COURS DE REFRACTION 2011 DEFINITIF

TABLE DE MATIERES
Ophtalmoscopie
Rétinoscopie ou skiascopie
Accommodation
Histoire de cas ou anamnèse
Acuité visuelle
Trou sténopéique
Anomalies de la réfraction
Anisométropie
Aphakie
Amblyopie
Réfraction sous cycloplégique
Examens préliminaires de l’œil
Hétérophorie
Tests complémentaires
Cylindre croisé
Réfraction subjective
Détermination de l’addition en vision
de près
Ecart pupillaire
Equivalent sphérique
Formule de prescription des lunettes
Strabisme et mouvement des
muscles
Entrainement visuel
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02
04
10
15
22
25
27
42
44
44
46
47
51
52
56
60
63
64
65
66
69
77
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L’OPHTALMOSCOPIE
Objectif : à la fin du cours, l’étudiant doit être capable l’avoir une notion sur
l’ophtalmoscopie
L’utilité de l’ophtalmoscopie est l’examen des structures oculaires
internes à savoir l’intégrité du fond d’œil, de la rétine, du nerf optique.
L’examen permet d’évaluer certaines maladies systémiques sur l’œil.
C’est le seul endroit ou nous pouvons visualiser les artères et les
veines sans avoir à les couper afin de visualiser les changements apportés
par les maladies systémique.
La partie de la rétine éclairée par l’ophtalmoscope réfléchit la lumière
d’une manière différée et se comporte comme une source de lumière
secondaire.
Procédure.
Pour examiner l’œil droit, l’examinateur tient l’appareil devant son
œil droit et dans sa main droite et se place devant l’œil droit du sujet.
Auparavant il aura demandé au sujet de fixer un point situé en vision
de loin.
Le clinicien tient l’instrument contre son sourcil, s’alignant, de sorte
à voir à travers l’oculaire. L’instrument est placé au plus prés de l’œil du
patient mais sans pour autant le toucher.
Pour réduire la gène possible du sujet utiliser le minimum d’intensité
capable de permettre de voir clairement les défauts présents.
Que rechercher ?
Commencer avec un maximum de convexe dans l’instrument
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Inspecter la paupière, les cils, la conjonctive et la cornée
En réduisant le convexe en observe l’iris et la face
cristallin.
antérieure du
Au fur et à mesure de la réduction du convexe en observe la face
postérieure du cristallin et on traverse le vitré pour atteindre la rétine.
Les Quatre éléments à chercher
a.
b.
c.
d.
Papille
Vaisseaux
Fond de l’œil
Zone maculaire
a. La Papille doit être observée :
Pour sa grandeur et sa forme. Le bord de la papille doit être
clair et bien délimité. La coupe physiologique doit être normale.
Pigmentation ou toute irrégularité.
b. Les vaisseaux que doit-on rechercher ?
1.
Le rapport du diamètre des veines par rapport à celui
des artères doit être de 2/1
2.
Le reflet axial sur les artères
3.
Les vaisseaux ne doivent pas être interrompus
4.
Il ne doit pas y avoir de pulsation des artères
c. Fond d’œil
Absence d’exsudats, hémorragies ou de pigmentation
Uniformité de la couleur.
d. Zone maculaire
Reflet maculaire net.
Zone libre de vaisseaux sanguins d’exsudats ou de dépôts
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SKIASCOPIE OU RETINOSCOPIE
Objectif général : A la fin du cours l’étudiant doit être capable
de maitriser la skiascopie
Objectifs spécifiques :à la fin du cours l’étudiant doit être
capable de:
•
•
•
•
Connaître la procédure de la skiascopie
Savoir identifier la direction du reflet
Apprécier la vitesse du reflet
Apprécier la couleur du reflet
La rétinoscope ou skiascope est l’instrument qui permet d’observer le
point de focalisation d’un faisceau lumineux qui passe à travers le dioptre
optique et tombe sur la rétine.
La skiascopie permet d’obtenir une mesure objective de la
réfraction oculaire et de réduire la durée de la réfraction subjective en
évitant de partir sur de fausses pistes. La skiascopie procure un
résultat fiable.
Le faisceau lumineux projeté par le skiascope crée une tâche
lumineuse sur la rétine de l’œil examiné.
La rétine renvoie une partie de la lumière. La tâche lumineuse se
comporte comme une source de lumière secondaire.
Le faisceau lumineux émergent sera parallèle pour l’œil emmétrope,
convergent pour l’œil myope et divergent pour l’œil hypermétrope.
Procédure
Procédure pour la skiascopie en vision de loin.
• Cible : 2 /10 au loin.
• Eclairage atténué.
• Garder les deux yeux ouverts.
• Installer le patient de façon confortable et le réfracteur
ajusté à l’écart inter-pupillaire correct.
• Demander au sujet de garder son attention sur la cible a lui
présenté.
• Lui demander d’ignorer la lumière qui va être dirigée vers
ses yeux.
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• Distance de travail 50 cm ou 66 cm à respecter afin d’avoir
des puissances fiables.
• Verre de neutralisation de la distance de travail : +2,00 D
pour 50 cm ou +1,50 D pour 66 cm de distance de travail.
• Le reflet est parallèle dans tous les méridiens à la fente
projetée, l’œil est sphérique.
• En balayant la rétine avec le faisceau de gauche à droite, si
nous dénotons une ombre qui se déplace de gauche vers la droite
également alors nous parlerons de mouvement AVEC, cela implique
que le patient est hypermétrope et pour compenser il faudra ajouter
des verres convexes.
• Par contre si en balayant avec le faisceau nous remarquons
un mouvement inverse c'est-à-dire le balayage se fait de gauche à
droite et l’ombre se déplace de droite à gauche nous avons un
mouvement CONTRE. Il faudra compenser avec des verres
concaves. Cela signifie que le sujet est myope.
• L’égalisation correspond à un moment du balayage ou il est
impossible de déterminer dans quel sens se déplace l’ombre.
• Pour être sûr de sa puissance il faut dans chaque cas soit
augmenter les convexes ou les concaves jusqu’à ce que le mouvement
s’inverse ou bien reculer et avancer pour voir une inversion.
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AB en haut : mouvement avec
AB en bas : mouvement contre
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Point neutre
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Dans les cas d’astigmatisme, l’orientation et le mouvement de la
fente observés dans la pupille ne sont pas parallèles à ceux de la fente
projetée.
Il faut alors tourner la fente jusqu’à ce que les deux soient
parallèles.
Procéder à un balayage perpendiculairement à la fente dans un
méridien puis tourner la fente de 90° et balayer l’autre méridien.
Le méridien neutralisé en premier est l’axe du cylindre concave qui
corrigera l’astigmatisme. Une fois le premier méridien neutralisé, il faut
vérifier que l’axe soit bien déterminé en vérifiant que le reflet est bien
parallèle à la fente projetée.
Après avoir neutralisé la sphère, un mouvement inverse doit se
produire dans le méridien perpendiculaire à l’axe.
En présence d’un mouvement, il faut procéder de la même façon
mais à ce moment il faut augmenter les cylindres afin d’atteindre la
neutralisation.
Procéder de la même façon pour l’autre œil.
Après avoir fini avec l’œil gauche vérifier l’œil droit.
Après et ce dans tous les cas retirer les verres convexes ajoutés
pour neutraliser la distance de travail.
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Exemple
OD Skiascopie
Sph +3.00
Puissance définitive si distance 50 cm : +1.00 car +3.00 – (+2.00) =
+1,00
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Puissance définitive si distance 66 cm : +1.50 car +3.00 – (+1.50) =
+1,50
OG Skiascopie
Sph -2.50
Puissance définitive si distance 50 cm : -4,50 car -2,50 – (+2,00) = -4,50
Puissance définitive si distance 66 cm : -4,00 car -2,50-(+1,50) = -4,00
QUE DOIT-ON RETENIR ?
DIRECTION DU REFLET :
• Mouvement AVEC = Sujet Hypermétrope = Corriger avec
des verres convexes
• Mouvement CONTRE = Sujet Myope = Corriger avec des
verres concaves
• Mouvement en ciseaux = Présence d’astigmatisme
• Pas de mouvement = Emmétrope
• Lorsque le faisceau est aligné avec le reflet nous avons un œil
sphérique
• Lorsque le faisceau n’est pas aligné avec le reflet nous avons un
œil astigmate.
VITESSE DU REFLET
Mouvement rapide : Une puissance faible doit être utilisée pour
neutraliser l’œil du sujet.
Mouvement lent : Utiliser une puissance plus forte
point de neutralisation.
pour atteindre le
COULEUR DU REFLET
Si le reflet est lumineux, utiliser une puissance faible pour neutraliser.
Si le reflet est pâle, utiliser une puissance élevé
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L’ACCOMMODATION
Objectifs : A la fin du cours, l’étudiant doit être capable de :
•
•
Définir l’accommodation
Etaler la relation entre accommodation et la convergence
L’accommodation est le processus par lequel l’œil focalise sur un
objet en vision rapprochée. Lorsque nous voulons regarder un objet de près,
nous devons accommoder. L’œil change sa puissance de sorte à voir
nettement.
Lorsque nous accommodons, le muscle ciliaire se contracte
permettant au cristallin de se relâcher, d’augmenter sa courbure et ainsi
changer sa distance focale. L’habilité d’accommodation dépend largement de
l’élasticité du cristallin.
Plus nous vieillissons, plus l’élasticité se réduit de même que notre
capacité à accommoder. L’accommodation décroît jusqu’à disparaître vers 75
ans.
L’accommodation et la convergence sont directement reliés.
Lorsqu’un emmétrope fixe un objet au loin, aucune convergence ni
accommodation ne sont requises. Lorsque l’objet fixé devient plus près, il
doit accommoder et ses yeux converger afin de maintenir une vision
binoculaire simple
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Lorsque l’objet fixé est situé 1 mètre, l’emmétrope doit exercer une
accommodation de une dioptrie et un angle métrique de convergence.
L’angle métrique est l’unité de convergence.
Lorsque l’objet se rapproche plus de convergence et plus
d’accommodation sont nécessaires. Ainsi à 50 cm il faut 2 dioptries
d’accommodation et 2 angles métriques de convergence. A 33 ans, il faut 3
dioptries de convergence.
La relation entre l’accommodation et le convergence quoique très
proche n’est pas toujours linéaire. La convergence peut être faible et
l’accommodation normale ou comme c’est souvent le cas dans presbytie, la
convergence peut être normale et l’accommodation faible.
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LA PERTE DE L’ACCOMMODATION AVEC L’AGE
AGE
10
20
30
40
50
60
ans
ans
ans
ans
ans
ans
PERTE
1,90
2,60
3,10
3,80
0,90
ACCOMMO
DATION
RESTANTE
13,4
11,50
8,90
5,80
2,00
1,10
PUNCT
UM
PROXIMUM en
cm
7,4
8,7
11,2
17,2
50
91
Lorsque ce phénomène affecte notre vision de près, nous l’appelons
presbytie.
Concernant l’examen des enfants ; nous devons veiller à ce qu’ils
n’accommodent pas trop durant les examens et donc fausser le résultat
trouvé. Il pourrait être nécessaire d’utiliser des cyclopégiques afin de
paralyser l’accommodation.
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HISTOIRE DE CAS OU ANAMNESE
Objectif général : à la fin du cours, l’étudiant doit être capable de
faire l’anamnèse
Objectifs spécifiques :
A la fin du cours l’étudiant doit être capable
d’obtenir les informations sur :
• La raison de la visite
• Besoin visuel du patient
• Les antécédents oculaires personnels et les
antécédents oculaires familiaux du patient
• La santé générale et bien être du patient
De savoir les symptômes
les plus couramment
rapportés par les patients
L’histoire de cas est un préalable indispensable à tout examen visuel.
Elle doit mettre en relief :
• Les besoins visuels du sujet
• Les symptômes subjectifs, gênes ou comportements
associés aux problèmes visuels
• Les antécédents et le mode d’apparition des difficultés
visuelles.
L’examen doit toujours commencer par une discussion sur les
raisons de la visite. Une bonne anamnèse est un élément essentiel de la
consultation pour le diagnostic comme pour le choix de la gestion du
problème.
L’anamnèse oriente l’examen et détermine le clinicien à faire tout ou
partie des tests.
L’histoire de cas est le moment ou la confiance doit s’établir. Le
patient doit se sentir écouté , le langage utilisé doit être adapté au patient.
Se méfier des termes trop spécialisé.
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L’état civil du sujet aura été pris avant son entrée en salle de
consultation.
Nous avons trois types de questions :
• Question ouverte : Utilisée pour couvrir toutes les
éventualités : Raisons de votre visite, avez-vous des maux de tête.
Laisser le sujet s’exprimer librement.
• Question entonnoir : Servent à canaliser les réponses du
sujet. Le praticien recentre l’interrogatoire sur les informations
importantes pour le diagnostic différentiel. (Quelle est la fréquence de
vos maux de tête ?)
• Question fermée : Le choix des réponses est restreint par la
question. Ce sont en général des questions très utiles pour préciser le
problème de sujet ainsi que pour les sujets hésitants ou ayant du mal à
exprimer leur problème. (Ces maux de tête vous réveillent-il la nuit ?
Cette gêne est elle plus marquée le matin ou le soir.)
L’histoire de cas peut être classée en cinq catégories :
•
•
•
•
•
A.
Raisons de la visite
Besoins visuels
Antécédents oculaires du patient
Antécédents oculaires familiaux
Santé générale, médicaments et allergie
RAISONS DE LA VISITE
Les raisons de la visite et les symptômes devraient être notés tels
qu’ils sont exprimés par le sujet, en évitant toute interprétation (exemple :
visite de routine, vision de loin floue, vision de près floue, maux de tête,
yeux qui piquent, fatigue visuelle)
Une fois que le sujet s’est exprimé sur la raison principale, le
praticien pose éventuellement des questions de manière à préciser la nature
de la plainte et voir s’il existe des plaintes secondaires. Les symptômes ne
sont pas toujours exprimés spontanément. Quelquefois le sujet n’est pas
conscient de la pertinence du symptôme, de son lien possible avec le
problème oculo-visuel.
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Il est bon de questionner sur les cas suivants :
• Satisfaction vision de loin, vision de près
• A-t-il des symptômes visuels : Vision floue ?
double ?
• A-t-il des irritations oculaires ? Douleurs ?
• Souffre-t-il de maux de tête ? La fréquence
localisation ?
• Est-ce lors de l’utilisation des yeux ?
B.
Vision
et
la
BESOINS VISUELS
Les besoins visuels varient d’une personne à l’autre. Le besoin visuel
sur le plan professionnel peut ne pas être le même au moment du temps
libre. Vérifier :
•
•
•
La distance normale de travail
Si le patient travaille sur écran de visualisation
Le niveau de l’éclairage
QUESTIONS A POSER :
•
Quelle est votre activité principale ?
•
Comment utilisez-vous votre vision dans ce
contexte ?
•
Avez-vous d’autres activités, loisirs, sports ?
•
Avez-vous d’autres activités ou votre vision est
importante ?
•
Etes-vous satisfaits de votre vision à ces moments ?
•
Conduisez-vous ?
C.
ANTECEDENTS OCULAIRES PERSONNELS
La connaissance de l’intervalle entre les visites peut aider à
l’appréciation de la raison principale de la visite et de l’attitude du patient
vis-à-vis de sa santé.
Demander la date du dernier examen.
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Y-a-t-il eu prescription de lunettes et/ou de séances de rééducation
visuelle ou chirurgie réfractive.
Les verres ont-ils été achetés ? Portés ? Satisfaction ?
Type de correction protée (lunettes ou lentilles).
D.
ANTECEDENTS OCULAIRES FAMILIAUX
D’une manière générale, quand les problèmes oculo-visuels sont
rapportés dans la famille, le praticien doit déterminer si une hérédité est
possible. Inversement si l’anomalie découverte chez le patient peut avoir des
risques sur sa descendance, elle doit être expliquée.
Exemple : Amétropie (myopie),
Amblyopie, Diabète, HTA, HTO (Glaucome)
E.
Dyschromatopsie,
Strabisme,
SANTE GENERALE ET BIEN ETRE
Le clinicien doit poser les questions et rester vigilant car les réponses
à ces questions ne sont pas toujours fiables. Le sujet hypertendu sous
traitement depuis longtemps ne pensera peut être pas à en parler. Il va se
dire en bonne santé car sa tension est bien sous contrôle.
QUESTIONS :
• Avez-vous des problèmes de santé, physique (HTA ou
diabète), psychique (stress, fatigue, dépression).
• Prenez vous des médicaments en ce moment ?
• Avez-vous subi une opération récemment ?
La santé générale est importante à sonder car certaines maladies
systémiques peuvent affecter les yeux et ses annexes.
• Diabète (fluctuations des erreurs de réfraction résultant des
variations dans la concentration de sucre dans l’urine et dans le sang.
Rétinopathie diabétique).
• Hypertension artérielle (fluctuation de l’erreur de réfraction,
rétinopathie vasculaire)
• Affection dentaire (Perte de motilité oculaire)
• Allergie (Conjonctivite, blépharite)
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• Arthrite (Asthénopie, baisse de l’acuité visuelle)
• Grossesse (changements dans l’erreur de réfraction,.
Périodes de diplopie possible) etc….
Hormis les effets oculaires des maladies systémiques, une personne
en mauvaise santé aura souvent du mal à compenser un problème visuel
(hétérophorie importante, presbytie naissante, insuffisance de convergence).
Il est important de prendre note des médicaments pris régulièrement
car un certain nombre d’argents pharmacologiques peuvent avoir des effets
secondaires sur la vision.
Effets indésirables sur :
L’accommodation
La pupille
La sécrétion lacrymale
La tension intra oculaire
Les réflexes visuels
La perception visuelle
Certains médicaments ont un effet sur le SNA (Système Nerveux
Autonome) . Au niveau oculaire le SNA régule l’accommodation, la pupille, le
releveur de la paupière, les larmes, l’humeur aqueuse, le calibre des
vaisseaux sanguins.
D’autres ont un effet sur le SNC (Système Nerveux Central)
D’autres encore ont un effet direct sur la sécrétion lacrymale.
Nous allons étudier les symptômes les plus couramment rapportés
par les sujets :
1. BAISSE DE VISION
Exprimée aussi comme vision floue ou voir moins bien.
Si elle est apparue de façon progressive : souvent liée à un
problème réfractif ou la conséquence d’une cataracte.
Si elle est apparue de façon soudaine, suspecter un
problème pathologique
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Si la baisse de vision est plus marquée en faible
luminosité ; les causes possibles peuvent être : une amétropie mal
corrigée (presbytie, myopie) : une dégénérescence rétinienne.
Si la vision est floue en pleine luminosité il faut alors
suspecter des opacités cristalliniennes (cataracte centrale)
Perte de vision soudaine et prolongée
Décollement de la rétine
Occlusion de la veine centrale ou de l’artère centrale de la
rétine
Névrite optique
Perte de vision avec douleur
Souvent unilatéral, toujours pathologique
Glaucome aigu à angle fermé
Kératite
Uvéite
2. FATIGUE VISUELLE/OCULAIRE
Exprimée de plusieurs façons, yeux fatigués, yeux qui tirent,
impression de sommeil, pression derrière l’œil ; picotement, envie de fermer
les yeux, de se frotter les yeux. Souvent due à des efforts accommodatifs
prolongés ou à une gêne de la vision binoculaire.
Les causes sont :
Amétropies
non
corrigés
hypermétropie)
Insuffisance de convergence
Sècheresse oculaire
Mauvaise ergonomie visuelle
(Astigmatisme,
presbytie,
3. MAUX DE TETE/CEPHALEES
Les maux de tête sont une motivation de consultation chez le
spécialiste de la vision. Les maux de tête d’étiologie visuelle sont dus ) des :
•
•
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Amétropies
Trouble de la vision binoculaire
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Ils apparaissent dans la journée et sont associés à une utilisation
intense des yeux.
Ils sont souvent frontaux, latéraux, pré-orbitaux. Ils donnent une
sensation de lourdeur, de bande.
Certaines pathologies oculaires comme le glaucome aigu, l’uvéite
peuvent donner des céphalées.
4. DIPLOPIE
Si le sujet se plaint de voir deux images, déterminer si la diplopie est
binoculaire ou monoculaire.
Demander si les deux images sont séparées verticalement (l’une au
dessus de l’autre) ou horizontalement (l’une à côté de l’autre) ou encore si
elles sont très proches l’une de l’autre ou écartées.
Déterminer la fréquence, les conditions et les circonstances.
Une diplopie où les deux images sont stables et très proches est une
diplopie monoculaire.
Due le plus souvent à :
• Une amétropie non corrigée (Astigmatisme, hypermétropie
ou presbytie)
• Certaines cataractes
• A un kératocône (Astigmatisme cornéen irrégulier)
Une diplopie ou les deux images sont écartées est une diplopie
binoculaire. Une des deux images est instable et l’écart entre les deux
images est variable. Les causes possibles sont :
•
•
•
•
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Hétérophories décompensées (loin et près)
Insuffisance de convergence
Strabisme chez l’adulte
Paralysie oculomotrice acquise (pathologie)
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L’ACUITE VISUELLE
Objectifs : à la fin du cours l’étudiant doit être capable de :
•
•
•
Définir l’acuité visuelle
Connaître la procédure
Connaître les facteurs
pouvant
affecter
l’acuité
visuelle
Le test de l’acuité visuelle est le test le plus important pour évaluer
le niveau de la vision habituelle. L’acuité visuelle est la capacité de l’œil à
reconnaître les détails d’un objet regardé.
L’acuité visuelle dépend de la qualité de la rétine, de l’intégrité et
sensibilité des éléments récepteurs et voies visuelles.
L’acuité visuelle est la mesure qui renseigne sur la nécessité ou non
de la réfraction. C’est aussi grâce à ce test que le praticien peut s’assurer du
bon déroulement de ses tests et finalement c’est la mesure de l’acuité
visuelle qui sert à déterminer la valeur correcte des verres en tenant compte
des autres facteurs de confort.
En effet plus l’acuité visuelle est bonne et plus le détail perçu est
petit.
L’acuité est définie par la relation :
Acuité visuelle =
1______________
Angle minimum de résolution
De nos jours nous utilisons la fraction de Snellen (Ophtalmologiste
hollandais)
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Acuité visuelle =
distance de l’optotype______________
Distance pour la résolution d’un test dont le détail est égal à 1’
Donc les tableaux ou optotypes comportent différentes lignes de
lettres ou de chiffres ou d’autres symboles. Sur chaque ligne la grandeur est
identique . Une personne placée à 6 m capable de résoudre un détail de
l’aura une acuité de 20/20 ou 6/6 ou encore 10/10.
Procédure
Mesurer les acuités brutes sans
monoculairement puis binoculairement.
correction
de
loin,
d’abord
• Faite assoir le sujet confortablement dans le fauteuil, lui
cacher un œil, faire lire les tests depuis la ligne avec les plus grands
caratères et descendre vers les plus petits.
• S’arrêter lorsque le sujet est incapable de lire plus de deux
lettres sur une ligne de 4. Noter l’acuité atteinte :
exemple 8 /10 - - pour une lecture de la ligne
8 /10 avec deux fautes
• Fermer l’œil examiné et recommencer avec l’autre œil.
• Finalement passer à l’examen binoculaire de l’acuité
Quelquefois il est souvent utile de mesurer aussi les acuités brutes
en vision rapprochée.
Précautions
•
•
•
Ne pas permettre au sujet de plisser les yeux.
Eviter qu’il ne tourne la tête
Ne pas lui demander de fermer un œil avec la main.
Facteur pouvant affecter l’acuité visuelle
Le diamètre de la pupille
Le diamètre de la pupille joue un rôle primordial. L’effet du diamètre
pupillaire est complexe car d’une par l’augmentation de son diamètre
entraine une augmentation de l’éclairement rétinien et une diminution de la
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diffraction ainsi, qu’une augmentation des aberrations chromatiques
sphériques de l’œil.
et
Le diamètre pour avoir une acuité idéale est compris entre 2 et 5
mm. En dessous de 2 mm l’éclairage de la rétine est faible donc l’acuité ne
peut être maximale. Au-delà de 5 mm l’acuité se détériore due aux
aberrations de l’œil.
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LE TROU STENOPEIQUE
Objectifs :
A la fin du cours l’étudiant doit être capable de :
•
•
Définir l’acuité visuelle
Savoir quand et pourquoi utiliser le trou sténopéique
Le trou sténopéique se présente sous la forme d’un disque opaque
noir avec un petit trou de l’ordre de 1mm en son centre.
Quand l’acuité visuelle est faite, le trou sténopeique permet de
déterminer si une erreur de réfraction est en cause.
Dans le cas du flou réfractif, le trou sténopeique diminue la tâche
de diffusion sur la rétine, ce qui entraîne une amélioration de l’acuité.
Dans le cas d’une amblyopie fonctionnelle, l’acuité reste la
même avec le trou sténopéique ou progresse peu.
Par contre dans le cas d’une amblyopie organique ou d’une
pathologie, l’acuité sera similaire ou assez souvent chutera car le trou
sténopéique diminue l’éclairement de la rétine.
Noter que même si l’acuité s’améliore avec le trou sténopéique, ce
n’exclus pas la possibilité de la présence d’une pathologie.
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ANOMALIES DE REFRACTION
Objectif général : A la fin du cours l’étudiant doit être capable de
maitriser les erreurs de la réfraction
Objectifs spécifiques : à la fin du cours les étudiants doivent être
capable de :
• Décrire chaque erreur de la réfraction
• Citer les symptômes
• Avoir des notions sur l’étiologie et la prévalence de chaque
erreur de la réfraction
• Classifier chaque erreur de réfraction
• Compenser les erreurs de la réfraction
A.
L’HYPERMETROPIE
Dans l’hypermétropie, la longueur de l’œil est insuffisante par
rapport à sa puissance. Les rayons venant de loin, tombant parallèlement sur
l’œil ne convergent pas en une image sur la rétine mais tendent vers un
point situé derrière celle-ci. Il en résulte un cercle de diffusion
hypermétropique dont la surface augmente avec le degré d’hypermétropie.
Le jeune sujet est normalement légèrement hypermétrope sans que
cela ne crée une gêne particulière entre +0,50 et +2,00.
Au-delà, le risque d’amblyopie et de strabisme augmente.
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Œil hypermétrope
SYMPTOMES :
Chez l’enfant scolarisé l’hypermétropie non corrigée peut donner une
multitude de symptômes :
•
•
•
•
•
•
L’asthénopie associée à une vision de près floue
Flou intermittent au loin et/ou au près
Diplopie intermittente
Strabisme
Amblyopie
Problèmes de vision binoculaire
La tolérance à l’hypermétropie est variable selon les sujets. Il n’est
pas rare de voir un sujet sans symptômes aucun avec un degré
d’hypermétropie très élevé.
Statistiquement les hypermétropes sont de moins bons lecteurs que
les myopes.
Dans une étude sur les enfants ayant des problèmes
d’apprentissage, il a été remarqué un plus grand nombre d’hypermétropes.
ETIOLOGIE
Tandis que la myopie a fait
l’hypermétropie a été moins étudiée.
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l’objet
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de
nombreuses
études,
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Il est accepté que tout enfant naisse hypermétrope. Le degré décroît
durant l’enfance et l’organe évolue vers l’emmétropisation. Une des autres
causes suspectées serait l’arrêt de la régression avant que l’évolution de
l’œil vers l’emmétropie ne soit achevée.
Néanmoins il a été mentionné l’hérédité mais celle-ci ne présente
d’importance que dans les fortes hypermétropies.
PREVALENCE
A prévalence évolue avec l’âge. La plupart des nouveaux nés
naissent hypermétropes. Lors de la première année, la plus grande partie de
l’emmétropisation prend place. Les jeunes enfants entre 3 à 6 ans ont une
hypermétropie variant entre 1 et 2 Dioptries. Vers 11 à 15 ans on dénote 25
% d’hypermétropes. A partir de 30 ans nous avons une dérive vers
l’hypermétropie. Vers 39 – 45 ans l’accommodation diminue car le cristallin
se rigidifie. L’hypermétrope n’accommode plus assez et va finir par voir flou
tout d’abord pour la lecture puis de loin.
CLASSIFICATION DE L’HYPERMETROPIE
Numérique :
Nous pouvons classer l’hypermétropie par le degré de l’erreur de
réfraction.
• Degré d’hypermétropie ≤ + 2,00 : Hypermétropie basse
• Degré compris entre +2,00 et +5,00 : Hypermétropie
modérée
• Un degré au-delà de +5,00 : Hypermétropie élevée
Clinique :
Il y a trois types :
•
Hypermétropie simple : Hypermétropie due à la longueur
de l’œil.
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• Hypermétropie pathologique : Résulte de problèmes de
développement oculaires anormaux ; de maladies oculaires, de
traumatismes.
• Hypermétropie fonctionnelle : Résulte de la paralysie de
l’accommodation.
Compensation :
L’hypermétropie se compense à l’aide de verres convergents ou
convexes ou positifs.
La majorité des sujets étant légèrement hypermétropes, et sans
plaintes, il est évident qu’on ne va pas corriger toutes les hypermétropies. La
décision de prescrire ou non, partiellement ou entièrement dépendra de
plusieurs facteurs dont l’âge du sujet, le degré d’hypermétropie, les
symptômes, si présents, la présence ou non d’une anomalie de la vision
binoculaire.
L’âge du sujet est un facteur essentiel.
Si l’enfant a moins de 6 ans, on prescrit une correction pour
l’hypermétropie pour permettre un développement visuel normal et pour
surtout éviter une amblyopie.
Si l’enfant a 6 ans ou plus, les voies visuelles sont a priori déjà
développées et il n’existe plus de risque d’amblyopie. On ne prescrira pas
systématiquement une faible hypermétropie.
Il existe une compensation à l’aide de lentilles de contact.
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B – LA MYOPIE
Le terme myopie vient de deux mots grecs : « myo » fermer ou
fermer à moitié et « ops » l’œil. Ainsi le mot décrit la réaction de beaucoup
de myopes qui ferment les yeux à moitié pour améliorer l’acuité à distance.
Dans la myopie nous assumons que l’œil est trop long pour sa
puissance et donc l’image d’un objet situé à l’infini tombe en avant de la
rétine.
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PROGRESSION DE LA MYOPIE
Pendant la croissance, une fois qu’elle s’est déclarée, la myopie a
tendance à progresser. La plupart des myopies apparaissent et progressent
pendant la croissance (myopie juvénile) laquelle coïncide avec la scolarité.
La myopie tend à progresser de façon linéaire depuis son apparition
jusqu’à la fin de la croissance. La progression annuelle est d’environ 0,30 à
0,50 dioptries par an avec des variations importantes selon les sujets
pouvant atteindre 1,00 dioptrie.
Si la myopie apparaît tôt, sa progression a tendance à être plus
rapide et elle a plus d’années pour se développer donc la myopie finale sera
plus importante.
Généralement la myopie a tendance à se stabiliser vers la fin de la
croissance, mais pas systématiquement.
PREVALENCE
Selon l’âge.
A la naissance, il y a une distribution quasi normale des amétropies
avec une forte proportion de myopes, de 20 à 50 %. Cette forte proportion
est due aux différents degrés de maturité du globe oculaire à la naissance.
Un phénomène d’emmetropisation se met en place très rapidement
dès les premières semaines de la vie et à la fin de la première année, la
plupart des yeux sont hypermétropes. Très peu restent myopes environ 2 %.
Pendant la scolarité, on constate une augmentation linéaire de la
prévalence de la myopie avec environ 1.3 % par an. Entre 20 et 40 ans le
nombre de myopes culmine en Europe à 35 %. Le pourcentage de myopes
augmente après 60 ans avec le développement des cataractes nucléaires.
Selon la population
La prévalence de la myopie varie selon la population considérée. Les
principaux facteurs sont l’origine ethnique, la situation géographique, et la
profession. Par exemple dans une population de 788 enfants Mélanésiens,
tous scolarisé et âgés entre 6 et 17 ans, Garner et col n’ont observé que 2,9
% de myopes.
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Au Népal une prévalence similaire a été trouvée parmi les enfants
Sherpa scolarisés.
Par contre la prévalence est beaucoup plus forte chez les Asiatiques.
Deux études récentes avec plus de dix mille enfants scolarisés ont rapporté
des prévalences de myopie très élevées.
3 % à la maternelle
20 % de myopes à 7 ans
61 % de myopes à 12 ans
81 % de myopes à 15 ans
84 % de myopes 16 ans
92 % de myopes à l’université.
En Europe, la prévalence de la myopie dans la population adulte est
de l’ordre de 30 %. La prévalence a augmenté de manière significative au
cours du 20ème siècle.
En Afrique du Sud une étude menée en 2002 a démontré que la
prévalence de la myopie varie de 1,9 % à 4,6% entre 5 et 13 ans, avant de
commencer à croître vers l’âge de 14 ans avec 6,3 % et 9,6 % à 15 ans.
ETIOLOGIE
L’étiologie de la myopie est encore mal comprise. Des facteurs
héréditaires sont indéniables (Famille de myopes), mais il est de plus en plus
évident que des facteurs environnementaux ont aussi leur effet. Nous avons
les myopies acquise et congénitale.
Congénitale : Présente dès la naissance ou dans les douze mois qui
suivent la naissance.
Acquise : Lorsque la myopie se manifeste après l’âge de 3 ans et
durant les années de scolarité. Elle affecte 1/3 de la population des pays
industrialisés et jusqu’à 2/3 de certains groupes ethniques. Cette dernière
devenant un problème épidémiologique important de nombreuses recherches
ont tenté de prévenir son apparition.
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Une remarque s’impose. La myopie est d’origine multifactorielle. Elle
n’est pas due au seul gêne héréditaire, ni à une seule cause
environnementale (travail en vision de près). L’accommodation aussi joue un
rôle non négligeable dans l’apparition de la myopie.
Juste avant de devenir myope, le jeune sujet se plaint de vision de
loin temporairement floue après un travail en vision rapprochée.
SYMPTOMES
La principale plainte est une vision floue de loin avec une absence de
gêne en vision rapprochée.
Une certaine photophobie aussi peut être signalée.
CLASSIFICATION NUMERIQUE DE LA MYOPE
0 – 3 dioptries
:
myopie faible
3 – 6 dioptries
:
myopie moyenne
6 – 10 dioptries
:
myopie forte
Plus de 10 dioptries :
très forte myopie
COMPENSATION
La myopie se compense de façon habituelle à l’aide de verres
concaves, négatifs ou divergents ayant la capacité d’amener les rayons sur la
rétine et par conséquent donnant une vision nette de loin.
Ex OD : -4,25 et OG : - 4,50
La prescription est basée sur l’examen réfractif mais aussi modulée
par les plaintes du sujet, son âge, et ses besoins.
Attention à ne pas trop sur corriger un nouveau myope. Si on
prescrit la correction totale, le sujet peut avoir d’importantes difficultés
d’adaptation voire se plaindre de vision trop nette.
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AUTRES METHODES
La plupart des méthodes de contrôle de la myopie partent du
principe que l’accommodation est la cause principale. Donc si
l’accommodation est réduite nous pourrions avoir une réduction de la
progression myopique.
La sous correction est des une armes utilisée pour éviter la
progression de la myopie.
La chirurgie réfraction qui de nos jours permet la suppression quasi
complète de la myopie par le laser.
C – ASTIGMATISME
L’astigmatisme est la condition dans laquelle un système optique ne
forme pas une image ponctuelle d’un objet ponctuel, mais un pinceau
lumineux qui s’appuie sur deux focale, perpendiculaires entres elles et
séparées par une certaine distance.
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Œil astigmate :
L’astigmatisme oculaire est le plus souvent régulier c'est-à-dire que
les deux méridiens principaux sont perpendiculaires cela est du à la toricité
du dioptre cornéen. Un astigmatisme irrégulier c'est-à-dire absence de
méridiens principaux perpendiculaires peut être du à un manque
d’homogénéité des milieux oculaires ou à des déformations de surface.
L’astigmatisme oculaire est la résultante de l’astigmatisme cornéen
et de l’astigmatisme interne. L’astigmatisme cornéen est du à la toriticité
cornéenne. L’astigmatisme interne est dû au cristallin.
De façon clinique tout astigmatisme qui n’est pas mesuré sur la face
antérieure de la cornée est considéré comme astigmatisme interne.
L’astigmatisme oculaire est classé selon deux critères :
L’astigmatisme régulier qui est caractérisé par des méridiens
principaux perpendiculaires entre eux.
L’astigmatisme irrégulier est celui où les méridiens principaux ne
sont pas perpendiculaires entre eux. Ce genre d’astigmatisme est souvent
d’origine cornéenne. L’exemple le plus commun est le kératocône. D’autres
causes sont les cicatrices cornéennes.
Un astigmatisme irrégulier peut être interne c'est-à-dire du à une
anomalie du cristallin. Par exemple certaines cataractes.
Selon la puissance des deux méridiens, un astigmatisme peut être
composé, simple ou mixte .
Quand les deux méridiens principaux de l’œil astigmate sont
myopes ou hypermétropes il s’agit d’un astigmatisme myopique
composé ou hypermétropique composé.
Quand l’un des deux méridiens est myope
hypermétropique nous parlons d’astigmatisme mixte.
et
l’autre
Lorsque l’un des deux méridiens est emmétrope et l’autre soit
myope ou hypermétrope nous avons un astigmatisme myopique
simple ou hypermétropique simple.
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Selon l’orientation des méridiens principaux un astigmatisme peut
être direct ou selon la règle c'est-à-dire que la puissance minimale de
la cornée est horizontale ou proche de 180° (entre 0 à 30° et 150° à
180°. C’est astigmatisme est corrigé avec un cylindre concave avec axe
horizontal (0 à 30 et 150 à 180)
Par contre si la puissance minimum, c'est-à-dire le plus grand
rayon de courbure est verticale alors on parlera d’astigmatisme contre
la règle ou indirect 90° +/- 30° c'est-à-dire 60 à 120°.Cet astigmatisme
est corrigé avec un cylindre concave vertical.
Un astigmatisme oblique est un astigmatisme dont l’axe est
compris entre 30° et 60° d’une part et entre 120° et 150° d’autre part.
SYMPTOMES DE L’ASTIGMATISME
Les symptômes classiques de l’astigmatisme non corrigé sont :
• La baisse de l’acuité visuelle. Elle n’est pas toujours
évidente ni clairement exprimée. Le sujet peut avoir une vague plainte
de difficultés à voir.
• Dédoublement d’images de type image fantôme. Très
spécifique de l’astigmatisme. Vision double dans un seul œil.
• Une légère photophobie et des yeux larmoyants peuvent
accompagner un astigmatisme.
• L’asthénopie est fréquemment associée à un astigme non
corrigé ou sous corrigé.
PREVALENCE
L’astigmatisme est une condition très fréquente dans la population.
Une enquête a rapporté que 83 % des yeux avaient au moins un
astigmatisme de 0,25 dioptries. Même si nous trouvons un œil sphérique à
un moment donné de l’existence, les variations de l’astigmatisme oculaire
avec l’âge fon que personne n’y échappe.
COMPENSATION
La compensation de l’astigmatisme
cylindriques. OD sph +0,50 cyl -0,75 axe 180
se
fait
avec
des
verres
OG sph +0,75 cyl -0,75 axe 180
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Œil astigmate compensé à l’aide de verres cylindriques
La qualité et la sévérité des symptômes dépendent certes de la
quantité d’astigmatisme, du type d’astigmatisme, des besoins visuels et des
attentes du sujet.
Pour ces raisons, un sujet avec un faible astigmatisme peut avoir des
symptômes marqués qui disparaissent avec la correction. En revanche il
n’est pas rare de rencontrer un sujet avec un astigmatisme élevé sans aucun
symptôme. Ils sont habitués à leur défaut et ne s’en plaignent pas. Seule
l’acuité faible est l’handicap qui les mène à faire une consultation.
Il est important de corriger l’astigmatisme lorsque le sujet est jeune.
Si l’astigmatisme est fort et le sujet est non corrigé alors nous avons des
risques que se développe une amblyopie.
La correction des forts astigmates crée souvent des problèmes
d’adaptation surtout lorsqu’il est corrigé pour la première fois.
La méthode à adopter dépendra de la tolérance du patient afin de lui
fournir une vision claire mais aussi très confortable. Nous pouvons sous
corriger pour un début pour permettre une adaptation, tout en l’expliquant
au sujet. Après un temps d’adaptation la correction complète devra être
livrée.
• Le kératomètre est l’instrument utilisé pour mesurer la
courbure de la cornée.
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ETIOLOGIE DE L’ASTIGMATISME
L’expérience clinique suggère que l’hérédité est le facteur principal
dans l’étiologie de l’astigmatisme. Il semblerait que ce soit l’astigmatisme
cornéen, déterminant principal de l’astigmatisme oculaire, qui soit influencé
par le bagage génétique. L’hérédité semble jouer un grand rôle dans les forts
astigmatismes. Par contre dans les astigmatismes inférieurs à 2 dioptries on
n’a pas pu dégager de mode de transmission. Il est possible que ceux-ci
apparaissent de façon fortuite.
Dans certains groupes ethniques comme les Indiens d’Amérique, les
astigmatismes sont plus fréquents et plus importants.
Pour les faibles degrés d’astigmatisme, on ne note pas de différence
entre les sexes. Cependant dans les astigmatismes supérieurs à 2 dioptries
la fréquence est plus importante chez les hommes que chez les femmes.
D – LA PRESBYTIE
La presbytie est la perte progressive et irréversible de
l’accommodation avec l’âge. Elle affecte tout le monde et nécessite le port
des lunettes pour tout travail en vision rapprochée à partir de 39 ans pour
les africains et 45 ans pour les européens.
La réduction est causée par le durcissement du cristallin.
Les sujets vont se plaindre de vision difficile de près lorsqu’il s’agira
de voir des petits détails en luminosité normale. Difficultés à faire tout travail
en vision rapprochée. Fatigue oculaire ou maux de tête après tout travail de
près. Difficulté à voir au loin après un travail de près.
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La presbytie est corrigée par l’ajout de verres convexes,
convergents sphérique à toute puissance existante en vision
éloignée. Ceci est connu comme étant l’addition en vision rapprochée.
Une échelle est souvent utilisée :
AGE
40 – 45 ans
45 – 50 ans
50 – 55 ans
55 ans et plus
Aphaque
ADD
+1,00
+1,50
+2,00
+2,50
+2,75
à
à
à
à
à
+ 1,50
+2,00
+2,50
+2,75
+3,50
En fait la partie la plus importante dans la détermination de la
puissance définitive est le besoin du sujet et son confort. Quelle est l’addition
minimale qui lui permette d’exercer ses tâches de vision rapprochée sans
difficultés.
Il est nécessaire de demander au sujet quelle est sa distance
normale de lecture et de travail afin d’être en harmonie avec cette distance
dans sa nouvelle prescription.
Il faut montrer au sujet la différence de lecture avec et sans les
nouveaux verres.
Nous avons plusieurs types de verres pour la correction de la
presbytie. Soit le simple foyer qui permet seulement de lire en vision
rapprochée.
Beaucoup de personnes croient qu’avec leur presbytie l’acquisition
d’une paire lunette juste pour lire. Il est vrai que la vision sera parfaite de
près mais de loin et en vision intermédiaire, elle sera très floue. La solution
est l’adoption des demi-lunes qui portées sur le bout du nez permettent de
lire et de voir de loin sans aucune difficulté.
Soit le bifocal qui permet d’avoir une vision de loin et de près
nette, mais la ligne de séparation et l’esthétique du verre gênent certains
clients.
Soit le trifocal très peu utilisé de nos jours.
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Enfin le progressif qui permet une vision nette à toute distances. En
effet la puissance du verre varie selon la position de lecture facilitant ainsi
une vision nette de loin de près et en vision intermédiaire.
N’oubliez pas que l’addition se rajoute à toute prescription de
vision de loin.
Ainsi un sujet ayant -3,50 en vision éloignée et une addition de
+1,25 aura une prescription établie de la façon suivante :
VL : -3,50 DS et VP : -2,25 DS ou VL : -3,50 DS add : +1,25
Un autre ayant une vision de loin de +1,75 et une addition de +2,25
aura une vision de près de +4,00
VL : +1,75 et VP : +4,00
ou VL : +1,75 add : +2,25
• Il existe des sujets jeunes (non presbyte) mais qui ont des
difficultés à voir de près. Cela est dû à la perte d’amplitude
d’accommodation.
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L’ANISOMETROPIE
Objectifs : à la fin du cours l’étudiant doit être capable de :
•
•
•
•
•
décrire l’anisométropie
connaître les causes de l’anisométropie
compenser l’anisométropie
expliquer : l’aniséiconie, l’anisocorie et l’aphaquie
définir les trois types d’amblyopie
Le terme anisométropie vient du grec « an » : privatif ; « isos » :
égal, « metron » : mesure ; « opsis » : vision.
C’est la condition dans laquelle l’amétropie des deux yeux est
inégale. En théorie, une différence de 0,25 entre les deux yeux suffit pour
parler d’anisométropie. Mais dans la pratique on n’en parle que lorsque la
différence est supérieure ou égale à 1,00 dioptrie.
Causes de l’anisométropie
La plupart des anisométropies sont congénitales ou apparaissent
pendant la croissance.
Les anisométropies congénitales sont celles qui sont présentes à la
naissance et qui persistent après la période d’émmetropisation.
Les anisométropies de croissance sont celles qui se développent
durant la croissance.
Certains anisométropies sont acquises avec l’âge adulte. Elles sont le
plus souvent d’origine pathologique. (Cataracte nucléaire unilatéral,
aphakie.)
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Compensation de l’anisométropie :
Si une anisométropie
problèmes peuvent survenir :
significative n’est pas
corrigée certains
• Suppression centrale de l’œil qui reçoit une image floue.
Cela réduira la vision binoculaire, la stéreopsie.
• Amblyopie si l’anisométropie n’est pas corrigée avant l’âge
de 6 ans. Ce risque est plus grand lorsqu’un œil est plus
hypermétrope que l’autre. L’anisométropie est la deuxième cause
d’amblyopie fonctionnelle après le strabisme.
• Strabisme, Il y a un risque de strabisme chez l’enfant
quand une anisométropie n’est pas corrigée.
D’un autre côté une correction de l’anisométropie peut être source
de difficultés d’adaptation à la nouvelle prescription. Les sujets peuvent se
plaindre de nausée, de diplopie, ou de difficultés dans l’espace. Néanmoins le
risque de non tolérance augment avec l’âge ou lorsque c’est une première
prescription ou lorsqu’il y a un changement important de correction.
La correction en lentilles offre une alternative intéressante pour
réduire l’anisométropie.
Nous avons trois types d’anisométropie :
•
•
astigmates
•
Simple : un œil est emmétrope, l’autre est amétrope
Composé : Les deux yeux sont myopes, hypermétropes ou
mais avec des dioptries différentes
Mixte : Un œil est myope et l’autre est l’hypermétrope.
ANISEICONIE
L’aniséiconie est une différence de taille au niveau des deux images
rétiniennes.
Ces différences peuvent être dues aux erreurs de réfraction des deux
yeux ou le résultat de la correction d’une erreur de réfraction.
Pour remédier à cet inconvénient il serait idéal de conseiller des
lentilles de contact.
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ANISOCORIE
L’anisocorie est une différence de taille au niveau de la pupille.
L’APHAKIE
Vient du grec sans lentilles, l’aphakie est l’absence du cristallin. La
raison principale est l’ablation du cristallin suite à une cataracte. Sans
cristallin l’œil devient très fortement hypermétrope.
Les divers traitements de l’aphakie sont :
•
•
•
La correction avec des lunettes
La correction avec des lentilles de contact
L’implant intraoculaire
Avec les lunettes, la puissance est souvent de +10,00 à +15,00
dioptries. Le grossissement des images est plus important et les verres sont
épais et lourds.
Lors de la correction de l’aphaque unilatéral il faudra prendre soin de
ne pas créer de diplopie à cause de la différence de puissance entre les deux
yeux. L’effet peut être réduit par le port de lentille de contact ou encore
mieux l’insertion d’un implant.
L’AMBLYOPIE
L’amblyopie est une acuité réduite sans aucune raison apparente et
qui ne peut être corrigée par des moyens réfractifs. L’œil lui-même est en
bonne santé. Souvent l’amblyopie apparaît lorsqu’un œil ne s’est pas
développé complètement.
Il y a trois types d’amblyopie :
• Réfractive : Associé à des erreurs de réfraction non
corrigée d’importante amplitude.
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• Organique : Due à déficience nutritionnelle à certaines
étapes clé du développement visuo-moteur de la vie. Associée à l’abus
de certains médicaments, de l’alcool, du tabac.
• Amblyopie exanopsia :
o Résultat d’un strabisme ou d’un œil paresseux.
o Images différentes des deux yeux peut résulter en la
suppression d’une image.
o Tendance
trouvée
plus
facilement
chez
les
hypermétropes.
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REFRACTION SOUS CYCLOPEGIQUE
Objectifs : à la fin du cours l’étudiant doit être capable de :
•
•
posologie
Définir la cycloplegie
Faire le choix du médicament et connaître la
La cyclopégie est une paralysie artificielle du muscle ciliaire
entraînant une impossibilité d’accommoder, ainsi qu’une mydriase marquée.
C’est souvent chez les enfants que la réfraction sous cyclopégique
sera menée surtout en présence d’un strabisme.
Il ya plusieurs types de médicaments : atropine, homatropine,
cyclopentolate, tropicamide.
Cyclopentolate est le meilleur choix. Il est efficient au bout de 20 mn
et l’effet ne dure que 5 à 6 heures mais la mydriase dure 24h, ce qui rend le
client très sensible à la lumière durant ce temps. Il n’est pas toxique.
Pour un examen nous utilisons une solution dosée à 1/100 et
instillons à gouttes dans chaque œil toutes les 5 minutes. Une attente de 15
mn doit précéder l’examen proprement dit.
Le choix du cyclopégique se fait aussi en fonction de l’âge.
Pour les enfants :
Entre 0 et 12 mois, deux gouttes de cyclopentolate à 0,5 %
espacées de 5 minutes dans chaque œil.
Entre 1 et 6 ans : Une à deux gouttes de cyclopentolate à 1 %
espacées de 5 minutes avec un délai de 40 minutes avant l’examen.
Entre 6 et 16 ans une goutte de cyclopentolate à 1 % est
normalement suffisante.
Au-delà de 16 ans il est rare de devoir utiliser des cyclopégiques.
Mais dans le cas ou la réfraction s’avère nécessaire il faudrait utiliser le
cyclopentolate à 1 % et une goutte.
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EXAMENS PRELIMINAIRES DE L’ŒIL
Objectifs général : à la fin du cours l’étudiant doit être capable
de connaître les examens préliminaires de l’œil
Objectifs spécifiques : à la fin du cours l’étudiant doit être capable
de : à la fin du cours l’étudiant doit être capable de :
• Décrire l’examen de la pupille
• Décrire la motilité oculaire et faire les tests ( version
et compensation)
• Faire le test de masquage et interpréter les résultats
A. EXAMEN DE LA PUPILLE
Il permet de dépister certaines pathologies et peut donner des
renseignements utiles par rapport aux symptômes : Pupilles larges, pupilles
petites, pupilles normales.
Avec une lampe torche examiner la pupille pour :
• Sa taille : en éclairage normal et réduit. Les pupilles sont
plus larges dans l’adolescence et deviennent progressivement plus
petites vers 60 ans. En cas d’anxiété ou de prise de médicaments on
peut noter la présence d’une pupille très large. Il faut aussi vérifier si
nous ne sommes pas en présence d’une anisocorie (pupilles de tailles
différentes).
• Sa forme : En général la pupille est ronde. Noter toute
déformation.
• Ses réactions : Lorsque la lumière tombe sur la pupille
nous devons avoir une phase de contraction, de décontraction et
d’oscillation. Noter la vitesse de la contraction.
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B. MOTILITE OCULAIRE
Les mouvements oculaires peuvent être affectés par des blessures
ou des problèmes neurologiques. Ainsi le test de la motricité oculaire permet
de dépister les parésies ou paralysies oculomotrices et d’évaluer la
coordination des muscles extra oculaires entre eux. Dans le cas d’accidents
affectant l’orbite, un des muscles peut être bloqué et entraîner des
mouvements anormaux de l’œil. Dans les conditions de paralysie, les
muscles peuvent être affectés et ne plus fonctionner normalement.
La motricité oculaire est essentielle dans nos tâches quotidiennes, le
sport ; les hobbies. Lorsque ces habilités sont déficientes, les performances
sont réduites. Elles sont testées par les versions et les compensations.
1. Versions
Demander au sujet de regarder le stylo lampe situé à 30 – 50 cm de
lui.
Préciser qu’il ne doit pas bouger la tête mais suivre la lumière des
yeux seulement.
Rapporter tout dédoublement, toute douleur ou gêne.
Déplacer la lampe dans toutes les directions du regard en forme de
H. Ne pas oublier les deux diagonales.
Que peut-on remarquer ?
Mouvements amples et souples : les deux yeux suivent la
cible de façon complète et régulière.
Un œil perd la fixation puis la reprend.
Poursuites irrégulières et saccadées*.
Limitations des mouvements dans un ou plusieurs méridiens.
Mouvements associés de la tête et du corps.
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Page 48
2. Compensations
Demander au sujet de tenir à deux mains un stylo lampe et tourner
la tête sur le plan horizontal tout en maintenant le plus possible la fixation.
Que peut-on remarquer :
Mouvement réguliers de la tête avec maintien de la fixation
sur la source lumineuse.
Pertes de fixation d’un œil ou des deux yeux.
Mouvements saccadés de la tête
Les yeux suivent les mouvements de la tête sans pouvoir maintenir
la fixation.
Difficultés à tourner la tête, mouvements de faible amplitude.
C. TEST DU MASQUAGE
Ce test permet de déterminer la présence de toute tendance à une
déviation de l’œil. Si une déviation est détectée nous pourrons alors savoir si
elle est latente (phorie) ou manifeste (tropie – strabisme).
Il peut être exécuté de loin et de près.
Nous avons deux types de cover test : Unilatéral et Alterné.
Masquage unilatéral : Permet de déterminer s’il y a un strabisme ou
non.
Placer le cache sur un œil en observant la réaction de l’autre œil.
C’est un test incontournable.
Masquage
oculomotrice.
alterné :
Révèle
la
présence
de
toute
déviation
Masquage unilatéral :
Le sujet porte sa correction habituelle pour la vision de loin.
Choisir une cible (lettre isolée plus grande que l’acuité du bon œil)
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Attirer l’attention du sujet sur la cible.
Utiliser un cache opaque.
Cacher rapidement un œil tout en observant l’autre œil :
•
Réponse normale : pas de mouvement de l’œil non
couvert
• Un mouvement de l’œil non couvert pour prendre la
fixation dénotera qu’auparavant il était dévié, donc présence d’un
strabisme.
Masquage Alterné :
Le sujet porte sa correction de loin. Choisir une cible et attirer
l’attention sur la cible. Cacher un œil puis l’autre très rapidement afin
d’éviter la vision binoculaire. Cette dissociation permet de révéler toute
déviation.
Observer le mouvement de l’œil découvert lors de chaque passage
d’un côté à l’autre.
Que peut-on observer au moment du démasquage :
Le mouvement de recouvrement est dans la direction opposée à la
phorie. En effet si l’œil tourné vers l’intérieur pour reprendre la fixation cela
veut dire qu’il était dévié vers l’extérieur sous la cache.
• Pas de mouvement
• Mouvement temporo nasal : (Exophorie) Mouvement de
l’extérieur vers l’intérieur
• Mouvement naso temporal : (Esophorie) Mouvement de
l’intérieur vers l’extérieur
• Mouvement vertical ou oblique
• Mouvement associé de l’autre œil
Nous cachons l’œil gauche et nous remarquons un mouvement de
l’œil droit vert l’extérieur, l’œil gauche est dévié vers l’intérieur. Lorsque
nous démasquons l’œil gauche va vers l’extérieur et l’œil droit reprend sa
position. Nous avons une tropie (Strabisme).
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HETEROPHORIE
Objectifs : à la fin du cours l’étudiant doit être capable de :
•
•
Définir l’hétérophorie
Décrire les différentes formes d’hétérophories
Une hétérophorie est la tendance des yeux à dévier de sa position
parallèle dans le regard éloigné ou de sa position convergente dans la vision
de près. Toutefois la fusion vient normalement contrecarrer ce penchant à la
déviation afin d’obtenir une vision binoculaire simultanée. Elle force les yeux
à prendre une position amenant leurs lignes de regard à se croiser au point
fixé. C’est pourquoi dans les hétérophories, on ne remarque pas de déviation
de position des yeux. Lorsque la fusion est éliminée, il est alors possible
d’observer la déviation hétérophorique.
Il existe plusieurs formes d’hétérophories :
Exophorie : Tendance des yeux à dévier vers l’extérieur.
Esophorie : Tendance des yeux à dévier vers l’intérieur. En vision
de près, il est rare de voir des esophories.
Hyperphorie et hypophorie : Un des deux yeux dévie vers le haut
ou vers le bas par rapport à l’œil directeur.
Cyclophorie : Il s’agit d’une tendance à une notation défectueuse
d’un des deux yeux ou même des deux yeux dans laquelle les méridiens
verticaux ne sont pas parallèles.
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TESTS COMPLEMENTAIRES
Objectifs : à la fin du cours, l’étudiant doit être capable de :
•
interpréter
•
résultats
•
•
Faire le test du champ visuel par confrontation et
les résultats
Faire le test de pour tension oculaire et interpréter les
Faire le test de PPC et interpréter les résultats
Détecter l’amblyopie
A CHAMP VISUEL PAR CONFRONTATION
Chaque examen visuel devrait idéalement comporter une exploration
des champs visuels. En effet, le champ visuel peut révéler une pathologie qui
met la vie du sujet ou la vision du sujet en danger (glaucome).
Le champ visuel par confrontation permet de tester rapidement de
façon très grossière l’ensemble du champ visuel central et périphérique. Le
principe est que le champ visuel de l’œil testé est comparé avec celui de l’œil
opposé de l’examinateur, lequel doit être normal.
Procédure
Le clinicien fait face au sujet à environ 60 cm sans correction.
Pour tester l’œil droit cacher l’œil gauche du sujet et lui demander de
regarder votre œil gauche en son centre.
Comme cible, prendre une bille blanche de 5mm environ placée au
bout d’une tige noire. L’examinateur déplace la tige dans un plan frontal
équidistant entre lui et le sujet. Ce qui lui permet de comparer son champ à
celui du sujet.
Placer la cible à l’extérieur du champ visuel et le rapprocher le long
d’un méridien imaginaire (par exemple horizontal) et demander au sujet de
vous arrêter lorsqu’il verra la bille puis lorsqu’elle disparaît. Il est possible de
localiser la tâche aveugle.
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Page 52
Tester le long des 8 méridiens en venant de l’extérieur à 0°, 45°,
90°, 135°, 180°, 225°,270°,315° .
Pour l’œil gauche procéder de même.
Toute anomalie ou différence entre le champ visuel du clinicien et du
sujet nécessitera un examen approfondi.
Il existe des périmètres automatiques qui permettent une bonne
détection des défauts du champ visuel avec un minimum de participation du
sujet.
TEST DE PALPATION POUR TENSION OCULAIRE
Permet d’évaluer l’éventualité d’une hypertension oculaire.
Le sujet est assis les yeux fermés.
Vous appuyez sur l’arcade sourcilière qui vous sert de repère et vous
palpez les yeux œil par œil puis les deux yeux en même temps.
Si vous sentez qu’un côté est plus dure que l’autre ou que votre
repère, vous devez procéder à une exploration plus approfondie.
Néanmoins, il existe des appareils qui déterminent rapidement la
tension oculaire.
PUNCTUM PROXIMUM DE CONVERGENCE
Le test du Punctum Proximum de Convergence est un indicateur de
la capacité ou à l’inverse de la difficulté à maintenir la convergence lors des
tâches visuelles en vision rapprochée.
Une insuffisance de convergence peut entraîner divers symptômes :
(asthénopies, diplopie intermittente) une aversion pour le travail de près ou
une perte d’efficacité visuelle pour la lecture.
Le ppc est le point d’intersection des axes visuels quand la
convergence maximum est mise en jeu.
Le point de bris évalue l’amplitude de convergence encore appelée
amplitude de triangulation.
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Page 53
Le point de recouvrement
convergence est récupérée.
évalue
avec
quelle
efficacité
la
Procédure
Le sujet ne porte pas ses lunettes sauf si cela est nécessaire pour
voir correctement le point lumineux.
Le stylo lampe est initialement placé à environ 50 Cm du sujet.
Placer une règle avec le zéro au niveau des centres de rotation
(racine du nez).
Le stylo lampe est lentement rapproché du sujet. On encourage le
sujet à fixer le point lumineux et à indiquer si la lumière se dédouble et dès
qu’elle se dédouble le signaler.
Bien observer les reflets cornéens de façon à pouvoir déterminer
objectivement la perte de la fixation binoculaire. Si on observe qu’un œil
décroche alors que le sujet ne signale pas de dédoublement c’est qu’il
neutralise d’un œil.
Noter la distance à laquelle le sujet indique qu’il voit double :
Distance de bris)
Demander au sujet, en reculant le stylo lampe de vous dire dès qu’il
verra une seule image (distance de recouvrement).
Interprétation des résultats :
Bris :
Le bris est en général de 5 cm de la base du nez chez le sujet jeune
puis s’éloigne jusqu’à 8 cm.
Un bris supérieur à 8 cm chez un sujet jeune est suspect.
Un bris de 15 cm est un signe d’insuffisance de convergence
quelque soit l’âge du sujet.
Recouvrement :
La distance de recouvrement est d’environ 14 cm chez le non
presbyte. Une différence de plus de 6 cm entre le bris et le recouvrement
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Page 54
est suspecte. Avec une insuffisance de convergence cette différence est
largement supérieure.
Le point de recouvrement permet de juger la qualité du reflet
fusionnel et la facilité de convergence.
AMBLYOPIE
Nous pouvons détecter l’amblyopie en observant le reflet d’une
lumière projetée sur la rétine des deux yeux.
Si un des deux reflets provenant de la rétine est plus pale alors nous
sommes en présence d’une amblyopie de cet œil.
Utiliser l’ophtalmoscope et projeter la lumière à environ de 50 cm en
se positionnant au milieu des deux yeux.
Observer le reflet de l’image rétinienne.
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Page 55
LE CYLINDRE CROISE
Objectifs : à la fin du cours l’étudiant doit être capable de :
• Définir le cylindre croisé
• Connaître les procedures
Un cylindre croisé est une lentille utilisée pour trouver
subjectivement la composante astigmate de la prescription d’un patient :
axe et puissance.
Le cylindre croisé est monté sur un manche. Le verre est formé avec
un cylindre convexe à angle droit. L’axe du cylindre croisé qui se trouve sur
le manche est à 45° de l’axe des cylindres. En général les axes sont marqués
et les puissances gravées.
Procédure
1. Détermination
l’aveuglette
de
l’axe
et
de
la
puissance
à
Le sujet a un œil caché, et il lui est demandé avec l’autre œil de
regarder une cible. La ligne de 3/10 peut être utilisée.
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Page 56
Avec la meilleure sphère trouvée :
• Tourner le cylindre croisé à 90 et 180°. Si aucune des deux
positions n’améliore la vision alors essayé 45 et 135°.
• Si le résultat reste négatif alors il n’y a pas d’astigmatisme
Dans le cas où une position améliore la vision ajouter un cylindre de
-1,00 à cet axe. Procéder à la vérification de la puissance et de l’axe.
2. Détermination après une skiascopie
2.1. AXE :
Le sujet a un œil caché et il regarde une cible de 3/10.
• Aligner la manche du cylindre croisé avec l’axe du cylindre
trouvé à la skiascopie. Faire pivoter le cylindre croisé sur lui-même
sans changer la position du manche par rapport à l’axe.
• Demander au sujet si il voit mieux dans la première ou la
seconde position ou s’il y a égalité.
• Déplacer l’axe du verre d’essai vers la meilleure position de
l’axe concave du cylindre croisé. Le mouvement doit se faire par 5°.
Ensuite on peut affiner.
• Répéter le processus jusqu’à ce que le sujet vous affirme
qu’il n’y a pas de différence entre les deux positions. Vous avez alors
trouvé l’axe.
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Page 57
Cylindre croisé en position 1
Cylindre croisé en position 2
CC (-0.50)45°
CC (-0.50)135°
CR à 22.5°
CT
(-050)180°
CT (-050)180°
CR
à
157.5°
CC
(-
0.50)135°
Rotation des CT et CC si la position 1 est choisie :
Rotation des CT et CC si la position 2 est choisie :
Vérification de l’axe d’un cylindre de correction à 180°. Exemple avec
un Cylindre de Travail (CT) de -0,50° et un Cylindre Croisé (CC) + ou -0,25°
(Voir texte)
2.2. PUISSANCE
L’endroit où est écrite la puissance sur le cylindre croisé doit être
aligné avec l’axe du verre d’essai.
• Faire tourner le verre comme auparavant et voir quelle est
la meilleure position.
o Si le convexe est meilleur alors réduire la puissance
du cylindre.
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Page 58
o Si le concave est meilleur alors augmenter la
puissance du cylindre.
• Renouveler l’opération jusqu’à ce que le patient, n’ait plus
de préférence ou que celle-ci s’inverse. Retenir la valeur du cylindre la
plus faible donnant la meilleure acuité.
Etant donné qu’il y a changement au niveau de la puissance du
cylindre, il y aura changement au niveau de la puissance de la sphère.
Ajouter du convexe par +0,25 pour voir si il y a amélioration de
l’acuité.
Procéder de la même façon pour l’autre œil.
VISION BINOCULAIRE
Il est nécessaire de vérifier la balance binoculaire après la réfraction
monoculaire.
Cela permet de s’assurer que le résultat de la réfraction monoculaire
de l’œil droit et de l’œil gauche donne un bon confort ainsi qu’une bonne
vision binoculaire.
Il y a plusieurs méthodes qui peuvent être utilisées.
Comparaison directe :
Demander au patient de regarder la plus petite ligne sur l’optotype.
Lui demander de dire si la vision est similaire entre l’œil droit et l’œil gauche.
Cacher un œil puis l’autre. Si un des deux est plus claire ajouté des verres
concaves sur l’œil le moins net.
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REFRACTION SUBJECTIVE
Objectif général : à la fin du cours l’étudiant doit être capable
de maitriser la réfraction subjective
Objectifs spécifiques : à la fin du cours l’étudiant doit être capable
de :
• Faire l’émmetropisation monoculaire
• vérifier la compensation pour une compensation pour une
methode subjective
1. Emmétropisation monoculaire
L’émmetropisation consiste à donner au patient amétrope, muni de
la compensation optique la plus convexe possible, une acuité visuelle
optimale. C'est-à-dire le maximum de verre convexe et le minimum de verre
concave.
Par définition l’émmetropie est l’état d’un œil dont le remotum est
situé à l’infini pour une accommodation nulle. On considère alors que les
rayons lumineux issus d’un objet à l’infini focalisent directement sur la rétine.
On admet également qu’est emmétrope celui dont la bonne acuité en vision
de loin ne peut être améliorée ni par des verres sphériques, ni par des verres
cylindriques (amblyopie exclue).
• Cas d’un patient sans compensation ni prescription
médicale
o Recherche
objective
de
la
compensation
et
vérification subjective
Skiascopie statique en vision de loin
Vérification de la sphère et l’astigmatisme (axe
et puissance)
Vérification de la sphère si un astigmatisme a
été dépisté ou modifié
Equilibre et ajustement binoculaire
Essai de la compensation
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Page 60
• Cas d’un client avec son équipement et/ou une
prescription médicale
La plupart du temps, seule une vérification de la compensation
portée ou de l’ancienne ordonnance s’avère nécessaire, cependant
dans certains cas, il apparaît plus judicieux d’effectuer une recherche
complète. Cette attitude sera particulièrement conseillée si le sujet se
plain fortement de son équipement ou si la valeur de sa compensation
semble en décalage avec l’histoire de cas et les examens préliminaires.
Une fois encore, le déroulement de la vérification doit
demeurer rigoureux et suivre la chronologie suivante :
• Vérification de la sphère
• Vérification ou recherche de l’astigmatisme
• Vérification de la sphère si un astigmatisme a été
dépisté ou modifié
• Equilibre et ajustement binoculaire
• Essai de la compensation.
A. Vérification d’une compensation.
Cette étape représente la suite logique de toute méthode
objective de réfraction. Elle reste cependant majoritairement employée
lorsque le praticien doute de la qualité de la compensation portée. Les
différentes étapes de cette méthode, relativement rapides, doivent
néanmoins se dérouler selon un ordre précis.
A.1. Vérification de la sphère
La skiascopie entraîne des résultats généralement plus convexes
que la réfraction subjection (de l’ordre de 0,50 D à 1,00 D). Il apparaît
donc inutile de rebrouiller le sujet avant de débuter la vérification de la
réfraction.
Le praticien doit effectuer une vérification classique de la sphère
monoculaire en
recherchant la sphère la plus convexe possible
donnant l’acuité visuelle maximale n’excédant pas 12/10 (ajout par palier
de 0,25D)
A.2. Vérification de l’astigmatisme
Il ne s’agit pas de réaliser une recherche de l’astigmatisme, la
compensation cylindrique portée doit simplement être vérifiée à l’aide de
la méthode CCR. Toutefois, si la réfraction objective n’a pas révélé
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Page 61
d’astigmatisme ou si la compensation habituelle est uniquement
sphérique, une recherche complète du cylindre demeure nécessaire,
même si l’acuité visuelle reste satisfaisante. En effet, elle peut être
obtenue du fait d’une accommodation astigmatique, au prix d’un effort
pouvant entraîner des troubles asthénopiques et un stress visuel gênant.
A.3. Vérification finale de la sphère
Cette étape apparaît incontournable uniquement lors du dépistage
d’un astigmatisme ou d’une modification de l’axe ou de la puissance du
cylindre. Rappelons que l’on s’attachera à ne pas dépasser un maximum
de 12/10 si l’on souhaite contrôler l’accommodation du sujet.
VERIFICATION D’UNE COMPENSATION PAR UNE METHODE
SUBJECTIVE
Vérification de la
skiascopie
Vérification de
l’équipement porté
Vérification de la sphère
Ajouter 0,50 à 1,00 D
Vérification de l’astigmatisme à l’aide des
CCR :
Vérification de la sphère
Vérification de l’axe et de la puissance du
Vérification de l’astigmatisme à l’aide des
CCR :
Vérification finale de la
sphère
Vérification de l’axe et de la puissance du
Vérification finale de la
sphère
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Page 62
DETERMINATION DE L’ADDITION
EN VISION DE PRES
Objectif : à la fin du cours l’étudiant doit être capable de
déterminer l’addition pour la vision de près
Pour prescrire une addition en vision de près nous avons
plusieurs procédures : MAXIMUM DE CONVEXE DONNANT UNE
BONNE ACUITE DE PRES ET UNE BONNE PROFONDEUR DE
CHAMP .
A.
Procédure :
a.
Vérifier l’âge du sujet et contrôler au niveau de
l’échelle l’addition proposée.
b.
Mettre les verres dans la lunette d’essai en plus
des verres trouvés en vision de loin.
c.
Donner au sujet un texte de vision de près à
lire.
d.
Demander au sujet quelle est sa distance
normale de lecture.
e.
Demander au sujet quelle est la plus petite
ligne qu’il puisse lire
f.
Ajouter du convexe par +0,50 jusqu’à ce que
l’acuité ne s’améliore plus
g.
Vérifier le profondeur de champ
h.
Demander au sujet de rapprocher le texte vers
lui et de l’éloigner pour voir à quelle distance il peut encore
voir nettement
i.
Si la distance est trop proche réduire les
convexes afin d’éloigner le texte
j.
Si la distance de lecture est trop éloignée
rapprocher en ajoutant des convexes.
k.
Dans tous les cas, donner au sujet le minimum
de concave ou le maximum de convexe lui apportant une
bonne acuité et vision de près et une bonne profondeur de
champ.
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Page 63
L’ECART PUPILLAIRE
Objectif : à la fin du cours, l’étudiant doit être capable de mesurer
l’écart l’écart pupillaire
L’écart pupillaire est la distance du centre du pupille au centre de
l’autre. Le centre de la pupille et l’axe visuel coïncident. Nous positionnons le
centre du verre avec le centre de la pupille afin d’éviter les déviations
prismatiques. C’est le centrage du verre.
L’écart de vision de loin est plus grand de 3 à 4 mm par rapport à
celui de vision de près.
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Page 64
EQUIVALENT SPHERIQUE
Objectif : à la fin du cours, l’étudiant doit être capable de calculer
l’équivalent sphérique
Le concept de l’équivalent sphérique est la puissance du verre
sphérique dont la puissance coïnciderait avec le cercle de moindre diffusion
d’un verre sphéro-cylindrique, s’il était placé au même endroit.
En fait il s’agirait d’un verre sphérique qui corrigerait moins mal ou
au mieux un œil astigmate.
L’équivalent sphérique est égal à la moyenne de la puissance des
deux méridiens principaux. Une autre façon de calculer est de prendre la
somme arithmétique de la sphère et la moitié du cylindre.
LOI : Additionner la moitié du cylindre à la puissance de la
sphère.
Exemple :
+1,00 cyl -3,00 axe 90
+5,00 cyl -1,00 axe 75
-0,50
sph equi
+4,50
-6,00 cyl +2,50 axe 125
sph equi
- 4,75
+2,00 cyl –4,00 axe 180
sph equi
plano
-1,50 cyl +3,50 axe 45
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sph equi
sph equi
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+0,25
Page 65
FORMULE DE PRESCRIPTION DES
LUNETTES
Objectif : à la fin du cours l’étudiant doit être capable de maitriser la
formule de prescription des lunettes
Après l’examen de vison de loin et vision de près, il faut passer à la
prescription des verres.
Au moment de la prescription, nous devons avoir en mémoire les
plaintes du sujet.
A la fin de notre examen, nous serons en possession de données
concernant l’acuité visuelle monoculaire et binoculaire de loin et de près, les
anomalies de vision binoculaire de loin et de près et le meilleur verre offrant
la vision la plus confortable. Toutes ces données couplées aux besoins et aux
plaintes exprimées par le sujet nous permettrons de prescrire les verres.
Plusieurs cas peuvent de présenter :
Le sujet ne se plaint pas et vient pour une visite de routine.
Sans anomalie réfractive ni oculaire, il faut rassurer le sujet et
l’inviter à revenir pour une visite de routine dans les 2 années. Pas de
correction.
Si nous découvrons une anomalie de réfraction, non corrigée, il faut
d’abord voir si sa correction améliore la vision. Ensuite démontrer au sujet
qu’il peut mieux voir avec sa correction. Sans doute n’était-il pas conscient
de son problème.
La décision de prescrire ou non une première correction dépend des
résultats de l’examen et aussi de l’âge et des besoins du sujet. (Pour un
enfant hypermétrope dans la phase critique de son développement, il faut
prescrire toute la puissance pour éviter l’amblyopie.)
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Page 66
Pour le sujet portant déjà des verres et dont la correction a changé
de façon significative, il faut lui démontrer le gain avec la nouvelle correction
et lui prescrire sa nouvelle correction.
Pour le sujet sans symptômes à qui nous découvrons un problème
de vision binoculaire, il sera assez difficile de faire accepter une prescription
ou un entraînement visuel.
Pour le sujet venant consulter avec des symptômes, il est nécessaire
de déterminer lors de l’histoire de cas la nature du ou des symptômes,
caractéristiques temporelles, spatiales ou circonstancielles. (Quand, ou,
depuis quand ? comment etc)
L’objectif du praticien sera de résoudre et de soulager la plainte
principale du sujet.
Une faible prescription pourra faire disparaître les symptômes.
La qualité de communication du praticien est primordiale.
Beaucoup de personnes viennent
seulement au moment de la presbytie.
faire
examiner
leurs
yeux
Toute prescription se fera sur la base de l’examen subjectif.
Demander au sujet de vous confirmer la disparition ou non de ses plaintes ou
de ses symptômes après le port des verres.
Il faudra expliquer à votre patient ce que les nouveaux verres
pourront provoquer comme déformations dans son espace :
Myope : Plus petit et plus loin
Hypermétrope et presbytes : Plus gros et plus près
Astigmates : Objets écrasés ou étirés
Astigmatismes obliques : Espace déformé penché en arrière ou en
avant
Verres progressifs : Déformations latérale, sensation de déséquilibre.
Il est bon de prévenir le sujet concernant ces distorsions. Plus une
personne sera âgée plus sensible elle sera aux effets de la correction sur
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Page 67
l’espace et plus l’adaptation sera longue. Un sujet jeune s’adapte plus
facilement aux changements.
Il y a plusieurs façons d’écrire la prescription.
Exemple : Vision de loin :
OD +2,00 /+2,50 x 180
OG +2,50 /-1,25 x 90
Add +1,25
MODELE DE PRESCRIPTION DES LUNETTES
Prescription de lunettes
Pour Mme, Mlle; Mr………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
ŒIL DROIT
Sphère
cylindre
axe
ŒIL GAUCHE
Sphère
cylindre
axe
Loin
Près
Type de lunettes…………………………………………………………………………………………
Notes :……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
Date…………………………………..
signature
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Page 68
LE STRABISME
Le strabisme se caractérise par deux éléments :
a.
Une part motrice la déviation des axes oculaires avec
un œil durée strabique par rapport à un œil dominant.
b.
Une part sensorielle : l’altération de la vision
binoculaire.
Le strabisme n’est pas uniquement un défaut esthétique, car s’il
n’est pas prix en charge, il en résulte un handicap visuel en raison d’une
baisse de l’acuité visuelle unilatérale et un trouble de la perception de
l’espace, c'est-à-dire de la vision tridimensionnelle. Plus le strabisme apparaît
tôt dans la vie de l’enfant et plus longtemps il reste non traité, plus l’atteinte
de la vision sera grave.
La vision en cas de strabisme
Chez les patients strabiques, la vision tridimensionnelle n’est pas
possible, car chacun des deux yeux est dirigé dans l’espace vers des objets
différents. Dans le cerveau, les deux images des deux objets se superposent
(confusion) ou il se produit une « concurrence » binoculaire, c'est-à-dire que
l’impression visuelle d’un œil est prise en compte en alternance ave celle de
l’autre œil. Si le même œil est toujours « opprimé », le développement de
l’acuité visuelle de cet œil ne peut se faire normalement et il en résulte une
amblyopie par strabisme. Si le patient strabique ne peut réprimer la
deuxième image qui dérange alors qu’il se concentre sur un objet unique, cet
objet sera projeté sur une région périphérique de la rétine donc à côté de la
direction « droit devant » de l’œil non dévié, c'est-à-dire que l’objet est perçu
deux fois.
1. Strabisme concomitant
Si l’angle de déviation est le même dans toutes les déviations
du regard, on parle de strabisme concomitant. Contrairement au
strabisme incomitant, la physiopathologie du strabisme concomitant
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Page 69
n’est pas parfaitement définie. Le déficit se situe dans la partie
corticale sensorielle ou motrice du syst-me visuel.
Les causes du strabisme concomitant
Strabisme primaires :
Hérédité multifactorielle
Sporadique
Strabismes secondaires :
Maladies oculaires et malformations
•
•
•
•
•
Rétinoblastome
Cataracte congénitale et opacité du corps vitré
Inflammation de la rétine (TORCH syndrome)
Dystrophie rétinienne (par ex : albinisme)
Malformation oculaire (par ex : colobome du nerf optique)
Maladies neurologiques
•
•
•
Hypoxie périnatale ou hémorragie cérébrale
Hypertension intracrânienne
Gliome du nerf optique
Et autres syndromes
•
•
Trisomie 21 et autres intoxication prénatales
Alcool, Héroïne, Nicotine
2. Strabisme incomitant
En cas de strabisme incomitant, l’angle de déviation se modifie dans
les différentes directions du regard. La cause de ce strabisme est soit une
parésie soit une contracture d’un muscle extra-oculaire suite à un
traumatisme, à une inflammation ou des modifications dégénératives. En cas
de parésie, l’angle de déviation est le plus grand dans la direction d’action du
muscle atteint, c'est-à-dire dans la direction où le muscle atteint ne peut plus
diriger l’œil. Il se développe une position de tête compensatrice. La tête est
tournée dans la direction d’action du muscle parétique, afin que les yeux
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puissent être parallèles et que la vision stéréoscopique soit possible. En cas
de contracture, la situation est inverse. L’angle, dans la direction du muscle
atteint, est le plus petit et augment progressivement lorsque l’œil est éloigné
de cette position de fixation mécanique. On observe alors souvent une
rétraction de l’œil, ce qui peut provoquer une pseudo-ptose.
3. Strabisme intermittents
Strabisme convergent intermittent en vision de près :
En cas d’hypermétropie, le strabisme convergent n’apparaît pas dans
le regard au loin et se remarque seulement lorsque, dans le regard de près,
le patient doit accommoder, car cette accommodation provoque une réaction
de convergence excessive. Cette formation de strabisme apparaît durant les
premières années de vie. L’hypermétropie augment en général jusqu’à l’âge
de sept ans puis diminue ensuite progressivement. En règle générale, ce
strabisme peut être corrigé par le port de lunettes.
Pour mettre en évidence ce type de strabisme, il faut demander à
l’enfant de fixer de près un objet et de le fixer attentivement. Le strabisme
peut alors être observé au moyen d’une lampe que est projetée vers les yeux
du patient et permet de visualiser la réaction de convergence d’un œil avec
déplacement du reflet lumineux du milieu de la pupille vers le bord temporal.
Strabisme divergent intermittent à distance :
Le strabisme divergent intermittent s’observe lorsque l’enfant
regarde au loin, ou lorsqu’il est ébloui ou fatigué. L’enfant digne d’un œil afin
de fermer la paupière du côté dévié, ou frotte et ferme son œil dévié pour
éviter la vision double. Le clignement ou le frottement est souvent le
symptôme principal sans qu’un strabisme n’ait été mis en évidence.
Pour mettre en évidence ce strabisme, l’examinateur doit demander
à l’enfant de fixer un objet au loin et lui demander de le détailler. Puis
l’observateur place sa main devant un œil qui, sous cette occlusion, déviera
vers l’extérieur. Lorsque la main est retirée, l’œil se redresse de l’extérieur
en direction droit devant. Parfois, le strabisme est tel que l’on obtient un
parallélisme oculaire seulement en demandant au patient de fixer avec
précision un objet situé à environ 30 cm. Si l’observateur ne remarque pas
de déviation vers l’extérieur lorsqu’il cache l’œil avec la main, il effectue le
test sur l’autre œil.
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Strabisme intermittent vertical à distance :
Le strabisme intermittent vertical est aussi essentiellement mis en
évidence dans le regard au loin. Il est parfois unilatéral ou alternant entre les
deux yeux. L’œil non fixateur glisse lentement vers le haut. Cette forme de
strabisme est appelée pou cette raison divergence verticale dissociée.
Parfois, le mouvement de déviation vertical est accompagné d’une rotation
de l’œil vers l’extérieur, ce qui peut provoquer un léger torticolis. Le plus
souvent, cette forme de divergence verticale dissociée se retrouve en cas de
strabisme divergent intermittent ou de strabisme de type précoce. On
examine ce strabisme de la même manière que de trouble de la motilité
oculaire et parfois également le provoquer lors de l’examen.
Strabisme congénital ou strabisme précoce
En cas de strabisme horizontal qui apparaît chez les tout-petits,
quelques signes cliniques caractéristiques ont été observés à savoir le
nystagmus de type latent, l’hyperaction des muscles obliques, la divergence
verticale dissociée et un torticolis. Ce type de strabisme a été désigné
comme un strabisme de type congénital.
Microstrabisme
Le microstrabisme est caractérisé par un strabisme unilatéral de
petit angle dont la déviation ne provoque pas un strabisme visible et
inesthétique. Puisque l’angle de déviation est petit, une forme de stéréopsie
grossière peut se développer et le patient peut ne pas présenter de
maladresse motrice. Puisque le microstrabisme est toujours unilatéral, l’œil
touché présente toujours une amblyopie qui est parfois le symptôme
principal, sans que le strabisme ne soit remarqué. Une différence de mesure
d’acuité visuelle de deux lignes entre les deux yeux lors de mesures devrait
donc nécessiter un examen visuel.
LES MOUVEMENTS DES MUSCLES
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Chacun des mouvements oculaires est permis par la contraction de
plusieurs muscles. Ainsi, pour une position centrée de l’œil, tous les muscles
oculaires externes apportent leur contribution.
• Le muscle droit externe déclenché un mouvement
oculaire externe et le muscle droit interne déclenche un mouvement
oculaire interne.
• Le muscle droit supérieur déclenche une élévation, mais
aussi, à cause de sont point d’attache scléral, il produit également un
mouvement externe et une rotation horaire. L’œil est alors en position
oblique externe vers le haut.
• Le muscle droit inférieur déclenche un abaissement,
mais aussi, à cause de son point d’attache scléral, un mouvement
externe et une rotation anti-horaire. L’œil est alors en position oblique
externe vers le bas.
• Le muscle grand oblique déclenche une rotation horaire,
un mouvement interne est une élévation. L’œil est alors en postion
oblique interne vers le bas.
• Le muscle petit oblique déclenche une rotation antihoraire, un mouvement interne et une élévation. L’œil est alors en
position interne vers le haut.
Les muscles externes forment des paires antagonistes. Les muscles
droits interne et externe forment une première paire, le droit
supérieur et le petit oblique forment une seconde paire, le droit
inférieur et le grand oblique forment la troisième paire.
Lors de l’examen des mouvements oculaire, ces antagonistes sont
étudiées et les positions du regard définies plus haut sont celles qui
permettent par leur étude de détecter les problèmes musculaires.
Les paralysies des nerfs III, IV et V et leur influence dans les
strabismes.
Les paralysies sont pour la plupart irréversibles. Le noyau bulbaire
d’un nerf oculomoteur est touché et ses influx ne parviennent plus au muscle
oculaire.
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• La paralysie du nerf III entraîne une exotropie stable avec
ptôsis. Les muscles droits supérieur, inférieur et interne ne sont plus
stimulés tout comme le petit oblique et le releveur palpébral. Le sujet
n’utilisera pas l’œil atteint, qui perd rapidement toute faculté de vision.
La parèse du nerf III ne présente pas des signes aussi marqués. Il
s’agit d’une anomalie d’une partie du nerf sur son trajet vers les
muscles oculaires et elle peut affecter partiellement un ou quelques
muscles.
• La paralysie oculomotrice IV affecte le muscle grand
oblique. Elle cause un strabisme perceptible e l’œil atteint lors du
regard interne inférieur. Dans les autres positions du regard, l’absence
de contraction du grand oblique entraîne une petite différence dans la
perception des images des deux yeux. Un signe visible de l’anomalie
est la position penchée de la tête pour compenser cette différence des
images et mieux superposer des images rétiniennes binoculaires. Une
parèse pas les signes aussi marqués et permet un certain degré de
contraction du grand oblique.
• La paralysie oculomotrice VI entraîne un strabisme interne
dans toutes les positions du regard, plus marqué dans un regard
externe de l’œil atteint. Il risque de provoquer une amblyopie de cet
œil. Une parèse du nerf VI laisse un peu de mouvement au droit
externe et ne présente pas des signes de strabisme aussi marqués.
La plupart des paralysies et parèses oculomotrices sont
congénitales, mais elles peuvent aussi être acquises suite à un
traumatisme, une infection, un accident circulatoire ou une tumeur.
Elles présenteront les mêmes signes, mais n’auront pas d’effet
toutefois sur l’apprentissage et le développement si elles apparaissent
à l’âge adulte.
Comment dépister le strabisme ?
Si beaucoup de strabismes sont évidents, il est des cas difficiles chez
le nourrisson où une base de nez large ou un épicanthus peuvent donner
l’illusion d’une déviation oculaire. Avec le covert test, le test de hischeberg,
nous pouvons aisément détecter le presseuse d’un strabisme.
Lorsque le test est déplacé devant le patient ou que le patient
déplace sa tête dans l’espace, il peut percevoir en monoculaire les images du
test.
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Test d’éclairage binoculaire selon Bünchner
Principe :
Il s’agit de comparer les reflets rouges du fond d’œil en termes de
luminosité et de couleur. Ce test permet de dépister les troubles de
transparence des milieux, de forts troubles de la réfraction, des anomalies
importantes de fond d’œil et des strabismes. En cas de strabisme, le reflet
du fond d’œil de l’œil fixateur est plus sombre car le centre rétinien est plus
pigmenté sur l’œil fixateur alors que sur l’œil dévié, le reflet lumineux
provient de la périphérie rétinienne moins pigmentée. En plus du reflet rouge
du fond d’œil, la position du reflet cornéen punctiforme peut également être
appréciée.
Méthode :
Le test doit être effectué dans une pièce assombrie. L’image de
l’ophtalmoscope est focalisée sur le plan pupillaire. Pour l’examinateur
émmétrope (ou portant ses lunettes), il faut mettre au point l’ophtalmoscope
sur 2 dioptries si l’examen est effectué à 50 cm et sur 1 dioptrie si l’examen
effectué à 1m.
Inconvénient :
Le test n’est pas très précis pour le diagnostic d’un strabisme, car la
fixation sur cette source de lumière intense ne provoque pas de déviation
strabique. Ce test est cependant utile chez les enfants de teint pigmenté
dont les iris très sombres permettent difficilement une appréciation de la
pupille. Si la pupille est éclairée en rouge, la position des reflets cornéens est
alors plus facile à déterminer.
Traitement du strabisme.
Le but du traitement du strabisme est d’obtenir une acuité visuelle
normale et symétrique ainsi qu’un parallélisme oculaire. Le parallélisme
oculaire est indispensable à la perception de la profondeur et au sens
stéréoscopique. En effet, seulement les yeux qui sont parallèles peuvent
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observer un même objet et le percevoir en profondeur dans l’espace. Puisque
le développement de la vision stéréoscopique est terminé à l’âge de deux
ans, le parallélisme oculaire doit avoir été présent durant les deux premières
années.
Une acuité visuelle normale est obtenue par la prescription des
lunettes et le traitement d’amblyopie. En cas de troubles de la réfraction, le
port des lunettes permet d’optimiser l’image sur la rétine mais les lunettes
ne peuvent traiter l’amblyopie strabique qui est apparue suite à une
« suppression » au niveau cortical de l’image visuelle provenant de l’œil
dévié. Un traitement d’amblyopie est alors nécessaire afin de pouvoir
réactiver le processus d’analyse visuelle dans le cortex et permettre une
amélioration de l’acuité visuelle. Le
Traitement d’amblyopie peut être effectué par une occlusion opaque
sur les lunettes.
L’amblyopie est d’autant plus marquée que le strabisme monolatéral
est ancien. Dans ces cas, la difficulté du traitement est beaucoup plus grande
pour permettre de surmonter le déficit visuel.
Le parallélisme oculaire est obtenu avec le port des lunettes et/ou
l’opération de strabisme. En cas d’hypermétropie, le port des lunettes réduit
en général le strabisme, cas chez les patients hypermétropes en cas de mise
en net de près, c'est-à-dire d’accommodation, la réaction de convergence est
stimulée. Si la réaction de convergence est couplée avec précision à
l’accommodation, le strabisme est complètement corrigé avec les lunettes
(strabisme accommodatif). Si la réaction de convergence est excessive,
l’angle de déviation n’est que partiellement corrigé avec les lunettes
(strabisme accommodatif partiel).
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L’ENTRAINEMENT VISUEL
Objectif : à la fin du cours l’étudiant doit être capable de maitriser
l’entrainement visuel
L’entraînement visuel permet de prévenir le développement des
problèmes visuels et oculaires.
Il développe les habilités visuelles nécessaires pour être plus efficace
durant la scolarité. Il aide à surmonter et à éliminer facilement les problèmes
visuels déjà présents.
Il permet aux sujets de développer une performance visuelle plus
efficace.
Objectif : à la fin du cours l’étudiant doit être capable de maitriser
l’entrainement visuel
Avant d’apprendre à marcher, l’enfant apprend à ramper, à marcher
à quatre pattes ; à se tenir pour se mettre debout, à marcher en homo
latéralité et enfin à marcher en contra latéralité.
Un processus similaire prend place dans la vision avec la mise en
place de la monocularité, de la binocularité et de la stéréopsie.
Quelles sont les habiletés visuelles ?
Poursuite : Habilité à suivre un objet se mouvant, de façon précise
avec les deux yeux.
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Fixation : Habilité à trouver de façon précise et rapide et regarder un
ensemble d’objets les uns après les autres comme lors de la lecture d’un
document.
Changement de focalisation : habilité à regarder rapidement de loin
et de près et vice versa sans flou momentané comme lorsque nous passons
d’un cahier vers le tableau ou du tableau de bord d’une voiture vers la route.
Perception de la profondeur : Habilité à juger la distance des objets,
voir et se mouvoir dans un monde à trois dimension comme garer un
véhicule.
Vision périphérique : Habilité à percevoir et interpréter ce qui se
passe autour de vous alors que vous vous concentrez à un travail en vision
centrale.
Binocularité : Habileté à utiliser les deux yeux en même temps de
façon souple et précise.
Maintien de l’attention : Habileté à pratiquer une activité sans
difficulté, sans que cela ne soit au détriment des performances d’autres
habilités.
Lorsque les habiletés visuelles ne sont pas bien développées, ou si
une personne n’a pas une bonne coordination visuelle avec les autres sens,
des problèmes visuels peuvent subvenir :
Maux de tête : Spécialement au niveau des yeux ou du front ou de
temps à autres au niveau de la nuque.
Diplopie : Deux objets sont vus alors qu’un seul existe.
Performance réduite : Perte de ligne lors de la lecture, lire deux fois
la même ligne, difficultés à se souvenir de ce qui a été lu, difficulté à
comprendre ce qui a été lu, lecteur lent.
Inconfort, Fatigue : Tension au niveau de l’organisme, stress,
douleurs.
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Suppression : L’information d’un œil peut être bloquée ou tout
simplement ignoré pour éviter la diplopie. Si le problème visuel n’est pas
résolu, il peut s’aggraver.
Coordination œil main déficiente : Inefficacité de la coordination œil
main ou manque de coordination œil-corps, mauvaise écriture.
L’entraînement visuel permet à l’aide de verres appropriés et
d’exercices de rééducation d’alléger ces symptômes et d’éliminer la cause. La
réussite de tels programmes dépendent de la bonne coopération du sujet.
Une bonne réfraction peut avoir été faite mais si nous sommes en
face d’un problème d’habilité visuelle il faut non seulement utiliser les verres
mais aussi penser à l’entrainement visuel.
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