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COLLEGE DE MEDECINE
D’URGENCE DE
BOURGOGNE
Rédacteurs
Dr PIETA Sylvain(Pôle urgences Chalon sur Saône)
Date
Avril 2015
Validation
Dr SAGNOL Pascal(Cardiologie Chalon sur Saône)
Approbation
Bibliographie
1. Guidelines for the diagnosis and management of
syncope(ESC). European Heart Journal
2009;30:2631-71.
2. Kouakam C. Syncope: ce qu’il ne faut pas
manquer. Journal Européen des Urgences et de
Réanimation 2013;25:24-31.
3. HAS, mai 2008. Pertes de connaissance brèves
de l’adulte, prise en charge diagnostique et
thérapeutique des syncopes: Recommandations.
LES SYNCOPES
1/Définition
La syncope est une perte de connaissance brève due à une hypoperfusion cérébrale
globale transitoire et caractérisée par un début rapide, une durée brève et un retour à un
état de conscience spontané et complet.
1
Figure 1: Place des syncopes parmi les pertes de connaissances (PDC) (1)
Elle se différencie des altérations incomplètes de la conscience comprenant la cataplexie, les
Drop Attack, les pseudo-syncopes psychogènes, l’AIT carotidien.
Une authentique perte de connaissance brève peut être liée à un mécanisme n’impliquant
pas une hypoperfusion cérébrale globale, traumatique ou non comme dans l’épilepsie, les
causes métaboliques (hypoglycémie, hypoxie, hypocapnie), les intoxications (CO), l’AIT
vertébrobasillaire.
1Classification physiopathologique des syncopes
2/Classification physiopathologique
Elle est fondée sur l’analyse des mécanismes à l’origine de l’hypoperfusion cérébrale
globale, conséquence d’une défaillance brutale de la pompe cardiaque pouvant être
occasionnée par une tachycardie ou une bradycardie extrême, ou une brusque
hypotension, d’origine réflexe ou orthostatique.
2
Figure 2: Classification physiopathologique des syncopes (1)
3/Evaluation initiale
L’évaluation initiale permet d’identifier la cause de la syncope dans la moitié des cas
environ. Le tableau ci-dessous détaille la classification des syncopes en 3 grands groupes
étiologiques.
3
Syncope réflexe
• Vasovagale, en réponse à un stress émotionnel ou orthostatique
• Situationnelle: Toux, Eternuement, Miction, Défécation…
• Hypersensibilité du Sinus Carotidien
• Formes atypiques, par leur présentation ou l’absence de facteur déclenchant Syncope par hypotension orthostatique
• Dysfonction primaire du Système Nerveux Autonome: Atrophie cérébrale, Parkinson…
• Dysfonction secondaire du Système Nerveux Autonome: Diabète, Amylose, Insuffisance rénale…
• Hypotension orthostatique iatrogène: Alcool, Médicaments…
• Déplétion volémique: Hémorragie, Diarrhée…
Syncope cardiovasculaire
• Arythmie primaire
• Bradycardie: Dysfonction sinusale, Bloc Auriculoventriculaire, Dysfonction de stimulateur
• Tachycardie: Supraventriculaire ou Ventriculaire (idiopathique, secondaire à une cardiopathie
structurelle ou à une canalopathie)
• Maladie structurelle
• Cardiaque: Valvulopathie, Syndrome Coronaire Aigu, Cardiomyopathie Hypertrophique, Masses
intracardiaques, Tamponnade, Anomalies de naissance des coronaires, Dysfonction de prothèses
valvulaires
• Autre: Embolie Pulmonaire, Dissection Aortique, Hypertension Artérielle Pulmonaire Tableau 1: Classification étiologique des syncopes (1)
Cette évaluation initiale repose d’abord sur un interrogatoire minutieux du patient et des
témoins, faisant préciser les antécédents, décrire la chronologie du malaise, rechercher les
circonstances favorisantes, les prodromes, les signes d’accompagnement, le mode de
récupération. L’entourage doit être contacté si nécessaire.
Elle repose aussi sur des examens complémentaires simples, systématiques pour certains,
plus rares ou exceptionnels pour d’autres.
4
Interrogatoire du patient
et témoins éventuels
Toujours
Examen clinique
avec mesure TA couché et debout
ECG
Echographie cardiaque
Parfois
Examens biologiques
selon l’orientation diagnostique
Massage Sino-Carotidien
Imagerie cérébrale
Jamais
Echographie-Doppler des TSA
sauf pour le diagnostic différentiel
Tableau 2: Evaluation initiale
4/Orientation diagnostique
Au terme de l’évaluation initiale, le diagnostic est certain ou reste inconnu. Les
éléments cliniques évocateurs d’un diagnostic sont détaillés ci-dessous:
5
Syncope réflexe (ou neuromédiée)
•
•
•
•
•
•
•
•
Absence de maladie cardiaque
Longue histoire de syncopes récidivantes
Après une vue, un son, une odeur ou une douleur déplaisants, inattendus, soudains
Station debout prolongée, lieu chaud ou surpeuplé
Pendant ou après un repas
Lors d’une rotation de la tête ou d’une pression au niveau du cou (sinus carotidien)
Après un exercice, une quinte de toux, un éternuement
Nausées ou vomissements associés
Syncope par hypotension orthostatique
•
•
•
•
Après un passage en position debout
Introduction ou modification pomologique récente d’un médicament vasopresseur
Station debout prolongée ou en fin d’exercice, lieu chaud ou surpeuplé Contexte de neuropathie dysautonomique (diabète, amylose…) ou de syndrome parkinsonien
• Contexte d’anémie, d’hémorragie ou déplétion volémique
Syncope cardiovasculaire
•
•
•
•
•
•
•
Contexte de maladie cardiaque structurelle
Antécédents familiaux de mort subite inexpliquée, de maladie « électrique » cardiaque
Survenue pendant l’effort ou en position allongée
Palpitations de début brutal immédiatement avant la syncope
Patient porteur de stimulateur ou défibrillateur cardiaque
Prise d’antiarythmiques
ECG anormal ou suggérant un trouble du rythme ou de la conduction
- Bloc de branche gauche, ou bloc de branche droit + hémibloc, ou QRS > 120 ms
- Bloc auriculoventriculaire du 2ème ou 3ème degré
- Bradycardie sinusale inappropriée < 50 bpm, ou pause > 3 s, en l’absence de médicaments
- Tachycardie ventriculaire non soutenue
- Aspect évocateur de Brugada, de repolarisation précoce, de dysplasie arythmogène du VD
- Intervalle QT long ou court
- Préexcitation ventriculaire
- Onde Q ou troubles de la repolarisation suggérant une cardiopathie ischémique
Tableau 3: Eléments cliniques d’orientation (1)
5/Stratification du risque
Elle est indispensable chaque fois que la cause de la syncope n’est pas clairement identifiée
au terme de l’évaluation initiale. Une syncope à risque se définit comme une syncope dont
la cause pourrait conduire à une mort subite indépendamment de la perte du tonus postural
et des conséquences de la chute.
6
L’objectif de la stratification du risque est d’identifier les patients exposés à une mort subite
d’origine cardiaque en cas de récidive. Dans ces cas, une hospitalisation ou une évaluation
intensive s’imposent.
Maladie cardiaque ou coronaire sévère
• Insuffisance cardiaque ou notion de FEVG altérée
• Antécédents d’infarctus du myocarde
• Autre cardiopathie connue (CMH,valvulopathie…)
Eléments cliniques ou ECG suggérant une syncope d’origine rythmique
•
•
•
•
Antécédent familial de mort subite cardiaque
Survenue pendant l’effort ou en position allongée
Palpitations au moment de la syncope ECG anormal (cf Tableau 3)
Comorbidités importantes
• Anémie sévère
• Désordres électrolytiques
Tableau 4: Critères de haut risque en cas de syncope inexpliquée
Parmi les scores proposés pour cette stratification du risque, le score EGSYS (Evaluation of
Guidelines in Syncope Study) est le plus performant.
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Score EGSYS
Palpitations avant la syncope
+4
ECG anormal ou cardiopathie connue
+3
Syncope pendant l’effort
+3
Syncope en position allongée
+2
Prodromes
-1
Facteurs prédisposants ou favorisants
-1
Total
- 2 à 10
Un score supérieur ou égal à 3 indique un risque élevé (21% de mortalité à 2 ans) et une
probabilité de syncope cardiaque avec une sensibilité de 92% et une spécificité de 69% (5).
Il est proposé pour guider la prise en charge des patients à l’issue de l’évaluation initiale.
Score
Probabilité
de syncope cardiaque
CAT proposée
>4
80 %
Hospitalisation
4
35 %
Hospitalisation
3
10 %
Avis cardio avant décision
< 3 et syncopes récidivantes
1 %
Examens ambulatoires
< 3 et première syncope
1 %
Sortie sans examen
Tableau 5: Score EGSYS et aide au diagnostic
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6/Traitement des syncopes en fonction du diagnostic
L’hospitalisation permet une prise en charge rapide avec surveillance monitorée et selon le
cas exploration électrophysiologique ou implantation d’un dispositif (stimulateur ou
défibrillateur).
Les explorations ambulatoires comportent selon l’orientation un test d’inclinaison, un
enregistrement Holter de 24 heures ou de longue durée, éventuellement implantable.
Les objectifs du traitement sont la prolongation de la durée de vie, la limitation des
blessures et la prévention des récidives. L’importance et la hiérarchie de ces objectifs
dépendent avant tout de la cause de la syncope.
Figure 3: Traitement des syncopes
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