Hopital-en-tension-12_01_12 - Portail de Santé / ROR
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ORU paca Hôpital en Tension DISPOSITIF DE LA REGION PACA Proposition de l’Instance Collégiale Régionale du Réseau des Urgences S O MM A IRE LE CONTEXTE P4 P6 L’ORGANISATION ET LA MÉTHODOLOGIE DU GROUPE RÉGIONAL LES PRINCIPES D’ACTIONS RETENUS P8 I. LES ACTIONS D’ANTICIPATION ET DE PRÉVENTION P9 II. LES INDICATEURS DE TENSION P14 P14 A. Indicateurs retenus 1. Indicateurs d’activité des Urgences 2. Indicateurs de SAMU 3. Indicateurs des lits disponibles B. Interprétation et présentation des indicateurs P14 P15 P16 P19 III. LES DIFFERENTS NIVEAUX DE TENSION D’UN ETABLISSEMENT P21 IV. LA VEILLE DES INDICATEURS DE TENSION ET LA RÉPARTITION DES ACTIONS P22 A. Au niveau de l’établissement 1. Le médecin responsable des urgences ou son représentant 2. Le Directeur de l’établissement de santé ou son représentant a. La veille b. La déclaration de tension c. La « Tension Solidaire » P22 P26 B. Au niveau du territoire de santé 1. Le SAMU 2. La Délégation Territoriale de l’ARS C. Au niveau de la région 1. L’ARS 2. Le référent du réseau des urgences PACA V. L’ARRET DES ACTIONS « HOPITAL EN TENSION » CONCLUSION P30 P22 P23 P24 P24 P25 P26 P26 P27 P27 P27 P28 le contexte LE CONTEXTE La problématique de l’établissement de santé en tension est une notion relativement récente. Elle traduit des difficultés de gestion des flux dans les établissements dont les symptômes s’objectivent essentiellement dans les services d’urgences. Cette problématique a été particulièrement aiguë lors de l’épisode de pathologies hivernales de février 2005 qui a déstabilisé l’activité hospitalière. Le bilan réalisé alors a permis d’identifier les éléments de prévention ou d’action permettant de ne pas compromettre les missions de l’organisation hospitalière, tout en faisant face à une situation critique de régulation des urgences. Ces mesures doivent permettre d’éviter de déclencher un plan d’urgence (Plan Blanc) normalement réservé à un événement exceptionnel à conséquences sanitaires graves et à un afflux massif de victimes. HÔPITAL EN TENSION 4 Un séminaire national a été organisé pour réunir des professionnels de santé, notamment des spécialistes des urgences, des représentants de conférences et fédérations afin de répertorier les préconisations nécessaires dans un dispositif de prévention et de gestion de la crise. Les travaux des ateliers ont ainsi permis de rédiger un guide de recommandations sur le thème de l’« Hôpital en Tension » : les éléments opérationnels de veille de l’activité quotidienne dans les établissements de santé et les seuils de déclenchement du Plan Blanc. Ces recommandations issues de la réflexion des professionnels de santé ont vocation à proposer un éventail de mesures exceptionnelles qui, si elles n’étaient pas engagées, menaceraient les missions mêmes de santé publique. L’ambition de ces préconisations est d’aider les professionnels de santé à faire face à une situation critique de régulation des urgences hospitalières. Elles peuvent contribuer à conditionner de manière effective la gestion des flux des patients. Une réflexion nationale a lieu également dans le cadre du Conseil National de l’Urgence Hospitalière (CNUH) dont les conclusions n’ont pas été publiées à ce jour. L’objectif du dispositif « Hôpital en Tension » est de permettre à tout établissement de faire face à une situation de crise, en maintenant la continuité des soins et en préservant la sécurité des patients et du personnel. Ce plan d’action permet la mise en œuvre opérationnelle d’une organisation spécifique et la mobilisation exceptionnelle de moyens humains et logistiques. L’Instance Collégiale Régionale (ICR) du réseau des urgences a choisi cette problématique comme priorité régionale. Ce document propose les constats d’un groupe de travail régional qui s’est attaché à exploiter les documents existants et à proposer une organisation opérationnelle pour notre région. 5 Edition Décembre 2011 L’o r g a n i s at i o n e t l a m e t h o d o l o g i e d u g r o u p e r e g i o n a l L’ORGANISATION ET LA METHODOLOGIE DU GROUPE REGIONAL Un groupe de travail, constitué de médecins urgentistes, médecins régulateurs, Directeurs d’établissements de santé privés, publics et militaires mais aussi de représentants de l’Agence Régionale de Santé (ARS), coordonné par Monsieur le Docteur Philippe OLIVIER, Président de la Commission Médicale d’Etablissement (CME) du Centre Hospitalier d’Avignon, et animé par l’Observatoire Régional des Urgences PACA (ORU PACA) a eu deux objectifs : - Retenir des indicateurs fiables pour que les établissements de santé détectent une situation de crise, - Réfléchir à une organisation de gestion de la veille des indicateurs pour une meilleure gestion des épisodes de tension. De plus, le groupe a mis l’accent sur le caractère indispensable d’une organisation reconnue dans laquelle sont impliqués tous les acteurs des établissements de santé ainsi que l’ARS, le tout dans la transparence la plus complète possible. Ce groupe a débuté ses travaux au mois d’octobre 2010. Sa composition a évolué au fil des réunions impliquant près de 30 professionnels. Le groupe de travail s’est basé sur la réglementation en vigueur en matière de prise en charge aux urgences et de gestion de crise. Dans la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA), l’Instance Collégiale Régionale des réseaux d’urgences a inscrit en priorité régionale la mise en place d’un dispositif d’alerte pour les établissements de santé qui s’intitule « Hôpital en Tension ». Circulaire DGS/DUS/DSC/DGT/DGCS/DGOS/2011/161 du 22 avril 2011 relative aux nouvelles dispositions en vigueur dans la version 2011 du plan national canicule et à l’organisation de la Permanence Des Soins (PDS) propre à la période estivale. Circulaire DHOS/O1 n° 2007-65 du 13 février 2007 relative à la prise en charge des urgences et ses quatre annexes. Circulaire n° DHOS/CGR/2006/401 du 14 septembre 2006 relative à l’élaboration des Plans Blancs des établissements de santé, des Plans Blancs Elargis et son annexe : le guide Plan Blanc et gestion de crise (guide d’aide à l’élaboration des Plans Blancs des établissements de santé et des Plans Blancs Elargis). Cf : annexe. Circulaire DHOS/0 1 n° 2003-195 du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences et son annexe : les principes d’organisation des urgences et de la Permanence Des Soins. HÔPITAL EN TENSION 6 7 Edition Décembre 2011 l e s p r i n c i p e s d ’a c t i o n r e t e n u s I. L ES ACTIONS D’ANTICIPATION ET DE PRÉVENTION LES PRINCIPES D’ACTIONS RETENUS Le groupe de travail propose cinq actions à conduire en région PACA. Le premier niveau d’action consiste à exploiter les recommandations nationales et à faire connaître certaines organisations intéressantes en région. Le second favorise la transparence et la coordination entre tous les acteurs. > Diffuser les actions permettant de prévenir la tension dans un établissement > Recueillir et diffuser les indicateurs de tension > Organiser la veille quotidienne locale et régionale > Proposer les actions locales et régionales de traitement de la tension > Définir les conditions d’un plan de retour à la normale Les actions proposées doivent faire leurs preuves. Il est donc indispensable de prévoir une évaluation soigneuse et d’adapter le modèle retenu aux constats. HÔPITAL EN TENSION 8 Les établissements de santé et les équipes médicales multiplient les organisations ainsi que les adaptations pour faire face aux situations de tension et améliorer la prise en charge médicale. On peut citer à titre d’exemples, la quasi généralisation des Infirmiers d’Accueil et d’Orientation (IAO) aux urgences, le maintien d’équipes complètes ou renforcées les dimanches et jours fériés, la mise en œuvre de Maisons Médicales de Garde (MMG), d’Equipes Mobiles Gériatriques (EMG) intervenant dès l’admission aux urgences. Ces organisations, si elles ne sont pas systématiques, sont très fréquentes. Elles montrent l’implication des établissements de santé et une forme de consensus professionnel. L’accès aux lits d’aval, par contre, est organisé de façon bien plus hétérogène. Le groupe de travail a été pourtant unanime pour affirmer que cette problématique était fondamentale. Ce paragraphe s’attache donc à présenter certaines organisations intéressantes qui ont été identifiées dans notre région et qui peuvent inspirer d’autres établissements. DES EXEMPLES D’ORGANISATIONS AU SEIN DE DIFFÉRENTS ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ DE LA RÉGION PACA Le cadre de santé chargé de la régulation des lits à la Clinique Beauregard de Marseille (331 lits et places d’hospitalisation complète et de jour) Depuis 2002, la direction des soins de la Clinique Beauregard est convaincue de la nécessité d’affecter spécifiquement un cadre de santé à la gestion des lits. Réguler la gestion des lits programmés, optimiser l’utilisation des lits et gérer les hospitalisations non-programmées est du ressort du cadre de santé des urgences. L’expérience de l’établissement démontre l’intérêt que ce rôle soit tenu par un professionnel soignant : la reconnaissance envers les autres cadres de proximité, le positionnement face au corps médical, la communication avec le patient et l’avis émis pour la durée des séjours d’hospitalisation sont ainsi respectés. Le fait qu’il soit également cadre de santé du service des urgences facilite la vision immédiate des lits d’hospitalisation disponibles dans la structure pour accueillir les patients. Il a donc un rôle de coordonnateur pour per- 9 Edition Décembre 2011 l e s p r i n c i p e s d ’a c t i o n r e t e n u s mettre une adéquation entre les pathologies accueillies et les compétences du personnel, dans chaque service d’hospitalisation. Il est également l’interlocuteur pour les entrées non-programmées provenant du service des urgences, des sorties de réanimation ou soins intensifs, ou bien de l’arrivée directe de patients auprès de leur spécialiste sans passer par les urgences. De plus, le cadre de santé en charge de la régulation des lits s’at- tèle chaque jour à organiser le programme du bloc opératoire du lendemain. Il prend connaissance de toutes les interventions programmées, et contacte chaque patient pour programmer son heure d’arrivée, en fonction du type d’intervention et des préparations diverses pour le bloc opératoire. Ainsi, cette organisation permet de ne pas occuper inutilement des lits dès le matin. Le Régulateur de la Qualité de l’Hospitalisation (RQH) du Centre Hospitalier de Martigues (540 lits et places dont 395 lits d’hospitalisation installés et 145 places) Dans le cadre d’un plan de retour à l’équilibre mais aussi pour éviter les situations de tension, le CH de Martigues a fait le choix d’améliorer la gestion de l’aval des urgences, de mieux planifier puis programmer les séjours et organiser plus efficacement la sortie des patients. Le RQH, professionnel appartenant à la filière des soins, sous l’autorité directe du chef d’établissement, aide à la recherche d’un lit si le service destinataire est complet. Il propose des organisations intra-services pour accueillir les patients, puis collecte et trace toutes les informations utiles à la prévention des tensions internes telles que les hébergés, les services en hyperactivité, les places réservées, les patients qui attendent aux urgences… En plus de faire deux fois par jour le point des lits, en fonction du sexe des patients, de leur type d’hospitalisation, de la spécialité dont ils relèvent, le RQH doit avoir une bonne maîtrise des différentes situations administratives des patients. Le CH de Martigues constate depuis son instauration une utilisation plus efficiente des lits, une baisse des déprogrammations. Il tend vers des durées de séjours correspondant aux durées médicalement recommandées, ainsi il tente également de freiner les transferts des patients vers d’autres établissements et de limiter les inutiles mouvements internes de patients. Ce travail nécessite une étroite collaboration avec tous les partenaires médicaux et non-médicaux en interne comme en externe, en garantissant la qualité et la sécurité de la prise en charge des personnes dans le respect des bonnes pratiques professionnelles. > Le salon de sortie du Centre Hospitalier de Martigues Depuis janvier 2011, le CH de Martigues expérimente l’organisation d’un salon de sortie pour les patients. HÔPITAL EN TENSION 10 Après une étude interne, il a été constaté qu’environ huit patients valides par jour pouvaient être accueillis en salon de sor- tie et ainsi libérer des lits. L’objectif est donc d’améliorer le processus de la réalisation de sortie. Cette mise en place suppose d’organiser la visite médicale et les soins pour une sortie avant midi, d’anticiper le mode de transport, de s’assurer que les proches soient informés, de faire le bilan des documents de sortie la veille. Cette attente dans un lieu dédié, accueillant et sécurisé permet au patient comme à ses proches mais aussi aux professionnels de santé de mieux anticiper le retour à domicile ou le transfert. Le salon de sortie permet de maîtriser la durée moyenne de séjour, de limiter les risques de nouvelles hospitalisations précoces, de répondre à la demande d’accueil des patients des urgences, de promouvoir l’activité et d’optimiser la première journée d’hospitalisation. La procédure de gestion des lits en tension du Centre Hospitalier d’Avignon (856 lits et 51 places) La gestion des lits au CH d’Avignon s’effectue en deux temps : le premier est l’optimisation de l’occupation des lits au quotidien, le second prévoit des mesures spécifiques en cas de situation de tension. Le recensement des lits concerne toutes les unités d’hospitalisation adultes de court et moyen séjour. Le cadre de santé organise la gestion des lits en collaboration avec les médecins de l’unité. En son absence, il délègue cette mission à une IDE de l’unité. Le cadre de santé recense les lits disponibles deux fois dans la journée, le midi et en fin d’après-midi. Il tient ces données à disposition du service des urgences et/ou du cadre de garde en renseignant la fiche de recensement des lits disponibles sur informatique. Cette nouvelle gestion des lits permet de respecter les réservations de lits dans les unités de soins et d’hospitaliser les patients pris en charge par les médecins urgentistes dans des unités de soins prenant en charge leurs pathologies. Puis, le recensement des lits entre 17h30 et 19h est effectué par le cadre de santé de garde à partir des informations fournies par les services, et après consultation de la gestion graphique de chaque unité. Enfin, les cadres de nuit évalueront les derniers changements intervenus dans les services et justifieront la disponibilité de nouveaux lits (décès ou fugue d’un patient, sortie décidée en fin de soirée…). En cas de tension, des mesures d’exception sont déclenchées en semaine : - Si à 14h, le cadre du service des urgences constate moins de 10 lits disponibles en UHCD et médecine (hors cardiologie, lits pompes, repli de néphrologie et AVC), - Si le nombre de patients en attente d’hospitalisation aux urgences est supérieur au nombre de lits disponibles indiqués précédemment. La veille des week-ends et jours fériés, la situation est mesurée à 14h par le cadre de santé des urgences, les conditions de déclenchement de la tension sont identiques sauf que de 10, le seuil passe à 15 lits. L’une de ces situations déclenche un message d’alerte diffusé par le cadre des urgences à la direction générale, au Directeur de garde et à la 11 Edition Décembre 2011 l e s p r i n c i p e s d ’a c t i o n r e t e n u s direction des soins. Puis, la direction des soins le relaie auprès de l’ensemble des cadres qui se chargent de faire circuler l’information auprès des praticiens présents dans les services. Les mesures suivantes sont alors prises à l’initiative des praticiens et cadres de chaque service dès réception du mail : - Anticipation des sorties possibles, - Si des patients relevant de pathologies correspondant à celles prises en charge en service de cardiologie, contacter le praticien de ce service pour anticiper un transfert, - Décalage des hospitalisations programmées au jour ouvré suivant si reprogrammation possible, - Anticipation des transferts vers les Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) des patients pré-sélectionnés à cette fin en commission d’admission en provenance des services de gériatrie, neuro-rhumatologie et du Service Médical d’Accueil (SMA) et inscrits au cahier de garde de la direction des soins. La gestion des lits est organisée par le médecin urgentiste, le cadre de santé des urgences ou de garde et le Directeur de garde selon les principes suivants : - Occupation des lits disponibles jusqu’à épuisement, - Orientation des patients sur les lits réservés à raison d’un à deux lits par service, - Recours en dernier ressort aux 4 lits de crise identifiés en endocrinologie, néphrologie et dermatologie et possibilité de garder 4 à 6 patients en surveillance aux urgences, sous réserve d’un renfort en personnel apprécié par la direction des soins ou le cadre de garde, prioritairement par transfert de personnel d’autres services, - Demande au Centre de Traitement d’Appel Unique (CTAU) de réaliser une situation des lits des hôpitaux périphériques. Celui-ci prévient le Directeur de garde pour définir ensemble les orientations à prendre notamment en cas de transferts possibles vers d’autres structures hospitalières. La procédure d’optimisation des lits des Cliniques St George et St Antoine de Nice (257 lits et 70 places St George + 125 lits et places St Antoine) Les chirurgiens et les médecins adressent une liste des patients dont ils demandent l’admission, au plus tard le vendredi de la semaine n-1. Ces listes doivent être transmises par fax : - Au chef de bloc pour la programmation des salles et l’ordre de passage, - A la surveillante générale pour préparer l’hébergement des patients, Les deux cadres rapprochent leurs informations le vendredi après-midi et tous les matins afin de confirmer les hébergements, HÔPITAL EN TENSION 12 les programmations des blocs et les éventuelles annulations. Chaque matin, la surveillante générale dispose d’un « état des lits » actualisé, avec la mention des sorties prévues le jour même, qui lui est communiqué par le secrétariat des admissions (cet état est réactualisé avant midi et avant 17h). Elle valide sa liste d’entrées prévisionnelles du jour (modifiée par les derniers « ajouts » et « annulations ») et s’assure que chaque patient soit bien « couché » grâce à l’« état des lits » actualisé. Les services de soins sont informés des admissions prévues le jour même et des modifications par la surveillante générale. En cas de carence de lits dans un service, l’admission en hébergement est possible. Les praticiens responsables de l’hospitalisation en sont informés. La liste des patients de médecine, hébergés en chirurgie, mise à jour par la surveillante générale devra figurer sur le panneau indiquant la liste des patients hospitalisés du service de médecine à l’intérieur de l’infirmerie (hors de vue depuis l’extérieur). Procédure d’anticipation des week-ends au Centre Hospitalier de Grasse (483 lits d’hospitalisation et 48 places de jour) Dans le but d’optimiser la gestion des lits et d’anticiper les difficultés d’accueil patient sur les week-ends, une réunion dite de « point des lits », de 30 à 45 mn, a été mise en place tous les vendredis et chaque veille de jours fériés à 15h30. Sont présents : - L e Directeur de garde du week-end (du vendredi soir au lundi matin), - L e ou les cadres soignants de garde sur la période, - L es cadres para-médicaux de pôle ou leurs représentants, - L e cadre des urgences. Un bilan des lits disponibles est établi : - dans les unités de soins de Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO) avec entrées et sorties programmées du week-end, - dans les unités SSR, - dans les services d’hébergement gériatriques, - la situation de la psychiatrie (lits disponibles, chambres d’isolement, HO, HDT). Le cadre des urgences présente la situation en cours, les patients déjà orientés et les difficultés potentielles d’orientation. La chambre mortuaire fait elle aussi l’objet d’un état des lieux. Les cadres de garde sont informés des difficultés liées aux personnels : absentéismes, procédures dégradées, ressources possibles de renfort. Le Directeur et l’encadrement sont prévenus de toute situation particulière pouvant nécessiter leur intervention (travaux, difficultés spécifiques liées à une prise en charge, …). Tout responsable souhaitant transmettre une information urgente peut participer à cette réunion hebdomadaire. A l’issue de la réunion, les cadres de nuit reçoivent un mail pour les informations nécessaires. Cette organisation est aussi utilisée pour toute situation d’« Hôpital en Tension » et permet une réactivité rapide, ainsi qu’une fluidité du circuit de l’information. 13 Edition Décembre 2011 l e s p r i n c i p e s d ’a c t i o n r e t e n u s II. LES INDICATEURS DE TENSION Les recommandations nationales conseillent la tenue de tableaux de bord afin de détecter les situations de tension. Il n’existe pas de consensus actuellement sur les indicateurs les plus pertinents, et sur les seuils qui doivent déclencher l’action. Le groupe de travail a consacré beaucoup de temps au choix, aux modalités de recueil et au suivi des indicateurs. Ces choix pourront être revus et adaptés et ceci tout particulièrement pour les services des urgences spécialisées, type pédiatriques, gynécologiques ou psychiatriques. Le tableau suivant récapitule les 13 indicateurs retenus pour la région et dont la source est le Terminal Urgences : Nombre de patients actuellement en UHCD* depuis plus de 24h Nombre de patients depuis plus de 10h aux urgences Nombre d’hospitalisations depuis 3 jours Nombre de transferts pour manque de places depuis 24h Durée moyenne d’attente depuis 2h Moyenne de présence aux urgences Nombre de passages au cours des dernières 24h A. INDICATEURS RETENUS Nombre de patients de plus de 75 ans présents Le groupe de travail a retenu trois catégories d’indicateurs de tension : Nombre de patients de moins d’un an présents > Les données d’activité des Urgences Nombre de CCMU* 4 et 5 présents (patients graves) > Les données d’activité SAMU Taux d’occupation ponctuel > Les données de disponibilité des lits des établissements Le choix s’est porté sur les indicateurs qui pouvaient être recueillis de manière « industrielle » car les mesures ne seront exploitables que si la collecte est automatique et fréquemment rafraîchie. 1. Indicateurs d’activité des Urgences Tous les indicateurs d’urgences peuvent être collectés de manière automatique dès lors que le service est informatisé. Dans un premier temps seront concernés les services utilisant le « Terminal Urgences » (TU) : la collecte sera étendue dans un second temps aux autres logiciels représentés (Antibes / Aubagne / Briançon / Embrun / St George). Nombre de patients présents par infirmier Nombre de patients présents par médecin * Unité d’Hospitalisation de Courte Durée * Classification Clinique des Malades aux Urgences 2. Indicateurs de SAMU Les indicateurs des SAMU sont au nombre de trois et pourront être recueillis dès lors que l’interconnexion des SAMU sera opérationnelle. Le tableau suivant récapitule les indicateurs retenus : Nombre de Dossiers Médicaux de Régulation (DRM) Le groupe n’a donc pas retenu des indicateurs tels que : nombre de brancards disponibles, nombre de patients attendus car leur saisie manuelle a paru impossible dans la situation actuelle. HÔPITAL EN TENSION 14 Nombre d’interventions primaires par SAMU Nombre d’interventions secondaires par SAMU 15 Edition Décembre 2011 l e s p r i n c i p e s d ’a c t i o n r e t e n u s DISPONIBILITÉ DES LITS DE L’ÉTABLISSEMENT 3. Indicateurs des lits disponibles La disponibilité des lits pose davantage de problèmes. Il s’agit d’un indicateur précieux et certainement pertinent mais les données provenant des systèmes d’information ne sont pas encore fiables dans la plupart des établissements et sont souvent difficiles à automatiser. La preuve en est le recueil manuel systématique réalisé par les services d’urgence de manière pluri-quotidienne dans la quasi-totalité des services de la région PACA et le recueil quotidien réalisé sur le Serveur Régional de Veille et d’Alerte (SRVA) à la demande de l’ARS PACA. Le groupe s’est donc accordé sur les points suivants : - Un inventaire obligatoire, manuel et pluri-quotidien (3 fois par jour) des lits de réanimation, de maternité et de chambres d’isolement en établissement de santé mentale. - Un inventaire obligatoire, manuel et pluri-quotidien (3 fois par jour) de la totalité des lits d’hospitalisation en cas de tension avérée, - L’utilisation du Répertoire Opérationnel des Ressources (ROR) pour cette collecte manuelle avec le transfert automatique des données au SRVA. HÔPITAL EN TENSION 16 17 Edition Décembre 2011 l e s p r i n c i p e s d ’a c t i o n r e t e n u s DISPONIBILITÉ DES LITS AU NIVEAU RÉGIONAL B. INTERPRÉTATION ET PRÉSENTATION DES INDICATEURS L’interprétation de ces indicateurs devra être adaptée au fil du temps. Dans un premier temps, les données seront présentées en rouge dès lors que la mesure dépassera un seuil calculé à partir d’un échantillon de valeurs cohérentes. Ainsi, pour un indicateur donné, mesuré le vendredi à 15h, les données des trois derniers vendredis à 15h ainsi que ceux des années précédentes serviront de référence (calcul de l’écart type). La valeur mesurée donne une alerte si elle dépasse une à deux fois l’écart type de la totalité des mesures. Ce coefficient, définissant le seuil d’alerte, pourra être adapté afin d’affiner la pertinence de la couleur de l’indicateur par rapport à la tension perçue sur le terrain. Cette méthode a l’avantage de permettre une comparaison précise à l’antériorité ; elle fournit des critères objectifs qui devront être rapprochés du ressenti du terrain. L’inconvénient attendu est de voir apparaître des discordances fortes entre ressenti et mesure. Ainsi, un service en difficulté tous les dimanches ou tous les étés, du fait de l’afflux de patients, renverra une absence d’alerte bien discordante avec la réalité du terrain. Dans un second temps, il a été décidé de présenter les indicateurs des urgences sous forme de diagramme en étoile. Ce mode de présentation a été retenu car il permet de visualiser la totalité des indicateurs en un seul écran, attirant l’attention vers les valeurs « anormales ». La représentation graphique d’un indicateur est détaillée cidessous. ZOOM INDICATEUR Indicateur « Nombre de passage de plus de 75 ans » ECART TYPE Intervalle compris entre [3 ; 1[ 8 patients de plus de 75 ans, le 07/09/2011 à 16h50 (actuellement) Intervalle compris entre [1 ; 1] Intervalle compris entre ]-1 ; -3] Date (aaaa-mm-jj) - Heure N-2 HÔPITAL EN TENSION 18 N-1 N 19 Mesures 7/14/21 jours avant Edition Décembre 2011 l e s p r i n c i p e s d ’a c t i o n r e t e n u s Un curseur chronologique permet à chaque établissement de consulter les diagrammes antérieurs (jours, mois et années précédents). III. L ES DIFFÉRENTS NIVEAUX DE TENSION D’UN ÉTABLISSEMENT Nous avons choisi de distinguer quatre niveaux de tension pour un établissement de santé à un instant donné : > Absence de tension > Alerte : La veille des indicateurs ne dispense pas de tenir compte en priorité de l’avis des professionnels qui doivent pouvoir témoigner d’une difficulté même passagère et donner l’alerte. > Tension avérée : Le plan « Hôpital en Tension » de l’établissement est en cours de mise en œuvre > « Tension Solidaire » : L’ARS demande à un Directeur de déclencher leur plan « Hôpital en Tension » par solidarité avec un établissement proche en situation de difficulté. Curseur chronologique Un diagramme d’établissement peut être sélectionné. Il est alors possible de visualiser chaque indicateur, chaque valeur actuelle et antérieure et chaque seuil calculé. ABSENCE DE TENSION ALERTE TENSION > BLANC > ORANGE > ROUGE avérée ou solidaire Ouverture d’un diagramme Mesure HÔPITAL EN TENSION 20 21 Edition Décembre 2011 l e s p r i n c i p e s d ’a c t i o n r e t e n u s IV. L A VEILLE DES INDICATEURS DE TENSION ET LA RÉPARTITION DES ACTIONS La veille des indicateurs suppose une mise à disposition des informations facilitée pour les acteurs impliqués dans la gestion des tensions des établissements de santé et des actions coordonnées. Ce chapitre détaille l’organisation de la veille et le rôle de chacun des intervenants. Cette proposition respecte des priorités et des choix stratégiques portés par le groupe de travail : > Accès aux indicateurs réservé aux professionnels de santé et diffusé par l’intermédiaire du ROR. > Transparence entre tous les acteurs : tous les indicateurs de tous les établissements ainsi que les déclarations de tension seront accessibles à tous. > Déclaration de tension réservée au Directeur d’établissement ou à son représentant. Ce signalement peut être réalisé par trois méthodes non exclusives : > Appel à la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS (04.13.55.80.00) > Appel au SAMU pour demande de limitation des admissions. > Déclaration écrite d’alerte accessible à partir du ROR (écran des indicateurs de tension de l’établissement) : - Menu « Hôpital en Tension » du ROR - Cliquer sur le diagramme de l’établissement concerné - Cliquer sur « Menu » puis sur « Déclarer une alerte » - Le centre du diagramme en étoile se colore en orange - Un mail est adressé automatiquement à la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS - Informer le Directeur ou son représentant La déclinaison des rôles de chacun et les modalités pratiques de mise en œuvre se déclinent selon trois niveaux organisationnels classiques : A. Au niveau de l’établissement de soins B. Au niveau du territoire de santé C. Au niveau de la région A. AU NIVEAU DE L’ÉTABLISSEMENT 1. Le médecin responsable des Urgences/SAMU ou son représentant 2. Le Directeur de l’établissement de santé ou son représentant Ce professionnel accède aux indicateurs mais surtout est en situation de signaler des difficultés de son service en déclarant une alerte. Ceci permettra de calibrer les seuils d’alerte des différents indicateurs et de les faire progresser (proposition d’indicateurs composites notamment). Le Directeur ou son représentant joue un rôle charnière dans l’organisation de l’« Hôpital en Tension ». Il s’implique dans trois phases successives pour son établissement : a. La veille b. La déclaration de tension c. La « Tension Solidaire » HÔPITAL EN TENSION 22 23 Edition Décembre 2011 l e s p r i n c i p e s d ’a c t i o n r e t e n u s a. La veille Elle est organisée par le Directeur selon les recommandations de la circulaire n°DHOS/CGR/2006/401 du 14 septembre 2006 relative à l’élaboration des Plans Blancs des établissements de santé et des Plans Blancs Elargis. Ce texte réglementaire recommande aux Directeurs la mise en place de la cellule de veille quotidienne qui analyse les indicateurs disponibles et la situation. Le fonctionnement de cette cellule est décrit dans les recommandations annexées à la circulaire du 14 septembre 2006 citée ci-dessus. Elle confirme les signes de tension dans l’établissement et alerte le Directeur ou son représentant. > Cf. pages 126-127-128 de l’annexe « guide Plan Blanc et gestion de crise » b. La déclaration de tension Le Directeur ou son représentant est le seul professionnel habilité à déclarer son établissement en tension. Cette déclaration est réalisée selon trois étapes complémentaires : - Mise en oeuvre de la cellule de crise restreinte - Appel à l’ARS - Déclaration écrite accessible à partir du ROR Appel à la plate-forme de veille et d’alerte et l’ARS (04.13.55.80.00) Déclaration écrite accessible à partir du ROR (écran des indicateurs de tension de l’établissement). - Menu « Hôpital en Tension » du ROR, - Par le menu du diagramme de l’établissement concerné, - Cliquer sur « Menu » puis sur « Statuer sur Hôpital en Tension », - Confirmer ou refuser « Hôpital en Tension », - Si confirmation de la tension, le centre du diagramme en étoile se colore en rouge, - Renseigner le formulaire adéquat et valider, - Un mail est adressé automatiquement à la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS. Mise en oeuvre de la cellule de crise restreinte Il s’agit de l’émanation de la cellule de veille de l’établissement, de la commission des admissions de soins non programmés et de la cellule de crise du Plan Blanc. Cette cellule de crise restreinte est activée dès lors que l’établissement est déclaré en tension : - Elle confirme les informations, - Elle prend connaissance de l’activité programmée qu’elle peut modifier, - Elle vérifie la disponibilité effective en lits et réalise un relevé temps réel (au moins 4 fois par jour) des lits d’hospitalisation complète sur le ROR, - Elle incite à organiser des sorties ou des reports d’admissions programmées, - Elle est remplacée par la cellule de Plan Blanc dans les situations exceptionnelles. > Cf. pages 132-133-134 de l’annexe « guide Plan Blanc et gestion de crise » HÔPITAL EN TENSION 24 c. La « Tension Solidaire » Le Directeur ou son représentant peut être sollicité par l’ARS (DT ARS ou ARS) du fait d’une situation de tension déclarée dans un établissement voisin. Le Directeur active le dispositif « Hôpital en Tension ». 25 Edition Décembre 2011 l e s p r i n c i p e s d ’a c t i o n r e t e n u s B. AU NIVEAU DU TERRITOIRE DE SANTÉ C. AU NIVEAU DE LA RÉGION 1. Le SAMU 1. L’ARS Le SAMU du département a accès aux informations des indicateurs des établissements de sa zone d’action. Il est parfois directement sollicité par un service d’urgence afin de limiter l’admission des patients. - Elle veille des indicateurs de tension, Cette sollicitation est prise en compte et donne lieu par le SAMU à une déclaration d’alerte à la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS (04.13.55.80.00). Cette déclaration d’alerte est doublée d’une déclaration écrite accessible à partir du ROR (écran des indicateurs de tension de l’établissement). En semaine et hors horaires de Permanence Des Soins, le médecin responsable du SAMU assure une expertise technique au profit de la Délégation Territoriale de l’ARS et de l’ARS. Cette action est assurée les journées de week-end et les jours fériés par le médecin référent du réseau des urgences PACA. Les indicateurs d’activité de SAMU à la déclaration d’alerte permettront à terme d’identifier les périodes de tension des SAMU. 2. La Délégation Territoriale de l’ARS La Délégation Territoriale de l’ARS a accès aux données complètes de son département. Elle peut inciter le Directeur de l’établissement ou son représentant à déclarer une situation de tension. La plate-forme régionale de veille et d’alerte détient un rôle fondamental en coordination avec les Délégations Territoriales de l’ARS : - Elle s’assure de l’exhaustivité des indicateurs, - Elle suit les déclarations de tension, - Elle agit sur les établissements voisins d’une structure en tension pour mettre en place une organisation de « Tension Solidaire » décrite précédemment. La déclaration de « Tension Solidaire » est notifiée par contact téléphonique du Directeur ou de son représentant. 2. Le référent du réseau des urgences PACA Il s’agit d’un médecin urgentiste qui assure une permanence régionale tous les samedis, dimanches et jours fériés en journée. Ce médecin assure la veille des indicateurs de tension, mais il est surtout chargé d’apporter une expertise technique à la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS. En cas de besoin, ce médecin pourra contacter ses confrères pour affiner l’appréciation de la situation de tension ou d’alerte d’un établissement et suivre son évolution. Dans ce cas, elle coordonne son action avec la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS pour déclencher les actions de mise en œuvre de « Tension Solidaire ». HÔPITAL EN TENSION 26 27 Edition Décembre 2011 l e s p r i n c i p e s d ’a c t i o n r e t e n u s V. L’ARRÊT DES ACTIONS « HÔPITAL EN TENSION » LA LEVEE DE L’ALERTE - ECRAN ROR Le retour a une situation normale est constatée par le Directeur de l’établissement ou par son représentant qui suspend le dispositif en interrompant les différentes actions entreprises. Il donne ce signal à la région selon deux étapes : > Appel à la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS (04.13.55.80.00). > Déclaration écrite accessible à partir du ROR (écran des indicateurs de tension de l’établissement). LA LEVEE DE L’ALERTE - FORMULAIRE > Menu « Hôpital en Tension » du ROR. > Cliquer sur le diagramme de l’établissement concerné. > Cliquer sur l’icône « statuer sur Hôpital en Tension ». - Lever le dispositif « Hôpital en Tension ». - Renseigner la fiche bilan demandant l’analyse des causes du déclenchement, le résultat des mesures prises, les difficultés rencontrées dans la mise en place des mesures exceptionnelles et valider. - Un mail est adressé automatiquement à la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS. > Le centre du diagramme en étoile se colore en blanc. Les différents plans de « Tension Solidaire » son désactivés par la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS qui contacte chaque Directeur. Ce formulaire réalise un compte rendu succinct qui permettra d’évaluer l’impact du plan « Hôpital en Tension » sur le fonctionnement de l’établissement et d’identifier les actions les plus fréquemment mises en œuvre et les plus efficaces. HÔPITAL EN TENSION 28 29 Edition Décembre 2011 conclusion CONCLUSION La priorité régionale donnée par l’Instance Collégiale Régionale du réseau des urgences correspond à une difficulté de terrain identifiée par tous les professionnels. Le groupe de travail « Hôpital en Tension » s’est attaché à proposer une organisation facilitant la coopération entre les établissements de santé et respectant les recommandations nationales. C’est donc une solution difficile et des choix ambitieux qui émergent. La mise en œuvre opérationnelle sera sans nul doute complexe car elle implique un grand nombre de professionnels et modifie les habitudes. LOGIGRAMME «HOPITAL EN TENSION» Détection L’objectif est de débuter cette démarche dès décembre 2011. Cela suppose que les établissements déclarent leurs lits disponibles et identifient rapidement les procédures internes « Hôpital en Tension ». Validation Déclaration Actions « Hôpital en Tension » Administrateur : Administrateur il confirme ou Il confirme la teninfirme la tension sion à l’ARS ou l à l’ARS Actionssur surles lesplaces places --Actions disponibles disponibles --Actions Actionssur surleles perpersonnel sonnels SAMU - Information du samu - Cellule dede crise - Cellule crise Établissement - Alerte Interne - Veille Département - SAMU - Délégation ARS Tableau de de bord bord Tableau dudeterritoire territoire Limitationdes desadmisadmis--Limitation sions sionsaux auxurgences urgences - Mutualisation - Mutualisation Inter SAMU inter-samu Tableau Tableaude debord bord région de de la région - Déclencheleleplan plan - Déclenche « Hôpitalen enTension » tension » « Hôpital d’autres d’autres ES, ES, --Déclaration Déclarationde deplaces places disponibles disponibles d’autres d’autres ES ES - Communication aux libéraux aux libéraux Il est proposé que les adaptations identifiées soient validées et débattues au sein des groupes de travail des Réseaux Territoriaux des Urgences. L’évaluation de cette démarche sera présentée en assemblée élargie, idéalement au printemps 2012. HÔPITAL EN TENSION 30 Région - Référent ARS - Référent RTU RéférentARS ARS -- Référent - Expertise référent RTU référent 31 Edition Décembre 2011 NOTES NOTES ..................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .................................................................................................................................... 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..................................................................................................................................... .................................................................................................................................... HÔPITAL EN TENSION 32 33 Edition Décembre 2011 NOTES REMERCIEMENTS ..................................................................................................................................... Le groupe de travail régional ayant participé à la mise en place de ce dispositif était constitué de : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Dr Philippe OLIVIER, Coordonnateur ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Dr Marc ALAZIA Pr Jean-Pierre AUFFRAY Dr Christian BAR Martine BENOIT-RIGEOT Carole BRISION Dr Philippe CANO Ramon CARRERIC Emmanuel CERVETTI Emmanuelle CHAILLAN Dr Elisabeth CHODORGE Laurent DONADILLE Dr Marie-Claude DUMONT Marie-Christine ESCRIVA Dr Philippe GUIBELLINO Jean-François LEFEBVRE Dr Christophe LEMESLE Frédéric LIMOUZY Dr Eric LINDENMEYER Dr Fabrice LOUIS Dr Stéphane LUIGI Dr Guilhem NOEL Jean-Christophe ROUSSEAU Dr Richard TOESCA Dr François VALLI Dr Véronique VIG Ce groupe a évolué au cours des mois avec de nouveaux venus, remplaçant ou représentant les absents (mutations, contraintes de calendrier...), d’autres ont été invités ponctuellement du fait de leur expertise particulière. La représentation des médecins et des directeurs mais aussi de l’hospitalisation publique ou privée a toujours été assurée. Equipe ORU PACA sous la direction du Dr Gilles VIUDES : > Informatique : Emmanuel CERVETTI > Rédaction : Estelle JEGOT > Infographie : Laëtitia MONTEIRO ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... HÔPITAL EN TENSION 34 35 Edition Décembre 2011 CONTACTER L’ORU PACA Pour plus d’informations, contactez l’Observatoire Régional des Urgences PACA 145 chemin du Palyvestre - 83400 HYERES > Tél. 04 98 08 00 80 > Fax. 04 94 57 09 09 > Email : [email protected] www.orupaca.fr Ce livret présente le dispositif «Hôpital en Tension» de la région PACA, conformément au guide national de recommandations relatif au Plan Blanc et à la gestion de crise. NUM D’ISBN-10 : 978-2-9539865 - EDITION DECEMBRE 2011
