08/01/2016 Martin Pierre D1 CR : Julie Chapon SNP Pr. JP

SNP - Sémiologie ORL
08/01/2016
Martin Pierre D1
CR : Julie Chapon
SNP
Pr. JP Lavieille – Dr M. Serra
26 pages
Sémiologie ORL
A. Introduction
Qu'est ce que l'ORL ?
ORL signifie Oto-Rhino-Laryngologie. Cela comprend aussi la Chirurgie Cervico-Faciale (CCF)
Cette spécialité regroupe :
–Otologie – Otoneurologie :
Audition, équilibre, pathologies du nerf facial
–Rhino-sinusologie :
Respiration, odorat
–Laryngologie, CCF :
Respiration, déglutition, phonation, glandes salivaires et thyroïde (parathyroïdes)
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Plan
A. Introduction
B. Otalgie - Otoneurologie
I. Interrogatoire
II. Examen clinique
C. Les différents signes fonctionnels en otologie
I. Otorrhées
II. Otalgie
III. Les surdités
IV. Les vertiges
V. Le nerf facial
D. Rhino-sinusologie
E. Laryngologie et pathologie cervico-faciale

SNP - Sémiologie ORL
B. Otologie - Otoneurologie
L'oreille est composée de 3 parties :
–L'oreille externe (OE) = Pavillon + Conduit auditif externe (CAE).
–L'oreille moyenne (OM) = Membrane tympanique + Osselets (malleus, incus et stapès)
Les osselets forment la chaîne ossiculaire
–L'oreille interne (OI) = Cochlée labyrinthe antérieur (audition) + Vestibule labyrinthe postérieur (équilibre)
Ce schéma est une coupe axiale entre le tronc cérébral (à gauche), le cervelet (en bas de l'image) et le
rocher (os dans lequel sont contenues toutes les structures de l'oreille interne et moyenne) centré sur ce que
l'on appelle l'angle ponto-cérébélleux.
L'enclume (incus) ici a une forme triangulaire et on voit la tête du marteau (malleus) qui donne un
aspect en « cône de glace » visible au scanner.
Ici, les flèches montrent les nerfs facial (VII) et vestibulo-cochléaire (VIII).
I. Interrogatoire
–Symptomatologie : il faut savoir si le symptôme est :
–Unilatéral / Bilatéral
–Circonstances de survenue : Brutale/Progressive (dans ce cas préciser la durée et s'il y a des ATCD)
–Circonstances ou facteurs déclenchant
–Permanent ou intermittent
–Il faut bien noter les ATCD, les traitements, les allergies, les ATCD familiaux (dans l'otospongiose
il existe des facteurs héréditaires par exemple).
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–Isolé / Associé à d'autres symptômes: Moyen mnémotechnique du prof pour les signes associés
SAVOPO :
–Surdité,
–Acouphène (plutôt de type aigu/de type grave),
–Vertiges (est-ce que le patient a l'impression que la pièce tourne autour de lui / ou est-ce qu'il a
l'impression d'être instable comme sur un bateau),
–Otalgie,
–Paralysie faciale (en général on s'en rend compte d'emblée à l'inspection) ; en ORL la paralysie
faciale est périphérique, elle touche autant le territoire supérieur qu'inférieur, et il n'y pas de
dissociation automatico-volontaire.
–Otorrhée (+ Fièvre, signes généraux ou signes neurologiques : certaines pathologies au niveau de
l'oreille notamment le cholestéatome peuvent entraîner des maladies neurologiques (abcès cérébral,
méningite postopératoire du cholestéatome) ).
II. Examen clinique
–Le geste fondamental est l'otoscopie (= C'est le fait de regarder le conduit auditif externe (CAE)
et la membrane tympanique) avec aspiration et nettoyage si nécessaire. Cet examen peut se
réaliser grâce à un otoscope qui est portable mais permet seulement un examen limité, on ne voit
pas forcément très bien. Ce n'est pas un examen complémentaire, il appartient à l'examen clinique.
On peut déceler des signes d'otites, de cholestéatomes, etc..
–En pratique quotidienne, l'ORL utilise un microscope qui permet d'avoir une vision bien plus
nette du tympan (le diamètre du tympan est d'1cm). L'autre avantage du microscope est que
l'examinateur a les deux mains libres (il peut donc tenir du matériel pour aider son examen).
–Autre moyen, l'utilisation d'un otoendoscope qui est une petite caméra qui passe dans le CAE et
qui permet une très bonne vue de la membrane tympanique.
–Il peut y avoir des variations entre différentes personnes de la couleur de la membrane
tympanique, du CAE sans que ce soit pathologique. Et cela dépend aussi de la façon avec laquelle
on va l'examiner.
–On voit par transparence le manche du marteau qui est adhérent à la membrane tympanique. C'est
le seul osselet que l'on voit tout le temps car il est vraiment inclus dans l'épaisseur de la
membrane tympanique. Le tympan est plus ou moins translucide et donc on ne voit pas
forcément les autres osselets. On décrit classiquement un aspect de triangle lumineux qui est la
zone de la membrane qui est face à l’œil de l'examinateur et qui reflète donc la lumière de
l'otoendoscope ou du microscope .
–Lorsque qu'il y a une perte de ce triangle lumineux, cela montre un épanchement rétro-
tympanique. Il peut y avoir une perte de relief typique de l'otite moyenne aiguë, on ne voit plus ni
le triangle lumineux ni le marteau à travers le tympan.
Astuce pour savoir si tympan D/G : Le relief du manche du marteau dessine une flèche qui montre le côté où l'on est. Si la
tête du marteau montre à droite = Tympan droit
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C. Les différents signes fonctionnels en otologie
I. Otorrhée
Définition = Issue de liquide, écoulement par le méat auditif externe.
–Otorrhée purulente ou mucopurulente (otite externe : souvent l'été quand on se baigne, ou chez
les gens qui se nettoient trop les oreilles avec des coton-tiges : c'est l'otite la plus fréquente).
Ex : Dans une otite où le tympan est perforé, le contenu de l'oreille moyenne s'extériorise.
–Otorragie : sang pur
–Otoliquorrhée : le liquide qui s'échappe est du LCS
L'oreille est située sous le lobe temporal, et donc dans certains cas il peut y avoir communication
entre les espaces méningés et l'oreille moyenne (ex : fracture du rocher).
Pour savoir si l'on a affaire à du LCR on peut faire une bandelette urinaire car le LCR est sucré
(CR : on met le liquide qui sort de l'oreille sur la bandelette), on peut aussi doser deux protéines la
bêta-trace et la bêta-2-transferrine.
Conduite à tenir :
Interrogatoire :
Ancienneté, déclenchement, durée, odeur (dans le cholestéatome l'otorrhée est classiquement
fétide), permanence
Signes associés : surdité, otalgie, vertiges, acouphènes, fièvre, céphalées
Examen ORL :
Douleur provoquée : s'il y a une douleur à la pression du pavillon ou du tragus c'est typique de
l'otite externe, s'il n'y a pas de douleur cela oriente plus vers une otite moyenne, mastoïde (lors d'une otite
moyenne aiguë on peut avoir une mastoïdite, c'est une urgence ORL, cela peut entraîner un abcès au niveau de
la mastoïde et un décollement du pavillon). Cela relatera d'une cause infectieuse.
Otoscopie avec aspiration : pavillon, méat auditif externe et tympan
Acoumétrie : elle appartient à l'examen clinique ORL et non aux examens complémentaires.
Otorrhée purulente : orientation diagnostique
Pathologie de l'oreille externe :
–Otite externe infectieuse (pyocyanique, aspergillus, candida ) principalement l'été après des baignades.
–Otite externe maligne ou nécrosante (diabétique ou immunodéprimé : comme les VIH+) : Attention,
crainte majeure en ORL, elles sont gravissimes, ces infections diffusent à toute la base du crâne,
beaucoup de patients décèdent à cause de ces otites malignes externes. Si un patient a une otite externe,
il FAUT lui demander s'il est diabétique et si oui, il faut faire une TDM, ou IRM crânienne quand c'est
possible.
–Furoncle, eczéma du CAE (utilisation coton-tiges ++) ou psoriasis
–Cancers du CAE (cancer spinocellulaire ou épidermoïde cutané) carcinome épidermoide en majorité.
Un simple prurit peut être un signe de cancer. Il y a une possible extension du cancer jusqu'à la dure
mère, dans ce cas-là c'est un très mauvais pronostic.
–Otite phlycténulaire grippale qui est associée à une infection grippale, assez rares, on voit des petites
vésicules transparentes remplies de liquide clair plus au niveau du tympan que du CAE.
Si un patient a un écoulement toujours le revoir après pour vérifier s'il n'y a pas un cancer notamment qui soit
sous-jaçent qu'on n'ait pas vu à cause de l'écoulement.
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Pathologie de l'oreille moyenne :
–Otite moyenne aiguë purulente perforée : il vaut mieux que le pus sorte, surtout chez l'enfant plutôt
qu'il fasse une mastoïdite. Aérateur TransTympanique (ATT) pour permettre au liquide de s'écouler
lorsqu'un enfant fait des otites à répétition.
–Otorrhée sur ATT (rhinopharyngite, baignade …), il faut boucher l'oreille avant un bain, de plus les
drains sont laissés souvent un ou deux ans pour bien aérer l'oreille, consignes pendant tout ce temps de
ne pas mettre la tête sous l'eau sinon l'eau entre dans le tympan, y reste un peu, macère et ressort
purulente.
–Otite chronique choléstéatomateuse – odeur fétide cholesteatome : personnes qui ont des problèmes
d'otites chroniques souvent dues à un dysfonctionnement de la trompe d'Eustache qui permet
d'équilibrer les pressions de part et d'autre du tympan. Une dépression du tympan fait qu'il est un peu
aspiré vers l'intérieur, ce qui entraîne une poche de rétraction, la peau de l'oreille externe se retrouve
dans l'oreille moyenne derrière le tympan. Cette peau grossit et grignote les osselets dans un premier
temps mais si on laisse évoluer elle peut grignoter l'os ce qui peut entraîner une méningite.
Otorragie : orientation diagnostique
Causes traumatiques :
–Plaie du CAE ou tympan : local (coton-tige), blast, coup, barotraumatisme (plongeur...), tympan qui se
perfore et saigne dans le CAE
–Fracture du rocher ou du tympanal (chute, AVP, traumatisme sportives...) : un bout d'os déchire la
muqueuse du CAE et donne une otorragie (fractures condyliennes ...)
Causes infectieuses :
–Otite phlycténulaire grippale - zona auriculaire (vésicules)
–Otite chronique
Causes tumorales : Rares
–tumeurs bénignes du CAE
–Les carcinomes épidermoïdes du CAE peuvent donner des écoulements de sang.
–chémodectomes du glomus jugulaire (=paragangliomes) tumeurs devéloppées au dépend des cellules de
la crête neurale, développées principalement au niveau de la bifurcation carotidienne, au niveau de la
jugulaire interne, tumeur remplie de sang, on peut voir derrière le tympan une grosse masse rouge qui
bat, étendue
–NEM (néoplasie endocrinienne multiple) : ganglions +/- atteinte médullosurrénale
–cancers de l'oreille externe ou moyenne ex baso cellulaire, mélanome. CR : en effet les gens oublient
souvent de mettre de la crème solaire sur les oreilles.
Otoliquorrhée : orientation diagnostique
Nécessite forcément une brèche qui fait communiquer le cerveau et l'oreille, une brèche méningée et une brèche
tympanique ou du CAE :
Au cours des traumatismes crâniens (TC) graves et fractures du rocher, ou post-opératoire.
Très rarement associée à un choléstéatome extensif ou une tumeur.
Diagnostic clinique et paraclinique :
–Signe du halo = Ce que décrit le patient, quand il dort le LCR s'écoule sur son oreiller formant un halo
plus clair. Visible aussi sur un pansement.
–Écoulement eau de roche, rechercher une rhinoliquorrhée (écoulement de LCR par le nez)
–Recherche de glucose dans l'écoulement par bandelette urinaire (mais si il y a du sang, la recherche sera
positive dans tous les cas) dosage beta-trace et beta-2-transferrine
–Imagerie : scanner des lésions osseuses +/- IRM en flux
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