Orientation médicale d`un patient hébergé dans les structures du
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Orientation médicale d’un patient hébergé dans les structures du samu social après la survenue d’une crise comitiale. Quand faut-il transférer un patient aux urgences ou faire appel à un service d’aide médicale urgente ? Dr Etienne Grosdidier – Samu social de Paris – Novembre 2004 Introduction A. Objectif de ce travail Il est de déterminer à l’aide de la littérature disponible une conduite à tenir raisonnable et pragmatique vis-à-vis des patients en grande précarité hébergés dans les lits infirmiers du samu social et qui présentent une crise comitiale. Au décours d’un tel épisode, trois orientations sont possibles pour les patients : 1. Le maintien dans les lits infirmiers ; 2. Le transfert par un véhicule non médicalisé dans le service des urgences du secteur (par la BSPP, une ambulance simple en communication ou non avec le SAMU de Paris) ; 3. La prise en charge médicalisée sur place par une équipe du SAMU ou des Pompiers de Paris. Le choix de l’orientation du patient doit tenir compte : • de la notion de prise de risque devant toute situation d’urgence (fonction des éléments qui suivent) ; • de l’organisation de nos structures d’accueil, qui présentent un certain nombre d’originalités, mais aussi de limitations ; • de l’organisation des urgences et du SAMU de Paris et de la perception qu’ont ces structures de nos propres structures et de nos patients (et réciproquement) ; • de certaines spécificités de nos patients, souvent en rupture avec le système de soin conventionnel ; • et, bien entendu, et avant tout des paramètres médicaux : déroulement de la crise et antécédents du patient. Il s’agit donc de proposer aux équipes un document leur permettant : • de juger d’une orientation vers un service d’urgence ou la prise en charge médicalisée sur place du patient indispensable ; • de juger du caractère inutile voire délétère d’une telle orientation ; • de réagir au mieux dans les situations intermédiaires, lorsqu’un doute existe, en particulier lorsqu’aucun médecin n’est présent dans la structure. B. Limitations Il ne sera question ici que des crises comitiales généralisées (d’emblée ou secondairement) ou éventuellement partielle complexes, survenant chez des patients hébergés dans des structures de type lits infirmiers. Lorsqu’un tel accident somatique survient dans une structure d’hébergement simple (CHUS), même avec un médecin sur place, le transfert aux urgences par la BSPP (crise simple) ou par moyen médicalisé (crises multiples voire état de mal) semble indispensable en raison du manque de renseignements médicaux, des possibilités de surveillance très faibles (pas d’équipe paramédicale). Crise comitiale chez les patients en grande précarité. Quand diriger vers une structure hospitalière ? - 2/15 - Discussion A. Généralités à propos des urgences au samu social La notion de prise de risque en situation d’urgence [1] Il existe dans toute situation d’urgence une obligation de soins Le principe de précaution immédiats. La décision médicale urgente tient compte comme « II définit l'attitude que doit observer toute per­ ailleurs des données cliniques, du bénéfice attendu des soins et sonne qui prend une décision concernant une activité dont on peut raisonnablement supposer de leurs risques classiques (iatrogènes), du coût social. La qu'elle comporte un danger grave pour la santé ou particularité de la situation d’urgence pré hospitalière est qu’il la sécurité des générations actuelles ou futures, ou pour l'environnement. Il s'impose spécialement est également nécessaire de tenir compte du contexte, c’est-àaux pouvoirs publics qui doivent faire prévaloir dire de l’interaction entre le médecin ou l’équipe les impératifs de santé et de sécurité sur la liberté des échanges entre particuliers et entre États. Il paramédicale, le malade et l’environnement : expérience et commande de prendre toutes les dispositions caractéristiques émotionnelles, affectives des soignants ; permettant, pour un coût économiquement et socialement supportable, de détecter et d'évaluer expériences antérieures du patient qui exercera des pressions, le risque, de le réduire à un niveau acceptable et, heure de la journée, caractéristique du lieu ; disponibilités, si possible, de l'éliminer, d'en informer les personnes concernées et de recueillir leurs difficultés d’accès et réactions habituelles (attendues, espérées suggestions sur les mesures envisagées pour le ou craintes) des services d’urgences ; voire certaines traiter. Ce dispositif de précaution doit être proportionné à l'ampleur du risque et peut être à contingences purement techniques (absence de couverture tout moment révisé. » sociale, d’ambulance disponible…). Kourilsky F, Vilney G. Le principe de précaution. Il devient également nécessaire de tenir compte du « principe Ed. Odile Jacob, Paris 2000. de précaution » dont l’extension à la pratique médicale à été entérinée par l’évolution du droit. Les facteurs qui vont pondérer le choix médical en situation d’urgence sont donc nombreux, très divers, ce qui multiplie le risque pris lors de la décision. Il est particulièrement complexe à gérer car difficile à évaluer dans des situations médicales non programmées, souvent non ou mal balisées par des référentiels consensuels et impossible à comparer à un « niveau acceptable de risque » qui serait admis par les patients et l’ensemble de la communauté médicale. Les facteurs qui vont permettre de limiter ce risque sont : • sa prise de conscience et la compréhension qu’il existe forcément entre les situations extrêmes où la conduite à tenir ne fait aucun doute, des zones floues pour lesquelles il ne peut y avoir des décisions qu’au cas par cas, équipe par équipe ; • l’information claire des personnes concernées, et donc du patient, ce qui n’est pas toujours simple au samu social (barrière linguistique, troubles cognitifs ou psychiatriques fréquents), a fortiori au décours d’un épisode neurologique aigu… ; • l’équipe ; • la possibilité d’une courte temporisation (surveillance de courte durée à l’infirmerie) permettant d’évaluer l’évolution immédiate d’une situation. Organisation médicale des lits infirmiers Les lits infirmiers sont de petites structures d’hébergement (30 à 80 lits), en chambres généralement multiples. Ils abritent pour des soins de base des patients en théorie SDF, désocialisés, sans possibilité d’autre hébergement pour recevoir ces soins. Les patients doivent présenter une pathologie stabilisée et ne pas être grabataires. La présence paramédicale et médicale est organisée de la façon suivante : • il existe une permanence paramédicale (1 à 2 IDE pour 40 patients, aides-soignant(e)s aidés par des « auxiliaires de vie ») 24h/24. • un médecin est présent le matin (7j/7). Crise comitiale chez les patients en grande précarité. Quand diriger vers une structure hospitalière ? - 3/15 - Des soins infirmiers de base (pansements, injections, surveillance des constantes) sont dispensés à l’infirmerie ; la délivrance et le contrôle de la prise des traitements per os sont effectuées au cours des repas, au réfectoire commun. Les consultations médicales ont lieu le matin, dans le cabinet médical (ou à l’infirmerie). Les examens complémentaires (biologie, imagerie) sont réalisés sur rendez-vous dans les structures libérales voisines lorsque les patients disposent d’une couverture sociale (dans le cas contraire, les dispositifs de la ville de Paris sont utilisés). Sauf exception, aucun soin, en dehors de la surveillance ponctuelle des constantes de base, et aucune consultation médicale ne se fait au lit du patient. Aucune surveillance continue des patients n’est possible ; une surveillance rapprochée, à l’infirmerie par exemple, ne se conçoit que pour une courte durée (1 à 2 heures). Les patients ne peuvent donc recevoir de perfusion IV dans ces centres ; aucune oxygénothérapie, même pour une courte durée, n’est possible. Aucun examen complémentaire n’est possible en urgence : ni biologie, ni ECG, ni imagerie. En dehors des plages de consultation médicales du matin, il est possible d’avoir un avis téléphonique auprès d’un médecin d’astreinte, qui peut conseiller l’équipe, mais pas examiner le patient. Après de nombreuses années de ce fonctionnement, il n’a pas paru que l’utilisation de structures de médecins libéraux urgentistes apporte un quelconque bénéfice à la prise en charge de nos patients par rapport au couple médecin d’astreinte/urgences secteur. Du fait de cette organisation, le maintien sur place d’un patient « instable » (risque de décompensation et/ou d’engagement du pronostic vital ou d’un pronostic « fonctionnel neurologique », imposant une surveillance régulière voire continue prolongée) ou nécessitant un traitement IV continu (même aussi simple qu’une perfusion glucosée) ou une exploration urgente est impossible. L’utilisation des services d’urgences secteur et du SAMU Un transfert aux urgences est un acte médical qui présente des bénéfices mais aussi des risques. Il se justifie devant un patient présentant une situation clinique instable ou mal expliquée, justifiant d’un examen médical et/ou d’un avis spécialisé urgent et/ou d’une surveillance particulière et/ou des examens complémentaires immédiats et/ou une thérapeutique particulière et/ou une hospitalisation. Les risques d’une consultation « non motivée » (ou perçue comme telle) et donc non sanctionnée par une intervention spécifique doivent être pris en compte : • effet délétère pour le patient en lui imposant un aller-retour inutile, parfois un long délai d’attente, un jeûne injustifié… ; • exposition inutile au risque iatrogène propre aux urgences (y compris les chutes de brancard…) ; • diminue la confiance déjà parfois altérée que peut avoir le patient envers le système de soin, y compris celui du samu social ; • risque de refus d’une consultation ultérieure aux urgences dans une situation où elle sera indispensable ; • augmente le risque de perte de vue du patient (fugue…), particulièrement dommageable après un événement somatique aigu ; • et donc risque de mettre en péril la prise en charge du patient. Un appel au SAMU (centre 15) permet de prendre l’avis 24h/24 auprès d’un médecin régulateur parfaitement rompu à cette situation d’urgence mais qui peut mal connaître nos structures et les Crise comitiale chez les patients en grande précarité. Quand diriger vers une structure hospitalière ? - 4/15 - particularités de nos patients. Il doit être effectué au minimum par une IDE, si possible qui connaît le patient, et qui aura rapidement préparé l’appel : • en sortant le dossier médical du patient et sa fiche de traitement ; • en notant afin de pouvoir les préciser d’emblée les éléments essentiels de la discussion médicale (cf. infra). Cet appel pourra être conclu de 3 façons par le médecin du SAMU : - proposition d’un maintien sur place avec éventuellement conseil d’une conduite à tenir (surveillance, rappel du centre 15 ou transfert aux urgences en fonction d’éléments évolutifs) - envoi d’une ambulance non médicalisée pour transfert aux urgences ; cette option d’apparence sécurisante sera très largement prescrite ; - envoi de moyens médicalisés. B. L’évaluation clinique pré-hospitalière des patients Démarche Le recueil de l’ensemble des données suivantes est indispensable afin de déterminer au mieux la situation clinique : • âge, état général ; • chez la femme, grossesse avérée ou possible ; • principaux antécédents, en particulier : - cardiovasculaires (IDM, troubles du rythme cardiaque, insuffisance cardiaque, AVC) ; - pulmonaires ; - infectieux (VIH…) et hématologiques ; - « toxicologique » : abus d’alcool et accidents de sevrage, drogues illicites, abus de médicaments… ; - diabète ; - psychiatriques (diagnostics différentiels) ; - trouble de l’hémostase d’origine médicamenteuse (anticoagulants, antiagrégant…) ou non (cirrhose, thrombopénie d’autre origine…) ; - notion de TC récent. • histoire de la maladie épileptique (étiologie, traitements, séjours éventuels en réanimation) ; • traitements en cours autres que les anticomitiaux, en particulier ceux qui diminuent le seuil épileptogène (plus de 300 molécules, les plus fréquemment impliquée en pratique clinique sont rapportées dans le Tableau 1) ou qui présentent un risque particulier (anticoagulants, antiagrégants, insuline, hypoglycémiants oraux, diurétiques) ; • traitements arrêtés récemment s’ils exposent à un risque de sevrage (benzodiazépines, anticonvulsivants prescrits à but sédatif, certains thymorégulateurs…) ; • description de l’épisode actuel (aura, description du déroulement de la crise par les témoins, durée, durée de la confusion post-critique ; retour ou non à l’état neurologique antérieur, ré­ cidive rapide de la crise, survenue de complications telles que traumatisme, vomissement) ; • constantes de base : T°, Fréquence et rythme cardiaque, PA, FR, glycémie capillaire ; • éléments cliniques de base : - hématose, signes de choc ; - morsure du bord latéral de la langue ; - conscience, déficit neurologique évident persistent ; - traumatisme : plaie à suturer, luxation (épaule), fracture… Crise comitiale chez les patients en grande précarité. Quand diriger vers une structure hospitalière ? - 5/15 - Tableau 1. Molécules les plus fréquemment rapportées comme étant à l’origine de crises comitiales iatrogènes Agents de contraste iodés Anesthésiques (ketamine, halothane, enflurane, propanidide) Anesthésiques locaux (bupivacaïne, lidocaïne, procaïne, etidocaïne), en particulier sur peau lésée et sous pansements occlusifs Anticholinergiques Anticholinesterasiques (organophosphates, physostigmine) Antidépresseurs tricycliques Antihistaminiques Baclofène Bêta bloquants (propranolol, oxprenolol) Bronchodilateurs Bupropion Camphre Chlorambucil Cocaïne Cycloserine Cyclosporine A Dérivés morphiniques utilisés en anesthésiologie (fentanyl, meperidine, pentazocine, propoxyphène) Agents de contraste iodés Anesthésiques (ketamine, halothane, enflurane, propanidide) Anesthésiques locaux (bupivacaïne, lidocaïne, procaïne, etidocaïne), en particulier sur peau lésée et sous pansements occlusifs Ergot de seigle et ses dérivés Folique acide Hypoglycémiants oraux Insuline Isoniazide Méfénamique acide Methylxanthines Métronidazole Misonidazole Nalidixique acide Neuroleptiques Oxygène hyperbare Oxytocine (SIADH) Penicillines Phéncyclidine Phénobarbital Phénytoïne Prednisone (sur hypocalcémie) Solutés parentéraux hyperosmolaires Vitamine K (oxyde) D’après Messing RO, Closson RG, Simon RP: Drug-induced seizures: A 10-year experience. Neurology 34:1582,1984. Ces éléments permettent de distinguer 5 situations 1. Situation n°1 : crise comitiale « simple ». Le maintien sur place sur place du patient Il s’agit d’une crise comitiale occasionnelle ou s’intégrant dans le cadre d’une épilepsie maladie, répondant aux critères suivants : - La crise est unique ou, chez un épileptique connu, ne se répète qu’une fois dans les 24h00 avec retour à l’état neurologique initial entre les crises ; - Durée de la crise < 5 minutes ; - Durée de la confusion post-critique < 30 minutes ; - Retour à l’état neurologique initial du patient ; - Retour à l’état clinique (hors neurologique) initial du patient ; - Elle ne s’accompagne d’aucun des critères de complication mentionnés dans le tableau 2. En l’absence de médecin, lorsque l’équipe infirmière est seule, la recherche et l’interprétation de certains éléments (en italique) peuvent être plus délicats. Au moindre doute, voire de façon systématique, un avis médical télépho­ nique auprès du médecin d’astreinte (ou du médecin régulateur du SAMU) s’impose. Selon la conférence de consensus de l’American College of Emergency Physician [2], aucune intervention urgente en milieu hospitalier dans ce contexte n’est justifiée par des recommandations de grade A. Il existe toutefois des recommandations de grade B pour la réalisation d’examens biologiques de base et de grade C pour la mise en place de certains traitements I.V. Les examens biologiques urgents dans le contexte de la crise comitiale unique non compliquée. Les seuls examens discutés sont (recommandations de grade B [2]) : Crise comitiale chez les patients en grande précarité. Quand diriger vers une structure hospitalière ? - 6/15 - • La mesure de la glycémie capillaire qui est systématique. • Une natrémie. Toutefois les hyponatrémies responsables d’œdème cérébral sont généralement majeures et de constitution rapide. La présence d’une telle anomalie biologique sans point d’appel anamnestique ou clinique dans ce contexte de crise unique non compliquée est très improbable (Tardy et al. [3]). • Un test de grossesse chez la femme en période d’activité génitale. Un test urinaire peut être réalisé au niveau des lits infirmiers. La responsabilité chez l’adulte d’autres désordres métaboliques (hypocalcémie, hypophosphorémie, hypomagnésémie) dans ce contexte n’a jamais été démontrée (2 sur 136 patients dans une étude prospective [4], mais un présentait une néoplasie, l’autre une insuffisance rénale). L’imagerie cérébrale. • Ni la conférence de consensus française [8,9], ni la conférence de consensus américaine [2] ne recommandent d’imagerie cérébrale en urgence dans cette situation de crise « simple », en se basant sur différentes études [3,5,6] dont une méta-analyse de Greenberg et al. [7] concernant 1935 patients, qu’il s’agisse d’une première crise ou d’une crise survenant chez un patient dont la comitialité est connue. • En cas de première crise, une exploration sera systématiquement programmée. • En cas de nouvelle crise identique aux précédentes, absence d’indication à une nouvelle TDM. On note le cas particulier de la crise à début focal chez le patient de plus de 40 ans qui pourrait justifier d’une TDM cérébrale en urgence [8,9]. L’EEG. • Pour la plupart des auteurs [3,8], l’EEG est réalisé dans ce contexte de crise simple de façon optimale à distance de l’épisode, entre la 24e et la 48e heure, et n’est donc pas urgent. Ponction lombaire. • Elle n’a pas d’indication dans ce contexte (patient non immunodéprimé). Le dosage des anti-épileptiques. • L’intérêt du monitoring des concentrations plasmatiques des antiépileptiques est discuté [9]. Ce dosage n’a aucun intérêt en urgence. Hospitalisation pour initiation d’un traitement anticonvulsivant ou une dose de charge parentérale chez le patient traité. • Une telle attitude n’a pas fait la preuve de son intérêt [2]. Globalement, il est très peu probable qu’un patient apyrétique, non immunodéprimé qui présente une crise comitiale unique avec retour à l’état clinique et neurologique initial présente une pathologie sous-jacente nécessitant une prise en charge urgente. Le maintien sur place doit s’accompagner de mesures systématiques : • surveillance infirmière plus attentive, en particulier à l’affût d’une récidive de la crise ou de l’apparition secondaire d’anomalies cliniques (transfert aux urgences) avec surveillance régulière des constantes ; • appel du médecin d’astreinte pour avis thérapeutique : arrêt d’un traitement favorisant, prescription d’une benzodiazépine (contexte de sevrage alcoolique, épileptique connu en rupture thérapeutique…) ; Crise comitiale chez les patients en grande précarité. Quand diriger vers une structure hospitalière ? - 7/15 - • programmation le lendemain : - d’une consultation médicale avec un examen neurologique complet, au cours de laquelle sera programmé si nécessaire un bilan de cette crise comitiale (EEG, imagerie cérébrale, avis neurologique spécialisé) ; - d’un bilan biologique comportant au minimum une NFS, un ionogramme plasmatique, une calcémie, une fonction rénale. Cas particulier : patients éthyliques chroniques et/ou crise comitiale survenant au cours d’un sevrage Tableau 2. La crise « accompagnée » est définie par la présence d’au moins un des critères suivants : - âge > 60 ans et éventuellement âge > 40 ans si crise de début focal - répétition de la crise (on peut tolérer 2 crises en 24h00 chez un épileptique traité s’il y a retour à l’état neurologique antérieur entre chaque crise) ; - crise > 5 min - confusion post critique persistante au delà de 30 minutes - céphalée persistante - déficit neurologique post-critique, syndrome méningé - état de mal - fièvre > 38°C - trouble métabolique : hypoglycémie (mesure systématique de la glycémie capillaire), décompensation diabétique, insuffisance rénale*, hyponatrémie*, hypocalcémie* - possible responsabilité médicamenteuse ou intoxication médicamenteuse ou par drogues illicites avérée - traumatisme crânien récent ou semi-récent et/ou diathèse hémorragique : traitement anticoagulant (voire antiagrégant ?), insuffisance hépatocellulaire, thrombopénie sévère… - maladie générale (cancer, lymphome, sérologie VIH positive +++, porphyrie) - grossesse ou post partum - tout signe autre clinique pouvant faire évoquer un accident somatique majeur sous jacent : HTA majeure et inhabituelle (encéphalopathie hypertensive, AVC), anomalie du rythme cardiaque, douleur thoracique, signes d’IVG et/ou d’IVD, hypoxie et détresse respiratoire, signes de choc voire ACR, ictère, œdème d’apparition ou aggravation récente…) * qui ne pourront qu’être suspectées en pré-hospitalier, devant un bilan récent qui montrait ces anomalie, un traitement (diurétique…) ou une pathologie (cirrhose, néphropathies, SIADH…) ayant une forte probabilité d’entraîner ces anomalies. De telles anomalies suffisamment profondes pour être à l’origine de crises comitiales sont très peu probables devant une crise comitiale simple (cf infra). • L’abus chronique d’alcool est un des critères de complication par ailleurs discuté. Pour la conférence de consensus française [10-11], l’éthylisme chronique est un facteur de « complication », tandis que pour le consensus de l’American College of Emergency Physician et pour Ng et al [12], une crise isolée chez l’éthylique chronique ne semble pas présenter de risque spécifique, ni de stratégie particulière en urgence (mais un bilan complet ultérieur, le diagnostic d’épilepsie liée à l’alcool restant un diagnostic d’élimination). La fréquence de cette co-morbidité chez nos patients, et l’expérience montrant que la prise en charge aux urgences dans ce contexte particulier est aléatoire, il semble raisonnable de ne pas considérer l’éthylisme chronique isolé comme indicateur d’une crise « compliquée ». - 8/15 - Crise comitiale chez les patients en grande précarité. Quand diriger vers une structure hospitalière ? • La survenue d’une crise comitiale dans un contexte de sevrage alcoolique est une indication d’hospitalisation pour de nombreux auteurs et pour la conférence de consensus française sur la prise en charge du sevrage alcoolique chez le patient alcoolodépendant [13]. Toutefois, si cette crise survient alors que le patient ne recevait pas de traitement préventif efficace (ben­ zodiazépines), en l’absence de syndrome de sevrage sévère associé (score de Cushman < 8, cf. Annexe 1) ou de comorbidité particulière, il semble raisonnable de proposer au patient le maintien sur place. La conduite à tenir décrite plus haut sera scrupuleusement suivie, un traitement par benzodiazépine à demi-vie longue (diazépam, lorazépam…) prescrit à dose efficace (Annexe 2) dégressives sur 14 jours au moins [13]. Le risque d’un transfert aux urgences est la fugue chez un patient qui présente l’état psychique particulier au sevrage alcoolique (associant agitation, irritabilité, anxiété, un certain degré de confusion). Si la crise comitiale survient alors que le patient recevait une prévention efficace, l’indication d’une hospitalisation est formelle en raison du risque de nouvelle récidive et de la probabilité d’une origine organique sous jacente (troubles métabolique, HSD…). 2. Situation n° 2 : crise comitiale « simple », mais à l’origine d’une complication somatique autre que neurologique. Un transfert aux urgences est nécessaire. Il s’agit surtout : • de complications traumatiques : luxations/fractures de membres (épaule en particulier), plaies à suturer ; • de complications respiratoires : inhalation en particulier • de complications cardiovasculaires : passage en arythmie cardiaque, surtout si le patient présente cet antécédent. 3. Situation n° 3 : crise comitiale « accompagnée » en dehors de l’état de mal et/ou de la survenue d’une détresse vitale. Un transfert aux urgences par des moyens non médicalisés en première intention est nécessaire. Tableau 3. Etiologies des premières crises Lorsque le patient présente un des éléments comitiales chez 98 patients successifs cliniques ou anamnestique mentionnés dans le consultant aux urgences tableau 2 (en dehors de l’état de mal et de la % détresse vitale qui sont discutés infra), le transfert Etiologie Tous Age Age > aux urgences est justifié pour de multiples ages < 45 60 raisons. Ce transfert pourra se faire par une Idiopathique 27,6% 45% 15,5% ambulance non médicalisée, éventuellement en AVC 23,1% 2,5% 37,2% contact radio-téléphonique avec la régulation du Ethylisme chronique 15% 8,6% 11% centre 15. Infection du SNC 9% 18% 3,4% Tumeur 8% L’âge supérieur à 60 ans Toxique 6% Le transfert aux urgences est justifié par au Malform. vasculaire 4% moins deux facteurs : Traumatisme 3% - La fréquence des co-morbidités lourdes chez Hématome sous dural 3% nos patients de cet âge Hyperglycémie 2% - Le risque augmenté de récidive et/ou qu’il 1% Insuf. rénale aiguë s’agisse d’une crise symptomatique d’une 1% Hyponatrémie affection dont la prise en charge est urgente. Malform. cérébrale 1% Dans une série de 98 patients consultant aux Sempere A, et al. First seizure in adults: a prospective study from the ED. Acta Neurol Scand. urgences pour une première crise comitiale, 1992;86:134-138. Semper et al. [15] montre qu’il s’agit d’une crise « idiopathique » chez 28% des patients. Chez les patients de moins de 45ans, cette étiologie est retenue dans 45% des cas, tandis qu’elle n’est plus retenue que chez 15% des patients de plus de 60 ans (Tableau 3). Crise comitiale chez les patients en grande précarité. Quand diriger vers une structure hospitalière ? - 9/15 - Récidive précoce de la crise (dans un délai inférieur à 24h) Le risque de récidive d’une crise comitiale varie selon les séries dans la littérature de 14 à 70% [10, 11], en moyenne 30%. Il serait plus élevé en cas de crise symptomatique que lorsqu’elle s’inscrit dans le cadre d’une maladie épileptique (40% vs 17%) [10, 11], et serait favorisée par la consommation chronique d’alcool. En cas de survenue rapide d’un second épisode, le risque d’une nouvelle récidive (voire d’une évolution vers un état de mal) d’une part et qu’il s’agisse de crise symptomatique d’une affection sous jacente grave d’autre part augmente suffisamment pour justifier d’un transfert du patient aux urgences. Présence d’une immununo-dépression En particulier une sérologie VIH + et a fortiori un SIDA déclaré justifient d’une TDM en urgence et d’une ponction lombaire, y compris en l’absence de fièvre et de syndrome méningé [2] : dans une étude rétrospective [14] incluant 100 patients consécutifs HIV+ ayant convulsé, 14 présentaient une infection du SNC ; dans une autre étude [15], parmi 8 patients présentant une infection du SNC révélée par une crise comitiale, 2 étaient apyrétiques et ne présentaient aucun signe méningé. De façon générale, qu’il s’agisse d’une première crise ou d’une crise survenant chez un patient ayant des antécédents comitiaux : Une surveillance continue, un traitement urgent, un bilan étiologique complet associant biologie, une TDM ± une ponction lombaire réalisés en urgence sont indispensables en cas de signes focaux, de troubles de la conscience persistants, de fièvre, de la notion de TC récent, de cancer, de SIDA ou de tout autre facteur mentionné dans le tableau 2. Ceci ne peut être réalisé qu’en milieu hospitalier. Globalement, un patient qui paraît « inhabituel », dont l’état clinique est modifié au décours d’une crise comitiale (ou qui présente des signes de détresse vitale) justifie d’un transfert hospitalier urgent. 4. Situation n°4 : état de mal et/ou survenue d’une détresse vitale. Une prise en charge médicalisée sur place (SAMU) est indispensable. • Le diagnostic d’état de mal est posé dans les situations suivantes : - Crises en série à intervalles rapprochés - Crises se succédant sans reprise de la conscience après 30 minutes • Une confusion post critique anormalement prolongée au delà de 30 minutes doit faire évoquer la possibilité d’un état de mal « infra-clinique » jusqu’à la preuve EEG du contraire • Une détresse respiratoire, un collapsus, un état de choc voire un ACR peut-être la cause ou la conséquence d’une crise comitiale. Ces situations nécessitent une prise en charge médicalisée sur place (appel du SAMU) puis une hospitalisation en soins intensifs organisée par la régulation du centre 15. En pratique, un(e) IDE appelle le SAMU tandis que deux personnes (dont un(e) IDE) restent auprès du patient et assurent la surveillance et les mesures de base. Le médecin d’astreinte est prévenu dans un second temps seulement afin de ne pas retarder la prise des mesures urgentes. Crise comitiale chez les patients en grande précarité. Quand diriger vers une structure hospitalière ? 5. Situation n°5 : il existe un doute sur la décision à prendre. - 10/15 - Tableau 4. Principaux diagnostics différentiels de la crise comitiale généralisée ou partielle complexe Le diagnostic de crise comitiale est incertain. Les principaux diagnostics différentiels sont Syncopes rapportés dans le tableau 4. - d’origine vaso-vagales - hypotension orthostatique Certains sont tout à fait exceptionnels et la - trouble paroxystique du rythme probabilité pour qu’ils prennent le masque d’une cardiaque crise « simple » est souvent voisine de zéro. - d’origine cérébro-vasculaires (certains L’analyse des antécédents, de l’anamnèse, du AIT), certaines migraines accompagnée déroulement de la crise permet généralement de Dyskinésies aiguës (médicamenteuses ou faire la part des choses. non), en particulier aux neuroleptiques, Le diagnostic différentiel qui pose problème par sa dystonies, tics… Troubles psychiatriques fréquence et sa gravité potentielle est la syncope - attaque de panique d’origine cardiaque. La perte de connaissance peut - pseudo-crise d’épilepsie (simulation, s’accompagner de quelques secousses musculaires hystérique…) puis se compliquer, si elle est prolongée, d’une - conversion hystérique authentique crise tonico-clonique. Ce diagnostic - syndromes amnésie-automatismes après consommation de benzodiazépine ou différentiel mérite d’être facilement évoqué ; nos d’hypnotiques apparentés à demi-vie patients présentent assez fréquemment des courte pathologies cardiaques arythmogènes d’autant plus Pathologies du sommeil (somnambulisme, dangereuses qu’elles sont négligées et associées à narcolepsie/cataplexie la consommation d’alcool : séquelles d’IDM parfois passés inaperçus, d’endocardites post-injection, de RAA (patients du Maghreb)… Un autre diagnostic différentiel parfois difficile est la « pseudo-crise comitiale », survenant dans un contexte psychiatrique, parfois mimée à la recherche de bénéfices secondaires (prolongation d’hébergements…). La nature « simple » ou « accompagnée » de la crise est incertaine • Retour à l’état neurologique antérieur difficile à apprécier • Prise de médicaments ou de toxiques possible Le transfert du patient aux urgences est nécessaire en cas de doute clinique. On rappelle à cette occasion que tout trouble de la conscience et syndrome confusionnel inhabituel et persistant justifie d’une prise en charge hospitalière. La crise comitiale est « simple », mais les antécédents du patient l’exposent à un risque de décompensation. Il s’agit de patients dénutris, présentant de multiples co-morbidités cardiovasculaires et pulmonaires, insuffisants rénaux, traités par diurétiques… C’est la situation la plus difficile à apprécier. L’analyse de la littérature [2] ne permet pas d’affirmer l’intérêt de la réalisation d’examens particuliers en urgence chez ces patients. La conduite à tenir relève du cas par cas, et doit être décidée avec le patient, le médecin d’astreinte, éventuellement le médecin régulateur du SAMU. Un appel téléphonique au médecin urgentiste prend ici un intérêt particulier. En cas de doute ou de désir du patient, le principe de précaution commande de transférer ces patients aux urgences. Crise comitiale chez les patients en grande précarité. Quand diriger vers une structure hospitalière ? - 11/15 - Tableau 5. Distinctions clinique entre crises comitiales, syncopes et pseudo-crises comitiales Crise comitiale Syncope Pseudo-crise comitiale Facteur déclenchant Rare (sauf épilepsie photo­ sensibles) Habituels (efforts) Habituels (stress) Prodromes Habituels (déjà vu, sensation épigastrique…), souvent brefs Quasi-systématique (visuels, nausée, sensation de chaleur), 2 à 10 min Habituels (manifestations anxieuses) et souvent prolongés Durée 2-5 min 30 sec-2 min 1-60 min Secousses Habituelles (1-2 min) Habituelles (quelques sec.) Habituelles, prolongées, désordonnées Etat des yeux Ouverts Ouverts, révulsés Fermés, résistant à l’ouverture Coloration cutanée Rouge/bleue Pâleur +++ Normale, rouge, rarement cyanosée Respiration Apnée expiratoire Apnée expiratoire Hyperventilation, apnée inspiratoire Incontinence Habituelle Inhabituelle Inhabituelle Blessures induites Fréquentes (parfois sévères) Rares mais parfois sévères Fréquentes mais bénignes Morsure de langue Habituelle (bord latéral) Rare Parfois (extrémité de la langue, joues, lèvres) Phase post critique Confusion (30 min) Reprise rapide de la conscience normale (quelques sec ou min) Immédiatement orienté, souvent agité, en pleurs… D’après Smith, PE and Cossburn, MD; Seizures: assessment and management in the emergency unit. Clin Med 4:2, 118-22 (2004). C. Conclusion Les différentes conduite à tenir peuvent être résumée sur un organigramme (en annexe 4). Elles correspondent globalement aux différents consensus français et anglo-saxons, sauf en ce qui concerne les patients présentant un éthylisme chronique et les crises comitiales simples survenant dans un contexte de sevrage alcoolique. La fréquence de ces situations chez nos patients et la faible rentabilité d’une prise en charge aux urgence nous incite à proposer un maintien sur place en première intention. Enfin, il ne peut être proposé aucune conduite à tenir tracée chez un certain nombre de patients qui présentent une crise comitiale simple, mais dans un contexte d’antécédents médicaux lourds et/ou surtout multiples. - 12/15 - Crise comitiale chez les patients en grande précarité. Quand diriger vers une structure hospitalière ? Survenue d'une crise comitiale généralisée (lits infirmiers) La crise répond-elle aux critères de la "crise simple"? La crise est unique (chez un épileptique connu ou non) ou, chez un épileptique connu et traité, ne se répète qu’une fois dans les 24h00 avec retour à l’état neurologique initial entre les crises; Durée de la crise < 5 minutes; Durée de la confusion post-critique < 30 minutes; Retour à l’état neurologique initial du patient; Retour à l’état clinique (hors neurologique) initial du patient; OUI NON Au moins un critère de crise "compliquée" ? Etat de mal ? - âge > 60 ans ou âge > 40 ans si crise de début focal - plusieurs répétitions de la crise ; - céphalée persistante, - déficit neurologique post-critique, syndrome méningé - fièvre > 38°C - trouble métabolique identifié ou suspecté - intox. médicamenteuse/drogues illicites suspectée ou avérée - syndrome de sevragealcoolique sévère (Cushman 8) - traumatisme crânien récent ou semi-récent - diathèse hémorragique - maladie générale (cancer, lymphome, VIH +, porphyrie) - grossesse ou post partum - suspicion d'un accident somatique majeur sous jacent NON OUI SAMU (centre 15) OUI Complication au décours de la crise (traumatisme sévère, inhalation...) NON NON OUI URGENGES (transfert non médicalisé) Antécédents médicaux lourds, doute sur un diagnostic différentiel MAINTIEN SUR PLACE (surveillance rapprochée, mesures générales, avis médical le lendemain) - 13/15 Crise comitiale chez les patients en grande précarité. Quand diriger vers une structure hospitalière ? Annexe 1. Score de sevrage alcoolique (Cushman et al.). H E G P (d’après Cushman et al.1) INDEX DE SEVRAGE ALCOOLIQUE GROUPE HOSPITALIER BROUSSAIS – HÔPITAL EUROPÉEN GEORGES POMPIDOU Service : ................................. Nom : .................................... Date : Fréquence respiratoire P.A. systolique Pouls Absence < 16 < 135 < 80 0 Paumes des mains De la main en extension 16 - 25 136 - 145 81 - 100 1 Généralisées / Controlable Paumes et front Tout le membre supérieur 26 - 35 146 - 155 101 - 120 2 Généralisée / Incontrolable Généralisées Généralisés > 35 > 155 > 120 3 Heure : Tremblements Absence Discrète Prénom : ................................ Sueurs Absence Unité fonctionnelle d’alcoologie – Hôpital Broussais Équipe d’alcoologie de liaison – H.E.G.P. Service d’Hépato-gastroentérologie – H.E.G.P. Agitation Hallucinations non critiquées Absence TOTAL : Hallucinations critiquées Troubles sensoriels Gêne par le bruit et/ou la lumière Prurit Traitement : . ................................................................................................................ Cushman P. Jr et al. Alcohol withdrawal syndrome : clinical management with lofexidine. Alcohol Clin Exp Rs, 1985 ; 9 : 103-108. NB. : si traitement par ß-bloquant, ajouter 2 points au total du score de Cushman 1 - 14/15 - Crise comitiale chez les patients en grande précarité. Quand diriger vers une structure hospitalière ? Annexe 2. Prise en charge du syndrome de sevrage alcoolique. Protocole de l'unité fonctionnelle d'alcoologie de l'hôpital Broussais et de l'équipe de liaison de l'H.E.G.P. DÈS l’ARRIVÉE : • Examen clinique et antécédents particuliers : crise comitiale généralisée (CCG) ou delirium (DT) • Biologie : - NFS, plaquettes, TP, TCA - Ionogramme plasmatique, urée, créatininémie, glycémie, calcémie, phosphorémie, albuminémie - ASAT, ALAT, PAL, GGT, alcoolémie • Calcul du score de Cushman (score de sevrage) 0 � Cushman < 8 8 � Cushman < 15 (”Pré DT”) Antécédent de CCG ou de DT • Mesures générales • T raitement sédatif de charge pendant 6 heures : - diazépam 10 mg per os toutes les heures pendant 6 h sauf si le patient dort • Cushman toutes les heures non oui Pas de traitement sédatif systématique, mais proposé au patient si besoin Traitement sédatif systématique Cushman � 15 (DT) Avis des Soins intensifs A la 6ème heure Cushman � 8 • Mesures générales • T raitement sédatif per os: - J1 et J2 : diazépam 10 mg x 3/j - J3 et J4 : diazépam 10 mg x 2/j - J5 et J6 : diazépam 10 mg le soir - J7 : arrêt • Cushman toutes les 6h pdt 48h Si survenue dʼune CCG au cours de lʼhospitalisation �traitement systématique pendant 14 j 0 � Cushman < 8 • Mesures générales • T raitement sédatif systématique per os: - J1 : diazépam 10 mg x 6/j sauf si dort - J2 et J3 : diazépam 10 mg x 4/j sauf si dort - J4 et J5 : diazépam 10 mg x 3/j sauf si dort - J6 et J7 : diazépam 10 mg x 2/j sauf si dort - J8 : diazépam 10 mg le soir - Arrêt du traitement à J9 dans le cas général ou à J14 en cas de survenue d’une CCG au cours de l’hospitalisation • Score de sevrage toutes les 6 heures pdt 48h MESURES GÉNÉRALES 1. Accueil chaleureux et rassurant, chambre éclairée 2. Hydr atation : - Cas général : per os selon la soif du malade, en moyenne 2 litres/j. - Par voie IV : si nausées ou vomissements, troubles de la conscience, désordres hydro-électrolytiques sévères ou troubles importants des fonctions supérieures (démence…) : - Ne pas hyperhydrater et respecter d’éventuelles indications à une restriction hydrique/hydro-sodée ; 10 mg diazépam = - Apport systématique de vitamine B1 (thiamine) parentérale : 500 mg/j dans la perfusion. 30 mg oxazépam 3. Vitaminothér apie B1 systématique pendant 7 jours au moins 2 mg lorazépam - Vitamine B1 : 500 mg/j per os ou parentérale si perfusion ou signes carentiels 1 mg alprazolam - Si signes carentiels : vitamine B6 : 500 mg/j et vitamine PP : 500 mg/j per os 15 mg chlorazépate Crise comitiale chez les patients en grande précarité. Quand diriger vers une structure hospitalière ? - 15/15 - Bibliographie 1. J.P. Lamy. Prise de risque en situation d’urgence. 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