagers de drogue ........................................................................................................................................................84
Chez les personnes migrantes.....................................................................................................................................................84
Chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH)...................................................................85
Chez les personnes infectées par le VIH ....................................................................................................................................86
Annexe 5 Recommandations non retenues par le groupe de cotation. ...............................................................................................91
Missions des médecins de ville .........................................................................................................................................................91
Compétences .....................................................................................................................................................................................92
Formations..........................................................................................................................................................................................92
Dépistage ...........................................................................................................................................................................................93
Organisation de la prise en charge en médecine de ville.................................................................................................................93
Acteurs et modalités d’organisation .............................................................................................................................................93
Valorisation de l’activité de prise en charge du VIH en médecine de ville.......................................................................................94
Sur quels critères valoriser ?........................................................................................................................................................94
Harmonisation et amélioration des pratiques professionnelles des médecins de ville pour la prise en charge du VIH ................94
Annexe 6 Stratégie de recherche documentaire ....................................................................................................................................95
Stratégie de recherche documentaire réalisée par l’InVS ................................................................................................................95
Stratégie de recherche documentaire réalisée par le CRIPS...........................................................................................................98
Annexe 7 : modèle de déclaration publique d’intérêts .........................................................................................................................100
6. Références bibliographiques ..................................................................................................................................................................110
7. Remerciements .......................................................................................................................................................................................115
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1. Introduction
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Contexte
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aussi en France. Même si la prévalence de l’infection par le VIH est relativement faible
5
en France (on estime à 140 000 le nombre de personnes infectées par le VIH, avec un
6
intervalle de vraisemblance compris entre 90 000 et 185 000), le nombre de nouveaux
7
diagnostics d'infection par le VIH est d'environ 6 000 par an et le nombre de malades
8
infectés par le VIH augmente régulièrement (d'environ 3 500 par an) dans la mesure où
9
l’espérance de vie des malades traités augmente régulièrement (1). En effet,
10
l'espérance de vie des patients traités par antirétroviraux, ayant une charge virale
11
plasmatique indétectable et des lymphocytes CD4 > 500/mm3, est comparable à celle
12
des sujets de même âge et de même sexe de la population générale (2).
13
Par ailleurs, en 2009, la prise en charge thérapeutique des patients infectés par le VIH a
14
atteint un niveau de complexité qui exige une expertise de plus en plus importante pour
15
les médecins prenant en charge les patients infectés par le VIH, du fait notamment :
L’infection par le VIH constitue un enjeu majeur de santé publique dans le monde, mais
16
-
du nombre croissant de médicaments et de classes d’antirétroviraux,
17
-
de
18
l’évolution
rapide
des
connaissances
en
matière
de
traitements
antirétroviraux,
19
-
de la complexité de la gestion des échecs thérapeutiques,
20
-
de la nécessité d’assurer une prévention primaire et secondaire de nouvelles
21
complications liées ou associées à l’infection par le VIH et à son traitement
22
(risques métaboliques, risques cardio-vasculaires, cancers,…),
23
-
24
25
antirétroviraux,
-
26
27
28
de la nécessité de maîtriser les interactions médicamenteuses avec les
de la nécessité de concevoir la prise en charge de façon globale, intégrant en
particulier les aspects sociaux, psychologiques et familiaux.
Il faut également tenir compte de :
-
La nécessité d'améliorer le dépistage précoce,
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-
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l'évolution de la profession médicale : nouveaux modes d'exercice, nouvelle
2
gouvernance et tarification à l'activité dans les hôpitaux, modification de la
3
démographie médicale, rôle du milieu associatif,
-
4
5
nouveaux aspects de l'infection par le VIH : traitement "à vie" et vieillissement
des patients.
6
On perçoit donc la nécessité de faire évoluer les modalités de la prise en charge de
7
l’infection par le VIH, jusque-là très hospitalière, vers une prise en charge impliquant
8
plus les médecins extra-hospitaliers. Cette évolution a vocation à être accompagnée par
9
les nouvelles instances de coordination de la prise en charge de l'infection par le VIH
10
(COREVIH), récemment mises en place. L'implication des médecins extra-hospitaliers
11
pourrait se traduire par une participation :
-
12
13
plus active à l’information et à la prévention dans le domaine de l'infection par le
VIH,
-
14
15
plus efficace à l’effort indispensable de dépistage et de diagnostic des infections
par le VIH à un stade plus précoce qu’actuellement,
-
16
17
plus importante, au moins de certains médecins, à la prise en charge des
patients infectés par le VIH.
18
19
20
Des choix de principe
21
charge de l’infection par le VIH par les seules professions médicales. La prise en charge
22
des personnes à risque d’infection par le VIH, ou vivant avec le VIH, fait intervenir de
23
très nombreux autres professionnels que les seuls médecins, et leur collaboration
24
harmonieuse autour des patients est souhaitable. Il est souhaitable que des travaux
25
ultérieurs prennent en compte plus largement l’ensemble des professionnels concernés
26
et leur articulation mutuelle.
27
Par ailleurs, les questions abordées le sont en grande partie sous l’angle de la définition
28
des missions des professions médicales. La complexité des problèmes posés par
29
l’accueil d’un patient à risque d’infection par le VIH, ou vivant avec le VIH, notamment
30
au
31
psychologiques, du contexte social, de la sexualité, de la vie quotidienne, de
Le choix du groupe de pilotage a été de centrer ce consensus formalisé sur la prise en
niveau
des
représentations,
des
particularités
culturelles,
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des
difficultés
1
l’entourage, doivent bien entendu être pris en considération. Ces aspects ont été
2
évoqués dans le présent travail, même s'ils mériteraient d'être développés plus
3
longuement.
4
5
6
Objectifs
7
différentes modalités d’implication des médecins extra-hospitaliers dans la prise en
8
charge de l’infection par le VIH. Il faut pour cela définir les compétences requises et les
9
formations souhaitables pour ces différentes modalités de prise en charge, préciser la
10
place des médecins extra-hospitaliers dans l’offre de soins existante et valoriser leurs
11
activités.
L’objectif de ce CF est de redéfinir en 2009 ce que pourraient être les missions et les
12
13
14
A qui s’adressent ces recommandations ?
15
médecins spécialistes de ville concernés par l’accueil de patients exposés au risque de
16
contracter le VIH ou porteurs du VIH.
17
Il a défini deux niveaux d’implication dans la prise en charge des personnes consultant
18
en ville (missions de soins de santé primaires, missions avancées).
19
A l’évidence, les missions de soins de santé primaires relèvent avant tout des
20
compétences des médecins généralistes. Néanmoins l’organisation actuelle des soins
21
en France permet aux patients de consulter en libre accès certains spécialistes
22
d’organe, notamment les gynécologues, qui sont donc amenés à intervenir, au moins
23
pour certaines de leurs patientes, en premier recours. De plus, d’autres spécialistes de
24
ville (dermatologues, internistes, infectiologues,…) peuvent être amenés à rencontrer
25
des patients en situation de premier recours.
26
La position du groupe de pilotage est donc que les soins de santé primaires relèvent de
27
la compétence des médecins généralistes, mais que tous les spécialistes d’organe
28
peuvent être amenés à exercer ponctuellement certaines missions relevant des soins
29
de santé primaires, qu’ils doivent donc connaître.
30
De même, les missions avancées définies dans ce texte ne relèvent pas des soins de
31
santé primaires et sont dans le domaine de compétence d’infectiologues, d’internistes,
Le groupe de pilotage a choisi de s’adresser à la fois aux médecins généralistes et aux
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ou de certains spécialistes d’organe. Cependant, un certain nombre de médecins
2
généralistes se sont investis dans l’accueil de patients infectés par le VIH et exercent à
3
leur égard des fonctions qui dépassent très largement les soins de santé primaires. Il
4
paraît important que les missions de soins avancées puissent toujours être exercées
5
par ceux des médecins généralistes qui souhaitent s’y investir. L’organisation des soins
6
et de la formation doit donc continuer de permettre cet investissement personnel des
7
médecins de ville.
8
Pour simplifier la lecture de ce qui suit :
9
10
-
les missions de soins de santé primaires ont été affectées aux médecins
11
généralistes (même si ces missions peuvent être exercées par des médecins non
12
généralistes), et
13
-
les missions avancées aux médecins spécialistes et aux médecins généralistes
14
qui le souhaitent et qui seront désignés ensemble sous le vocable de médecins
15
de ville.
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Promoteurs
3
Française de Lutte contre le Sida (SFLS) ont souhaité promouvoir une réflexion sur ce
4
thème de la prise en charge de l'infection par le VIH en médecine générale et en
5
médecine de ville, sous la forme de recommandations professionnelles. C'est la
6
méthode du consensus formalisé (CF) qui a été choisie pour ce faire. Les raisons de ce
7
choix sont détaillées dans le paragraphe 2.
La Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) et la Société
8
9
10
Contenu
11
recommandations techniques chaque fois qu'elles existent déjà (rapport d'experts pour
12
la prise en charge des personnes infectées par le VIH, juillet 2008 (3) ; guide ALD de la
13
HAS, décembre 2007 (4) ; modalités de réalisation des tests de dépistage de l'infection
14
par le VIH, HAS octobre 2008 (5)), que le lecteur sera invité à consulter si besoin. En
15
revanche, les aspects concernant le dépistage et la prévention ont fait ici l'objet d'une
16
attention particulière.
Le groupe de pilotage a délibérément exclu de son champ de travail la rédaction de
17
18
Ce document débute par une brève description des aspects méthodologiques du
19
processus de consensus formalisé.
20
Quatre thèmes sont ensuite traités :
21
-
Pourquoi développer la prise en charge "en ville" des patients infectés par le VIH,
22
-
Compétences et formations des médecins,
23
-
Pratiques professionnelles,
24
-
Organisation et valorisation de la prise en charge en ville.
25
Pour chacun de ces thèmes, la formulation des recommandations est précédée d’un
26
argumentaire faisant la synthèse des informations disponibles sur la question.
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2. Aspects méthodologiques
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3
2.1. Critères de choix de la méthode
4
professionnelles : la conférence de consensus (CC), la Recommandation pour la
5
pratique clinique (RPC) et le consensus formalisé (CF).
Trois options méthodologiques sont possibles pour la rédaction de recommandations
6
7
Le choix de la méthode dépend essentiellement :
8
-
de la disponibilité des données dans la littérature,
9
-
de l’intensité et de l’origine d’une éventuelle controverse professionnelle,
10
-
de l’étendue du thème retenu, du nombre et de la précision des questions à
11
résoudre.
12
13
Dans le cas particulier, la méthode du CF a été retenue pour les raisons suivantes :
14
-
controverse ne nécessitant pas un débat public,
15
-
peu de littérature scientifique disponible,
16
-
recommandations non rédigeables par des non-experts en un temps limité.
17
18
La méthode de CF a l’avantage de répondre, par sa formalisation, à la nécessité
19
d’objectiver l’obtention des accords professionnels. Elle permet de formuler des
20
recommandations et d’identifier le niveau d’accord, fort ou relatif, sur chacune des
21
recommandations proposées.
22
23
Elle s’appuie sur la méthode « Rand appropriateness method » de la Rand/Ucla
24
(Méthode de détermination de la pertinence des indications, Rand Corporation et
25
Université de Californie de Los Angeles) (6).
26
27
Un guide complet sur la méthode du Consensus Formalisé, réalisé par la Haute Autorité
28
de Santé, est disponible sur le site de la HAS (7).
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2.2. Description générale de la méthode
3
4
2.2.1. Les quatre acteurs (cf. composition détaillée en annexe 1)
5
La SPILF et la SFLS sont co-promoteurs de ce travail et à ce titre en assurent
6
intégralement le financement.
1. Le promoteur prend l'initiative du travail et assure la diffusion des recommandations.
7
8
2. Le groupe de pilotage (GP) délimite le thème, synthétise et analyse de manière
9
critique les données bibliographiques disponibles. Il rédige les propositions de
10
recommandations et coordonne l’ensemble du travail.
11
12
3. Le groupe de cotation (GC) donne un avis sur les différentes propositions de
13
recommandations en tenant compte du niveau de preuve disponible et de sa propre
14
expertise. Ce groupe est pluridisciplinaire et multiprofessionnel.
15
A l’aide d’une échelle numérique graduée de 1 à 9, chacun des membres répond de
16
manière individuelle par une 1re cotation aux propositions de recommandations qui sont
17
faites par le GP. Il s’appuie sur l’argumentaire bibliographique et sur sa propre
18
expertise. A l’issue d’une réunion de ce groupe, une 2e cotation individuelle est réalisée.
19
20
4. Le groupe de lecture (GL) donne ensuite un avis sur le fond et la forme des
21
recommandations retenues, en particulier sur leur applicabilité, leur acceptabilité et leur
22
lisibilité. Ce groupe réunit des personnes intéressées par le thème traité, expertes ou
23
non du sujet et comporte une quarantaine de personnes dont environ la moitié de
24
médecins de ville (généralistes pour la plupart).
25
26
27
2.2.2. Les quatre phases
28
Elle a permis :
29
-
de délimiter le thème,
30
-
de produire une analyse critique de la littérature avec interrogations des bases de
31
médecine, de la littérature grise et des sites web,
1. La phase préparatoire (mai 2007 à décembre 2007):
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1
-
de produire une première série de propositions de recommandations.
2
3
Cette phase s’appuie essentiellement sur le groupe de pilotage qui se réunit pour
4
étudier l’analyse bibliographique et la formulation des recommandations.
5
La stratégie de recherche documentaire (Cf Annexe 6) et la recherche bibliographique
6
ont été réalisées par les services de la documentation de l’InVs et du CRIPS.
7
L’ensemble des documents-source est centralisé à l’InVS.
8
9
2. La phase de cotation (Mars Avril 2008)
10
Elle s'est déroulée de la façon suivante :
11
- première cotation individuelle des propositions de recommandations par chaque
12
membre du groupe de cotation à l’aide d’une échelle numérique,
13
- réunion du groupe de cotation permettant de discuter des résultats avec la
14
participation du président et des méthodologistes du GP. Au cours de cette réunion
15
chaque membre du GC reçoit au début de la réunion, les résultats agrégés de la 1re
16
cotation (cotation minimale et maximale, médiane, nombre de réponses par valeur 1 à
17
9) ainsi que sa propre réponse (à son seul usage),
18
- 2e cotation individuelle par chaque membre du groupe de cotation à l’issue de la
19
réunion.
20
21
En accord avec les règles du CF, le groupe de cotation a proposé des
22
recommandations complémentaires ou des formulations légèrement différentes à celles
23
du groupe de pilotage. Les formulations des recommandations ont été revues et
24
validées par les membres du groupe de pilotage en fonction des résultats de la cotation
25
: accord sur l’indication, accord sur l’indécision, accord sur la non-indication, désaccord
26
entre les membres du GC sur l’indication ou la non-indication d’une intervention.
27
28
3. phase de lecture par un groupe externe (Août-Septembre 2008)
29
Le groupe de lecture (GL) est consulté par courrier. Il reçoit l’ensemble des
30
recommandations et l’argumentaire scientifique. Pour chacune des recommandations,
31
les membres du GL doivent donner un des 3 avis suivants : "d’accord", "indécis" ou "pas
32
d’accord". Ils formulent leur avis sur le fond et la forme du document. La prise en
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compte de l’avis du groupe de relecture est discutée au cours d’une réunion entre les
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membres du groupe de pilotage et ceux du groupe de cotation. Dans le cas particulier
3
de ce CF, le GP a décidé de ne pas réunir une deuxième fois le GC pour discuter des
4
avis émis par le GL. Le GC a été sollicité via son président uniquement.
5
6
4. phase de finalisation du texte des recommandations (Septembre 2008)
7
Le GP réalise la synthèse exhaustive et la rédaction du texte définitif des
8
recommandations. Au terme du travail éditorial final, les membres des groupes de
9
pilotage, de cotation et de lecture donnent leur accord pour signature avant publication
10
et diffusion.
11
12
3 Argumentaires et recommandations
13
Pour chacun des thèmes traités, on trouvera successivement :
14
-
un argumentaire,
15
-
les recommandations retenues à l’issue du processus de consensus formalisé.
16
17
Les recommandations non retenues par les membres du groupe de cotation figurent en
18
annexe 5.
19
20
21
22
3.1 Pourquoi faut-il développer la prise en charge en ville et avec
quelles missions ?
23
ville afin que celle-ci offre, en complément de la prise en charge hospitalière, une
24
réponse d’ensemble adaptée à :
Il est nécessaire de faire évoluer les conditions de la prise en charge en médecine de
25
-
la nécessité d'améliorer le dépistage précoce,
26
-
l'évolution de la profession médicale : nouveaux modes d'exercice, nouvelle
27
gouvernance et tarification à l'activité dans les hôpitaux, modification de la
28
démographie médicale, rôle du milieu associatif,
29
30
-
nouveaux aspects de l'infection par le VIH : traitement "à vie" et vieillissement
des patients.
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1
La prise en charge en ville est souhaitée par certains patients qui ne souhaitent pas
2
aller à l’hôpital tant que leur état ne le nécessite pas. Au moment de la découverte de
3
l'infection par le VIH, un certain nombre de patients interrogent les associations afin de
4
connaître les différentes possibilités de prise en charge et expriment la demande d’une
5
prise en charge en ville, tant que leur situation n’impose pas un suivi hospitalier
6
(enquêtes Sida Info Service).
7
Certains groupes sont demandeurs d’intervenants de ville proches de leurs
8
préoccupations : orientations et pratiques sexuelles particulières, usage de drogues,
9
thèmes difficiles à aborder auprès du médecin de famille,
mais aussi personnes
10
insérées socialement préoccupées par leur anonymat dans les soins, souhaitant
11
rencontrer un médecin en ville, compétent et à l’aise dans ce type de prise en charge.
12
L’apparition et le développement de l’épidémie de VIH/SIDA dans des groupes de
13
populations particuliers (homosexuels, usagers de drogues, personnes précaires…) a
14
motivé certains médecins de ville à se former à cette pathologie parce que ce mode de
15
prise en charge était plus adapté à ces populations que le circuit hospitalier. Ce
16
phénomène s’est développé dans plusieurs pays occidentaux, quel que soit leur
17
système de santé (Suisse (8), Etats-Unis (9), Canada…). Une certaine forme de
18
militantisme s’est développée autour de cet enjeu de santé publique.
19
20
Plusieurs éléments orientent vers le développement des missions des médecins de ville
21
en regard de la prévention, du dépistage et de la prise en charge des patients infectés :
22
- c’est une maladie infectieuse, transmissible, notamment par voie sexuelle, et donc
23
évitable,
24
- c’est une maladie grave, d’évolution fatale en l’absence de prise en charge adéquate,
25
- c’est une maladie chronique, d’évolution longue, encore plus depuis que des
26
traitements antirétroviraux efficaces en ont transformé le pronostic,
27
- sa prise en charge nécessite une approche multidisciplinaire, dans laquelle le médecin
28
de ville doit être impliqué.
29
30
En raison de la diversité des qualifications requises pour les différentes actions de cette
31
prise en charge, il n’est toutefois pas possible d’envisager que l’ensemble des médecins
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français aient le même niveau d’implication, les mêmes missions et les mêmes
2
compétences dans ce domaine.
3
4
Il a donc été défini deux types de missions correspondant à deux niveaux d’implication
5
différents des médecins.
6
Si des références bibliographiques existent sur les compétences nécessaires requises,
7
la proposition de distinguer deux types de missions résulte davantage du consensus
8
d’experts.
9
Les deux types de missions proposées sont :
10
- des missions de soins de santé primaires, relevant principalement des médecins
11
généralistes,
12
- des missions "avancées" que peuvent choisir d’exercer spécifiquement certains
13
médecins, sur la base du volontariat et d'un engagement personnel.
14
15
Plus précisément, les missions de soins de santé primaire comprennent :
16
- les missions habituelles de suivi de santé,
17
- la participation à l’effort de prévention et d’information sur l’infection par le VIH,
18
- une implication dans le dépistage, le diagnostic de l’infection par le VIH et donc
19
dans l’annonce du diagnostic,
20
- l’orientation d’un patient nouvellement diagnostiqué dans le circuit de soins.
21
22
Dans un niveau "avancé" de ces missions, le médecin de ville s’implique de plus dans
23
la prise en charge individuelle des patients infectés par le VIH. L’implication du médecin
24
de ville peut aller au minimum du simple co-suivi d’un patient infecté par le VIH en
25
partenariat avec un médecin spécialiste (on parle d’un travail en "binôme") à un suivi
26
comparable à celui d’un spécialiste hospitalier.
27
28
Il est recommandé :
29
- La distinction de deux types de missions pour les médecins généralistes et les
30
médecins de ville :
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1
1) des missions de soins de santé primaires, relevant principalement de la compétence
2
des généralistes, mais que tout médecin peut être amené à assumer ponctuellement,
3
et
4
2) des missions "avancées" que peuvent choisir d’exercer spécifiquement certains
5
médecins, sur la base du volontariat et d'un engagement personnel. (Accord fort sur le
6
caractère approprié).
7
8
9
- Dans le cadre de ses missions de soins de santé primaires, le médecin généraliste
... aborde la question de la transmission et de la prévention des IST en général,
10
de l'infection par le VIH en particulier (Accord fort sur le caractère approprié)
11
... informe les patients de la conduite à tenir en cas d'exposition au VIH (Accord
12
fort sur le caractère approprié)
13
... identifie les situations cliniques devant faire évoquer une infection par le VIH
14
(Accord fort sur le caractère approprié)
15
... propose le dépistage de l’infection par le VIH et prescrit les tests adaptés au
16
dépistage et au diagnostic de l’infection par le VIH (Accord fort sur le caractère
17
approprié)
18
... annonce un diagnostic d'infection par le VIH à un patient (Accord fort sur le
19
caractère approprié)
20
... accueille une personne ayant été exposée à un risque de transmission du VIH,
21
lui propose une orientation, et l’adresse à un service d’urgences ou de maladies
22
infectieuses dans les délais adaptés (Accord fort sur le caractère approprié)
23
... s'informe des traitements médicamenteux pris par le patient, y compris les
24
traitements alternatifs, et vérifie leurs interactions possibles (Accord relatif sur le
25
caractère approprié)
26
... s'assure de l’observance de son traitement par le patient (Accord fort sur le
27
caractère approprié)
28
... prend contact rapidement avec un médecin spécialiste en cas d'effet
29
indésirable grave en relation avec un traitement antirétroviral (Accord fort sur le
30
caractère approprié)
31
... s'assure de la réalisation des examens de dépistage recommandés chez un
32
patient porteur du VIH (accord relatif sur le caractère approprié)
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... pratique les vaccinations recommandées (accord relatif sur le caractère
2
approprié)
3
… propose systématiquement un test de dépistage du VIH aux femmes
4
enceintes (Accord fort sur le caractère approprié).
5
6
- Les missions "avancées" telles que définies plus haut sont l’ensemble des missions
7
précédentes, auxquelles peuvent s’ajouter certaines des suivantes, en fonction de
8
l'implication personnelle du médecin de ville. Dans le cadre de ces missions avancées,
9
le médecin de ville…
10
… assure la surveillance régulière, clinique et paraclinique, des patients infectés
11
par le VIH (traités ou non traités), en lien avec une équipe spécialisée (Accord
12
fort sur le caractère approprié)
13
... prépare le patient à l’initiation d’un traitement antirétroviral (Accord fort sur le
14
caractère approprié)
15
... évalue avec le patient les options thérapeutiques qui lui sont proposées, dans
16
tous leurs aspects concrets (Accord fort sur le caractère approprié)
17
... entreprend des actions adaptées pour aider et entretenir une bonne
18
observance (Accord fort sur le caractère approprié)
19
... évalue la tolérance des traitements, repère l’apparition d’éventuels nouveaux
20
effets indésirables et prévient les conséquences (pharmacovigilance) (Accord fort
21
sur le caractère approprié)
22
... identifie les interactions médicamenteuses posant problème face à un patient
23
sous traitement antirétroviral (Accord fort sur le caractère approprié)
24
... informe le patient sur la possibilité de se voir délivrer son traitement dans la
25
structure pharmaceutique de son choix (officine ou hôpital) (Accord fort sur le
26
caractère approprié)
27
-
... participe activement au suivi des patients sous ARV, en collaboration avec une
28
structure spécialisée (notamment hospitalière) (Accord fort sur le caractère
29
approprié)
30
... participe à la prise en charge des différentes co-infections possibles,
31
notamment VHB et VHC (Accord relatif sur le caractère approprié)
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... participe à des actions de recherche dans le cadre du suivi des patients
2
infectés par le VIH (accord relatif sur le caractère approprié).
3
4
5
3.2. Quelles compétences et quelles formations pour la prise en
charge de l'infection par le VIH en médecine de ville ?
6
7
3.2.1. Compétences
8
du médecin généraliste. Une information générale sur les soins de santé primaires est
9
donnée au cours du deuxième cycle des études médicales, et concerne l’ensemble des
10
médecins. La compétence à l’exercice des soins de santé primaires et de la médecine
11
générale est, elle, donnée par le troisième cycle de médecine générale, et sanctionnée
12
par la délivrance du diplôme d’études spéciales de médecine générale. Le maintien de
13
leur niveau de compétence en soins de santé primaires impose aux médecins
14
généralistes d’assurer la mise à jour de leurs connaissances. Ils disposent pour cela de
15
différents outils (formation continue associative ou universitaire, presse médicale, outils
16
de télé-enseignement…).
17
Les missions avancées définies ci-dessus relèvent de la compétence de médecins de
18
différentes spécialités (infectiologie, médecine interne, dermatologie…). Nous avons
19
choisi de prendre en considération dans ce texte, pour ce qui est des missions
20
avancées en ville, l’ensemble des médecins qui s’investissent dans la prise en charge
21
des personnes vivant avec le VIH, quelle que soit leur spécialité (y compris la médecine
22
générale).
23
L’efficacité des professionnels de santé dans la prise en charge des patients infectés
24
par le VIH, évaluée en termes d'adéquation des pratiques aux recommandations a fait
25
l’objet de plusieurs études publiées. Elle dépend plus du nombre de patients pris en
26
charge par ces professionnels que de la spécialité qu’ils exercent (infectiologie,
27
médecine générale, médecine interne, dermatologie/vénérologie, immunologie clinique,
28
hématologie,…).
29
De plus, les pratiques collaboratives et le lien avec d’autres professionnels, notamment
30
hospitaliers, contribuent à l’acquisition par les médecins de ville des compétences
Les missions de soins de santé primaires définies ci-dessus relèvent de la compétence
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nécessaires. Les études les évoquant sont signalées au chapitre « organisation des
2
acteurs ».
3
Plusieurs études aboutissant à des conclusions concordantes permettent de soutenir
4
cette affirmation :
5
- réduction de 31 à 50 % de la mortalité avec le médecin le plus expérimenté par
6
rapport au moins expérimenté (échelle de 3 niveaux) (10-13),
7
- la bonne adaptation du traitement ARV aux recommandations en vigueur est en
8
lien avec l’expérience du médecin, le nombre de patients suivis et la formation
9
reçue par le praticien (10;14),
10
- des médecins généralistes formés obtiennent d’aussi bons résultats
11
virologiques chez leurs patients, que des spécialistes en maladies infectieuses
12
(8) en Suisse (Zürich) et des médecins généralistes "experts en infection VIH" ont
13
des résultats comparables à leurs collègues hospitaliers, et supérieurs à ceux
14
des généralistes « non experts », en terme de patients sous traitement ARV
15
adapté, en rapport avec le nombre de patients VIH suivis.
16
17
Deux études seulement évoquent des différences dans la prise en charge entre
18
médecins de ville et hospitaliers :
19
- Les généralistes non experts effectuent moins souvent un contrôle de la virémie
20
VIH, et moins de vaccination anti-grippale (11),
21
- une étude française comparant médecins hospitaliers et de ville (assurant le
22
suivi d’au moins 10 patients) montre des résultats similaires en terme de suivi et
23
attitude thérapeutique, mais constate davantage de bilans initiaux incomplets, et
24
plus de délais de contrôle de virémie après changement de traitement, chez le
25
médecin généraliste (15).
26
27
Lors de la création des Centres d'Information et de Soins sur l'Immunodéficience
28
Humaine (CISIH), des unités spécialisées ont été créées avec des moyens spécifiques
29
de manière à mieux accueillir les nombreux patients et à former les professionnels avec,
30
ce qui est rare dans notre système de santé, la volonté d’intégrer des médecins de ville
31
dans le fonctionnement même de ces unités, sous la forme de vacations hospitalières.
32
Ces vacations ont permis à de jeunes médecins de bénéficier rapidement d’une
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expertise dans un champ pathologique nouveau et pourvoyeur de nombreuses
2
morbidités.
3
Le groupe d’experts pour la prise en charge médicale des personnes infectées par le
4
VIH recommande, à l’instar de la cancérologie, la généralisation des réunions de
5
concertation pluridisciplinaire (RCP) pharmaco-viro-clinique, véritables garantes des
6
bonnes pratiques cliniques (16). La SFLS appuie cette démarche, en précise
7
l’organisation, et propose de valider l’obligation d’EPP des médecins qui satisferont aux
8
critères précisés dans un cahier des charges (consultable sur www.sfls.aei.fr).
9
10
Enfin, la prévalence locale de l’infection (d’une région à une autre) joue beaucoup sur
11
l’investissement des professionnels à la fois en termes de qualité de prise en charge
12
des patients VIH et de nombre de patients pris en charge.
13
14
Il est recommandé :
15
… les compétences des médecins généralistes et des médecins de ville à exercer les
16
missions de soins de santé primaires, et les missions avancées, sont acquises au cours
17
des études médicales et font l’objet d’une mise à jour régulière par la formation
18
médicale continue (Accord fort sur le caractère approprié)
19
… L'acquisition et l'entretien des compétences nécessaires à l'exercice des missions
20
"avancées" sont favorisés par le fait que :
21
-
le médecin de ville a un lien avec une équipe hospitalière spécialisée, sous la
22
forme d'une activité clinique hospitalière (vacation) (Accord relatif sur le caractère
23
approprié),
24
ou
25
-
le médecin de ville a un lien avec une équipe hospitalière spécialisée, sous la
26
forme d'une participation régulière aux réunions multidisciplinaires (Accord relatif
27
sur le caractère approprié),
28
ou
29
-
le médecin de ville a une formation spécifique, par exemple dans le cadre d'un
30
diplôme universitaire sur la prise en charge des personnes infectées par le VIH
31
(Accord relatif sur le caractère approprié)
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2
3
3.2.2. Formations
4
pertinents sur la question des objectifs de formation à la prise en charge médicale des
5
personnes vivant avec le VIH, ni sur celle de la nature des structures aptes à diffuser
6
cette formation. C’est donc sur la base de la connaissance des offres de formation en
7
France et d’un consensus au sein du groupe de pilotage que l’argumentaire et les
8
propositions de recommandation ci-dessous ont été élaborés.
Dans son analyse de la littérature, le groupe de pilotage n’a pas pu identifier de travaux
9
10
Les recommandations formulées portent sur les objectifs de la formation d’une part et
11
sur les structures qui en ont la charge et ce, tant pour les missions de soins primaires
12
ou pour les missions « avancées ».
13
14
3.2.2.1 Quels sont les objectifs de la formation dans la prise en charge de
l’infection par le VIH en médecine de ville ?
15
Pour l’exercice des missions de soins de santé primaires,
16
Il est recommandé :
17
Tout médecin généraliste doit bénéficier, dans le cadre de la formation initiale et post-
18
universitaire, d'une formation lui permettant de remplir les missions de soins de santé
19
primaires. Cette formation doit cibler :
20
… l’accueil et la prise en charge d’un patient exposé aux infections sexuellement
21
transmissibles (Accord fort sur le caractère approprié)
22
… le dépistage du VIH et l’annonce du diagnostic (Accord fort sur le caractère
23
approprié)
24
… le diagnostic clinique (notamment les manifestations précoces) de l’infection par le
25
VIH (Accord fort sur le caractère approprié)
26
… le bilan biologique initial chez un patient découvert vivant avec le VIH (Accord fort sur
27
le caractère approprié)
28
… la collaboration interprofessionnelle autour des patients vivant avec le VIH (Accord
29
fort sur le caractère approprié)
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… la prise en charge des accidents d’exposition aux liquides biologiques, notamment
2
d’origine sexuelle (Accord fort sur le caractère approprié)
3
… l'aide à l’observance médicamenteuse, l’identification des effets indésirables graves
4
des traitements du VIH (Accord relatif sur le caractère approprié)
5
… les examens de dépistage recommandés chez un patient vivant avec le VIH (Accord
6
fort sur le caractère approprié)
7
… la prise en charge des principales comorbidités (cardiovasculaires notamment)
8
(Accord fort sur le caractère approprié).
9
Pour l'exercice des "missions avancées"
10
Il est recommandé :
11
Les médecins qui choisissent de s’impliquer dans les missions avancées aux patients
12
infectés par le VIH doivent bénéficier, quelle que soit leur spécialité, de formations à ces
13
missions, notamment dans le cadre post-universitaire. Les formations proposées
14
doivent cibler :
15
… la surveillance clinique et paraclinique des patients porteurs du VIH (Accord fort sur
16
le caractère approprié)
17
… l’initiation des traitements antirétroviraux (Accord fort sur le caractère approprié)
18
… l’observance des traitements (Accord fort sur le caractère approprié)
19
… le suivi de la tolérance et de l’efficacité des traitements (Accord fort sur le caractère
20
approprié)
21
… les éléments décisionnels pour les modifications thérapeutiques (Accord fort sur le
22
caractère approprié)
23
… la collaboration inter professionnelle autour des patients porteurs du VIH (Accord fort
24
sur le caractère approprié)
25
… la gestion des différentes co-infections possibles, notamment VHB et VHC (Accord
26
fort sur le caractère approprié)
27
… la participation à des actions de recherche dans le cadre du suivi des patients
28
porteurs du VIH (Accord relatif sur le caractère approprié)
29
… la participation à l’évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre du suivi
30
des patients porteurs du VIH (Accord relatif sur le caractère approprié)
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2
3.2.2.2. Quelles sont les structures en charge des formations correspondant aux
deux types de missions ?
3
Il est recommandé :
4
Les savoirs nécessaires aux missions de soins de santé primaires sont
5
enseignés
6
1. dans le cadre de la formation initiale :
7
… au cours du 2e cycle des études de médecine, où une initiation aux soins de santé
8
primaires est délivrée à l’ensemble des étudiants en médecine (Accord relatif sur le
9
caractère approprié)
10
… au cours du 3e cycle d’études médicales, par des modules spécifiques du DES de
11
médecine générale, et par une information sur les soins de santé primaires au sein de
12
modules de DES d’autres spécialités (Accord fort sur le caractère approprié).
13
2. dans le cadre de la formation continue :
14
… par les associations de formation médicale continue, locales et nationales, ou les
15
facultés de médecine, dans le cadre d’actions de formation continue organisées en leur
16
sein, à destination des médecins de ville (Accord fort sur le caractère approprié)
17
… par les réseaux de soins et les réseaux de santé (Accord relatif sur le caractère
18
approprié)
19
… par les structures chargées d’organiser la formation médicale continue des médecins
20
de ville (Accord fort sur le caractère approprié)
21
… par les COREVIH qui diffusent des informations sur les formations sus-citées sur leur
22
territoire, à l’attention de l'ensemble des médecins de ville, et favorisent leur mise en
23
œuvre (Accord fort sur le caractère approprié).
24
Les savoirs nécessaires aux missions avancées sont enseignés
25
… par les départements de certaines spécialités (infectiologie, médecine interne,
26
dermatologie, gynécologie-obstétrique) des facultés de médecine, où ils doivent être
27
proposés aux étudiants intéressés (Accord relatif sur le caractère approprié)
28
… par les facultés de médecine, notamment dans le cadre de diplômes d’université
29
(Accord fort sur le caractère approprié)
30
… par les associations de formation médicale continue, locales et nationales, ou les
31
facultés de médecine, dans le cadre d’actions de formation continue organisées en leur
32
sein, à destination des médecins de ville (Accord fort sur le caractère approprié)
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… les réseaux de soins et de santé (Accord fort sur le caractère approprié)
2
… les revues scientifiques et les revues médicales disposant d’un comité de lecture
3
indépendant (Accord relatif sur le caractère approprié)
4
3.3 Les pratiques professionnelles
5
6
7
3.3.1. Implication du médecin généraliste dans le dépistage de l'infection
par le VIH
8
tests de dépistage (soumis à l’accord du patient) afin de diminuer le nombre de patients
9
diagnostiqués à un stade tardif et de permettre aux personnes de garder une
Le médecin généraliste a un rôle essentiel dans l’élargissement de la proposition de
10
connaissance actualisée de leur statut sérologique. Il s’agit d’un enjeu actuel majeur.
11
En effet, le diagnostic tardif, encore trop fréquent en France, entraîne une perte de
12
chance. Dans environ 1/3 des cas en France, les patients infectés par le VIH accèdent
13
aux soins et débutent leur traitement antirétroviral alors qu’il existe déjà un déficit
14
immunitaire sévère (lymphocytes CD4 < 200/mm3) ou un SIDA. Or, les prises en charge
15
tardives sont associées à un pronostic plus grave (morbidité et mortalité nettement
16
majorées par rapport à celles retrouvées quand la prise en charge est précoce), qui
17
persiste plusieurs années après le début du traitement (17;18).
18
L'autre intérêt du dépistage est de réduire la transmission du VIH. Il a en effet été
19
montré qu'un sujet infecté par le VIH diminue la fréquence de ses comportements à
20
risque à partir du moment où il a connaissance de son infection (19).
21
22
23
24
3.3.1.1. Situations dans lesquelles le médecin généraliste doit proposer un test de
dépistage ou un diagnostic de l’infection VIH
Même si la proportion de diagnostics au stade sida a diminué progressivement (1), des
25
progrès restent à réaliser, en particulier chez les personnes les plus exposées ou en
26
situation de vulnérabilité et chez les migrants.
27
Un travail récent effectué à Londres, chez 263 personnes infectées par le VIH,
28
originaires d’Afrique sub-saharienne, et consultant dans des centres de traitement du
29
SIDA, montre que 50 % des diagnostics d'infection par le VIH sont tardifs (lymphocytes
30
CD4 < 200/mm3). Dans l’année précédant le diagnostic d’infection par le VIH, 76,4 %
31
ont vu leur médecin traitant, 38,3 % ont consulté dans des services ambulatoires, soit
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autant d’opportunités manquées de diagnostic plus précoce. Parmi ceux qui ont
2
consulté leur médecin généraliste, le dépistage VIH avait été évoqué par ce dernier
3
dans 17,6 % des cas seulement (20).
4
Le diagnostic tardif chez le migrant/étranger tient au fait qu'il arrive sur le territoire avec
5
une infection ancienne, à des facteurs individuels (connaissance du VIH qui ne se
6
traduit pas par une perception du risque individuel) et à une barrière institutionnelle
7
(manque de compréhension culturelle, accès insuffisant au système de soins) (21).
8
9
De plus, il convient de proposer aussi le dépistage à des personnes qui ne se
10
considèrent pas comme "à risque".
11
L’enquête "Contexte de la sexualité en France" de mars 2007 montre que nombreux
12
sont les hétérosexuels qui déclarent avoir des relations sexuelles "hors couple" et
13
n'utilisent de protection ni dans leur couple ni en dehors (22).
14
Le médecin généraliste a un rôle particulièrement important à jouer en tant que
15
sentinelle identifiant les situations exposantes. Il est en situation de proposer un
16
dépistage à des patients qui ne se considèrent pas comme exposés ou après une prise
17
de risque faible comme une fellation. En effet :
18
- la contamination par le VIH est devenue rare en France chez les usagers de
19
drogue grâce à la mise à disposition de matériel stérile à usage personnel et si possible
20
unique.
21
- Si les contaminations perdurent chez les hommes qui ont des relations
22
sexuelles avec les hommes, c’est aussi dans cette population que les dépistages
23
précoces sont les plus fréquents, car il s’agit de personnes généralement bien
24
informées. Les cas de dépistage tardifs sont alors plus le fait d’un déni que d’un
25
manque d'information.
26
- C’est chez les hétérosexuels que le dépistage à un stade avancé est
27
fréquemment retrouvé : si les femmes jeunes sont généralement dépistées relativement
28
tôt à l'occasion d’une grossesse, il n’en va pas de même chez les hommes
29
hétérosexuels de tout âge et les femmes plus âgées.
30
31
La prévalence de l'infection par le VIH chez les prostitué(e)s en France reste faible,
32
mais est plus élevée que dans la population générale, même si l’on ne dispose pas de
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données récentes. Cette prévalence était de 1,5 % chez les prostitué(e)s non
2
toxicomanes en 1992 (23), plus élevée chez les hommes, et chez les usagers de
3
drogue injectable. Ceci est confirmé par des données européennes (HIV/AIDS
4
surveillance in Europe). La prostitution se renouvelle constamment dans ses formes et
5
dans les populations concernées dans un contexte répressif accru et donc contraire à la
6
prévention et à l’attention à soi. L’attention à ces personnes quand elles font appel à
7
une structure de soins quelle qu’elle soit est donc essentielle.
8
9
Enfin, même si on a recommandé que le dépistage soit précédé d'un "counseling", le
10
fait de ne pas maîtriser la pratique du counseling pré-test ne doit plus être un frein à la
11
proposition de dépistage (24).
12
13
Le médecin de ville est ainsi en première ligne dans l’accès aux soins des personnes en
14
situation de vulnérabilité (migrants/étrangers, mais aussi français), ceci au cabinet, ou
15
dans le cadre d’un exercice en structures d’accueil (telles que PASS, associations
16
humanitaires, centres de santé des caisses d’assurance-maladie etc.).
17
Il est recommandé :
18
- Il n'est pas nécessaire d'avoir identifié des comportements à risque pour proposer un
19
test de dépistage (Accord fort sur le caractère approprié)
20
- Le médecin de ville doit mettre en œuvre, dans des termes appropriés à la
21
compréhension de chacun, les moyens nécessaires à l’acceptation du dépistage en cas
22
de refus/réticence, en rappelant le respect de la confidentialité, et en s’aidant au besoin
23
de l’interprétariat chez les migrants/étrangers (Accord relatif sur le caractère approprié)
24
- Le médecin de ville doit proposer un dépistage du VIH aux personnes qui viennent
25
consulter pour …
26
… une infection sexuellement transmissible (incluant des condylomes génitaux
27
et/ou anaux) (Accord fort sur le caractère approprié)
28
… la découverte d’une hépatite B ou C (Accord fort sur le caractère approprié)
29
… des questions gynécologiques : contraception, frottis, grossesse, IVG, signes
30
cliniques (Accord fort sur le caractère approprié).
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- Le médecin de ville doit proposer un dépistage du VIH aux personnes qui consultent
2
après un risque d’exposition au VIH à la suite …
3
… d’un accident de préservatif ou une prise de risque, (Accord fort sur le
4
caractère approprié)
5
… de violences sexuelles (Accord fort sur le caractère approprié).
6
7
- Le médecin de ville doit proposer un dépistage du VIH à des moments particuliers du
8
parcours de vie de leurs patients …
9
… en cas de relation qui se stabilise avec abandon du préservatif (Accord fort sur
10
le caractère approprié)
11
… au début d’une nouvelle relation (Accord fort sur le caractère approprié)
12
… après rupture/divorce, y compris chez les personnes de plus de 50 ans
13
(Accord fort sur le caractère approprié)
14
… aux personnes sortant de prison (dans ce cas la proposition de dépistage du
15
VIH doit être couplée avec celui des hépatites) (Accord fort sur le caractère
16
approprié).
17
18
- Le médecin de ville doit proposer un dépistage aux personnes qui du fait de leurs
19
pratiques et/ou de la prévalence de l'infection par le VIH dans leur communauté se
20
trouvent exposées à un risque de transmission :
21
… personnes ayant des partenaires multiples, avec des relations sexuelles
22
occasionnelles ou systématiques sans préservatif (Accord fort sur le caractère
23
approprié)
24
… hommes ayant eu des relations sexuelles avec des hommes (Accord fort sur
25
le caractère approprié)
26
… travailleurs du sexe (Accord fort sur le caractère approprié)
27
… usagers de drogues (Accord fort sur le caractère approprié)
28
… personnes s'exposant à des situations de consommations aiguës d’alcool
29
et/ou produits altérant leur niveau de conscience (Accord relatif sur le caractère
30
approprié)
31
… personnes originaires d’une zone à forte endémie (Afrique sub-saharienne)
32
(Accord fort sur le caractère approprié)
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… les personnes transgenre/transsexuelles (Accord relatif sur le caractère
2
approprié).
3
4
- Le médecin de ville doit proposer un test de diagnostic de l'infection à VIH :
5
… en cas de tableau clinique évocateur de primo-infection (Accord fort sur le
6
caractère approprié)
7
… dans les situations cliniques mineures classant au stade B de la classification
8
internationale, tels une candidose oro-pharyngée, une leucoplasie orale
9
chevelue, un zona notamment chez un adulte jeune, une mononévrite (paralysie
10
faciale, oculo-motrice) ou une polynévrite, une dysplasie du col utérin (Accord fort
11
sur le caractère approprié)
12
… certaines manifestations dermatologiques inhabituelles, tels un prurigo, un
13
prurit inexpliqué, une dermite séborrhéique récurrente (Accord fort sur le
14
caractère approprié)
15
… des situations biologiques, telles une thrombopénie, une lymphopénie, une
16
hyperlymphocytose avec syndrome mononucléosique, (Accord fort sur le
17
caractère approprié)
18
… dans les situations cliniques majeures classant au stade C de la classification
19
internationale (Accord fort sur le caractère approprié) :
20
o
infections
21
toxoplasmose cérébrale, candidose œsophagienne, tuberculose
22
quel
23
mycobactériose, herpès chronique ou viscéral,
24
o
25
invasif du col utérin,
26
o
démence d’un sujet jeune,
27
o
altération importante et inexpliquée de l’état général.
que
soit
opportunistes
son
siège,
:
pneumocystose
infection
systémique
pulmonaire,
à
CMV,
cancers opportunistes : LMNH, maladie de Kaposi, cancer
28
29
3.3.1.2. L’annonce du résultat positif d'un test de dépistage VIH
Cette situation est souvent difficile, anxiogène pour le patient mais aussi pour le
30
praticien. La qualité de l'annonce conditionne fortement la qualité du suivi ultérieur,
31
l’acceptation de la maladie et la confiance dans les soignants. Cet entretien doit être
32
conduit sans jugement et dans le respect des pratiques du patient.
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On peut aussi rappeler qu’en pratique de médecine de ville, le résultat du test de
2
dépistage est souvent remis par le laboratoire directement au patient (25), et que,
3
même si cela est rare, le dépistage est parfois réalisé par le laboratoire sans
4
prescription médicale (3 % des cas en Isère en 2003, mais avec une hétérogénéité d’un
5
laboratoire à l’autre, allant jusqu’à 23 % des tests pratiqués sans prescription médicale).
6
Toujours en Isère, la même enquête a montré que le laboratoire rend le résultat au
7
médecin seul dans 1,6 % des cas seulement en 2001 et 9,1 % en 2003. Il n’est toutefois
8
pas précisé s’il s’agit de résultat positif ou négatif. Ceci se fait au détriment d’une
9
information de qualité sur les risques de transmission du virus, sur sa prévention et sur
10
la maladie en général.
11
- L’annonce d’un résultat positif de sérologie VIH est un moment délicat, chargé
12
d’émotion. Elle doit être faite lors d’un entretien face à face (le rendu d’un résultat positif
13
par téléphone n’a pas cours en France, mais est pratiqué en Angleterre dans certaines
14
conditions (26), au mieux préparé par un counseling pré-test, et qui doit permettre de
15
faire un point sur la compréhension des modes de transmission du VIH, des hépatites et
16
des IST.
17
- Du temps doit être prévu pour l’annonce d’une séropositivité VIH qui peut parfois
18
demander plus d’une consultation. Il est important d’être disponible et joignable par
19
téléphone.
20
- Enfin, la personne doit être reçue seule lors de l’annonce du résultat de séropositivité
21
et c’est au patient uniquement qu’il revient de révéler son résultat à des tiers.
22
- Le respect du secret professionnel doit être réaffirmé pour consolider la confiance du
23
patient.
24
- Une aide psychologique et les coordonnées d’associations d'aide aux patients peuvent
25
également être proposées.
26
27
Il convient d’expliquer de manière simple et adaptée à la compréhension de chaque
28
personne :
29
-
ce qu’est l’infection par le VIH,
30
-
qu'il existe des traitements efficaces et simples à prendre, compatibles avec une
31
vie normale (activité professionnelle, physique, sociale,…), réduisant le risque de
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transmission du VIH à son(ses) partenaire(s) et permettant d’avoir des enfants
2
avec un risque mineur de contamination.
3
-
que, sous traitement bien conduit, l’espérance de vie d’une personne infectée par
4
le VIH se rapproche de celle d’une personne non infectée de même âge et de
5
même sexe.
6
Il est recommandé :
7
Afin d’effectuer l’annonce d’un résultat positif de dépistage VIH dans les meilleures
8
conditions,
9
… le médecin de ville fait cette annonce au cours d’un entretien en face à face
10
avec la personne seule, en y consacrant suffisamment de temps (Accord fort sur
11
le caractère approprié)
12
… l'entretien "pré-test" n'est plus considéré comme un préalable systématique
13
(Accord fort sur le caractère approprié)
14
… le secret professionnel est respecté, et l’annonce est faite sans porter de
15
jugement (Accord fort sur le caractère approprié)
16
… le point est fait sur la compréhension des modes de transmission du VIH
17
(Accord fort sur le caractère approprié)
18
… la proposition de dépistage du (des) partenaire(s) est discutée (Accord relatif
19
sur le caractère approprié)
20
… les moyens de prévention de la transmission du VIH sont abordés (Accord fort
21
sur le caractère approprié)
22
… la signification du résultat est expliquée en termes simples, adaptés à la
23
compréhension de la personne, (Accord fort sur le caractère approprié), et porte
24
notamment sur :
25
-
26
27
caractère approprié)
-
28
29
30
l’évolution de l’infection par le VIH et son pronostic, (Accord relatif sur le
les modalités de suivi de l’infection VIH (Accord relatif sur le caractère
approprié)
-
si nécessaire les bases du traitement de l’infection VIH (Accord relatif sur
le caractère approprié).
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1
… la possibilité de recourir à un soutien psychologique ou à d’autres ressources
2
(associations, groupes d’auto-support) est évoquée (Accord relatif sur le
3
caractère approprié)
4
… une seconde consultation rapprochée est proposée (Accord fort sur le
5
caractère approprié).
6
7
8
3.3.1.3. En cas d’infection par le VIH confirmée, comment engager la prise en
charge ?
9
1)
Prise en charge médicale
10
Le bilan initial de l'infection par le VIH doit être réalisé rapidement. Il a notamment pour
11
but de faire une numération des lymphocytes T CD4+, afin de déterminer l’éventuelle
12
urgence à initier la(es) prévention(s) anti-infectieuse(s) nécessaires et/ou le traitement
13
antirétroviral.
14
Cet examen doit être prescrit par le médecin de ville, avant d’orienter le patient vers le
15
spécialiste (hospitalier) avec qui le médecin de ville travaille en réseau.
16
Des conseils de prévention secondaire doivent rapidement être donnés.
17
Il est recommandé :
18
- Au début de la prise en charge, le médecin généraliste doit :
19
… effectuer sans tarder une numération des lymphocytes T CD4+ (Accord relatif
20
sur le caractère approprié)
21
… référer le patient au confrère spécialiste (habituellement hospitalier) pour faire
22
le bilan initial complet de l'infection par le VIH (Accord fort sur le caractère
23
approprié)
24
… donner des conseils de prévention sur la transmission du VIH (Accord fort sur
25
le caractère approprié).
26
27
2)
Prise en charge psychologique
28
La période initiale suivant l’annonce d’une infection par le VIH reste le plus souvent
29
difficile. Le médecin généraliste doit donc être disponible pour répondre aux questions
30
qui se posent souvent de manière différée et pour revoir le patient si nécessaire
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rapidement (au besoin avec sa/son partenaire). Il propose des coordonnées ou
2
numéros de téléphone d’associations, ou des numéros de téléphonie santé ou adresses
3
de sites internet (ex : Sida Info Service, Sida Info Droit) et informe des possibilités de
4
consultations psychologiques.
5
Il est souhaitable que le patient informe rapidement sa/son/ses partenaire(s) sexuel(les)
6
de sa séropositivité. En cas de difficulté, des aides appropriées doivent être proposées
7
(annonce faite en présence du médecin, aide psychologique,…).
8
Il est recommandé :
9
- Au début de la prise en charge, le médecin généraliste informe le patient des
10
possibilités de soutien et de prise en charge psychologique (Accord relatif sur le
11
caractère approprié) .
12
3)
13
Une évaluation systématique de la couverture sociale doit être faite, avec une attention
14
particulière aux migrants/étrangers, souvent en grande précarité, voire en situation
15
irrégulière sur le territoire français. Dans cette dernière situation, des démarches doivent
16
être rapidement entreprises afin d’éviter au patient la garde à vue ou le transfert en
17
centre de rétention en cas de contrôle de police. Il est ainsi possible de délivrer au
18
patient une attestation de démarche administrative en cours, puis de faire la demande
19
de titre de séjour « vie privée et familiale », en raison de l’état de santé (cf annexe 3).
20
Un médecin agréé ou un praticien hospitalier pourra être amené à établir le certificat
21
médical nécessaire à l’obtention de ce titre. Le délai d’obtention d’autorisations
22
provisoires, particulièrement long (jusqu'à 2 ans), sans autorisation de travail, exacerbe
23
cette situation de précarité. Il est indispensable dans ces cas de faire appel à des
24
travailleurs sociaux ou des associations, habitués à gérer ces situations complexes,
25
génératrices d’angoisse et de découragement pour le patient. Les ressources
26
financières doivent être évaluées, ainsi que le logement, la situation professionnelle. En
27
effet, une enquête française a montré que différentes situations de précarité (difficultés
28
financières, problèmes de logement, alimentation, addictions) pouvaient être corrélées à
29
une mauvaise observance du traitement ARV, et/ou une absence de protection lors des
30
rapports sexuels (27;28).
Prise en charge sociale
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1
Il est recommandé :
2
Le médecin généraliste s’assure que le patient a une couverture maladie et au besoin
3
l'assiste dans une demande d’autorisation de séjour pour soins (Accord fort sur le
4
caractère approprié).
5
Puis il évalue la situation sociale du patient en termes de couverture sociale, logement,
6
ressources financières, situation professionnelle (Accord fort sur le caractère approprié).
7
8
- Le médecin généraliste adresse si nécessaire le patient à un travailleur social (de
9
secteur, ou au sein de l’équipe hospitalière, ou structure adaptée en cas de situation
10
irrégulière) (Accord fort sur le caractère approprié)
11
12
- Le médecin généraliste accepte, conformément à la réglementation, de soigner les
13
patients bénéficiant d’un tiers payant (CMU,…) (Accord fort sur le caractère approprié).
14
15
4) Démarches administratives à faire.
16
Notification obligatoire
17
Depuis début 2003 (circulaire DGS/SD5C/SD6A n° 2003/60 du 10 février 2003), toute
18
confirmation d’une sérologie VIH positive doit donner lieu à une notification obligatoire
19
anonymisée, initiée par le biologiste, complétée par le médecin prescripteur, et envoyée
20
à la DDASS (qui transmet à l’Institut de Veille Sanitaire).
21
22
Elle est couplée à une surveillance virologique des infections VIH chez les personnes
23
volontaires, permettant d’évaluer le caractère récent (moins de 6 mois) ou non de la
24
contamination, et de caractériser les sous-types de VIH.
25
26
Le but est de déterminer la prévalence et l’incidence de la séropositivité VIH pour mieux
27
connaître l’épidémie, et idéalement adapter les messages de prévention. Il est donc
28
important de veiller à bien compléter ces formulaires, afin d’optimiser l’efficacité de cet
29
outil, d’autant qu’il est assez rapidement apparu un taux important de sous-déclaration.
30
Pour tout renseignement :
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1
www.invs.sante.fr/surveillance/vih-sida/default.htm
2
3
Protocole ALD
4
L’infection par le VIH figure sur la liste des 30 Affections de Longue Durée (ALD N°7 –
5
Déficit immunitaire grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le VIH) (4).
6
C'est le médecin traitant du patient qui doit compléter le protocole des soins. La
7
demande d’ALD n’est accordée que pour 6 mois si elle est faite par le spécialiste
8
hospitalier.
9
Il est recommandé :
10
-
Le médecin traitant remplit le protocole de soins donnant droit à l’Exonération du
11
Ticket Modérateur (ALD N°7 – infection par le VIH) (Accord fort sur le caractère
12
approprié).
13
-
Le médecin traitant complète la fiche de notification obligatoire de l'infection par
14
le VIH (et informe le patient de la notification) (Accord fort sur le caractère
15
approprié).
16
17
18
19
3.3.2. Implication du médecin généraliste dans la prévention de l’infection
par le VIH
20
VIH comporte plusieurs aspects, parmi lesquels le groupe de pilotage a retenu les
21
suivants, susceptibles d'impliquer à des titres divers les médecins de ville :
Cette question de la place du médecin de ville dans la prévention de l'infection par le
22
-
information des patients sur les risques de transmission du VIH,
23
-
messages de prévention à l'occasion du rendu d'un résultat de sérologie VIH
24
25
négatif,
-
26
27
28
proposition d'information et de prévention en matière de risque de transmission
du VIH par voie sexuelle,
-
traitement de post-exposition (TPE) des personnes exposées à un risque de
transmission sexuelle du VIH.
29
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1
La question des vaccinations chez le sujet infecté par le VIH a été délibérément écartée.
2
Cette question est traitée dans le rapport d'experts sur la prise en charge médicale des
3
personnes infectées par le VIH.
4
5
6
3.3.2.1 Information du patient sur les risques de transmission du VIH
Les modes de transmission du VIH sont aujourd’hui parfaitement identifiés.
7
Les différents modes de transmission du VIH sont les suivants :
8
-
Transmission sexuelle
9
o
lors de relations sexuelles non protégées (pénétration génitale ou anale),
10
relations bucco-génitales, avec ou sans éjaculation dans la bouche ;
11
o
12
pénétrations anales et vaginales présentent un risque élevé pour les deux partenaires,
13
la fellation un risque plus faible pour les deux partenaires (extrêmement faible en
14
l’absence de sperme, de sang et de tout autre IST), et le cunnilingus un risque quasi
15
inexistant pour les deux partenaires en l’absence de sang (règles de la partenaire
16
séropositive).
17
-
Transmission sanguine par :
18
o
le partage de drogues, du matériel de préparation et d’absorption de drogues
19
o
un accident percutané, principalement par piqûre profonde, avec une aiguille
20
creuse ayant par ailleurs récemment servi à un acte d’injection et/ou de prélèvement.
21
-
Transmission mère enfant
22
o
In utero ou au moment de l’accouchement, surtout en l’absence de traitement
23
antirétroviral chez la mère infectée.
24
o
le degré de risque de transmission varie selon les pratiques non protégées. Les
Transmission postnatale par l’allaitement
25
26
En France, le principal mode de contamination est la voie sexuelle.
27
28
En revanche, certaines pratiques ou circonstances de la vie quotidienne ne transmettent
29
pas le VIH, mais peuvent faire l’objet de fausses croyances : embrasser une personne
30
vivant avec le VIH (y compris sur la bouche), boire dans le verre d’une personne
31
infectée ou lui serrer la main, caresser, se masturber, être hospitalisé dans le même
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service qu’une personne infectée par le VIH, utiliser des toilettes publiques, piqûres de
2
moustique.
3
4
Il existe aussi des conditions de prise de risque, des pratiques à risque et des situations
5
qui peuvent augmenter le risque de transmission du VIH, en l’absence de protection,
6
mais probablement exceptionnellement abordée en consultation de ville :
7
-
8
protégées ;
9
-
relations sexuelles avec échanges sanguins, partage de jouets sexuels ;
10
-
pratiques traumatisantes ou forcées en présence de sang ;
11
-
relations sexuelles avec une ou des personnes infectées par une IST : toute
12
ulcération, inflammation et IST (herpès, syphilis ou chancre mou) augmente également
13
le risque de transmission du VIH du fait de la présence d’érosions au niveau de la
14
muqueuse génitale ;
15
-
16
d’irrigations vaginales.
relations sexuelles anonymes (rencontre par Internet, dans un sauna, etc.) non
pratique du dry sex (assèchement vaginal dans certaines cultures africaines),
17
18
La prise de risque est variable et peut être liée à des facteurs personnels :
19
-
manque d’information ;
20
-
perception négative du préservatif, difficultés sexuelles masculines ;
21
-
difficultés à communiquer sur son orientation sexuelle, son statut sérologique ou
22
celui de son partenaire;
23
-
attitude compulsive face à la sexualité ;
24
-
état émotionnel (anxiété, dépression, isolement psychoaffectif) ;
25
-
mode de vie, consommation des substances récréatives et psychoactives,
26
partenaires multiples et absence de protection des rapports sexuels ;
27
-
épisodes de fragilité de la vie de couple (début de la relation, rupture…) ;
28
-
désir de procréation.
29
Il est recommandé :
30
- Les risques de transmission du VIH (et des autres IST) peuvent être abordés par le
31
médecin généraliste :
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… lors de la prescription d’un test de dépistage du VIH (cf. question dépistage) (Accord
2
fort sur le caractère approprié)
3
… lors de la remise d’un résultat d’un test de dépistage d’une IST ou du VIH
4
(Accord fort sur le caractère approprié)
5
… lors d’une consultation à motif gynécologique (contraception, IVG, vaccination VHB,
6
HPV, etc.) (Accord fort sur le caractère approprié)
7
… lors de la délivrance de conseils de prévention (Accord fort sur le caractère
8
approprié)
9
… lorsque l’anamnèse retrouve une notion d'exposition à un risque de transmission du
10
VIH (Accord fort sur le caractère approprié).
11
12
- Les risques de transmission du VIH (et des autres IST) peuvent être abordés par le
13
médecin généraliste avec une personne dont le partenaire est infecté par le VIH, avec
14
l'accord de ce dernier (Accord fort sur le caractère approprié).
15
16
- Lors des entretiens, il est important que les échanges entre le médecin de ville et le
17
patient puissent se faire dans un climat de confiance, de respect, sans jugement, sans
18
culpabilisation, et ce, quelles que soient les pratiques du patient et sa conception de la
19
sexualité (Accord fort sur le caractère approprié).
20
21
- L’information délivrée par le médecin de ville sera adaptée au niveau de
22
compréhension de la personne, en utilisant un langage que la personne peut
23
comprendre (Accord fort sur le caractère approprié).
24
25
- Le médecin de ville abordera le sujet en tenant compte des considérations
26
épidémiologiques, c'est-à-dire en ciblant plus particulièrement (Accord relatif sur le
27
caractère approprié) :
28
o
les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes ;
29
o
les femmes et les hommes originaires d’Afrique sub-saharienne ;
30
o
les personnes résidant dans les départements français d’Amérique et en Ile-de-
31
32
France ou originaires de ces régions ;
o
les personnes ayant ou ayant eu des pratiques sexuelles à risque ;
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o
les usagers ou ex-usagers de drogue ;
2
o
les adolescents.
3
4
5
6
3.3.2.2. Quelle intervention préventive le médecin de ville peut-il effectuer lorsque
le test de dépistage pour le VIH est négatif ?
Lorsque le résultat est négatif, la consultation de rendu du résultat est un moment
7
propice pour aborder les moyens de prévention (préservatifs masculins et féminins pour
8
les risques sexuels, et matériel d’injection stérile pour les usagers de drogues).
9
Selon une étude de l’ORS PACA, le dépistage est réalisé de manière presque
10
systématique lors de bilans prénuptiaux, prénataux, il est également prescrit sur signes
11
d’appel (IST) ou à la demande du patient. Certains médecins se limitent à ces cas-là,
12
alors que d’autres prescrivent aussi des tests lors d’une première contraception, lors
13
d’un bilan réalisé pour un autre motif, ou pour des personnes jugées à risque (jeunes,
14
personnes récemment divorcées, toxicomanes, etc.). Mais l’étude montre aussi la
15
difficulté pour certains médecins de parler du VIH lorsque le patient n’est pas
16
demandeur. Ainsi, certains médecins ne font jamais de prévention de leur propre
17
initiative et ont tendance à banaliser le test VIH, toujours négatif, qu’ils prescrivent
18
comme n’importe quel autre examen clinique. La démarche préventive est difficile pour
19
nombre d’entre eux et aborder la sexualité peur être considéré comme un véritable
20
obstacle pour certains.
21
Lorsque le médecin de ville remet des résultats du test de dépistage au patient, c’est
22
l’occasion d’évoquer la sexualité de la personne, de faire un point sur les modes de
23
transmission (du VIH et des autres IST), les pratiques à risque et d’effectuer une
24
intervention de prévention.
25
Il est recommandé :
26
- Le counseling post-test individuel réalisé par le médecin généraliste auprès d’une
27
personne dont le résultat du dépistage VIH est négatif doit permettre …
28
… de souligner qu’un résultat négatif n’est pas un indicateur d’immunité ou de
29
résistance à l’infection (Accord fort sur le caractère approprié)
30
… d’évaluer si un test de dépistage ultérieur est nécessaire (Accord fort sur le
31
caractère approprié)
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… d’envisager la vaccination contre le VHB (si la sérologie est négative) (Accord
2
fort sur le caractère approprié)
3
… d’encourager la personne à adopter et à maintenir des comportements à
4
risque réduits (utilisation de préservatifs) (Accord fort sur le caractère approprié)
5
… d’aborder les obstacles à l’adoption de comportements à risque réduits
6
(alcoolisation aiguë, drogues, dépendances, causes des réticences à l’utilisation
7
des préservatifs, etc.) (Accord fort sur le caractère approprié)
8
… de lutter contre des idées reçues : par exemple, être séronégatif pour le VIH
9
ne veut pas dire que son partenaire l'est aussi (Accord fort sur le caractère
10
approprié)
11
… d’informer les personnes de l’existence de structures et services médicaux ou
12
associatifs appropriés (notamment les services de téléphonie type Sida Info
13
Service) qui pourrait les aider dans leur démarche de prévention (Accord fort sur
14
le caractère approprié)
15
16
17
18
19
3.3.2.3. Quelles informations et quel accompagnement le médecin généraliste
peut-il proposer dans le cadre du traitement de post-exposition (TPE) aux
personnes exposées à un risque de transmission sexuelle du VIH ?
Un traitement post-exposition peut être proposé à certaines personnes ayant été
20
exposées à un risque de contamination, et ce, après évaluation du risque, par un
21
médecin référent. La place du médecin traitant y est réduite, mais le médecin
22
généraliste peut être amené à répondre à des questions du patient, apporter des
23
informations complémentaires, voire être impliqué dans le suivi (modalités de la prise du
24
traitement, effets indésirables, dépistage des IST, sérologie VIH 3 mois après l’accident,
25
contraception d’urgence, test de grossesse….).
26
27
La circulaire du 13 mars 2008 représente actuellement en France le texte de référence.
28
Mais la prise en charge sur le terrain pose des difficultés. La connaissance du dispositif,
29
notamment par les personnes infectées par le VIH, leurs partenaires et les
30
professionnels de santé non hospitaliers, paraît insuffisante. Les CDAG et la médecine
31
non hospitalière pourraient être impliquées, pour accélérer la prise en charge et
32
simplifier l’accès au dispositif.
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2
Pour rappel, le dispositif comporte les éléments suivants :
3
-
4
hôpitaux qui assurent habituellement le suivi des patients infectés par le VIH (dont
5
certains CDAG hospitaliers) ; accueil sans rendez-vous, pendant les horaires normaux
6
de la consultation,
7
-
8
prévu que les urgentistes puissent solliciter un avis téléphonique auprès d’un médecin
9
référent.
aux heures ouvrables, le dispositif repose sur les consultations externes des
aux heures non ouvrables, il repose sur les services d'accueil des urgences. Il est
10
11
Le dispositif prévoit :
12
-
13
l’urgence, par un médecin urgentiste ;
14
-
15
référent ;
16
-
17
et de la syphilis ;
18
-
19
contraception.
une prescription initiale du traitement de post-exposition (TPE) dans le cadre de
une réévaluation de son bien-fondé dans les 48-72 heures par un médecin
une prise en charge concomitante du risque de transmission du VHB et du VHC
la possibilité de prescription de la pilule du lendemain en l’absence d’autre
20
21
La prescription d’un TPE répond à des indications précises (cf. rapport d'experts).
22
23
Lorsque la mise en route d’un TPE est décidée (par le médecin référent ou par
24
l’urgentiste), il doit être débuté le plus rapidement possible (au mieux dans les 4 heures
25
qui suivent l’exposition, au plus tard jusqu’à 48 heures).
26
27
Aucune littérature n’a été retrouvée sur la place du médecin de ville dans le cadre du
28
dispositif de délivrance du TPE. La recommandation repose donc sur un accord
29
professionnel.
30
Il est recommandé :
31
- Le médecin généraliste doit …
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… connaître les indications du TPE, pour orienter sans délai et sans test de
2
dépistage, les personnes qui sont exposées à un risque de transmission du VIH
3
(Accord relatif sur le caractère approprié)
4
… expliquer aux personnes ayant été exposées à un risque de contamination par
5
le VIH que le TPE est possible dans certaines conditions (Accord fort sur le
6
caractère approprié)
7
… mettre en œuvre les moyens nécessaires pour que le traitement soit débuté le
8
plus rapidement possible (au mieux dans les 4 heures qui suivent l’exposition, au
9
plus tard jusqu’à 48 heures) (Accord fort sur le caractère approprié)
10
… orienter le patient vers un médecin référent ou un urgentiste pour initier une
11
prophylaxie antirétrovirale. (Accord fort sur le caractère approprié)
12
… orienter sur le médecin référent en cas d’effet indésirable (Accord fort sur le
13
caractère approprié)
14
… saisir l’occasion du TPE pour discuter des modes de transmission et des
15
pratiques à risques (Accord fort sur le caractère approprié)
16
… expliquer la nécessité d’un test de dépistage 3 mois après la fin du traitement
17
et s’assurer que cela est fait (Accord fort sur le caractère approprié).
18
… informer les personnes de l’existence de structures et services médicaux ou
19
associatifs appropriés (notamment les services de téléphonie type SIDA Info
20
Service : 0 800 840 800, service anonyme et gratuit) si le patient se pose des
21
questions ou désire avoir une brochure (Accord fort sur le caractère approprié).
22
23
24
25
3.3.2.4. Proposition d'information et de prévention en matière de risque de
transmission du VIH par voie sexuelle
26
L'implication du médecin généraliste dans la prévention de l'infection à VIH est
27
essentielle et probablement insuffisante actuellement. Amener les médecins à intégrer
28
la prévention dans leur pratique quotidienne constitue un objectif ambitieux qui ne
29
saurait être atteint par la simple diffusion de recommandations mais aussi en agissant
30
sur la formation.
31
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Des propositions sont présentées en Annexe 4. Elles ont été émises par un sous-
2
groupe du GP qui s’est appuyé sur des experts extérieurs. Elles ne rentrent pas
3
strictement dans le cadre du présent CF car elles n’ont pas été cotées par le GC ni
4
visées par le GL. Le Groupe de Pilotage a souhaité néanmoins les faire figurer dans le
5
présent document.
6
7
8
3.3.3. Médecin de ville et soins spécifiques aux patients infectés par le VIH
9
de recommandations techniques chaque fois qu'elles existent déjà. C'est le cas de la
10
prise en charge des personnes infectées par le VIH qui fait l'objet d'un rapport d'experts
11
mis à jours tous les 2 ans, auquel les médecins de ville sont invités à se référer (3).
12
13
3.4. Organisation de la prise en charge en médecine de ville
14
charge en ville afin que celle-ci puisse s’adapter aux enjeux actuels de l’épidémie et à la
15
demande des patients.
16
En particulier, cette organisation doit permettre des pratiques collaboratives, des
17
formations, une harmonisation et une évaluation des pratiques professionnelles. De
18
plus, cette organisation de la prise en charge doit permettre un investissement des
19
médecins, pour les deux types de missions décrites. Le vieillissement et le non-
20
renouvellement de médecins s’impliquant fortement dans la prise en charge de
21
l’infection par le VIH redonnent une actualité certaine à la question de la valorisation de
22
l’investissement souhaité. En pratique, cela signifie la prise en compte des
23
compétences et du temps nécessaires. Il est donc envisagé dans ce chapitre
24
successivement les acteurs et leur organisation, la valorisation ainsi que l’harmonisation
25
des pratiques professionnelles.
26
27
3.4.1. Acteurs et modalités d’organisation
28
plus l’implication d'acteurs différents, la bonne articulation du domaine sanitaire et
29
social, de la ville et de l'hospitalier.
30
Sur ce thème, une bibliographie assez importante permet de documenter la valeur
31
ajoutée des pratiques collaboratives. Ce chapitre permet d‘évoquer divers types
Le groupe de pilotage du CF a délibérément exclu de son champ de travail la rédaction
Il est nécessaire d’inciter à des modalités particulières d’organisation de la prise en
La nécessité d’une prise en charge globale de l'infection par le VIH requiert de plus en
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d‘organisation des pratiques professionnelles et de mettre l’accent sur quelques
2
acteurs, en particulier associatif.
3
4
5
La nécessité d’une démarche pluridisciplinaire
6
meilleure lorsqu’elle est intégrée dans une démarche globale de soins (29;30).
7
Plusieurs études montrent que les performances en matière de prise en charge sont
8
meilleures lorsqu’elles s’appuient sur une équipe pluridisciplinaire incluant médecin
9
entraîné, infirmier, psychologue, travailleur social et ce pour tous les marqueurs de
10
qualité de soins (8;29). Un rapport de la HAS établit que l’exercice coordonné et
11
protocolé en maison de santé, pôles de santé et centre de santé améliore la qualité des
12
soins (31).
La qualité des soins prodigués aux personnes vivant avec le VIH est sensiblement
13
14
Diverses formes de cette approche pluridisciplinaire existent, tant en France qu’à
15
l’étranger. Elle peut, par exemple, être mise en place dans une unité de lieu à l’hôpital
16
(service hospitalier conventionnel et hôpital de jour) ou en ville, sur plusieurs lieux avec
17
une organisation en réseaux.
18
19
A l’échelle de la région, les COREVIH ont une mission de coordination des acteurs et
20
d’harmonisation des pratiques.
21
22
* L’exemple canadien des cliniques médicales
23
Des cliniques médicales spécialisées dans le dépistage, le traitement et le suivi des
24
personnes vivant avec le VIH, atteintes d’hépatite ou de maladies sexuellement
25
transmissibles ont été mises en place dans les zones urbaines notamment au Canada
26
dans les années 1990. Elles regroupent des médecins généralistes et spécialistes, des
27
psychologues, des infirmiers, des nutritionnistes, et intervenants sociaux. Ils travaillent
28
soit avec une pharmacie extérieure ayant une expertise professionnelle dans le
29
domaine du VIH et des infections sexuellement transmissibles, soit avec une pharmacie
30
intégrée. L’action de ces cliniques médicales ou des maisons médicales vise à une
31
approche globale de la maladie, avec prise en charge simultanée des aspects
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médicaux, psychologiques et sociaux, intégrant l’aspect curatif, préventif, palliatif, et la
2
promotion de la santé.
3
4
* En France, il existe des modes de prise en charge adaptés aux plus démunis et
5
aux patients en situation de vulnérabilités et permettent une meilleure prise en charge
6
de ces personnes : Permanences d’Accès aux Soins de Santé, micro-structures,
7
associations de santé communautaires… Ce type de prise en charge est
8
particulièrement adapté aux zones urbaines à forte prévalence VIH et de grande
9
précarité sociale.
10
Lorsque ce type de prise en charge pluridisciplinaire est mis en place, il n’y a pas de
11
différence significative dans la qualité des soins selon que le patient est suivi en ville ou
12
en hôpital de jour spécialisé (8).
13
14
Parmi les caractéristiques retenues de ce type de prise en charge, on met en évidence :
15
-
l’accessibilité,
16
-
la continuité des soins,
17
-
la coordination,
18
-
la complémentarité des services rendus au patient.
19
20
21
Les démarches de travail en réseau et en "binôme"
22
à travers un véritable réseau ville-hôpital ou dans le cadre d’un travail en binôme entre
23
un médecin de ville et une unité spécialisée à l’hôpital. Les avantages de ce type de
24
prise en charge sont d’améliorer l’accès aux soins, d’améliorer le dépistage et la
25
prévention, de diminuer les coûts et la charge de travail d'hôpitaux surchargés.
La prise en charge multi-disciplinaire des patients infectés par le VIH peut être réalisée
26
27
28
29
Le travail en réseaux
La notion de réseau ville-hôpital a été instituée de manière administrative en France
30
(circulaire DH/DGS n°612 du 4 juin 1991) et a pris le VIH/SIDA comme substrat, à partir
31
de réseaux informels nés en région parisienne et dans d’autres régions françaises à
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forte prévalence. On a progressivement assisté à l’apparition d’une véritable
2
organisation multidisciplinaire regroupant l’ensemble des spécialités médicales et
3
paramédicales pour assurer la prise en charge des patients. Ils se sont pour la plupart
4
constitués en associations loi 1901 avec un degré important de militantisme. Le
5
contexte était certes fort différent par rapport à aujourd’hui où nombre de réseaux ville-
6
hôpital ont disparu. Ceux qui subsistent ont évolué avec les pathologies et le contexte
7
psycho-social et ont souvent des orientations précises : substitution médicamenteuse
8
des usagers de drogues, difficultés d’accès aux soins, vulnérabilité, précarité,
9
spécificités des migrants. Parmi les acquis de ce type d’organisation en réseau il faut
10
citer l’amélioration de la collaboration interdisciplinaire efficace entre médecine de ville
11
et médecine hospitalière et la reconnaissance de la spécificité et de la complémentarité
12
de chacun (32).
13
Les réseaux ville-hôpital se sont appuyés dès leur création sur la présence de médecins
14
de ville à l’intérieur même des services hospitaliers spécialisés dans la prise en charge
15
du VIH/SIDA. Cette intégration dans les équipes hospitalières leur a permis d’acquérir le
16
degré d’expertise nécessaire à une prise en charge de qualité. Elle a également permis
17
de mieux intégrer les pratiques extra-hospitalières à l’intérieur des services hospitaliers.
18
Actuellement l’état des lieux des réseaux, tant quantitativement ou qualitativement, est
19
variable. Cette organisation reste fragile et de visibilité faible. L’information sur
20
l’existence et les activités des réseaux est insuffisante et les COREVIH pourraient
21
contribuer à l'améliorer.
22
23
24
La démarche de travail en binôme
Le médecin traitant, choisi par le patient, est partenaire de la prise en charge, le plus
25
souvent dans le cadre d’un travail "en binôme" avec un médecin spécialisé. Il devient un
26
véritable acteur dans le soin en conservant ses prérogatives de médecin de soins de
27
santé primaire. Il s’agit alors d’une forme particulière de travail en réseau.
28
Le dispositif du "médecin traitant" s’intègre pleinement dans cette démarche qui est
29
appelée à se développer. En effet, la place du médecin de premier recours est
30
essentielle dans la prise en charge de l'infection VIH pour apporter les soins appropriés
31
dans des domaines comme la dépression, le diabète, l’hypertension ou l’hyperlipidémie
32
(29).
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2
Des pays comme l'Angleterre ont développé des initiatives de coordination de soins
3
entre généralistes et unités spécialisées, assurant compétence et confidentialité (33).
4
Ce type de démarche de travail "en binôme" a été fructueux dans la prise en charge
5
d’autres maladies chroniques, comme l’asthme et le diabète et elle semble également
6
adaptée à l'infection par VIH (9).
7
8
Les acteurs
9
nécessaires à cette démarche pluridisciplinaire, seuls les médecins de ville et les
Même si de nombreux acteurs, tant dans le domaine sanitaire que social sont
10
acteurs associatifs sont évoqués ici.
11
12
Les médecins de ville
Les médecins de ville impliqués dans la prise en charge de l'infection par le VIH sont le
13
plus souvent des médecins généralistes et la plupart d'entre eux ont le statut de
14
médecin traitant de ces patients infectés par le VIH. Il est indispensable que ces
15
médecins traitants participent pleinement à la prise en charge de leurs patients, au
16
minimum dans leurs missions de soins de santé primaires et de coordination des soins
17
mais aussi, comme défini plus haut, dans le cadre de missions avancées pour ceux qui
18
le souhaitent.
19
20
Les acteurs associatifs
L’action associative occupe une place centrale au sein de la lutte contre le sida en
21
France et participe à répondre aux besoins des personnes vivant avec le VIH (cf.
22
annexe 3). Certaines des actions menées par ces associations peuvent être utiles aux
23
patients et aux personnes concernées par le VIH dans le cadre de la prise en charge en
24
ville. La connaissance de celles-ci par les médecins de ville est utile. En particulier :
25
o
26
Elles peuvent se tenir dans les locaux des associations, dans des lieux de soins ou
27
d'autres lieux fréquentés par les personnes vivant avec ou concernées par le VIH. Elles
28
offrent des entretiens personnalisés et un soutien aux personnes sur des questions
29
aussi diverses que la prévention après une prise de risque, une aide à la prise des
30
traitements, à l’acquisition de droits (séjour pour soins, couverture sociale), l’accès au
Les permanences des associations
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logement. Elles assurent également la diffusion d’information et de matériel de
2
prévention.
3
4
o
5
précaire et ayant des difficultés à accéder à la prévention, aux soins et aux droits
6
agissent comme "agents de liaison" entre les personnes et les institutions. Ils peuvent
7
favoriser l'accès aux soins des personnes ayant des difficultés de logement ou d'accès
8
aux droits. Ils peuvent faciliter l'acceptation du dépistage et d’une prise en charge
9
médicale. Le cas échant, ils peuvent accompagner physiquement les personnes dans
10
Les médiateurs, issus ou proches de communautés de personnes en situation
leurs démarches médicales ou administratives.
11
12
o
Les actions de santé collectives menées en dehors des établissements de
13
soins (ateliers santé, université des personnes en traitement, réunions publiques
14
d’information), avec la participation des équipes soignantes, permettent la rencontre et
15
l’échange entre les malades et les soignants. Ces réunions participent au soutien des
16
personnes malades et l'amélioration de l'observance.
17
18
o
La conception et la diffusion de documents d’informations (prospectus,
19
brochures, périodiques comme Le Journal du Sida (Arcat), InfoTraitements (Actions
20
Traitements), Protocoles (Act Up-Paris), Remaides (AIDES), guide gratuit d’information
21
sur le VIH du journal TETU, …). L’élaboration de ces documents avec ou par des
22
personnes vivant avec ou concernées par le VIH favorise leur lecture et leur
23
appropriation. La diffusion de ces publications devrait être généralisée dans tous les
24
lieux dans lesquels les personnes vivant avec le VIH sont susceptibles de se rendre afin
25
de diversifier les sources d’information disponibles. Elles sont aussi une source
26
d’information pour les soignants.
27
28
29
Il est recommandé :
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- La prise en charge des personnes vivant avec le VIH doit être multidisciplinaire et
2
globale, intégrant les aspects thérapeutiques, psychologiques, préventifs et sociaux.
3
Elle doit de plus intégrer l’aspect de la promotion pour la santé :
4
… Le médecin de ville doit prendre en charge un patient infecté par le VIH en
5
partenariat avec d'autres acteurs de soins (Accord fort sur le caractère approprié)
6
… Le patient peut choisir, en concertation avec son médecin, son mode de prise en
7
charge, en ville ou à l’hôpital, en fonction de son mode de vie, de son histoire
8
personnelle et des offres de soins (Accord fort sur le caractère approprié)
9
- Les médecins de ville impliqués dans la prise en charge des patients VIH doivent
10
connaître les associations et leurs activités sur le territoire d’exercice, tant dans les
11
structures de soins ou de prise en charge médico-sociale, qu’en ville. (Accord fort sur le
12
caractère approprié).
13
- Les patients suivis dans un centre hospitalier de référence pour leur infection par VIH
14
bénéficieront d’une meilleure qualité de soins, si leur prise en charge est faite en
15
collaboration avec un médecin généraliste (Accord fort sur le caractère approprié)
16
- La prise en charge d’un patient vivant avec le VIH peut être effectuée :
17
… par un médecin de ville impliqué dans la prise en charge des patients VIH, en
18
collaboration avec les structures hospitalières, dans le cadre d’un réseau ville-hôpital
19
(Accord fort sur le caractère approprié)
20
ou
21
… en ville dans des unités de soins de type "centre de santé", multidisciplinaires,
22
regroupant des médecins généralistes et/ou spécialistes impliqués dans la prise en
23
charge des patients infectés par le VIH, des psychologues, des infirmiers, des
24
nutritionnistes, et des intervenants sociaux. Ces centres de santé permettent une prise
25
en charge globale et intégrée du patient (Accord relatif sur le caractère approprié)
26
- Les médecins de ville impliqués dans la prise en charge des patients VIH doivent
27
pouvoir mettre à disposition de leurs patients vivant avec le VIH une information sur les
28
associations (coordonnées associatives, brochures et publications, actions) (Accord fort
29
sur le caractère approprié).
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3
3.4.2 Valorisation de l’activité de prise en charge des patients infectés par
le VIH en médecine de ville
4
d’une valorisation de l'activité de prise en charge des patients infectés par le VIH en
5
médecine de ville.
6
7
3.4.2.1 Pourquoi faut-il valoriser cette activité ?
Le système de santé français doit permettre une implication de la médecine de ville
8
différente et plus importante qu'elle ne l'est aujourd'hui. C'est un enjeu primordial pour
9
deux raisons. La première tient à la nécessité d'adapter l'offre de prise en charge aux
10
nouvelles caractéristiques de la maladie qui est devenue une maladie chronique. La
11
deuxième raison est de contribuer à diminuer le nombre de personnes dépistées à un
12
stade avancé.
13
Nous sommes actuellement à une période "charnière" marquée par le vieillissement des
14
quelques médecins de ville "pionniers" qui se sont impliqués dans cette prise en charge
15
souvent depuis le début de l'épidémie et –pour l'instant- le peu de renouvellement et
16
d‘investissement de nouveaux professionnels. Afin que le patient puisse encore trouver
17
en ville des médecins assurant les missions décrites plus haut comme "avancées", il est
18
nécessaire de répondre à la question de la valorisation de cette activité.
19
En France, depuis l’apparition de l'épidémie de VIH/sida, la création d’unités
20
hospitalières spécialisées s’est le plus souvent faite avec l’implication de médecins de
21
ville sous la forme de vacations, de consultations et de participation active aux réunions
22
d’équipes. Cela a contribué à la constitution et à la reconnaissance d’un corps de
23
médecins qui a acquis des compétences dans le domaine du VIH/sida et à une
24
meilleure prise en charge collaborative entre la ville et l'hôpital.
25
La nouvelle gouvernance de l’hôpital, son nouveau mode d’organisation et de
26
financement conduisent parfois, en fonction des arbitrages des directions hospitalières
27
(hôpital/pôle/service) à la disparition des vacations de médecins de ville. Cela nuit au
28
remplacement des médecins partant à la retraite.
29
Aujourd’hui, nous sommes face à une véritable crise dans la prise en charge du
30
VIH/sida en médecine de ville :
31
-
32
d'autres activités,
Ce chapitre évoque successivement les raisons, les critères et les modalités possibles
de plus en plus de praticiens quittent ce champ d’activité pour se consacrer à
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1
-
il devient impossible d’exercer cette activité à plein temps,
2
-
la prise en charge des patients infectés par le VIH implique une charge de travail
3
trop importante et n’est pas rémunérée en conséquence. La non-reconnaissance du
4
temps et de l’expertise conduit les médecins qui pratiquent dans ce domaine à n’en faire
5
qu’une partie de leur activité,
6
-
7
consultation, alors qu’il est de 6 à 12 mn en moyenne pour la plupart des pathologies
8
courantes,
9
-
le temps consacré à ces patients est en moyenne de 20 à 30 mn par
s'il y a moins de nouveaux praticiens de ville, le nombre de patients traités
10
s'accroît avec l’augmentation de l’espérance de vie grâce aux traitements hautement
11
actifs,
12
-
13
VIH/sida. Cela peut passer par une revalorisation de l’acte à la hauteur de l’intensité du
14
travail que nécessite cette pathologie,
15
-
16
chronique, patients plus habitués à une prise en charge en médecine de ville,
17
comorbidités liées au vieillissement etc.), ce qui justifie le développement de la prise en
18
charge en médecine de ville.
19
L’enjeu est de taille pour maintenir un nombre suffisant de praticiens compétents et
20
garantir ainsi une bonne qualité de soins des patients (34).
il est nécessaire de trouver des mesures incitatives à la prise en charge du
le profil des patients infectés par le VIH s'est progressivement modifié (maladie
21
22
En résumé, cette activité de médecine de ville nécessite du temps, des compétences,
23
des pratiques partenariales et des formations actualisées. La valorisation de cette
24
activité peut prendre différentes formes : aspects financiers, formation ou encore
25
autorisation de prescription des ARV. C'est pour l’ensemble de ces raisons que le
26
consensus formalisé a de nouveau étudié cette question, certes ancienne mais qui se
27
pose aujourd'hui avec une nouvelle acuité.
28
Il est recommandé :
29
- de valoriser l’activité du médecin de ville qui s’implique dans la prise en charge du
30
VIH/SIDA (Accord fort sur le caractère approprié)
31
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1
2
3.4.2.2 Sur quels critères valoriser ?
La compétence dans le domaine du VIH/sida augmente de façon significative avec le
3
degré d’expérience clinique des médecins (11;35).
4
Plusieurs études américaines ont comparé les performances en matière de prise en
5
charge du VIH/SIDA de différents groupes de médecins :
6
- médecins généralistes non-experts,
7
- médecins généralistes experts,
8
- spécialistes de maladies infectieuses.
9
Dans ces études les critères d'évaluation de la qualité des soins étaient :
10
-
11
taux de patients sous traitement antirétroviral, en fonction de leur taux de
lymphocytes CD4 et de leur charge virale,
12
-
taux d’indétectabilité de la charge virale,
13
-
taux de dépistage de la tuberculose,
14
-
recherche de l’hépatite C,
15
-
dépistage du cancer du col de l’utérus,
16
-
prophylaxie de la pneumocystose si nécessaire,
17
-
vaccination antigrippale,
18
-
surveillance au moins tous les 3 à 4 mois.
19
De manière générale, on retrouve une différence significative entre généralistes non-
20
experts et experts (meilleur score pour ces derniers) mais des scores comparables
21
entre généralistes experts et spécialistes de maladies infectieuses (9;11;30;36). Les
22
médecins de ville qui se déclarent "experts en VIH" ont en commun de suivre un
23
nombre important de patients infectés par le VIH (entre 50 et 200).
24
Les généralistes experts voient en moyenne plus de patients infectés par le VIH et
25
passent plus de temps auprès d’eux que les spécialistes en maladies infectieuses (9).
26
La qualité des soins est d'autant meilleure que le niveau d’expérience et la formation du
27
médecin de ville sont élevés (8;14;29;37), en particulier pour les malades les plus
28
immunodéprimés (lymphocytes CD4 < 200 /mm3).
29
Les médecins généralistes entraînés qui prennent en charge un nombre significatif de
30
patients continuent à se former et à améliorer leur niveau de connaissance (8).
31
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1
D'autres études ont montré que d'autres critères objectifs peuvent être utilisés pour
2
reconnaître une compétence particulière dans le domaine de l’infection VIH, comme :
3
-
la participation régulière à des conférences sur le VIH/SIDA,
4
-
une participation volontaire aux sessions de formation continue ou à des staffs
5
avec leurs pairs (9).
6
Il est démontré que les médecins généralistes qui s’identifient eux-mêmes comme
7
experts en VIH peuvent avoir des niveaux de connaissance, des niveaux de formation
8
médicale continue similaires à ceux des spécialistes en maladies infectieuses (9).
9
10
En résumé, les membres du groupe de pilotage ont identifié les critères suivants comme
11
pouvant être utilisés pour valoriser l'activité des médecins de ville qui s'impliquent dans
12
la prise en charge de patients infectés par le VIH :
13
-
prendre en charge de façon régulière au moins 20 patients infectés par le VIH,
14
-
comptabiliser au moins 30 heures de FMC accréditées dans le domaine au cours
15
des deux dernières années,
16
-
validation des connaissances par une société savante tous les 2 ans (34).
17
Il est recommandé :
18
- L’expérience personnelle en matière de dépistage et de traitement des comorbidités et
19
des infections opportunistes et le travail en lien avec les autres professionnels du
20
champ de l’infection par le VIH sont des pré-requis nécessaires pour prendre en charge
21
un patient vivant avec le VIH.
22
L’évaluation des pratiques d’un médecin de ville en matière de prise en charge du VIH
23
repose sur :
24
… le respect des recommandations quant au moment où le traitement antirétroviral doit
25
être débuté en fonction des critères cliniques et du taux de CD4 (Accord fort sur le
26
caractère approprié)
27
… la proportion de patients ayant une charge virale indétectable, compte tenu du profil
28
de patients suivis par le médecin (Accord relatif sur le caractère approprié)
29
… la connaissance des signes évocateurs de maladies opportunistes (Accord fort sur le
30
caractère approprié)
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… le respect des recommandations en matière de prophylaxie des infections
2
opportunistes, de prise en charge des co-morbidités, de suivi gynécologique chez les
3
femmes infectées par le VIH et de la fréquence des contrôles biologiques, (Accord fort
4
sur le caractère approprié)
5
… les crédits de validation des formations médicales continues ciblées sur le VIH
6
(Accord relatif sur le caractère approprié).
7
8
- La valorisation de la consultation VIH en médecine de ville repose sur les critères
9
suivants :
10
… la démarche de formation continue (Accord fort sur le caractère approprié)
11
… le travail en réseau ou en lien avec les autres professionnels (Accord relatif sur le
12
caractère approprié)
13
… la participation à des réunions de concertation pluridisciplinaire (Accord relatif sur le
14
caractère approprié)
15
… la participation régulière à des réunions et/ou conférences scientifiques sur la prise
16
en charge du VIH (Accord relatif sur le caractère approprié).
17
18
19
3.4.2.3. Comment valoriser cette activité ?
La valorisation de l'activité de prise en charge des patients infectés par le VIH en
20
médecine de ville peut s'envisager sous 2 aspects : valorisation financière et
21
reconnaissance de la prescription des antirétroviraux.
22
Valorisation financière
23
Historiquement, des praticiens de divers horizons se sont impliqués dans la prise en
24
charge de l'infection par le VIH (maladies infectieuses, médecine interne, médecine
25
générale, dermatologie, oncologie, gynéco-obstétrique, allergologie, immunologie…).
26
Les médecins de ville qui s’impliquent dans la prise en charge de maladies chroniques
27
"lourdes" (oncologie, soins palliatifs, diabète compliqué, précarité, VIH etc.) ne reçoivent
28
pas d'indemnisation spécifique actuellement.
29
La rémunération forfaitaire annuelle de 40 euros/patient en ALD versée au médecin
30
traitant ne couvre pas le temps passé auprès de certains d’entre eux.
31
On pourrait donc imaginer soit la cotation d’un acte dit "lourd" selon des critères
32
objectifs à définir ou une indemnisation forfaitaire au prorata du nombre de patients pris
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en charge, quitte à remettre en question "le paiement à l’acte" fondateur du système
2
libéral français.
3
4
Reconnaissance de la prescription des antirétroviraux
5
Les modalités de prescription et de dispensation des antirétroviraux sont très
6
particulières :
7
-
la prescription initiale doit être hospitalière,
8
-
si le renouvellement de la prescription peut être fait par un médecin de ville, un
9
10
renouvellement hospitalier doit être fait au moins une fois par an,
-
11
12
13
il existe une possibilité de double dispensation (ville et hôpital) des
antirétroviraux, option existant uniquement pour cette classe médicamenteuse,
-
les nouveaux médicaments ne sont souvent disponibles qu'à l’hôpital, limitant les
possibilités de prescription du médecin de ville.
14
Ces dispositions, malgré leur intérêt indéniable, créent des situations paradoxales : un
15
même médecin peut ou non prescrire des ARV selon qu'il rédige sa prescription dans le
16
service hospitalier où il est vacataire ou dans son cabinet. Cet état de fait a pu
17
contribuer à décourager certains médecins de ville.
18
Il est recommandé :
19
La valorisation de la consultation VIH en médecine de ville est nécessaire, par la
20
création d'un forfait ou d’une lettre clé spécifique, comme cela est proposé pour d’autres
21
pathologies chroniques (oncologie, maladies dégénératives, diabète…) (Accord relatif
22
sur le caractère approprié).
23
24
Un médecin de ville qui assure une vacation à l’hôpital dans un service hospitalier
25
spécialisé dans la prise en charge des patients VIH ou qui participe régulièrement aux
26
réunions de concertation pluridisciplinaire organisées par ce service :
27
…devrait avoir la possibilité de faire une primo-prescription à son cabinet en ville
28
(Accord fort sur le caractère approprié)
29
…devrait avoir la possibilité de modifier une prescription à son cabinet en ville (Accord
30
fort sur le caractère approprié)
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…devrait continuer à pouvoir renouveler une prescription à son cabinet en ville (Accord
2
fort sur le caractère approprié)
3
4
5
6
3.4.3. Harmonisation et amélioration des pratiques professionnelles des
médecins de ville pour la prise en charge du VIH
7
d’harmoniser les pratiques de prise en charge de ces patients afin qu’elles soient
8
conformes aux recommandations existantes.
9
L’ensemble des médecins impliqués dans toutes les étapes de la prise en charge
Pour ne pas faire perdre de chances aux personnes vivant avec le VIH, il est nécessaire
10
globale du patient est concerné par l’harmonisation des pratiques professionnelles.
11
L’harmonisation des pratiques professionnelles peut s’appuyer sur les outils existants
12
dans le domaine du VIH (comme le rapport d'experts sur la prise en charge médicale
13
des personnes infectées par le VIH) ou dans d'autres domaines.
14
Actuellement, les recommandations de pratiques professionnelles et divers documents
15
ou guides d’information, la formation, les pratiques collaboratives et l’évaluation des
16
pratiques professionnelles contribuent à l’harmonisation et à l’amélioration des pratiques
17
professionnelles. Les aspects concernant la formation ne seront pas repris dans cette
18
partie (cf. paragraphe 3.2.2.).
19
En France, la SFLS se propose de regrouper tous les professionnels exerçant dans le
20
champ du VIH/SIDA. Parmi les actions qu'elle organise, on peut citer :
21
- les formations continues pluridisciplinaires,
22
- la démarche de l’EPP qui permet à ses membres d’améliorer leurs pratiques sur des
23
critères objectifs validants pour la FMC,
24
- les regroupements réguliers favorisant la transversalité des professionnels œuvrant
25
dans le champ du VIH/SIDA.
26
Ces actions permettent aux professionnels investis d’acquérir des connaissances grâce
27
aux multiples échanges qu’elles favorisent.
28
Aux États-Unis, l'American Academy of HIV Medicine (AAHIVM) compte 1 700
29
membres (38 % sont internistes, 33 % infectiologues et 20 % médecins généralistes)
30
(34).
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1
Ce type de sociétés savantes peut permettre la reconnaissance d’une compétence
2
spécifique dans le champ du VIH/SIDA et contribuer à fixer des critères de valorisation
3
de cette activité –tant en ville qu’à l’hôpital.
4
5
3.4.3.1. Les recommandations de pratiques professionnelles
Il s’agit notamment du rapport "Prise en charge médicale des personnes infectées par le
6
VIH" actualisé régulièrement (3) et du "guide pour les médecins" lié à l’ALD VIH (HAS,
7
2007) (4).
8
9
En dehors de ces recommandations, il existe d’autres guides ou documents, qui bien
10
que n’ayant pas fait l’objet d’une élaboration consensuelle comme les premières
11
peuvent favoriser l’harmonisation des pratiques. Il s’agit, par exemple :
12
-
13
thérapeutiques,
14
-
de guides pour la prise en charge de populations particulières (Comède),
15
-
de guides pratiques pour aider le médecin de ville à remplir tel ou tel formulaire
16
nécessaire à la prise en charge de PVVIH (protocoles de soins ALD, reconnaissance du
17
handicap et demande de prestations financières (MDPH)),
18
-
de guides de prise en charge thématiques ou généralistes sur les questions
des guides et documents publiés par les associations.
19
20
Actuellement le rapport « Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH
21
» est diffusé aux médecins prescripteurs d’ARV et biologistes spécialisés dans le
22
domaine du VIH. Ces recommandations sont néanmoins vendues en librairie et
23
consultables sur de nombreux sites internet. D’autres médecins, non prescripteurs
24
d’ARV, étant néanmoins concernés, il pourrait être intéressant de diffuser ces
25
recommandations de manière plus large. D’autre part il pourrait être intéressant de
26
développer des recommandations pour des médecins de ville en fonction de leur niveau
27
d’implication.
28
29
Les recommandations doivent parfois être rédigées de manière simplifiée sous forme de
30
protocoles afin d’être plus facilement utilisables. Des sociétés savantes et réseaux se
31
sont, à leur initiative, impliqués dans ce travail. A titre d’exemple, on peut citer les
32
protocoles
VIH
du
réseau
Paris-Nord
(http://www.reseau-paris-
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1
nord.com/viroses.protocoles.VIH?php). Actuellement, il n’existe pas de coordination
2
dans l’élaboration de ces protocoles. Cela a pour conséquence que plusieurs réseaux
3
produisent des protocoles (ou recommandations simplifiées) sur le même sujet. Des
4
améliorations sont nécessaires pour ajouter de la cohérence et de la fiabilité en regard
5
des recommandations et une meilleure information et utilisation par les destinataires. De
6
plus ces protocoles doivent être régulièrement revus et corrigés en tenant compte de
7
l’évolution des connaissances. Cette coordination devrait se faire à un niveau national et
8
être relayée et enrichie par des instances régionales. Ce rôle de coordination devrait
9
être assuré par les structures existantes actuelles sans création d’instance
10
supplémentaire.
11
12
3.4.3.2. Les collaborations dans la prise en charge des patients.
Les pratiques partenariales sont largement évoquées dans ce consensus formalisé et
13
ne sont donc que succinctement abordées au sein de ce chapitre.
14
Pour l’instant les lieux de ces pratiques collaboratives sont les réseaux, les COREVIH
15
(cf encadré) et d‘autres espaces moins formels comme les structures associatives de
16
santé communautaire. Bien que primordiaux pour l’harmonisation de la prise en charge,
17
ces espaces de concertation et de développement de pratiques coopératives restent
18
fragiles.
19
Les pratiques partenariales participent à la diffusion des recommandations pour la
20
pratique clinique et peuvent apporter une aide au médecin de ville confronté à des
21
situations difficiles (annonce de séropositivité).
22
23
LES COREVIH
Pourquoi les COREVIH ?
24
25
Les caractéristiques de la pathologie VIH ainsi que le contexte dans lequel elle
26
s’inscrit s’étant profondément modifiés depuis la lettre de 1987 instaurant les CISIH, il a
27
été nécessaire d’adapter l’organisation de la prise en charge à ces changements.
28
L’instauration des COREVIH (coordination régionale de la lutte contre l'infection par le
29
VIH) en 2005 contribue à cette adaptation de l’offre aux besoins mais permet aussi,
30
entre autres, du fait qu'elle repose sur un décret, de consolider l’organisation de la prise
31
en charge.
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1
De plus, l’instauration du cadre des COREVIH permet d’obtenir un noyau commun de
2
fonctionnement entre les différentes régions et de favoriser une équité de la prise en
3
charge sans enlever la richesse de la diversité.
4
Enfin, la formalisation des liens avec les institutionnels, tant avec la direction
5
hospitalière, qu’avec les institutions : (ARH, DRASS et DDASS) contribue à favoriser un
6
rapprochement entre le « terrain » et les « décideurs », contribuant à la mise en œuvre
7
cohérente et pérenne des projets.
8
9
Qui et où ?
10
11
La composition des membres des COREVIH est une des évolutions principales
12
par rapport aux CISIH. En effet, les COREVIH permettent de rapprocher le domaine
13
sanitaire du social, l’hospitalier de l’extra-hospitalier et les associations de
14
patients ou de soutien aux patients.
15
Cette composition, moins hospitalo-centrée que les anciens CISIH, doit permettre de
16
travailler sur des thèmes non ou mal abordés dans des organisations plus hospitalières.
17
Par exemple, le dépistage tardif, les perdus de vus, les modalités de l’annonce ou
18
encore l‘aval de l’hospitalisation.
19
Le COREVIH ne se limite pas aux membres nommés. Ceux-ci sont des représentants
20
de l’ensemble des acteurs de la région. Ils ont donc un rôle de porte-parole et de relais
21
d’information après de leurs pairs. Ainsi, les professionnels investis en ville dans la
22
prise en charge de l'infection par le VIH sont représentés au sein du COREVIH de
23
leur région. Ils peuvent y transmettre des informations, des besoins ou des difficultés,
24
voire des solutions. De plus, ils peuvent s'informer des actions du COREVIH dans leur
25
région.
26
En raison de l’évolution du système de santé, il est apparu logique de positionner ces
27
coordinations au niveau régional.
28
29
Quoi et Comment ?
30
31
Les COREVIH ont trois missions :
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1
- favoriser la coordination des acteurs concernés sur leur territoire
2
- participer à l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité, à l'évaluation de la
3
prise en charge des patients et à l'harmonisation des pratiques
4
- procéder à l'analyse des données médico-épidemiologiques relatives aux patients
5
6
L'ensemble des textes réglementaires relatif aux COREVIH (décret, arrêtés et
7
circulaires) sont accessibles sur les sites Internet du ministère ou encore de la SFLS.
8
Si le cadre vise à garantir un noyau commun de fonctionnement (bureau élu, rapport
9
d‘activité), il permet de laisser des marges de création à chaque COREVIH dans
10
lesquelles il peut inscrire les priorités de la région et ses propres compétences.
11
Chaque COREVIH développe des « outils » différents.
12
d’expériences et la transposition entre COREVIH, la SFLS, grâce au soutien de
13
Sidaction,
14
COREVIH/Pratique/BAO). Elle donne une information sur les « outils » produits par les
15
différents COREVIH ou élaborés par d'autres institutions ou structures mais pouvant
16
leur être utiles. Cette boîte à outils est également un facteur d'information qui sera
17
régulièrement enrichi et actualisé.
a
mis
en
ligne
une
boîte
à
« outils »
Afin de favoriser l’échange
(www.sfls.aei.fr,
rubrique
18
19
Quand ?
20
21
A l’heure actuelle, les COREVIH sont mis en place dans l’ensemble des régions.
22
Ils sont essentiellement en train de définir leurs modalités de fonctionnement. En regard
23
de leur mission de coordination, la mise en place d’un circuit d'information efficace et la
24
liste de diffusion des acteurs représentés par les membres du COREVIH sont
25
particulièrement importants et justifient, en partie, le financement de poste de secrétariat
26
dans les COREVIH.
27
28
Pour en savoir plus:
29
www.sante.gouv.fr
30
www.sfls.aei.fr
31
et plus spécifiquement, le site Internet du COREVIH de chaque région
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2
3.4.3.3. Évaluation des pratiques professionnelles
Les diverses modalités d’évaluation des pratiques contribuent à l’harmonisation de la
3
prise en charge. Elles restent actuellement insuffisantes pour l’obtention d’une réelle
4
pratique de prise en charge harmonisée.
5
Différents acteurs peuvent y contribuer, en encourageant les actions de communication
6
et de formation auprès des médecins libéraux de leur territoire géographique, comme
7
les URML ou les COREVIH qui, dans le cadre de leurs missions doivent œuvrer dans le
8
sens d’une meilleure coordination des soins et une harmonisation des pratiques
9
professionnelles dans leur zone d'exercice.
10
Certaines sociétés savantes se sont impliquées dans une démarche d’EPP, comme la
11
SFLS qui a récemment produit un guide d’aide à l’EPP portant sur les AES.
12
D’une manière générale, appliquer les recommandations en médecine de ville implique,
13
de la part du professionnel, la conscience qu’il a de ses difficultés et la capacité à faire
14
une démarche favorisant une pratique harmonisée aux recommandations.
15
Il manque actuellement des outils simplifiés de communication relayés par des
16
articles de presse médicaux qui donnent les grandes lignes des messages à faire
17
passer.
18
Il est recommandé :
19
- La prise en charge des patients infectés par le VIH en médecine de ville nécessite
20
l’élaboration de recommandations régulièrement actualisées destinées aux médecins
21
généralistes dans le cadre de leurs missions de soins de santé primaire (Accord fort sur
22
le caractère approprié)
23
24
- La prise en charge des patients infectés par le VIH en médecine de ville implique que
25
les médecins de ville assurant des missions avancées s’appuient sur les
26
recommandations issues du rapport le plus récent "Prise en charge des personnes
27
infectées par le VIH, recommandations du groupe d’expert" (Accord fort sur le caractère
28
approprié)
29
30
- La rédaction des principales recommandations dans un format
31
utilisable par le médecin ville est nécessaire (Accord relatif sur le caractère approprié)
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plus facilement
1
- Afin d’éviter la multiplicité des travaux sur un même sujet, une coordination de
2
l’élaboration de ces recommandations simplifiées (ou protocoles) doit être mise en place
3
au niveau national (Accord relatif sur le caractère approprié)
4
5
- Cette coordination nationale doit être assurée par les structures existantes sans mise
6
en place d’instances supplémentaires (Accord fort sur le caractère approprié)
7
8
- Les acteurs nécessaires à cette coordination sont, notamment, les sociétés savantes,
9
les COREVIH, les institutions et agences nationales, en particulier la HAS (Accord fort
10
sur le caractère approprié)
11
12
- Le rapport "Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH" doit être mis
13
à disposition facilement pour l’ensemble des médecins de ville impliqués (Accord relatif
14
sur le caractère approprié)
15
16
- Les COREVIH participent à la mise à disposition des différents documents de
17
recommandations et guides de bonnes pratiques professionnelles (Accord fort sur le
18
caractère approprié)
19
20
- Les COREVIH pourraient, dans le cadre de leurs missions :
21
- inscrire à leur programme de travail annuel le développement, (la mise en place et le
22
renforcement) des réseaux formels et informels (structures associatives, réseaux de
23
soins) (Accord relatif sur le caractère approprié).
24
25
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29
30
31
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4. Points forts des recommandations
2
3
En 2009, la prise en charge des patients infectés par le VIH a atteint un niveau de
4
complexité qui exige une expertise de plus en plus importante de la part des médecins
5
qui l'assurent, du fait notamment :
6
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18
19
20
21
22
-
du nombre croissant de médicaments et de classes d’antirétroviraux,
de la complexité de la gestion des échecs thérapeutiques,
de la nécessité d’assurer une prévention primaire et secondaire de nouvelles
complications liées ou associées à l’infection par le VIH et à son traitement
(risques métaboliques, risques cardio-vasculaires, cancers etc.),
- de la nécessité de maîtriser les interactions médicamenteuses avec les
antirétroviraux.
Il faut par ailleurs tenir compte de :
-
la nécessité de concevoir la prise en charge de façon globale, intégrant en
particulier les aspects sociaux, psychologiques et familiaux,
la nécessité d'accompagner les patients infectés par le VIH dans une maladie
chronique (traitement de durée indéfinie, vieillissement etc.),
la nécessité d'améliorer le dépistage et le diagnostic précoces en France,
l'évolution de la profession médicale : nouveaux modes d'exercice, nouvelle
gouvernance et tarification à l'activité dans les hôpitaux, modification de la
démographie médicale, rôle du milieu associatif.
23
On perçoit donc la nécessité de faire évoluer les modalités de la prise en charge de
24
l’infection par le VIH, jusque-là très hospitalière, vers une prise en charge impliquant
25
plus les médecins extra-hospitaliers. En première approche, nous désignons sous ce
26
terme l'ensemble des médecins généralistes et ceux des médecins spécialistes de ville
27
qui, du fait de leur spécialité (gynécologie, dermatologie, médecine interne,…), peuvent
28
être amenés à rencontrer des patients en premier recours.
29
L'implication des médecins extra-hospitaliers pourrait se traduire par une participation :
30
31
32
33
34
35
36
-
plus active à l’information et à la prévention dans le domaine de l'infection par le
VIH,
plus importante à l’effort indispensable de dépistage et de diagnostic des
infections par le VIH à un stade plus précoce qu’actuellement,
plus grande, au moins de certains médecins, à la prise en charge des patients
infectés par le VIH.
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L’objectif de ces recommandations est de redéfinir en 2009 ce que pourraient être les
2
missions et les différentes modalités d’implication des médecins extra-hospitaliers dans
3
la prise en charge de l’infection par le VIH.
4
5
Ces recommandations s'adressent à la fois aux médecins généralistes et aux médecins
6
spécialistes de ville concernés par l’accueil de patients exposés au risque de contracter
7
le VIH ou porteurs du VIH.
8
Le groupe de pilotage a défini deux niveaux d’implication dans la prise en charge des
9
personnes consultant en ville, correspondant à 2 types de missions :
10
11
12
- missions de soins de santé primaires
- missions "avancées".
Les soins de santé primaires relèvent de la compétence des médecins généralistes,
13
mais tous les spécialistes d’organe peuvent être amenés à exercer ponctuellement
14
certaines missions relevant des soins de santé primaires, qu’ils doivent donc connaître.
15
De même, les missions avancées définies dans ce texte ne relèvent pas des soins de
16
santé primaires et sont du domaine de compétence d’infectiologues, d’internistes, ou de
17
certains spécialistes d’organe. Cependant, il paraît important que les missions de soins
18
avancées puissent aussi être exercées par ceux des médecins généralistes qui
19
souhaitent s’y investir.
20
Pour simplifier la lecture de ce qui suit :
21
22
23
24
25
26
27
-
les missions de soins de santé primaires ont été affectées aux médecins
généralistes (même si ces missions peuvent être exercées par des médecins non
généralistes), et
les missions avancées aux médecins spécialistes et aux médecins généralistes
qui le souhaitent et qui seront désignés ensemble sous le vocable de médecins
de ville.
28
La méthodologie retenue pour l'élaboration de ces recommandations est celle du
29
consensus formalisé. Elle est détaillée dans le texte long. Brièvement, le processus du
30
CF fait intervenir 3 types d'acteurs :
31
32
33
34
35
-
le groupe de pilotage délimite le thème, synthétise et analyse de manière critique
les données bibliographiques disponibles. Il rédige les propositions de
recommandations et coordonne l’ensemble du travail,
le groupe de cotation donne un avis sur les différentes propositions de
recommandations en tenant compte du niveau de preuve disponible et de
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l'expertise individuelle de ses membres. Ce groupe est pluridisciplinaire et
multiprofessionnel,
- le groupe de lecture donne ensuite un avis sur le fond et la forme des
recommandations retenues, en particulier sur leur applicabilité, leur acceptabilité
et leur lisibilité. Ce groupe réunit des personnes intéressées par le thème traité,
expertes ou non du sujet et comporte une quarantaine de personnes dont
environ la moitié de médecins de ville (généralistes pour la plupart).
Dans ce texte court, seules les principales recommandations sont mises en exergue.
9
Elles ont toutes fait l'objet d'un "accord fort sur le caractère approprié".
10
11
Les questions suivantes sont traitées :
12
I. Missions des médecins généralistes et des médecins de ville
13
II. Formation des médecins généralistes et des médecins de ville
14
III. Pratiques professionnelles
15
IV. Organisation de la prise en charge
16
V. Valorisation de la prise en charge
17
VI. Harmonisation des pratiques professionnelles
18
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Principales recommandations du CF (Points forts)
2
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I. Missions des médecins généralistes et des médecins de ville
4
5
1. Il est recommandé de distinguer deux types de missions pour les médecins
6
généralistes et les médecins de ville :
7
8
9
10
11
12
-
des missions de soins de santé primaires, relevant principalement des médecins
généralistes
-
des missions "avancées" que peuvent choisir d’exercer spécifiquement certains
médecins, sur la base du volontariat et d'un engagement personnel.
et
13
2. Dans le cadre de ses missions de soins de santé primaires, le médecin
14
généraliste :
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27
28
29
-
aborde la question de la transmission et de la prévention des IST en général, de
l'infection par le VIH en particulier,
informe les patients de la conduite à tenir en cas d'exposition au VIH,
identifie les situations cliniques devant faire évoquer une infection par le VIH,
propose le dépistage de l’infection par le VIH et prescrit les tests adaptés au
dépistage et au diagnostic de l’infection par le VIH,
annonce un diagnostic d'infection par le VIH à un patient,
accueille une personne ayant été exposée à un risque de transmission du VIH,
lui propose une orientation, et l’adresse à un service d’urgences ou de maladies
infectieuses dans les délais adaptés,
s'assure de l’observance de son traitement par le patient,
prend contact rapidement avec un médecin spécialiste en cas d'effet indésirable
grave en relation avec un traitement antirétroviral,
propose systématiquement un test de dépistage du VIH aux femmes enceintes.
30
3. Les missions "avancées" sont l’ensemble des missions précédentes, auxquelles
31
peuvent s’ajouter certaines des suivantes, en fonction de l'implication personnelle du
32
médecin de ville. Dans le cadre de ces missions avancées, le médecin de ville :
33
34
35
36
37
38
39
-
assure la surveillance régulière, clinique et paraclinique, des patients infectés par
le VIH (traités ou non traités), en lien avec une équipe spécialisée,
prépare le patient à l’initiation d’un traitement antirétroviral,
évalue avec le patient les options thérapeutiques qui lui sont proposées, dans
tous leurs aspects concrets,
entreprend des actions adaptées pour aider et entretenir une bonne observance,
anticipe avec les femmes en âge de procréer un éventuel projet de grossesse
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évalue la tolérance des traitements, repère l’apparition d’éventuels nouveaux
effets indésirables et en prévient les conséquences (pharmacovigilance),
identifie les interactions médicamenteuses posant problème face à un patient
sous traitement antirétroviral,
informe le patient sur la possibilité de se voir délivrer son traitement dans la
structure pharmaceutique de son choix (officine ou hôpital),
participe activement au suivi des patients sous ARV, en collaboration avec une
structure spécialisée (notamment hospitalière).
II. Formation des médecins généralistes et des médecins de ville
11
12
4. Tout médecin généraliste doit bénéficier, dans le cadre de la formation initiale et post-
13
universitaire, d'une formation lui permettant de remplir les missions de soins de santé
14
primaires.
15
16
5. Les médecins qui choisissent de s’impliquer dans les missions avancées aux patients
17
infectés par le VIH doivent bénéficier, quelle que soit leur spécialité, de formations à ces
18
missions, notamment dans le cadre post-universitaire.
19
20
6. Les savoirs nécessaires aux missions de soins de santé primaires sont enseignés,
21
dans le cadre de la formation initiale, au cours du 3e cycle d’études médicales, par des
22
modules spécifiques du DES de médecine générale, et par une information sur les soins
23
de santé primaires au sein de modules de DES d’autres spécialités.
24
25
7. Les savoirs nécessaires aux missions de soins de santé primaires sont enseignés,
26
dans le cadre de la formation continue :
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28
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30
31
32
33
34
35
36
-
par les associations de formation médicale continue, locales et nationales, ou les
facultés de médecine, dans le cadre d’actions de formation continue organisées
en leur sein à destination des médecins de ville,
par les structures chargées d’organiser la formation médicale continue des
médecins de ville,
par les COREVIH qui diffusent des informations sur les formations sus-citées sur
leur territoire, à l’attention de l'ensemble des médecins de ville, et favorisent leur
mise en œuvre.
8. Les savoirs nécessaires aux missions avancées sont enseignés par :
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-
les départements de certaines spécialités (infectiologie, médecine interne,
dermatologie, gynécologie-obstétrique) des facultés de médecine, où ils doivent
être proposés aux étudiants intéressés,
les facultés de médecine, notamment dans le cadre de diplômes d’université,
les associations de formation médicale continue, locales et nationales, ou les
facultés de médecine, dans le cadre d’action de formation continue organisées
en leur sein à destination des médecins de ville,
les réseaux de soins et de santé.
III. Pratiques professionnelles
11
12
9. - Le médecin généraliste doit proposer un dépistage du VIH aux personnes qui
13
viennent consulter pour :
14
15
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20
21
-
une grossesse
une infection sexuellement transmissible,
la découverte d’une hépatite B ou C,
des questions gynécologiques : contraception, frottis, grossesse, IVG, signes
cliniques,
un risque d’exposition au VIH à la suite d’un accident de préservatif ou une prise
de risque, de violences sexuelles.
22
10. Le médecin généraliste doit proposer un dépistage du VIH à des moments
23
particuliers du parcours de vie de leurs patients :
24
25
26
27
28
29
-
en cas de relation qui se stabilise, en vue de l'abandon du préservatif,
au début d’une nouvelle relation,
après rupture/divorce, y compris chez les personnes de plus de 50 ans,
aux personnes sortant de prison (dans ce cas la proposition de dépistage du VIH
doit être couplée avec celui des hépatites).
30
11. Le médecin généraliste doit proposer un dépistage aux personnes qui du fait de
31
leurs pratiques et/ou de la prévalence de l'infection par le VIH dans leur communauté se
32
trouvent exposées à un risque de transmission :
33
34
35
36
37
38
39
-
personnes ayant des partenaires multiples, avec des relations sexuelles
occasionnelles ou systématiques sans préservatif,
hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes,
travailleurs du sexe,
usagers de drogues,
personnes originaires d’une zone à forte endémie (Afrique sub-saharienne).
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30
12. Le médecin généraliste doit proposer un test de diagnostic de l'infection à VIH :
-
-
en cas de tableau clinique évocateur de primo-infection,
dans les situations cliniques mineures classant au stade B de la classification
internationale, tells une candidose oro-pharyngée, une leucoplasie orale
chevelue, un zona notamment chez un adulte jeune, une mononévrite (paralysie
faciale, oculo-motrice) ou une polynévrite, une dysplasie du col utérin,
certaines manifestations dermatologiques inhabituelles, telles qu’un prurigo, un
prurit inexpliqué, une dermite séborrhéique récurrente,
des situations biologiques, telles une thrombopénie, une lymphopénie, une
hyperlymphocytose avec syndrome mononucléosique,
dans les situations cliniques majeures classant au stade C de la classification
internationale.
13. Au début de la prise en charge, le médecin généraliste doit :
-
référer le patient au confrère spécialiste (habituellement hospitalier) pour faire le
bilan initial complet de l'infection par le VIH,
donner des conseils de prévention sur la transmission du VIH.
14. Au début de la prise en charge, le médecin généraliste :
-
s’assure que le patient a une couverture maladie, et si besoin, effectue une
demande d’autorisation de séjour pour soins,
évalue la situation sociale du patient en termes de couverture sociale, logement,
ressources financières, situation professionnelle,
adresse si nécessaire le patient à un travailleur social (de secteur, ou au sein de
l’équipe hospitalière, ou structure adaptée en cas de situation irrégulière),
remplit le protocole de soins donnant droit à l’Exonération du Ticket Modérateur
(ALD N°7 – infection par le VIH),
complète la fiche de notification obligatoire de l'infection par le VIH (et informe le
patient de la notification).
31
15. Le médecin de ville accepte, conformément à la législation, de soigner les patients
32
bénéficiant d'un tiers payant (CMU etc.).
33
34
16. - Les risques de transmission du VIH (et des autres IST) peuvent être abordés par le
35
médecin généraliste :
36
37
38
39
40
-
lors de la prescription d’un test de dépistage du VIH (cf. question dépistage),
lors de la remise d’un résultat d’un test de dépistage d’une IST ou du VIH,
lors d’une consultation à motif gynécologique (contraception, IVG, vaccination
VHB, HPV, etc.),
lors de la délivrance de conseils de prévention,
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-
lorsque l’anamnèse retrouve une notion d'exposition à un risque de transmission
du VIH.
4
17. Les risques de transmission du VIH (et des autres IST) peuvent être abordés par le
5
médecin généraliste avec une personne dont le partenaire est infecté par le VIH, avec
6
l'accord de ce dernier.
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27
18. En matière de traitement de post-exposition (TPE), le médecin généraliste doit :
-
connaître les indications du TPE, pour orienter sans délai et sans test de
dépistage, les personnes qui sont exposées à un risque de transmission du VIH,
expliquer aux personnes ayant été exposées à un risque de contamination par le
VIH que le TPE est possible dans certaines conditions,
mettre en œuvre les moyens nécessaires pour que le traitement soit débuté le
plus rapidement possible (au mieux dans les 4 heures qui suivent l’exposition, au
plus tard jusqu’à 48 heures),
orienter le patient vers un médecin référent ou un urgentiste pour initier une
prophylaxie antirétrovirale,
orienter sur le médecin référent en cas d’effet indésirable et saisir l’occasion du
TPE pour discuter des modes de transmission et des pratiques à risques,
expliquer la nécessité d’un test de dépistage 3 mois après la fin du traitement et
s’assurer que cela est fait,
informer les personnes de l’existence de structures et services médicaux ou
associatifs appropriés (notamment les services de téléphonie type SIDA Info
Service : 0 800 840 800, service anonyme et gratuit) si le patient se pose des
questions ou désire avoir une brochure.
IV. Organisation de la prise en charge
28
29
19. La prise en charge des personnes vivant avec le VIH doit être multidisciplinaire et
30
globale, intégrant les aspects thérapeutiques, psychologiques, préventifs et sociaux.
31
Elle doit de plus intégrer l’aspect de la promotion pour la santé. Ainsi :
32
33
34
35
36
37
38
39
40
-
le médecin généraliste doit prendre en charge un patient infecté par le VIH en
partenariat avec d'autres acteurs de soins,
le patient peut choisir, en concertation avec son médecin, son mode de prise en
charge, en ville ou à l’hôpital, en fonction de son mode de vie, de son histoire
personnelle et des offres de soins,
les médecins généralistes et les médecins de ville impliqués dans la prise en
charge des patients VIH doivent connaître les associations et leurs activités sur
le territoire d’exercice tant dans les structures de soins, de prise en charge
médico-sociale, qu’en ville,
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Les patients suivis dans un centre hospitalier de référence pour leur infection par
le VIH bénéficieront d’une meilleure qualité de soins, si leur prise en charge est
faite en collaboration avec un médecin généraliste.
5
20. La prise en charge d’un patient vivant avec le VIH peut être effectuée par un
6
médecin de ville impliqué dans la prise en charge des patients VIH, en collaboration
7
avec les structures hospitalières, dans le cadre d’un réseau ville-hôpital.
8
9
21. Les médecins de ville impliqués dans la prise en charge des patients VIH doivent
10
pouvoir mettre à disposition de leur patientèle vivant avec le VIH une information sur les
11
associations (coordonnées associatives, brochures et publications, actions).
12
13
V. Valorisation de la prise en charge
14
15
22. Il est recommandé de valoriser l’activité du médecin de ville qui s’implique dans la
16
prise en charge du VIH/SIDA.
17
18
23. L’expérience personnelle en matière de dépistage et de traitement des comorbidités
19
et des infections opportunistes et le travail en lien avec les autres professionnels du
20
champ de l’infection par le VIH sont des pré-requis nécessaires pour prendre en charge
21
un patient vivant avec le VIH. L’évaluation des pratiques d’un médecin de ville en
22
matière de prise en charge du VIH repose sur :
23
24
25
26
27
28
29
-
le respect des recommandations quant au moment où le traitement antirétroviral
doit être débuté en fonction des critères cliniques et du taux de CD4,
la connaissance des signes évocateurs de maladies opportunistes,
le respect des recommandations en matière de prophylaxie des infections
opportunistes, de prise en charge des co-morbidités, de suivi gynécologique chez
les femmes infectées par le VIH et de la fréquence des contrôles biologiques.
30
24. Un médecin de ville qui assure une vacation à l’hôpital dans un service hospitalier
31
spécialisé dans la prise en charge des patients VIH ou qui participe régulièrement aux
32
réunions de concertation pluridisciplinaire organisées par ce service :
33
34
35
36
‐
‐
‐
devrait avoir la possibilité de faire une primo-prescription à son cabinet en ville,
devrait avoir la possibilité de modifier une prescription à son cabinet en ville,
devrait continuer à pouvoir renouveler une prescription à son cabinet en ville.
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VI. Harmonisation des pratiques professionnelles
2
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25. La prise en charge des patients infectés par le VIH en médecine de ville nécessite
4
l’élaboration de recommandations régulièrement actualisées.
5
6
26. La prise en charge des patients infectés par le VIH en médecine de ville implique
7
que les médecins de ville assurant des missions avancées s’appuient sur les
8
recommandations issues du rapport le plus récent "Prise en charge des personnes
9
infectées par le VIH, recommandations du groupe d’expert".
10
11
27. Afin d’éviter la multiplicité des travaux sur un même sujet, une coordination de
12
l’élaboration de ces recommandations simplifiées (ou protocoles) doit être mise en place
13
au niveau national. Cette coordination nationale doit être assurée par les structures
14
existantes sans mise en place d’instances supplémentaires. Les acteurs nécessaires à
15
cette coordination sont, notamment, les sociétés savantes, les COREVIH, les
16
institutions et agences nationales.
17
18
28. Le rapport "Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH" doit être
19
mis à disposition facilement pour l’ensemble des médecins de ville impliqués.
20
21
29. Les COREVIH participent à la mise à disposition des différents documents de
22
recommandations et guides de bonnes pratiques professionnelles.
23
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5. Annexes
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3
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Annexe 1 : Composition des groupes de travail
5
6
Membres du groupe de pilotage
7
compétences dans la thématique à évaluer et de représentants d’usagers. Un président
8
chargé de coordonner et de suivre l’ensemble du travail, a été désigné au sein du GP
9
(Pr. Bruno Hoen). Il ne présente aucun conflit d’intérêt avec la thématique. Une chargée
10
de projet a été désignée pour son expérience professionnelle et pour une contribution à
11
la rédaction du document final (Dr Véronique Tirard-Fleury). Deux méthodologistes ont
12
accompagné le processus du CF (Pr Yazdan Yazdanpanah, Dr Caroline Semaille) et se
13
sont assurés tout au long du processus du respect de la méthodologie recommandée
14
par la HAS. Un président du GC a été désigné (Pr Thierry May). Le groupe s’est
15
également appuyé sur la compétence des services documentaires de l’InVS et du
16
CRIPS.
Le groupe de pilotage était composé de professionnels de santé ayant des
17
Dr
Jean-Pierre
AUBERT
Médecine générale
PARIS
Dr
Dominique
BLANC
Dr
Alain
EDDI
Médecine générale
PARIS
Mr
Pr
Fabien
GIRAUDEAU
TRT-5
PARIS
Bruno
HOEN
Maladies Infectieuses et tropicales
BESANCON
Dr
Emmanuelle
LE LAY
INPES
SAINT-DENIS
Dr
Patrick
PHILIBERT
Médecine générale
MARSEILLE
Mr
Fabrice
PILORGÉ
Représentant associatif au COPIL de suivi de la
PARIS
CHU de Besançon
mise en place des COREVIH
Dr
David
REY
CISIH Hôpitaux Universitaires
STRASBOURG
Dr
Bertrand
RIFF
Médecine générale
LILLE
Dr
Caroline
SEMAILLE
Santé Publique/Mal. Infectieuses
SAINT-MAURICE
Institut de veille sanitaire
Unité VIH/sida-IST-VHC
Dr
Véronique
TIRARD-FLEURY
Médecin Santé publique
BAGNOLET
Pr
Yazdan
YAZDANPANAH
Maladies Infectieuses et tropicales
TOURCOING
Hôpital Gustave-Dron
18
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2
Membres du groupe de cotation
3
recommandations en tenant compte du niveau de preuve disponible et de sa propre
4
expertise. Ce groupe est pluridisciplinaire et multiprofessionnel. (cf membres du groupe
5
de cotation en annexe).
6
A l’aide d’une échelle numérique graduée de 1 à 9, chacun des membres répond de
7
manière individuelle par une 1re cotation aux propositions de recommandations qui ont
8
été faites par le GP. Il s’appuie sur l’argumentaire bibliographique et sur sa propre
9
expertise. A l’issue d’une réunion de ce groupe, une 2e cotation individuelle est réalisée.
Le groupe de cotation (GC) donne un avis sur les différentes propositions de
10
Dr
Francis
ABRAMOVICI
Médecine générale
LAGNY-SUR-MARNE
Dr
Marc
BARY
Médecine générale
PARIS
Dr
François
BISSUEL
Dr
François
BOURDILLON
Dr
Khadoudja
CHEMLAL
Dr
Myriam
KIRSTETTER
Médecine générale
PARIS
Dr
Denis
LACOSTE
Médecine interne/Mal. Infectieuses
BORDEAUX
Centre du Moulin Joly
COREVIH
SAINT-MARTIN
CH L.C. Fleming
Santé publique, information médicale, biostatistique
PARIS
Hôpital Pitié-Salpêtrière
Médecine interne et de Soins Hospitaliers
NANTERRE
Centre d'Accueil
Hôpital Saint-André
Dr
Francis
LALLEMAND
Maladies Infectieuses et Tropicales
PARIS
Hôpital Saint-Antoine
Pr
Thierry
MAY
Maladies infectieuses et tropicales
NANCY
CHU de Nancy
Dr
Denis
MECHALI
Maladies infectieuses et tropicales
SAINT-DENIS
Hôpital Delafontaine
Dr
Michel
OHAYON
SIDA INFO SERVICE
PARIS
Dr
Isabelle
REYNAUD
Gynécologie-Obstétrique
DIJON
CHU du Bocage
Pr
Willy
ROZENBAUM
Maladies infectieuses et tropicales
PARIS
Hôpital Saint Louis
Dr
Frank
TOLLINCHI
Médecine générale
MARSEILLE
11
12
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2
Membres du groupe de lecture
Mme
Danielle
AUTHIER
FRISSE
LYON
Dr
Christine
BARBIER
DRASSIF - IRS
PARIS
Dr
Christophe
BERKHOUT
Université de Lille 2 du Droit et de la Santé
LILLE
Département de Médecine générale - Faculté de
Médecine H Warembourg
Dr
Eric
BILLAUD
Médecine Interne
NANTES
CHU
Dr
Maxime
COURNOT
CIDDIST, Centre hospitalier du Val d'Ariège
FOIX
Pr
Pierre
DELLAMONICA
Service des Maladies Infectieuses
NICE
et Tropicales,
Hôpital de l’Archet
Dr
Radia
DJEBBAR
SIS, Hôpital Avicenne
BOBIGNY
Dr
Hervé
DOUINE
Médecine générale
NOZEROY
M.
Samuel
GALTIÉ
AIDES
PANTIN
Dr
Roland
LANDMAN
Médecine générale
PARIS
Dr
France
LERT
INSERM U 687 - Santé publique et épidémiologie des
VILLEJUIF
déterminants professionnels et sociaux de la santé
Hôpital Paul Brousse
Pr
Patrice
MASSIP
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
TOULOUSE
Dr
Nassir
MESSAADI
Médecine générale
LILLE
Dr
François
PREVOTEAU du
Médecine générale
TOULOUSE
CLARY
CHU
REYNES
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
Hôpital Purpan
Pr
Jacques
MONTPELLIER
Hôpital Gui de Chauliac
Dr
Claude
ROBIN
DRASS de Bourgogne
DIJON
Pr
Jean-Luc
SCHMIT
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
AMIENS
Hôpital Nord CHU
Dr
Pierre
THIBAUT
Médecine générale
BORDEAUX
Dr
Roland
TUBIANA
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
PARIS
Pr
Daniel
VITTECOQ
GH Pitié-Salpêtrière
Unité de maladies infectieuses
VILLEJUIF
Hôpital Paul-Brousse
3
4
Le GL réunit des personnes intéressées par le thème traité, expertes ou non du sujet. Il
5
était composé de 20 personnes.
6
7
8
9
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Annexe 2 : Règles de Cotation
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Comment effectuer les cotations?
4
À l’aide d’une échelle numérique discontinue (graduée de 1 à 9), vous allez coter
5
chacune des recommandations qui ont été formulées par le Groupe de Pilotage.
6
Chacun va répondre de manière individuelle par mail (à l’aide du ficher excel joint). Le
7
questionnaire doit être complété intégralement.
8
9
Le cotateur doit se prononcer sur les recommandations en s’appuyant sur
10
l’argumentaire bibliographique, que le Groupe de Pilotage lui a fourni, et sur sa propre
11
expertise. Mais il ne s’agit pas d’un sondage des pratiques (le cotateur ne doit pas
12
répondre en fonction de sa pratique).
13
14
15
Figure : Echelle numérique de cotation
16
17
•
la valeur 1 signifie que selon le cotateur la proposition est totalement
18
inappropriée (ou non indiquée, ou non acceptable) ;
19
•
20
(ou indiquée, ou acceptable) ;
21
•
22
correspondant à l’indécision du cotateur.
la valeur 9 signifie que selon le cotateur la proposition est totalement appropriée
les valeurs 2 à 8 traduisent les situations intermédiaires possibles, la valeur « 5 »
23
24
Pour chaque proposition listée, le cotateur doit impérativement donner une réponse en
25
indiquant l’un des chiffres entre 1 et 9. Les réponses situées entre 2 chiffres ou
26
englobant 2 chiffres sont interdites.
27
28
Comment analyser les cotations ?
29
Elles vont être analysées par les méthodologistes en fonction de l’intervalle de
30
distribution des réponses et le positionnement de la médiane.
31
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Intervalle de distribution des réponses. L’étalement des réponses permet de définir s’il y
2
a accord ou désaccord entre les membres du groupe sur une proposition donnée.
3
4
En cas d’accord entre les membres du groupe, l’analyse des réponses permet
5
également de préciser la force de l’accord. Ainsi :
6
0•
7
zones [1 à 3] ou [4 à 6] ou [7 à 9], il existe un accord « fort » entre les membres du GC
8
sur le caractère approprié de l’intervention ([7-9 ]), sur son caractère inapproprié ([1-3])
9
ou sur une indécision quant à son caractère approprié (il s’agit de 3 types d’accords
si l’intervalle des réponses est situé à l’intérieur des bornes d’une seule des 3
10
possibles, cf. ci-dessous « positionnement de la médiane ») ;
11
•
12
ou [5 à 8]), il existe un accord qualifié de « relatif » entre les membres du GC ;
13
•
14
comprises dans les 2 zones extrêmes [1 à 3] et [7 à 9], il existe un désaccord entre les
15
membres du GC sur le caractère approprié d’une proposition.
si l’intervalle des réponses empiète sur une borne (par exemple intervalles [1 à 4]
en cas d’étalement des réponses sur l’ensemble des 3 zones ou de réponses
16
17
Positionnement de la médiane. En cas d’accord, fort ou relatif, le positionnement permet
18
de définir trois zones, décrites dans le tableau 2 ci-dessous.
19
Les propositions pour lesquelles un accord fort d’indication ou de contre-indication a été
20
obtenu lors de la 1re cotation sont acceptées telles quelles (sans 2nde cotation) et ne
21
sont pas rediscutées lors de la réunion du Groupe de Cotation.
22
Dans le cadre du présent travail, le seuil « à priori » pour lequel la proposition est
23
acceptée d’emblée est de 93 %.
24
Exemple : si 93 % des cotateurs se trouvent dans la zone [7-9], l’accord sera fort et la
25
recommandation sera acceptée d’emblée au 1er tour de cotation sans qu’elle soit
26
discutée devant le Groupe de Cotation. Avec ce seuil, on accepte donc qu’il y ait une à
27
deux personnes sur 15 qui soient dans la zone [1-3].
28
Toutes les autres combinaisons de réponses sont rediscutées et, le cas échéant,
29
reformulées ou amendées, y compris celles pour lesquelles il existe un accord fort en
30
zone d’indécision. Dans ce dernier cas, les cotations peuvent en effet résulter d’une
31
mauvaise formulation de la proposition ou d’une mauvaise compréhension par le groupe
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de cotation. L’opportunité d’une nouvelle formulation peut ainsi être envisagée au cours
2
de la réunion.
3
4
Gestion des valeurs manquantes. Lors de l’analyse des résultats du 1er tour de
5
cotation, il est recommandé de considérer que les valeurs manquantes correspondent à
6
des réponses opposées à l’avis du reste du groupe ce qui a pour seule conséquence de
7
rediscuter de la proposition de recommandation lors de la réunion du GC.
8
Lors de l’analyse des résultats du 2nd tour de cotation, la gestion des valeurs
9
manquantes est particulièrement importante pour l’analyse de la 2nde phase de
10
cotation.
11
En cas de valeur(s) manquante(s) lors de la 2nde cotation, il est recommandé de
12
contacter activement et individuellement le ou les cotateur(s) concerné(s) afin de lui ou
13
de leur demander de se positionner.
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
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Annexe 3 L’action associative
3
Elle participe à l’accompagnement social, à l’accès aux soins et aux droits, au soutien
4
psychologique et thérapeutique, à l’amélioration de la qualité de vie et à l’accès au
5
logement des personnes séropositives (appartements de coordination thérapeutique ou
6
appartements relais). Les associations conçoivent et diffusent de l’information et mènent
7
des actions de prévention ou d’incitation au dépistage. Elles ont, par ailleurs, construit et
8
développé des actions de plaidoyer en faveur des droits et des intérêts des malades,
9
contre les discriminations, pour l’accès aux traitements ou la conduite de la recherche
10
afin qu’elle tienne compte des besoins des personnes vivant avec le VIH.
11
Ces associations peuvent être issues de la lutte contre le sida ou intégrer des actions
12
dédiées à ce champ dans un objet plus large : les droits des femmes (le mouvement
13
français pour le planning familial) et des minorités (LGBT, détenu-e-s), l’action sociale
14
traditionnelle (CHRS, CSST) ou la promotion de la santé de populations en situation de
15
précarité (COMEDE). Enfin, certaines associations, qu’elles soient exclusivement
16
dédiées à la lutte contre le sida ou non, se sont constituées autour de communautés de
17
personnes issues d’une même origine géographique ou culturelle (associations de
18
migrants), de personnes liées par des pratiques (associations de santé communautaire
19
de travailleurs du sexe : PASTT (Paris), Cabiria (Lyon), Grisélidis (Toulouse), Autres
20
Regards (Marseille)), ou liées par des nécessités et problématiques communes (d’auto-
21
support d’usagers de drogues comme le réseau des ASUD (Paris, Loiret, Nîmes,
22
Marseille), ou d’auto-support d’usagers de traitements ARV comme Actions Traitements
23
ou Actif Santé.
24
25
Elles ont pu être fondées par des professionnels de santé et/ou de l’action sociale ou
26
être issues de la mobilisation des personnes infectées ou affectées par le VIH
27
(association de malades) et/ou de l’alliance de professionnels de santé et de l’action
28
sociale avec des personnes dites cible de leurs actions (association de santé
29
communautaire) (rapport de recherche action « Femmes migrantes prostitution et
30
prévention du VIH », Françoise Guillemaut, septembre 2005 :
31
service.org/evenements/colloquemigrants/cabiria.pdf).
32
dernières catégories de la première n’est pas d’abord le type d’actions qu’elles mènent,
Ce
qui
http://www.sida-infodistingue
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les
deux
1
mais la place et le rôle que les personnes atteintes par le VIH y occupent dans leur
2
conception et leur mise en œuvre.
3
4
Les associations ont développé des actions et outils multiples destinés à améliorer la
5
prise en charge et la vie des malades, et l’accès à la prévention et au dépistage des
6
personnes pouvant être concernées par le VIH. Les actions prennent la forme
7
d’accompagnement individuel ou sont réalisées dans un cadre collectif.
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
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3
Annexe 4. Proposition d'information et de prévention en matière de
risque de transmission du VIH par voie sexuelle
4
sur des experts extérieurs à celui-ci. Ce sous-groupe s’apparente à un focus groupe
5
aidé d’experts extérieurs qui peuvent émettre des propositions par accord professionnel.
6
Elles ne rentrent pas strictement dans la cadre du présent CF car elles n’ont pas été
7
cotées par le GC ni visées par le GL. Le GP a souhaité néanmoins les faire figurer dans
8
le présent document sous forme de propositions en annexe.
Les propositions ci-dessous ont été émises par un sous-groupe du GP qui s‘est appuyé
9
10
L'implication du médecin de ville dans la prévention de l'infection à VIH est essentielle et
11
probablement insuffisante actuellement. Amener les médecins à intégrer la prévention
12
dans leur pratique quotidienne constitue un objectif ambitieux qui ne saurait être atteint
13
par la simple diffusion de recommandations mais aussi en agissant sur la formation.
14
Un effort particulier de formation, tant dans le domaine de la formation initiale que
15
continue, doit être proposé dans ce cadre à l’ensemble des médecins généralistes.
16
Cette formation doit dépasser la seule accumulation de connaissances pour devenir une
17
formation à la pratique qui nécessite des mises en situation qui doivent être privilégiées
18
(exercices en petits groupes, etc.) afin d’être la plus efficace possible.
19
20
Dans l’enquête Baromètres Médecins généralistes de l’Inpes de 2003, la très grande
21
majorité des médecins généralistes considère que la prévention des comportements
22
sexuels à risque fait partie de leur mission. Interrogés sur leur capacité à aider les
23
patients à changer les comportements vis-à-vis de l’utilisation du préservatif, les
24
médecins se sont déclarés efficaces pour près des deux-tiers d’entre eux, mais ils se
25
sont aussi révélés moins impliqués dans la prévention des comportements sexuels à
26
risque qu’ils ne l’étaient en 1998.
27
28
L’entretien de prévention sexuelle mené par le professionnel de santé peut être de
29
plusieurs types, éventuellement combinés, voire utilisés tour à tour par le praticien avec
30
un même patient à divers moments du suivi :
31
- Approche "unique" ou primaire : le préservatif est le seul outil qui protège de la
32
transmission du VIH et des IST
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1
- Approche "comportementale" ou secondaire : la réduction des risques (RDR) sexuels
2
- Approche "humaniste" : qui propose une démarche de réduction des risques qui
3
favorise l’estime de soi, et le bien-être afin d’encourager une démarche de prévention.
4
5
6
Prévention primaire de première intention : le préservatif
7
beaucoup plus loin que celui délivré lors des campagnes nationales de santé publique
8
faisant la promotion du préservatif. Le message apporté par le médecin a un poids
9
indéniable, qu’il faut rappeler.
Le message délivré à l'occasion d'un entretien individuel est plus précis et peut aller
10
11
L’information que le médecin de ville peut apporter sur les méthodes de prévention
12
sexuelle est à adapter à chaque personne, en fonction de son niveau de
13
compréhension, de ses connaissances et de ses pratiques. Elle se fait aussi en fonction
14
des compétences et de l’habileté de chaque médecin à aborder le sujet : la sexualité
15
n’est pas un sujet aisé à aborder en consultation.
16
17
Les préservatifs, tant masculin que féminin, constituent la référence en matière de
18
prévention sexuelle. S’ils sont bien utilisés, ils protègent de l’infection à VIH et des
19
principales IST. Ils peuvent se révéler insuffisants à protéger contre quelques IST dont
20
la transmission peut exceptionnellement se faire par simples caresses sexuelles
21
comportant des sécrétions infectées mais également en dehors de toute pratique
22
sexuelle (HPV, HSV).
23
24
Concernant le préservatif masculin :
25
Il est à utiliser en cas de rapports avec pénétration, qu’elle soit vaginale, anale ou
26
buccale.
27
Afin de limiter les risques d’échauffement et de rupture, il est recommandé d'utiliser un
28
lubrifiant complémentaire, soluble à l’eau ou à base de silicone, à l’exclusion de tout
29
corps gras, et il est vivement déconseillé de superposer deux préservatifs, masculins,
30
ou féminin/masculin.
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1
En cas d’allergie au latex, l’usage de préservatifs hypoallergéniques en polyuréthane
2
présente une alternative, mais reste difficile d’accès.
3
Concernant le préservatif féminin :
4
Il présente une sécurité égale à celle du préservatif masculin, il reste plus difficilement
5
accessible mais présente un certain nombre d’avantages :
6
Il offre aux femmes l’initiative de son utilisation et ainsi un meilleur contrôle de leur
7
prévention ;
8
Il peut être recommandé en cas d’allergie au latex ;
9
Il peut être mis en place plusieurs heures avant le rapport sexuel ;
10
L’usage d’un lubrifiant associé n’est pas indispensable ;
11
Il laisse passer la chaleur, est solide ;
12
Il n’est pas nécessaire que le partenaire se retire après éjaculation, et il peut servir à de
13
multiples rapports avec le même partenaire au cours de la même "séance";
14
Il protège la vulve.
15
16
Il est très important de rappeler que les préservatifs masculins et féminins sont à usage
17
unique.
18
19
Si le médecin est amené à encourager l’utilisation du préservatif en consultation, il doit
20
aussi évoquer les modalités d’arrêt de son utilisation (tests de dépistage VIH et des IST
21
notamment). A cette occasion, le médecin peut rappeler aussi l’importance du dialogue
22
avec le partenaire. Il peut l’encourager à avoir, pour toute relation sexuelle, une
23
sexualité éclairée et en accord réciproque, où chaque partenaire est responsable à
24
100% de son engagement et de son corps, en évitant toute culpabilisation.
25
26
Si les préservatifs sont des moyens de référence pour la prévention de la transmission
27
sexuelle du VIH et des IST, des difficultés peuvent être rencontrées dans l’accès et
28
l’utilisation du préservatif (achat, mode d’utilisation, capacité de négociation,
29
lassitude…).
30
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2
Prévention de 2e intention : la réduction des risques
3
peuvent réduire le risque de transmission : elles sont appelées « pratiques de réduction
4
des risques sexuels».
5
Dans l’état actuel des connaissances, on peut citer les pratiques suivantes :
6
Lors de pénétrations anales ou vaginales, l’absence d’éjaculation réduit le risque mais
7
le laisse à un niveau relativement important (pour rappel, le virus est présent dans le
8
liquide pré-séminal pré-éjaculatoire),
9
Lors de fellations, deux recommandations réduisent, sans l’éliminer totalement, le risque
En cas de difficultés récurrentes quant à l’usage du préservatif, certaines pratiques
10
de transmission, lui-même déjà globalement faible :
11
La personne pratiquant la fellation doit avoir une bouche en bon état, sans lésions ni
12
inflammation ;
13
La personne recevant la fellation doit s’abstenir d’éjaculer dans la bouche du ou de la
14
partenaire.
15
16
Aucun cas documenté de transmission du VIH lors d’un cunnilingus n’a été rapporté à
17
ce jour lorsque celui-ci est pratiqué en dehors de la période de règles.
18
19
Récemment, la commission fédérale suisse pour les problèmes liés au sida s’est
20
penchée sur les données disponibles pour évaluer le risque de transmission du VIH
21
lorsqu’une personne suivant un traitement antirétroviral efficace a des rapports sexuels
22
non protégés (Vernazza, 2008). Cette commission a considéré pouvoir diffuser le
23
message que les personnes infectées par le VIH ne souffrant d’aucune autre IST et
24
suivant un traitement antirétroviral efficace (charge virale se situant en dessous du seuil
25
de détection depuis au moins six mois) ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle, le
26
risque résiduel de transmission étant considéré nettement inférieur à 1 :100 000. La
27
validité de cet avis pour les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes
28
reste à démontrer.
29
Les entretiens de consultation ayant trait à la réduction des risques (RDR) sont plus
30
exceptionnels en médecine de ville et ne concernent probablement que les médecins
31
qui ont acquis expérience et expertise. Ils s’adressent à une population spécifique,
32
pendant une période donnée et a, in fine, pour objectif de favoriser le retour au
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préservatif. Ces entretiens nécessitent une bonne connaissance du patient, une relation
2
de confiance, une écoute empathique, de l'attention, du temps et l’absence de
3
jugement.
4
5
Pour les hommes et les femmes en difficultés de prévention, certaines stratégies de
6
réduction des risques peuvent être proposées par des structures, notamment
7
associatives (empowerment, groupes de parole, etc.) qui agissent dans le domaine de
8
la santé sexuelle.
9
10
Prévention dans des populations spécifiques
11
12
Chez les usagers de drogue
Le niveau de connaissance du mode de transmission du VIH est bon. L’incidence de
13
l'infection par le VIH y est en baisse régulière. Les usagers de drogues injectables
14
représentent 2 % des nouveaux diagnostics VIH en 2006 (BEH, nov 2007). Cette
15
diminution de la transmission chez les usagers de drogue est notamment attribuée au
16
développement, sous l’impulsion des associations d’auto support d’usagers, des
17
mesures de réduction des risques : vente libre de seringues, diffusion de matériel
18
nécessaire à une injection sans risque (kits de "shoot propre"), accès au traitement de
19
substitution et possibilité de leur prescription par les médecins de ville.
20
Les méthodes de réduction des risques chez les usagers de drogues, qui se sont
21
montrées efficaces pour la transmission du VIH, n’ont pas eu le même impact sur la
22
transmission du VHC. Le maintien d’une action répétée d’information de la part des
23
médecins généralistes en direction des usagers de drogues (notamment à l’occasion
24
des renouvellements d’ordonnances de produits de substitution) reste un objectif
25
prioritaire des interventions de prévention.
26
27
28
Chez les personnes migrantes
Selon l’enquête menée par l’Inpes auprès des populations africaines d’Ile-de-France
29
(Ref : enquête KABP Inpes), le préservatif est le moyen de protection considéré comme
30
efficace par le plus grand nombre (les hommes plus que les femmes). Il peut s’avérer
31
cependant nécessaire de revenir sur certaines croyances.
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En effet, il existe, selon les répondants de l’enquête, des stratégies d’efficacité
2
intermédiaires basées essentiellement sur la réduction du nombre de partenaires.
3
Néanmoins, 66 % des personnes interrogées considèrent qu’il est tout aussi efficace
4
pour se protéger du SIDA, d’être fidèle à un seul partenaire, 67 % de demander un test
5
de dépistage du sida à son ou ses partenaires et 62 % de faire soi-même régulièrement
6
un test. Par ailleurs, deux tiers de répondants déclarent que "poser des questions à son
7
partenaire sur sa vie sexuelle passée", est un moyen "tout à fait" ou "plutôt" efficace et
8
un tiers "avoir des rapports sexuels avec peu de partenaires différents".
9
10
Notons enfin que « prier ou s’en remettre à Dieu » est jugé comme un moyen « tout à
11
fait » ou « plutôt » efficace, (source Inpes : les populations africaines d’Ile-de-France
12
face au VIH/sida (connaissances, attitudes, croyances et comportements).
13
14
Dans le même registre les circonstances qui ne permettent pas une transmission du
15
VIH restent souvent mal maîtrisées par les répondants de l’enquête : se faire piquer par
16
un moustique, embrasser une personne séropositive, être hospitalisé dans le même
17
service qu’une personne contaminée, utiliser les toilettes publiques, boire ou manger à
18
l’aide de couverts utilisés par une personne contaminée.
19
20
Le colloque singulier avec le médecin généraliste doit être l’occasion pour celui-ci
21
d’explorer l’ensemble des représentations qu’a la personne migrante de la transmission
22
du VIH, de recadrer les messages importants, et de lutter contre les idées fausses, en
23
les recherchant systématiquement.
24
25
Chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH)
26
Le risque de transmission demeure très élevé chez les HSH qui représentent 29 % des
27
nouveaux diagnostics et parmi lesquels la prévalence du VIH est près de 100 fois
28
supérieure à la moyenne nationale.
29
Les HSH, plus particulièrement ceux ayant des partenaires multiples, des relations
30
anonymes, des pratiques sexuelles exposant au sang, ont un risque accru de
31
contamination par le VIH et les IST et par l’hépatite C pour les pratiques exposant au
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sang. Dans cette population, on observe la persistance de prises de risque, alors que
2
les niveaux de connaissances sont plutôt satisfaisants. Les prises de risque peuvent
3
être conscientes, en particulier chez les HSH vivant avec le VIH, où des stratégies
4
individuelles sont parfois préférées à l’utilisation systématique du préservatif, comme
5
l’adaptation de pratiques sexuelles à moindre risque ou le choix de rapports avec des
6
personnes de même statut sérologique.
7
Dans cette population, une prévention basée sur la seule promotion de "l’utilisation du
8
préservatif en toutes circonstances" ne suffit pas.
9
Selon le contexte vécu par la personne, il est souhaitable d’insister, sans culpabilisation,
10
sur l’importance de la protection lors de nouvelles rencontres. En particulier les
11
rencontres sur Internet ou dans des lieux dédiés au sexe anonyme, où une baisse de
12
vigilance peut rendre la personne plus vulnérable.
13
14
Par ailleurs, tout en soulignant que le préservatif reste le meilleur moyen de protection,
15
en cas de difficultés pour l’adopter, il est important de signaler que des alternatives sont
16
possibles : pratiques de réduction des risques, suivi psychologique si le besoin s’en fait
17
sentir etc. Un dialogue doit rester ouvert dans un cadre de confiance, sans jugement,
18
facilitant un retour toujours possible à l’usage du préservatif.
19
En toute circonstance, ce dialogue doit éviter des situations de blocage et permettre de
20
laisser la voie ouverte, auprès du patient, quelles que soient ses pratiques et croyances,
21
au suivi médical, aux consultations, dépistages et soins des IST.
22
23
24
Chez les personnes infectées par le VIH
Il apparaît que la majorité des médecins de ville suivent au moins un patient infecté par
25
le VIH. Les enjeux et le rôle du médecin de ville dans le suivi des personnes vivant avec
26
le VIH se situent aujourd’hui principalement autour de la problématique de l’observance,
27
mais aussi de la vie sexuelle et affective, et donc de conseils de mesures de prévention.
28
Au-delà de la recommandation d’utilisation du préservatif, il est important de sensibiliser
29
les personnes vivant avec le VIH aux autres IST et co-infections possibles. Chez les
30
personnes infectées par le VIH, des difficultés peuvent apparaître dans l’utilisation du
31
préservatif au long cours (cf. plus haut).
32
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1
De nombreux patients se plaignent de difficultés sexuelles aux causes multiples,
2
notamment dans les couples séro-différents : peur de contaminer le partenaire,
3
diminution de la libido, perte du désir, angoisse de stérilité, impuissance, baisse de
4
l’estime de soi, etc. Ces personnes peuvent aussi être orientées vers un spécialiste
5
(sexologue,
6
associatives qui mettent en place des actions collectives ou individuelles pour répondre
7
à leurs besoins.
8
Certaines infections (VIH, condylomes, herpès, etc.) peuvent avoir un retentissement
9
sur l’image du corps et sur la sexualité, d’autres (syphilis) ont une forte connotation
10
morale (sentiment de honte) (source : Repères pour votre pratique Inpes : dépistage du
11
VIH et des IST).
gynécologue,
psychologues,
psychiatres)
ou
vers
des
structures
12
13
PROPOSITION DE RECOMMANDATIONS
14
Afin de faciliter le dialogue, il est nécessaire pour le médecin de ville d’acquérir les
15
savoir-faire et savoir-être en consultation pour aborder la question de la sexualité ;
16
17
Pour pouvoir aborder la question de la sexualité, le médecin de ville doit :
18
Rappeler au patient le caractère absolument confidentiel des renseignements qui le
19
concernent,
20
Evoquer, si la personne le désire, sa vie affective et sexuelle, ses pratiques sexuelles
21
en donnant des gages de compréhension et non de jugement
22
Partir des préoccupations de la personne et de son vécu : entretien de counselling.
23
24
En première intention, le médecin de ville recommande l’usage du préservatif (masculin
25
ou féminin)
26
Le médecin de ville explore :
27
- les connaissances de la personne
28
sur les modes de transmission et des modes de prévention
29
sur le préservatif masculin ou féminin ;
30
31
32
- les capacités de la personne à
se procurer (sans gêne) des préservatifs et à les utiliser correctement,
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1
s’approprier l’information et les moyens de prévention et à les proposer lors de
2
relations amoureuses et sexuelles,
3
se placer dans une démarche de dépistage ou de prophylaxie,
4
demander des traitements post-exposition,
5
utiliser les dispositifs existants des dispositifs de dépistage (CDAG, etc.)
6
accéder aux informations sur le VIH et sa transmission (Sida Info Service, réseau
7
des CRIPS etc.)
8
9
Il explore
10
- la qualité de dialogue de la personne avec le ou la partenaire
11
- sa capacité à négocier le port du préservatif,
12
- sa capacité à demander des tests au partenaire
13
Il évoque les situations où l’arrêt de l’utilisation du préservatif est envisageable : vie en
14
couple, relations de confiance dans le couple, sérologie VIH avant arrêt.
15
16
Le médecin de ville insiste sur le fait qu’il n’est pas possible d’évaluer le risque d’IST
17
d’une personne simplement en connaissant ses antécédents sexuels.
18
19
Le médecin de ville identifie les facteurs de vulnérabilité et les situations de prise de
20
risques et explore les conditions de vie de la personne pour identifier
21
- des facteurs pouvant intervenir dans les prises de risque :
22
- les difficultés d’accès à l’information et aux moyens de prévention,
23
- les difficultés de compréhension,
24
- les rapports de force et de dépendance (domination masculine dans les
25
rapports homme-femme et les rapports homme-homme, rapports contre de
26
l’argent, des drogues ou des avantages matériels, etc.),
27
-les facteurs psychiques (goût ou indifférence au risque, syndrome dépressif),
28
isolement familial ou psycho-affectif, séjours en milieu fermé (établissements
29
pénitentiaires ou psychiatriques)…
30
- la consommation régulière de produits psycho actifs, de drogues, d’alcool et la
31
dépendance du sujet à ces produits ;
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1
- la connaissance des conduites à tenir en cas de prise de risque (traitement post
2
exposition ou TPE…),
3
En deuxième intention :
4
En cas de difficultés récurrentes quant à l’usage du préservatif certaines pratiques
5
peuvent réduire le risque de transmission des IST. L’exposition de ces pratiques au
6
cours des entretiens de consultation (= approche de "réduction des risques sexuels")
7
intervient en dernier lieu dans la prévention,
8
si le médecin identifie de réelles difficultés chez la personne à adopter le préservatif
9
s’il existe des prises de risque répétées
10
dans certains cas, chez certaines personnes, ponctuellement, à un moment donné.
11
La discussion restera ouverte et le retour vers le préservatif toujours possible et
12
envisagé.
13
Le médecin pourra s’appuyer sur une consultation chez un psychologue.
14
Le médecin propose des consultations pour évaluer les risques et renforcer la capacité
15
de prévention.
16
17
Chez la personne usagère de drogue :
18
- Attirer son attention sur le risque lié, tant pour le VIH que pour les hépatites, au
19
partage de tout matériel de préparation ou d’injection de drogue, et sur l’efficacité des
20
recommandations de réduction des risques ;
21
- Lui indiquer les lieux d’obtention de matériel stérile à usage unique (pharmacies,
22
associations, bus, automates d’échange de seringues) ;
23
- L’orienter si besoin vers les structures spécialisées d'aide aux toxicomanes ;
24
- Lui proposer une prise en charge de la dépendance aux drogues par des traitements
25
de substitution ;
26
- Ne pas oublier d'évoquer aussi la prévention des risques de transmission sexuelle du
27
VIH.
28
29
Chez la personne infectée par le VIH
30
Lui donner la possibilité d’exprimer ses doutes, ses incertitudes, ses peurs, ses
31
questions sur la sexualité ;
32
La rassurer sur la légitimité de ses inquiétudes ;
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Explorer ses capacités à utiliser le préservatif au long cours ;
2
Si difficultés avec l’usage du préservatif au long cours, envisager d’aborder la réduction
3
des risques.
4
Evaluer l’impact du dysfonctionnement sexuel éventuel sur la relation de couple et
5
proposer une orientation vers d’autres professionnels (sexologue, psychologue,
6
endocrinologue, etc.) ;
7
Sensibiliser aux IST
8
9
10
Il y a aujourd’hui nécessité de réaliser une guide d’intervention et de formation sur le
thème "sexualité et prévention pour le médecin généraliste".
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
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2
Annexe 5 Recommandations non retenues par le groupe de cotation.
3
Ces recommandations n’ont pas été retenues en raison d’une cotation révélant un
4
désaccord ou une indécision du GC à l’issue du deuxième tour de cotation.
5
6
7
Missions des médecins de ville
- Dans le cadre de ses missions de soins de santé primaire, le médecin de ville
8
…informe les personnes de l’existence de structures et services médicaux ou
9
associatifs
appropriés
(les
services
de
téléphonie,
CDAG,
CIDDIST,
10
consultations de santé sexuelle développées par des structures associatives) en
11
cas de prises de risque répétées de transmission du VIH (proposition 3)
12
... prescrit, chez un patient nouvellement identifié comme infecté par le VIH, le
13
bilan biologique initial permettant d’apprécier son statut immuno-virologique et les
14
co-infections (proposition 8)
15
... identifie, à proximité de son lieu d’exercice, les partenaires (réseaux de soins,
16
partenaires hospitaliers, médecins spécialistes, para-médicaux, travailleurs
17
sociaux, partenaires associatifs) utiles pour le suivi des patients infectés par le
18
VIH (proposition 9)
19
.
20
- Dans le cadre de ses missions avancées, le médecin de ville…
21
... assure le suivi du traitement en lien avec un correspondant spécialisé
22
(proposition 18)
23
... prescrit les examens de génotypage et les dosages médicamenteux
24
nécessaires – (proposition 19)
25
…participe à l’évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre du suivi
26
des patients infectés par le VIH (proposition 27 B)
27
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2
Compétences
3
« avancées » sont facilitées lorsque le médecin de ville participe personnellement à la
4
prise en charge annuelle d’au moins 20 patients infectés par le VIH (Proposition 29-34)
5
- L'acquisition et l'entretien des compétences nécessaires à l'exercice des missions
6
"avancées" sont favorisées par le fait que
- L’acquisition et l’entretien des compétences nécessaires à l’exercice des missions
7
….. le médecin de ville participe à des formations validées par le COREVIH
8
(proposition 37)
9
… que le médecin de ville ait une expérience reconnue par ses pairs dans la
10
prise en charge des patients infectés par le VIH (pour les médecins impliqués
11
dans cette prise en charge depuis plusieurs années) proposition 38
12
13
- Les compétences d'un médecin de ville exerçant des missions avancées pourraient
14
faire l'objet d'une reconnaissance par le COREVIH de la région d'exercice du médecin
15
(proposition 40)
16
17
18
Formations
19
formation continue et les revues médicales accréditées par la formation médicale
20
continue (proposition 64)
- Les savoirs nécessaires aux missions de base sont enseignés dans le cadre de la
21
22
- L'enseignement permettant aux médecins de ville d'acquérir les compétences lui
23
permettant d'assurer les missions avancées peut être assuré par …
24
… les départements de médecine générale des facultés de médecine, où ils
25
doivent être proposés sur le mode optionnel aux étudiants intéressés proposition
26
67 (reco non retrouvée dans le tableau??)
27
-
Les COREVIH diffusent des informations sur les formations sus-citées sur leur
28
territoire, à l’attention de l'ensemble des médecins de ville, et favorisent leurs mise en
29
œuvre. (Proposition 75)
30
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2
Dépistage
-
3
Le médecin de ville
o doit proposer un dépistage du VIH aux personnes qui viennent consulter
4
pour …
5
… une symptomatologie urologiques : proposition 98
6
…. un dysfonction érectile, proposition 99
7
8
9
10
-
Le médecin de ville
met tout
en œuvre pour ré-établir la communication avec une personne ne
venant pas chercher son résultat positif, proposition 129
11
12
… dans les cas les plus difficiles, le médecin de ville pourra orienter son patient sur une
13
consultation de psychologue ou de sexologue. proposition 150
14
15
Information en cas de test négatif
16
… de conseiller le patient sur les moyens de réduire les risques d’IST (utilisation des
17
préservatifs masculin ou féminin lors des relations sexuelles, prescription d’un test de
18
dépistage avant d’arrêter le préservatif, etc.) proposition 155
19
20
21
Organisation de la prise en charge en médecine de ville
22
23
Acteurs et modalités d’organisation
- La prise en charge de la personne vivant avec le VIH doit être multidisciplinaire et
24
globale, intégrant des aspects thérapeutiques, psychologiques, préventifs, et sociaux.
25
Elle doit de plus intégrer l’aspect préventif et la promotion de la santé.
26
- Tout médecin de ville doit connaître l’existence et les coordonnées du COREVIH situé
27
sur le territoire de son exercice. proposition 171
28
29
- Tout médecin de ville doit être capable d’identifier au moins une association sur le
30
territoire d’exercice à qui l’on peut adresser les personnes de sa patientèle ayant pris
31
des risques de contamination. proposition 172
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2
Valorisation de l’activité de prise en charge du VIH en médecine de ville
3
4
Sur quels critères valoriser ?
- L’expérience personnelle en matière de dépistage et de traitement des comorbidités et
5
des infections opportunistes et de travail en lien avec les autres professionnels du
6
champ de l’infection VIH sont les pré-requis nécessaires pour prendre en charge un
7
patient vivant avec le VIH (proposition 77).
8
La valorisation de la consultation VIH en médecine de ville est justifiée par …
9
… le volontariat de ce MV, (proposition 87).
10
… le fait d’avoir une activité de consultation dans un service hospitalier spécialisé
11
dans la prise en charge des patients infectés par le VIH proposition 92
12
13
14
15
Harmonisation et amélioration des pratiques
médecins de ville pour la prise en charge du VIH
professionnelles
des
16
être recensés au niveau de chaque région proposition 187
17
- Les URML doivent financer des actions de communication, de formation et l’évaluation
18
des pratiques professionnelles proposition 188
- Les réseaux formels et informels (structures associatives, réseaux de soins) doivent
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
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2
Annexe 6 Stratégie de recherche documentaire
3
4
Stratégie de recherche documentaire réalisée par l’InVS
5
3 sources interrogées :
6
- Pubmed
7
- Banques de données santé publique
8
- Thèses
9
10
Partie 1 : Recherche PUBMED
11
Date de consultation : 09/11/2007
12
13
Stratégie de recherche
14
15
Équation 1 : Médecine de ville
16
family physician OR family physicians OR generalists OR generalist OR general
17
practitioners OR general practitioner OR primary care physicians OR primary care
18
physician OR family practice OR family practices OR general practice OR general
19
practices OR GP practice OR GP practices OR "private practice" OR ambulatory care
20
OR outpatient OR outpatients
21
22
Équation 2 : VIH Sida
23
HIV infections OR acquired immunodeficiency syndrome OR HIV seropositivity OR
24
AIDS OR HIV-positive OR HIV-seropositive OR "living with HIV" OR "live with HIV" OR
25
"living with HIV/AIDS" OR "live with HIV/AIDS" OR "HIV-infected" OR "HIV infection" OR
26
"HIV infections" OR "human immunodeficiency virus-positive"
27
28
Équation 3 : Couverture géographique
29
"Austria"[Mesh] OR "Belgium"[Mesh] OR "Finland"[Mesh] OR "France"[Mesh] OR "Great
30
Britain"[Mesh] OR "Germany"[Mesh] OR "Greece"[Mesh] OR "Iceland"[Mesh] OR
31
"Ireland"[Mesh] OR "Italy"[Mesh] OR "Luxembourg"[Mesh] OR "Netherlands"[Mesh] OR
32
"Portugal"[Mesh] OR "Scandinavia"[Mesh] OR "Denmark"[Mesh] OR "Norway"[Mesh]
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OR "Sweden"[Mesh] OR "Spain"[Mesh] OR "Switzerland"[Mesh] OR "European
2
Union"[Mesh] OR "Canada"[Mesh] OR "United States"[Mesh] OR "Australia"[Mesh] OR
3
"Israel"[Mesh]
4
5
Équation 4 :
6
Équation 1 ET Équation 2 ET Équation 3
7
ET Limites : Publications depuis 1997
8
Langues : anglais, français
9
10
Le résultat aboutit à un corpus de près de 800 références. Une sélection « manuelle » a
11
été faite pour retenir les plus pertinentes au regard des questions formulées par les
12
sous-groupes.
13
Les publications de type « News » n’ont pas été retenues.
14
15
Par ailleurs, la recherche a été complétée sur un thème qui ressortait déjà avec
16
l’Équation 4.
17
18
Équation 5 : Formation - Compétence
19
20
"Curriculum"[Mesh] OR "Education, Medical"[Mesh] OR "Clinical Competence"[Mesh]
21
22
Équation 6 :
23
Équation 2 ET Équation 5
24
ET Limites : Publications depuis 1997
25
Langues : anglais, français
26
Une sélection manuelle a été effectuée sur les mêmes critères cités plus haut.
27
136 références onT été collectées au total. Elles sont présentées de manière anti-
28
chronologique.
29
30
Partie 2 : Recherche Banque de données santé publique
31
http://www.bdsp.tm.fr/
32
Date de consultation : 12/12/2007
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1
Stratégie de recherche
2
lang=fre AND (date=2007 OR date=2006 OR date=2005 OR date=2004 OR date=2003
3
OR date=2002 OR date=2001 OR date=2000 OR date=199*) AND ((vih OR sida) AND
4
((medecine OR medecin) AND (ville OR generaliste)))
5
6
Précisions :
7
1/ L’interrogation de la BDSP se fait en français.
8
2/ Les
9
restituées ici :
10
références en anglais (la BDSP peut traduire l’interrogation) ne sont pas
elles sont incluses dans la recherche PubMed.
11
12
Partie 3 : Recherche bases thèses
13
14
Base de données thèses de la Bibliothèque Interuniversitaire de Médecine
15
http://www.bium.univ-paris5.fr/medecine/theses_cad.htm
16
17
Base de données du Système Universitaire de Documentation
18
http://www.sudoc.abes.fr/LNG=FR/DB=2.1/IMPLAND=Y/CHARSET=ISO-8859-
19
1/DB_START
20
Date de consultation : 07/11/2007
21
22
Stratégie de recherche
23
Recherches sur :
24
(vih OU sida)
25
ET
26
((médecin OU médecine) et (ville ou générale ou généraliste))
27
Date >= 1997
28
29
(vih OU sida)
30
ET
31
réseau ville hôpital
32
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1
Précisions :
2
1/ Les références de thèses qui figurent dans la biblio BDSP ne sont pas reproduites ici.
3
2/ Les résultats pour les deux bases sont présentés dans le format du SUDOC.
4
5
6
7
Stratégie de recherche documentaire réalisée par le CRIPS
8
Préalables :
9
THS : activation de l’autopostage descendant du thésaurus ; le chiffre indique la
10
profondeur demandée. Ex : Europe (THS5) demande une recherche jusqu’au niveau
11
départemental français.
12
+ : troncature
13
14
- Étape 1 : Langue = français ou anglais
15
- Étape 2 : Date de publication = 2000+ ou 1999+ ou 1998+ ou 1997+
16
- Étape 3 : Descripteur géographique = Amérique du Nord (THS 3) ou Australie (THS 1)
17
ou Europe (THS 5)
18
- Étape 4 : étape 1 et étape 2 et étape 3
19
20
C’est sur ce corpus de base de 10 928 références que les recherches ont été
21
effectuées.
22
Descripteurs utilisés :
23
- Médecin ou Médecin généraliste ou Médecine générale
24
- Formation +
25
- Prise en charge médicale (THS2)
26
- Relation soignant-soigné
27
- Éducation du patient ou Information du patient
28
- Annonce de la séropositivité
29
- Traitement antirétroviral (THS4)
30
- Observance
31
- Pratique médicale
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1
- Responsabilité ou Éthique médicale ou Secret médical ou Confidentialité
2
Dépistage (THS3) ou Counselling pré-post-test ou Notification au partenaire
3
Représentation ou Attitude
4
Réseau
5
Prévention (THS3) et Personne séropositive
6
7
Complété par :
8
Descripteur organisme = Réseau Ville-Hôpital ou COREVIH
9
Type de document = guide et Public cible = Médecin ou Médecin généraliste
10
11
Les notices ont ensuite été visualisées et sélectionnées une à une (pertinence et
12
recherche de complémentarité par rapport aux bases déjà explorées). Total = 118
13
références.
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
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Annexe 7 : modèle de déclaration publique d’intérêts
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DÉCLARATION PUBLIQUE D’INTÉRÊTS
A remplir par les membres des groupes de pilotage et de cotation.
La présente déclaration d’intérêts a pour objectif la prévention des conflits d’intérêt dans le cadre de ce consensus
formalisé. Le document final indiquera que les membres des différents groupes ont rempli une déclaration sur leurs
conflits d’intérêt potentiels.
Je soussigné(e) ………………………………………………………………………………………....................................
Reconnais avoir pris connaissance de l’obligation de déclarer tout lien direct ou indirect avec les entreprises ou
établissements entrant dans le champ de compétence de ce consensus formalisé ainsi qu’avec les sociétés ou
organismes intervenant dans ces secteurs.
CONTACT :
21
Établissement, société,
Organisme employeur
principal
Adresse professionnelle
Adresse personnelle
Téléphone professionnel
Téléphone personnel
Télécopie
Adresse électronique
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2. Intérêts financiers dans tout établissement, entreprise ou organisme entrant dans le
champ de compétence de ce consensus formalisé
Actuellement
Tout intérêt financier : valeurs mobilières cotées ou non, qu’il s’agisse d’actions, obligations ou d’autres avoirs
financiers en fonds propres ; doivent être déclarés les intérêts dans une entreprise ou un secteur concerné, une
de ses filiales ou une société dont elle détient une partie du capital dans la limite de votre connaissance
immédiate et attendue. Il est demandé d’indiquer le nom de la société, le type et la qualité des valeurs ou
pourcentage de la fraction de capital détenu.
(Les fonds d’investissement en produits collectifs type SICAV ou FCP – dont la personne ne contrôle ni la gestion, ni la
composition – sont exclus de la déclaration)

Concerné

Remplir le tableau ci-dessous
Non concerné
Passer au point suivant
Entreprise
Type d’investissement
(Société, établissement,
(valeurs
organisme)
obligations)
en
bourse,
capitaux
propres
ou
< 5000 €
≥ 5000 € ou ≥
Date
Date
et < 5 % du
5 % du capital
de
de fin
capital
début
3. Activités exercées personnellement
Les activités de recherche, d’évaluation scientifique ou de conseil pour le compte ou au nom des entreprises
concernées sont à déclarer dans ces rubriques. Dans le cas où ces activités concernent un produit spécifique,
devront être mentionnés, en sus du nom de la société, le nom du produit ou du dispositif médical (dénomination
commune (principe actif), ou nom de la spécialité (nom commercial) et le cadre et le sujet de l’activité, la date de
début et le durée prévisible de l’activité.
3.1.
Activité principale
Entreprise
(Société,
Position dans l’entreprise
établissement,
Nature
contrat
du
Date de l’emploi ou du début des
Date
négociations
de fin
organisme)
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3.2.
Liens durables ou permanents (autres que l’activité principale)
3.2.1.

Propriétaires, dirigeant, associé, employé, participation à un organisme décisionnel d’un établissement,
entreprise ou organisme entrant dans le champ de compétence de ce consensus formalisé
Concerné

Remplir le tableau ci-dessous
Entreprise
(Société,
Non concerné
Passer au point suivant
Position dans l’entreprise
établissement,
Nature
du
contrat
Date de l’emploi ou du début des
Date
négociations
de fin
organisme)
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19
3.2.2.
Autres activités régulières
Actuellement ou au cours des 5 années précédentes
Consultant, membre d’un groupe d’experts ou équivalents…

Concerné

Remplir le tableau ci-dessous
Entreprise
(Société,
organisme)
Nature
établissement,
Non concerné
Passer au point suivant
de
Rémunération
Date
l’activité/Sujet/ Nom du
de
Date de fin
début
produit
 Aucune
 Vous
1
 Institution
2
 Vous et Institution
3
 Aucune
 Vous
 Institution
 Vous et Institution
 Aucune
 Vous
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 Institution
 Vous et Institution
 Aucune
 Vous
 Institution
 Vous et Institution
 Aucune
 Vous
 Institution
 Vous et Institution
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1
Vous êtes rémunéré par l’entreprise pour cette activité
2
L’entreprise ne vous rémunère pas mais rémunère l’institution dont vous dépendez et/ou par laquelle vous êtes rémunéré
3
Cumul des situations mentionnées supra
3.3.
Interventions ponctuelles : essais cliniques, précliniques et travaux scientifiques
Les activités visées dans cette rubrique sont les participations à la réalisation d’essais ou d’études non cliniques et précliniques
méthodologiques,
essais
analytiques,
essais
chimiques,
pharmaceutiques,
biologiques,
pharmacoligiques ou toxicologiques…), d’études cliniques et d’études épidémiologiques, d’études observationnelles sur
les pratiques et prescriptions…
3.3.1.
En qualité d’investigateur principal d’une étude monocentrique, investigateur coordonnateur ou
expérimentateur principal
Actuellement ou au cours des 5 années précédentes
Participations à la réalisation d’essais ou d’études non cliniques et précliniques (études méthodologiques, essais
analytiques, essais chimiques, pharmaceutiques, biologiques, pharmacologiques ou toxicologiques…), d’études
cliniques et d’études épidémiologiques, d’études observationnelles sur les pratiques et prescriptions

Concerné

Remplir le tableau ci-dessous
Nature des
(Société, établissement,
produit
3.3.2.
Non concerné
Passer au point suivant
Entreprise
organisme)
23
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25
26
27
28
29
30
(études
activités/Nom du
Votre
rôle
investigateur
(investigateur
principal,
coordonnateur,
Date
de
début
Date
de fin
expérimenteur principal…)
En qualité de co-investigateur, expérimenteur non principal
Actuellement ou au cours des 3 années précédentes
Participations à la réalisation d’essais ou d’études non cliniques et précliniques (études méthodologiques, essais
analytiques, essais chimiques, pharmaceutiques, biologiques, pharmacologiques ou toxicologiques…), d’études
cliniques et d’études épidémiologiques, d’études observationnelles sur les pratiques et prescriptions
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Concerné

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Entreprise
Nature des
(Société, établissement,
produit
organisme)
Non concerné
Passer au point suivant
activités/Nom du
Votre
rôle
investigateur
(investigateur
principal,
coordonnateur,
Date
de
début
expérimenteur principal…)
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Date
de fin
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5
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3.4.
Interventions ponctuelles : rapports d’expertise ou rédaction d’articles à caractère promotionnel
Actuellement ou au cours des 3 années précédentes

Concerné

Remplir le tableau ci-dessous
Non concerné
Passer au point suivant
Entreprise
Cadre
(Société, établissement,
d’expertise/Sujet/Nom du produit
du
rapport
Rémunération
Date
de
début
Date de
fin
organisme)
 Aucune
 Vous
1
 Institution
2
 Vous et Institution
3
 Aucune
 Vous
 Institution
 Vous et Institution
 Aucune
 Vous
 Institution
 Vous et Institution
 Aucune
 Vous
 Institution
 Vous et Institution
 Aucune
 Vous
 Institution
 Vous et Institution
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3.5.
Interventions ponctuelles : activités de conseil
-
Actuellement ou au cours des 3 années précédentes
Consultant ponctuel, participation à un groupe de travail, groupe de réflexion, activité d’audit dans le cadre d’un
organisme professionnel d’accréditation…

Concerné

Remplir le tableau ci-dessous
Entreprise
(Société,
organisme)
Nature de la prestation
établissement,
Non concerné
Passer au point suivant
ou
sujet/
Nom
Rémunération
du
Date
de
Date de fin
début
produit
 Aucune
 Vous
 Institution
 Vous et Institution
 Aucune
 Vous
 Institution
 Vous et Institution
 Aucune
 Vous
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 Institution
 Vous et Institution
 Aucune
 Vous
 Institution
 Vous et Institution
 Aucune
 Vous
 Institution
 Vous et Institution
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10
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13
14
15
1
Vous êtes rémunéré par l’entreprise pour cette activité
3.6.
2
L’entreprise ne vous rémunère pas mais rémunère l’institution dont vous dépendez et/ou par laquelle vous êtes rémunéré
3
Cumul des situations mentionnées supra
Participations ponctuelles : congrès, conférences, colloques, réunions publiques diverses,
actions de formation en qualité d’intervenant
3.6.1.
Invitations en qualité d’intervenant
Actuellement ou au cours des 3 années précédentes

Concerné

Remplir le tableau ci-dessous
Entreprise
(Société,
organisme)
Lieu et intitulé de la
établissement,
Non concerné
Passer au point suivant
réunion/Sujet
de
l’intervention/Nom
du
Rémunération
Date
produit
 Aucune
 Vous
 Institution
 Vous et Institution
 Aucune
 Vous
 Institution
 Vous et Institution
 Aucune
 Vous
 Institution
 Vous et Institution
 Aucune
 Vous
 Institution
 Vous et Institution
 Aucune
 Vous
 Institution
 Vous et Institution
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2.6.2 Invitations en qualité d’auditeur
(frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise)
Actuellement ou dans l’année précédente

Concerné

Remplir le tableau ci-dessous
Entreprise
Non concerné
Passer au point suivant
Lieu et intitulé de la réunion/Sujet de l’intervention/Nom du produit
Date
(Société, établissement,
organisme)
8
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3.7.
Autres
Détenteur d’un brevet ou inventeur d’un produit, procédé ou toute autre forme de propriété intellectuelle ; partie ou témoins
dans une procédure ne relation avec un produit de santé

Concerné

Remplir le tableau ci-dessous
Entreprise
Non concerné
Passer au point suivant
Nature de l’activité/Nom du produit
Date de début
Date de fin
(Société, établissement,
organisme)
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3. Versements au budget d’une institution dont vous êtes responsable
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Actuellement ou au cours des 3 années précédentes
Sont concernées par cette rubrique les personnes responsables d’organisme de recherche, institut, département, service,
association de recherche, association de patients…(exemple : le montant s’apprécie annuellement, d’une même source ; les
versements peuvent prendre la forme de subventions pour études ou recherches, bourses ou parrainage, versement en nature
ou en numéraires, matériels, taxes d’apprentissage, divers…)

Concerné

Remplir le tableau ci-dessous
Entreprise
Objet
(Société,
versement
établissement,
Non concerné
Passer au point suivant
du
%
du
regard
versement
du
budget
au
Institution bénéficiaire
de
Date
de
début
Date
de
fin
l’institution
organisme)
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22
23
4. Proches parents salariés ou possédant des intérêts financiers dans tout
établissement, entreprise ou organisme entrant dans le champ de compétence de ce
consensus formalisé
-
Actuellement
Conjoint – époux(se) ou concubin) – ascendants ou descendants jusqu’au second degré, collatéraux immédiats y compris leur
conjoint (le nom des membres de la famille n’a pas à être mentionné)

Concerné

Remplir le tableau ci-dessous
Non concerné
Passer au point suivant
Entreprise
Fonction et position dans l’entreprise
Lien de parenté (conjoint,enfant, frère,
Date de
Date de
(Société, établissement,
(indiquer, le cas échéant s’il s’agit d’un
sœur, père, mère, beau-père, belle-
début
fin
organisme)
poste à responsabilité et/ou dont
mère)
l’activité est en relation avec un produit)
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5. Autres
Autres faits ou intérêts qui pourraient être considérés comme préjudiciables à votre impartialité
Autres faits que vous considérez devoir être portés à la connaissance de la HAS et du public

Concerné

Remplir le tableau ci-dessous
Entreprise
(Société,
Non concerné
Passer au point suivant
Nature de l’activité
établissement,
Commentaire
Date de
Date
début
fin
de
organisme)
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35
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37
38
Je m’engage en cas de modification des liens ci-dessus ou du fait de l’acquisition d’intérêts supplémentaires à procéder
immédiatement à une nouvelle déclaration publique d’intérêts.
Cette déclaration ne me décharge pas de mon obligation de rappeler les intérêts que je peux avoir au début de toute activité pour
laquelle je suis sollicité(e).
Fait à ………………………………………………………………………
Le ………………………………………………………………………
Signature
L’actualisation de la déclaration initiale concerne les modifications des liens antérieurement déclarées et les nouveaux liens ; il n’est
donc pas nécessaire de reporter dans cette mise à jour les intérêts préalablement déclarés (passés ou en cours) qui n’ont fait
l’objet d’aucune modification.
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selon leur appartenance ou non à un réseau de soins VIH ville-hôpital. 2004.
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7. Remerciements
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Les membres du groupe de pilotage remercient l’Agence nationale de recherches sur le
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sida et les hépatites (ANRS), le CRIPS Ile de France, le Conseil national du Sida et
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l’Institut de Veille Sanitaire (InVS), pour leur soutien.
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Ils remercient tout particulièrement les documentalistes de l’Institut de Veille Sanitaire
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et du CRIPS pour avoir assuré la recherche documentaire et l’obtention de la
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bibliographie :
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- au service de documentation de l’Institut de Veille Sanitaire : Judith Benrekassa,
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Frédérique Biton et Jennifer Homère
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- au CRIPS : Aude Segond.
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Ils remercient tout particulièrement Françoise Cazein de l’InVS pour avoir conçu le
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tableur de cotation.
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