A. Belaid

Les modèles cognitifs et comportementaux
des
douleurs chroniques
A. BELAID
EHS CHERAGA
(Constantine octobre 2013)
La douleur :
 « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable,
associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou
décrites en ces termes ». (IASP « International Association for the Study of Pain).
 Cela dénote de :
 la subjectivité du phénomène
 et de ses aspects pluridimensionnels.
 Le syndrome douloureux chronique doit plus être
considéré comme « une maladie en soi ».
Conséquences douleurs chroniques
•
•
•
•
•
•
«
Irritabilité
Autodépréciation
culpabilité
Inhibition
Isolement
Repliement sur soi
La dépression est une conséquence presque
obligatoire de la douleur chronique »
Conséquences psychologiques positives
des douleurs chroniques
•
•
•
•
•
Autodéculpabilisation
Culpabilisation de l ’autre
Communication
Quête affective
« Bénéfices secondaires »
– familiaux
– professionnels
– sociaux
Les 4 composantes de la douleur (Institut UPSA
« Aspects psychologique de la douleur chronique »)
sensation
cognition
comportement
émotion
Comportement
douloureux
les modèles d’apprentissage
• Outil d’appréhension de l’apparition et du
maintien des douleurs chroniques.
• C’est une expérience subjective suivie et
précédée de modifications de l’environnement
de celui qui la perçoit.
• La douleur peut être envisagée comme un
comportement ou un ensemble de
comportements appris et qui peuvent donc être
oubliés.
Les lois de l’apprentissage
• L’habitude : Pavlov
• La conséquence : Skinner ++
• Le modèle et/ou le discours : Bandura et Reiter
– AR
– AEP et Self-efficacy
• Les schémas cognitifs de Beck.
Pour chaque patient, il est nécessaire de repérer
les différents paramètres impliqués dans les
apprentissages du phénomène douloureux
L’apprentissage répondant
Ivan Pavlov (1849-1936)
-Prix Nobel pour son travail sur le système nerveux
central (1907).
-Pavlov «s’intéresse aux mécanismes sous-jacents à
l’association entre un stimulus de l’environnement et
les réactions adaptatives.»
-Le conditionnement comme technique permettant à un
stimulus d'induire une réponse.
L’apprentissage répondant
Expérience de Pavlov : enregistre les réponses des glandes salivaires
1- Une cloche sonne
2- La nourriture est présentée
3- Activation des glandes salivaires
Après quelques répétitions de cette procédure.
- Le chien salive quand la cloche sonne
Le stimulus «cloche» est devenu un stimulus conditionné, c’est
à-dire qu’il est associé à une réponse comportementale (réflexe
conditionné) et cette association (SC_RC) est le fruit d’un
apprentissage.
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L’apprentissage répondant
• Ce modèle permet de rendre compte de l’apparition
ou du maintien de certaines catégories de douleurs.
• Les exemples de ce mécanisme se retrouvent
essentiellement dans les douleurs post traumatiques
comme les accidents de la voie publique ou les
accidents du travail pour lesquels la simple
présentation du contexte du traumatisme peut suffire
à elle seule à accentuer la douleur.
L’apprentissage opérant
C’est une théorie de l’apprentissage développé par Skinner dans le
milieu du siècle dernier. Il est reconnu pour ses expériences avec les
rats et les pigeons.
B.F. Skinner (1904-1990)
Il y a une modification de comportement qui résulte d’une
association en contingence d’un comportement et d’un stimulus.
Un comportement est suivi d’un événement.
R→S
L’apprentissage opérant
• permet de comprendre les éléments à l’origine du maintien des
comportements douleurs.
• la probabilité qu’un comportement particulier se reproduise
en fonction des évènements va être modifiée, dans le sens
d’une diminution ou d’une augmentation.
• Ces modifications de comportement sont dus à des
évènements
– Renforcements
– Punitions.
Renforcement
Le RENFORCEMENT a toujours comme effet de voir un
comportement se répéter; il peut être :
POSITIF (+)
ou NÉGATIF (-)
Renforcement positif
• lorsque quelque chose d’agréable qui, en étant AJOUTÉ
(+), accroît l’existence du comportement .
• Dans le cas des renforcements positifs (augmentation de la
probabilité d’apparition du comportement suite à l’obtention
d’une conséquence) la formule proposée par Fordyce est :
« les choses bonnes arrivent quand j’ai mal et
n’arriveraient pas autrement ».
• Ces « bonnes choses », c’est-à-dire, les renforçateurs, peuvent
être très variées :
– des sollicitations et un intérêt accru de la part de la famille et des proches, des
prises en charges financières particulières (Assurances...),
– les contacts avec le milieu médical, (chez certains patients, les seules sorties sont
celles en rapport direct avec les douleurs, le plus souvent chez le médecin), etc.
Le mécanisme de renforcement positif entraîne
donc un maintien voire une augmentation
importante de ces comportements-douleurs.
Renforcement négatif
Renforcement NÉGATIF (R-) : lorsque quelque chose de désagréable qui, en
étant ENLEVÉ (- ), accroît l’existence du comportement qui enlève
effectivement cette aversion. la situation peut être résumée par la phrase :
« Quand j’ai mal, les mauvaises choses n’arrivent
pas alors qu’elles arriveraient autrement ».
Punition
- La PUNITION a toujours comme effet de voir un comportement
diminuer ou cesser; elle peut être POSITIVE (+) ou NÉGATIVE (-)
-Ces mécanismes permettent de mieux comprendre pourquoi certains
patients ne réalisent plus du tout certaines activités qu’ils effectuaient
auparavant, même si les conditions physiologiques de la réalisation
de ces activités semblent restaurées.
Punition positive
 Punition positive (P+): lorsqu’une aversion est ajoutée dans
le but d’arrêter/cesser le comportement .
 Si un mouvement ou une activité particulière conduit à
l’apparition de douleurs, cette activité va petit à petit être
évitée pour enfin disparaître .
 Ce phénomène, qui constitue donc une punition positive
(diminution de la fréquence d’apparition suite à l’apparition
d’une conséquence) a souvent tendance à se généraliser, le
patient envisageant parfois son impossibilité à réaliser des
mouvements comme globale et irréversible.
Punition négative
 Punition NÉGATIVE (P-) : lorsqu’un renforçateur est enlevé dans le but
de réduire l’existence du comportement .
 La punition négative peut s’exprimer, notamment, dans les situations de
tentatives de reprises d’activité par le patient.
 Lorsque ce dernier décide d’essayer de reprendre une activité, son
entourage peut alors juger qu’il va mieux et arrêter d’apporter son aide pour
cette activité, mais également pour d’autres. L’initiative de reprise
d’activité subit alors une punition négative, c’est-à-dire que la disparition
brutale de l’aide apportée et/ou un intérêt moindre de la part des proches
(disparition de conséquences), va conduire à un nombre moindre de
tentatives de reprise d’activité (diminution de la fréquence d’apparition de
ces comportements).
L’apprentissage social
il est possible d’apprendre un comportement uniquement en
observant d’autres l’émettre et en observant les conséquences de
ce comportement.
ALBERT BANDURA
1925
L’autoefficacité
• «La croyance de l’individu en sa capacité d’organiser et
d’exécuter la ligne de conduite requise pour produire
des résultats souhaités » (BANDURA).
• Pour BANDURA, le système de croyance sur son autoefficacité, ou sentiment d’efficacité personnelle (SEP),
est au fondement de la motivation, du bien-être et des
accomplissements humains.
Auto-efficacité ou SEP
Devant la même difficulté:
Certains imaginent : des solutions ou des moyens de contourner ou
de modifier les contraintes.
Certains considèrent : le danger , la lourdeur et La captivité
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Aaron Beck(1921):
Fondateur de l’approche cognitive
« Nos pensées colorent nos
sentiments »
Les cognitions sont :
des pensées, des croyances, des images, des souvenirs qui nous permettent de percevoir le
monde qui nous entoure, de l’appréhender par la raison, de lui donner un sens, de le
comprendre, d’en traiter les informations.
le modèle cognitif
• Dans les problématiques de chronicité de la
douleur, l’accent va être mis sur les
interprétations et les valeurs attribuées à la
douleur, le plus souvent sous la forme de
distorsions cognitives, c’est-à-dire, d’erreurs
de pensée et d’interprétations qui apparaissent
de façon automatique.
COGNITIONS
Chez les algiques chroniques,
la présence de la douleur signifie présence
d’une maladie ou d’une lésion progressive
par conséquent la douleur va s’aggraver
La science moderne
peut tout expliquer.
Si on ne trouve pas la vraie cause :
«j’ai une maladie grave ou sévère»
Distorsions cognitives
• Le catastrophisme
Discours intérieur négatif, croyances négatives sur l’évolution de la maladie. Face à une douleur qui ne
trouve aucun remède, le patient imagine qu’il souffre d’un mal non diagnostiqué ou qu’il est porteur
d’une pathologie dissimulée par les médecins et la famille, impliquant donc un pronostic vital.
• La surgénéralisation
Attribution d’une valeur générale à un événement ponctuel (« J’ai toujours mal »).
• La pensée dichotomique
Pensée en tout ou rien (« Toutes les activités me sont impossibles »).
• L’inférence arbitraire
Conclusion définitive en l’absence de preuves suffisantes ou probantes (« J’ai été victime d’erreurs
médicales »).
• La pensée négative
Les éléments positifs d’une situation sont interprétés comme peu importants (« Ces médicaments me
donne des effets secondaires »).
Conclusion…
• Une prise en charge des patients douloureux
chroniques nécessite donc l’évaluation fine de ces
apprentissages.
• L’évaluation réalisée en clinique consiste au repérage
des différents paramètres impliqués dans les
apprentissages retrouvés chez un patient douloureux.
C’est ce qu’on appelle « l’analyse fonctionnelle ».
Cette analyse est unique, entendu que la douleur, par
son caractère subjectif, ne peut avoir été « apprise »
de façon identique par chacun des patients.
Conclusion.
• Ainsi, cette analyse s’attachera à repérer s’il existe des
éléments de l’environnement du patient qui agissent comme
stimuli conditionnés et déclenchent des douleurs, si certaines
conséquences environnementales agissent comme
renforçateurs de comportements-douleur ou au contraire
viennent punir toute activité.
• Repérer les distorsions cognitives
• Les objectifs thérapeutiques seront alors de modifier ces
différents apprentissages, lorsque cela est possible, en
proposant par exemple l’apprentissage de nouveaux
comportements.