Cancer

1ére Journée De L’Interne En Médecine
28 Mai 2014
Faculté De Médecine De Sidi-Bel-Abbès
CANCERS COLO-RECTAUX
Pr T.GUENDOUZI
Chirurgie Générale
Les cancers colorectaux : problème de santé publique par leur
fréquence et leur gravité.
Fréquence :A l’échelle planétaire, les cancers colorectaux se situent au 3e
rang en termes d’incidence .
La quatrième cause de décès par cancer dans le monde.
Cette nette progression s’est vue confirmée dans notre pays, puisque les
cancers colorectaux occupent la 2e place parmi les maladies néoplasiques aussi
bien chez l’homme que chez la femme.
Pathogénie : intérêt d’individualiser la population a risque élevé pour un
dépistage et un diagnostic précoce, permettant d’améliorer le pronostic.
Diagnostic : souvent tardif. Il est basé essentiellement sur la coloscopie.
La banalité des symptômes (en dehors des formes compliquées) explique le
retard souvent observé dans le diagnostic.
Traitement :
 A l’heure actuelle, la chirurgie reste la pierre angulaire de la prise en charge du cancer
colorectal.
 La chimiothérapie systémique adjuvante permet de réduire le risque de récidives dans
les stades avancés.
 D’importants progrès ont été réalisés dans le traitement chirurgical des formes
métastatique, notamment celle des métastases hépatiques.
Pronostic : Après traitement, la survie globale à 5 ans, avoisine 60% en occident.
Côlon :
Partie du tube digestif qui suit l’intestin grêle
3 parties :
Côlon droit : cæcum (auquel est accolé
l’appendice) + côlon ascendant
Côlon transverse : de l’angle droit à l’angle
gauche
Côlon gauche : côlon descendant + côlon
sigmoïde
Rectum :
Fait suite au côlon sigmoïde (charnière rectosigmoïdienne)
Se termine par le canal anal
Se divise en haut, moyen et bas rectum
Le cancer colorectal est-il fréquent ?
Union Européenne : Taux d’Incidence standardisé à l’Europe
des Cancers les plus Fréquents -
Hommes /100.000
-Prostates
-Poumons
-Colon/Rectum
-Pharynx-Lèvres- C. buccale
-Vessie
-Estomac
-Œsophage
-Larynx
- Rein
- Pancréas
- Thyroïde
Femmes/100.000
87,1
66,5
62,5
39,7
26,9
15,6
15,1
14,5
12
6,5
3,1
-Sein
-Colon/Rectum
-Corps utérin
-Col utérin
-Ovaire
-Poumons
-Estomac
-Thyroïde
-Vessie
- Rein
- Pancréas
107
37,4
13,6
9,9
9,5
8,9
6
5,7
5
4,7
3,4
Mortalité par Cancer en France
Populations tous Ages et par Sexe
Poumons
Prostate
Côlon, rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale
Œsophage
Estomac
32,8
29,6
15,8
14
12,5
Pancréas
11,8
Vessie 11,5
Larynx 7,8
Rein 7,3
Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes
71,9
Sein
Côlon, rectum
Poumons
Ovaires
Pancréas
Estomac
Rein
36,2
26,2
12,1
10,9
10,2
7,9
4,1
Vessie 3,7
Col utérin 2,6
Corps utérin 1,6
Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes
Le cancer colorectal est-il fréquent ?
Régions de forte incidence :
Europe de l’Ouest
Amérique du Nord
(Augmente en Asie)
Cancer
Incidence*
Décès
Sein
41 845
11 637
Prostate
40 209
10 004
Colo
rectum
36 257
15 973
Poumon
27 743
27 164
Incidence : augmentation lente
France :
Plus de 37 000 nouveaux
cas/an
= 1 cancer sur 6 ; 3ème cancer
le plus fréquent
2ème cancer chez la femme
(derrière le cancer du sein)
3ème cancer chez l’homme
(derrière le cancer de la
prostate)
2ème cause de mortalité par
cancer
PATHOGENIE
A/Facteurs de risque environnementaux du cancer colorectal ?
Néfastes
Protecteurs
Activité physique
Sédentarité
Poids normal
Surpoids
Apport excessif de calories
Fibres alimentaires (légumes,
Régimes riches en protéines (notamment viandes
fruits)
rouges, grasses, grillées)
Vitamines (A, C, D, E)
Régimes riches en graisses (notamment saturées,
Calcium
animales)
Anti-oxydants
Alcool & tabac (sur-risque modéré)
B/ Les états précancéreux
Le cancer colique n’apparaît pratiquement jamais de novo sur une
muqueuse saine, mais sur des anomalies préexistantes de l’épithélium
colique qui dans 80% sont des polypes.
a. Anomalies génétiques:
Le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un proche a ou a eu un cancer
colorectal. Ce risque augmente avec le nombre de personnes atteintes dans une même
famille.
On peu donc identifié des familles à risque, présentant des mutations
(anomalies génétiques) spécifiques qui les prédisposent non seulement au cancer
colorectal mais aussi à d’autres cancers digestifs , gynécologiques….
Ces familles ne représentent cependant que 5 % des cancers colorectaux
Au cours de la polypose adénomateuse familiale (PAF) : Maladie
héréditaire à transmission autosomique dominante. La dégénérescence des
adénomes est inéluctable, aboutissant à l’apparition d’un ou plusieurs
adénocarcinomes.
mutation du gène APC localisé au niveau du bras long du chromosome 5.
Au cours du syndrome de cancer colique héréditaire sans polypose
(HNPCC) : ou syndrome de Lynch, défini par les critères d’Amsterdam.
De transmission autosomique dominante .
Mutation constitutionnelle d’un des gênes du MMR (MLH1-MSH2).
Ils surviennent vers l’âge de 40 à 50 ans.
responsable que de 3 à 5% des cancers colorectaux.
Les personnes atteintes ont un risque de 60 à 80 % de développer un cancer colorectal
au cours de leur vie.
Lynch Syndrome I
Cancer colorectal familial
Lynch Syndrome II
Cancer colorectal associé à d’autres cancers digestifs et du système reproducteur
(estomac et endomètre)
facteurs de risque génétiques du cancer colorectal
Niveaux
de risques
Sujets concernés
Fréquence
(parmi les
cas de CCR)
Risque spontané
de CCR sur
l’existence
Très élevé
Syndromes de prédisposition héréditaire :
Polyposes adénomateuses
Syndrome de Lynch
<5%
40-100 %
15 %
5-10 %
Élevé
Antécédent d’adénome « avancé » ou de CCR:
- Personnel
-Ou chez un apparenté au 1er degré < 60 ans
(ou quelque soit l’âge si  2 apparentés)
Antécédent personnel de MICI
Moyen
Population générale (sans symptômes
ni antécédents personnels ou familiaux)
80 %
3-4 %
b) Polype – Cancer
Les polypes de 2 cm ou plus ont une fréquence de cancérisation d’environ 50 %, contre
1 % pour les adénomes de moins de 1 cm
Les polypes villeux présentent le plus grand risque de cancérisation (40 %).
les polypes tubulaires, le plus faible risque (5 %) .
les polypes tubulovilleux, un risque moyen (22 %).
Polypes hyperplasiques
Habituellement < 5 cm
90% des polypes
20% des polypes réséqués
Surtout au niveau du recto-sigmoïde
Surtout entre 50-70 ans
A l’endoscopie, petites lésions rondes, sessiles situées sur un repli de
la muqueuse.
Les lésions > 5 cm (10%) : adénome pédiculé.
En général aucun potentiel malin. Rares cas très inhabituels de
transformation maligne
Polypes Adénomateux
Les polypes adénomateux représentent 10% de tous les polypes du colon.
Plus de 90% sont < 1.5 cm et ont un faible potentiel de malignité.
Les polypes adénomateux plus gros (10%) ont un plus grand potentiel de
malignité
Les adénomes sont divisés en 3 catégories: tubuleux, tubulo-villeux et villeux.
Les tubuleux :fréquents (75%) et se retrouvent partout dans le colon.
Ils peuvent être pédiculés ou sessiles.
Les polypes villeux se rencontrent plus fréquemment au niveau du rectum.
Ils sont plus gros, non-pédiculés avec une surface velouté ou en chou-fleur.
Ils comportent le plus grand risque de transformation maligne.
Polype Adénomateux
Sessile
Adénome villeux
Présence de 2 masses sessiles polypoïdes d'aspect villeux à gauche
(semblant contenir de fines végétations)
Adénome villeux
Adénome Villeux
Règle des 10%
10% de tous les polypes sont adénomateux
10% des polypes adénomateux sont > 1cm
10% des polypes adénomateux > 1 cm sont cancéreux
Séquence adénome  adénocarcinome
Accumulation d’anomalies génétiques
Muqueuse
colorectale
(revêtement
de surface
interne)
normale
Dysplasie
modérée
(de bas
grade)
Dysplasie
sévère
(de haut
grade)
Cancer
colorectal
c. Les maladies inflammatoires de l’intestin
La rectocolite ulcéro-hémorragique : Au delà de 10 ans d’évolution, le risque
d’apparition d’un cancer atteint 12%, et au delà de 30 ans, il atteint 30%, en cas de pancolite.
Les localisations néoplasiques sont souvent multiples.
La maladie de crohn : Le risque de dégénérescence est accru au delà de 8
ans d’évolution.
Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge au diagnostic
Recommendations
Colite Ulcéreuse ou Crohn colique
Depuis plus de 8-10 ans
coloscopie et biopsies
Pas de polypes mais des lésions planes ou nodulaires
Si dysplasie: colectomie totale
Anatomopathologie
A)Formes macroscopiques
*siège:
50% rectosigmoïde
15% caecum
15% colon ascendant et angle colique droit
13%colon descendant et angle colique gauche
8% colon transverse
*aspect:
-ulcéro-infiltrante
-ulcéro-végétante
-végétante pure rare
-linite colique
*complications:
-sténose
-perforation
B) Formes histologiques:
a) Adénocarcinome (Forme commune) 95%
b) formes histologiques particulières
-carcinome en bague à chaton
- carcinome épidemoide
- carcinome à petites cellules
C) Facteurs histopronostiques:
- Niveau d’invasion de la tumeur dans la paroi
- Extension ganglionnaire
- Caractère complet ou non de l’exérèse chirurgicale
intérêt dans la stratégie thérapeutique post-chirurgicale
SYMPTOMES
A) Signes cliniques
Tableau souvent peu spécifique
Douleurs abdominales ,troubles du transit, des rectorragies syndrome rectal (besoins
impérieux et fréquents avec émission de glaires sanglantes afécales) , des complications
( occlusion perforation sur tumeur), une anémie , une hépatomégalie.
Les 3 symptômes les fréquents: douleur, troubles du transit et rectorragies
B) Bilan clinique initial:
*Interrogatoire :recherche une perte de poids, maladies associées, antécédents
d’adénomes, cas familiaux de cancer colorectal ou d’autres cancers.
*Examen clinique: le toucher rectal pour tumeur rectale: évalue sa taille, sa fixité, sa
distance par rapport au sphincter.
Rechercher des adénopathies périphériques, une hépatomégalie.
Diagnostic Positif
Sensibilité
Indications
et Avantages
-Examen de référence
COLOSCOPIE
96,7%
-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
Lavement baryté
en double contraste
84%
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie
Endoscopie
La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier
la différenciation tumorale
Biland'Extension
Il vise à répondre aux questions suivantes :
1) la tumeur est-elle résécable ou non ?
Avant de pratiquer la chirurgie, il faut évaluer les possibilités de réséquer
complètement la tumeur primaire (résection de type R0).
La résection de type R0 est compromise lorsque :
• la tumeur est fixée ,voire envahir (exceptionnellement) la paroi abdominale
antérieure et la peau.
• au niveau du rectum, le toucher rectal apprécie la mobilité tumorale par
rapport aux organes pelviens, à la prostate, au sacrum.
2) le patient est-il en état de recevoir le traitement le plus approprié à
sa maladie ?
Il est inutile de conduire un bilan complexe et coûteux si le patient
n’est pas opérable
L’opérabilité est jugée sur l’état général), l’ASA, l’existence ou non de
troubles viscéraux graves
3) la maladie a-t-elle déjà diffusé à distance ?
L’extension de la maladie à des territoires ganglionnaires distants
peut rendre discutable la chirurgie première sur la tumeur initiale.
Les sites métastatiques les plus fréquemment atteints à explorer sont :
- le foie par l’échographie, voire le scanner
- le poumon (surtout pour le rectum), par la radio pulmonaire de face
et de profil ; en cas de doute, on complète par le scanner
- les ganglions sus-claviculaires gauches faciles à examiner cliniquement
La recherche de métastases osseuses (scintigraphie), cérébrales
(scanner /IRM) est inutile en l’absence de signes cliniques d’orientation.
A l’issue de ces examens, le patient doit être considéré porteur ou
non de métastases macroscopiques (M0 ou M1).
4) y-a-t-il justification à délivrer un traitement préopératoire ?
La tumeur résécable, le patient opérable,
mais un traitement préopératoire est indispensable.
Cette situation est rencontrée dans les cancers rectaux qui
envahissent et dépassent la paroi rectale pour envahir la
graisse péri-rectale ou les ganglions péri-rectaux.
Dans ce cas, la chirurgie seule fait courir un risque de
récidive locale (dans le pelvis postérieur) de l’ordre de 20 à
30 %, la radiothérapie préopératoire divise ce risque par 3.
L’examen de choix qui montre l’extension extra-rectale du
cancer rectal est l ’échoendoscopie.
• Le patient non opérable, on est en situation palliative=Les examens
complémentaires ne sont pas justifiés.
• Il est opérable, mais il est métastatique. le bilan local (écho endo-rectale,
scanner) ne se justifie pas .
• La tumeur n’est pas métastatique, mais elle n’est pas a priori résécable par
une chirurgie de type R0. Un traitement préopératoire doit être discuté.
• La tumeur n’est pas métastatique, elle est résécable et la chirurgie sera
probablement de type R0, on discute néanmoins l’opportunité d’un traitement
néoadjuvant dans les cancers qui siègent dans le bas ou le moyen rectum et qui
envahissent la graisse périrectale
Biland'Extension
SYSTEMATIQUE
OPTION
Examen clinique complet
Echo-endoscopie rectale pour
Recherche d’antécédents
familiaux
juger de l’envahissement
ganglionnaire
Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage d l’ACE
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Colonoscopie complète
Examens complémentaires
en fonction de la clinique
Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F + P
Biland'Extension
Foie
Poumons
Rétropéritoine
Os
Ovaires
Surrénales
35%
19%
13%
4%
1-2%
1-2%
Métastases hépatiques
Lésions hyperéchogènes à l’ultrason qui
signent le plus souvent des métastases
d’un cancer colo-rectal
La coloscopie
Examen de choix
Détection et le dépistage des CCR
Elle visualise la tumeur , permet de la décrire et de réaliser des
biopsies.
Préciser la localisation tumorale et la distance par rapport à la
marge anale en cas de tumeur du rectum
K du sigmoïde (douleur et rectorragies)
Anémie : T colique en lobe d ’oreille
Lavement baryté
N'est plus éxamen de première intention
Méconnait 25% de cancer et polypes plus de 1cm
LA STADIFICATION
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)
FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire
Nombre de ganglions envahis : N ≥ 4*
Existence de métastases
ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés
Révélation par un occlusif aigu
Révélation par une perforation
Aspect infiltrant de la tumeur
Envahissement vasculaire veineux et lymphatique
Engainement péri-nerveux
Grade histologique de différenciation
Type histologique : formes avec cellules en bagues à châton
Nombre de ganglions prélevés < 6
Présence d’un d’ un reliquat tumoral
Traitement
Prise en charge des adenomes
-Polypes de taille > 5mm= anse diathemique
-Polypes <5mm=
Laisser le polype (sujet agé)
Exérése à l'anse sans courant électrique
biopsie /exérese à la pince
-Polypes de moyenne et grosse taille
Anse diathermique :pédiculé
Mucosectomie :sessile
Chirurgie :gros polype sessile
Polype pédiculé: polypectomie classique
Polype sessile: mucosectomie
Traitement du cancer
CHIRURGIE de la tumeur primitive
CHIMIOTHERAPIE adjuvante
Stade III= bénéfice de survie sans récidive
RADIOTHEPIE
Pré ou post
Cancer du rectum
Diminue le taux de récidive
Chimiothérapie
En postopératoire
Si T3, T4, ou N+, et/ou si facteurs de mauvais pronostique
5 FU + acide folinique
Radiothérapie
Pourquoi:
Diminution taux de récidive loco-régionale
Augmentation survie
Comment:
45 Gy en 5 semaines 6-8 semaines avant chirurgie
En post-opératoire si pas en pré-opératoire ou K
non résécable (+chimiothérapie)
Pour qui:
K du tiers inférieur ou moyen du rectum, localement
avancé (dépassant la musculeuse T3, T4)
TRAITEMENT À VISÉE CURATIVE DU CANCER DU
CÔLON NON MÉTASTATIQUE
l’intervention, réalisée par laparotomie ou laparoscopie,
dépend du siège tumoral :
Côlon D = Hémicolectomie Dte
Côlon G = Hémicolectomie G ou Seg
Côlon transverse = Adapté + Omentectomie
Adhérences viscérales = résection en bloc
une chimiothérapie adjuvante à base de 5FU et d’acide
folinique (type FOLFOX4) tous les15j pendant 6 mois est
formellement indiquée après une exérèse jugée complète des
cancers du côlon au stade III (c’est-à-dire avec atteinte
ganglionnaire) de la classification TNM.
TRAITEMENT À VISÉE CURATIVE DU CANCER DU
RECTUM NON MÉTASTATIQUE
Deux questions importantes :
Peut-on conserver le sphincter anal ?
Doit-on faire une radiothérapie préopératoire ?
La chirurgie: seul traitement curatif
Haut rectum (10 à 15 cm de la marge anale):
Exérèse de la tumeur et du mésorectum jusqu’à 5 cm sous
le pôle inférieur de la tumeur et une anastomose colorectale
Lésions basses envahissant le sphincter ou distantes de moins d’un
cm (moins de 4 cm de la marge anale): l’amputation abdominopérinéale du rectum avec exérèse totale du mésorectum (Exérèse
totale du mésorectum) est habituellement la seule solution
Moyen rectum (5 à 10 cm de la marge anale):les indications de la
conservation sphinctérienne doivent être aussi larges que possible,
en respectant les règles de sécurité carcinologique (marge rectale
distale de 2 cm au minimum, exérèse totale du méso-rectum).
L’extension locorégionale : dans le cancer du bas et du moyen rectum,
une radiothérapie ou d’une radio-chimiothérapie néo-adjuvante (préopératoire) a été démontré pour les tumeurs T3 ou T4.
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES CANCERS
COLORECTAUX COMPLIQUÉS
Le traitement repose sur le principe d’une intervention en urgence.
Occlusion: l’intervention de choix est une colostomie première, en
amont de la tumeur, suivie après 8-15 jours d’une résection avec
anastomose emmenant la colostomie.
L’alternative :résection segmentaire avec lavage colique per-opératoire
et anastomose en un temps .
La mise en place d’une prothèse colique trans-tumorale mise sous
contrôle radiologique ou endoscopique à titre provisoire peut être
également proposée
Perforation: l’intervention de choix
résection de la tumeur et réalisation d’une ou deux stomies,
suivie du rétablissement ultérieur de la continuité
En cas de Métastases… quel traitement ?
Dans quels cas la chimiothérapie est-elle conseillée ou
nécessaire ?
 Au stade des métastases (stade IV)
- Peut rendre les métastases opérables
- Si les métastases restent inopérables : traitement bénéfique si
- stoppe la progression de la maladie
- Permet de vivre mieux et longtemps
- Durée : souvent prolongée plusieurs mois ou années
• Plusieurs protocoles possibles
• Arrêts temporaires souvent envisageable
Métastases hépatiques synchrones resecables: la majorité des
auteurs préconisent une résection radicale du primitif suivie d’une
résection hépatiques après chimiothérapie.
Echographie per-opératoire +++
Marge de sécurité > 1 cm
Embolisation
Radiofréquence
En cas de métastases hépatiques synchrones non resecables:
préférer une chimiothérapie néo-adjuvante.
La chirurgie sur la tumeur primitive n’est indiquée que celle-ci est
compliquée (occlusion, perforation, hémorragie)
Résection chirurgicale
Avant traitement
FOLFOX 10 cures
Post-résection
La surveillance
Elle vise à dépister une récidive pour laquelle l’efficacité du traitement
est telle qu’elle est susceptible d’augmenter la survie des patients
surveillés.
75 % des rechutes surviennent dans les 3 premières années.
la clinique : symptômes, toucher rectal, recherche de gros foie, de
ganglions sus claviculaires
• la biologie : L’augmentation de l’ACE peut constituer un élément de
surveillance.
• les examens radiologiques visant à dépister les métastases :
échographie abdominale, radiographie pulmonaire
• la coloscopie 1an après la chirurgie puis tous les 5ans.
CONCLUSION
Les cancers colorectaux sont extrêmement fréquents en Algérie comme à
l’échelle mondiale.
Il est donc urgent de considérer les cancers colorectaux comme un véritable
problème de santé publique pour lequel il faudra désormais apporter des
solutions précises aux différents niveaux de prise en charge.
Le traitement a bénéficié ces dernières années d’avancées importantes au
plan des techniques chirurgicales de l’anesthésie réanimation, comme sur le
plan des de la chimiothérapie adjuvante.
Beaucoup de progrès restent à faire en matière de dépistage des formes
précoces.