Les hébergements dans les services hospitaliers : une

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e Dossier Hébergements
© Xavier Renauld
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Les hébergements de patients dans des services hospitaliers dont ne relève pas directement leur
pathologie sont relativement fréquents, en raison de la pénurie de lits dans certaines spécialités.
Ces situations ne sont pas exemptes de risques pour les patients.
Les hébergements
dans les services
hospitaliers : une
pratique à risques
Pascal DEMOLY, Pneumologue-allergologue, Département de Pneumologie et Addictologie, Pôle Cœur Poumons - Hôpital
Arnaud de Villeneuve - CHU de Montpellier.
Germain DECROIX, Juriste, MACSF
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est par crises que se pose le problème
des hébergements dans un établissement
public de santé doté d’un service d’urgences. Ainsi, depuis janvier 2013, le
département de pneumologie et addictologie du CHU de Montpellier s’est vu
attribuer, selon les périodes, de un à sept patients par
semaine en hébergement dans les autres départements
du CHU avec l’obligation, pour les médecins d’astreinte,
de gérer complètement ces patients.
Ce positionnement hors du service d’attribution idéale
et sous le contrôle d’un personnel soignant non spécialisé dans la pathologie est source de difficultés de
« Les services hébergeant ne devraient
accepter un hébergement qu’avec un
référent médical identifié, un protocole
de surveillance et l’engagement
du praticien identifié d’assurer la prise
en charge et le suivi du patient. »
prise en charge et de risques non négligeables. En
effet, les urgences en pneumologie s’accompagnent
souvent de détresse respiratoire, nécessitant une
surveillance de tous les instants, un dépistage et un
traitement rapide et spécifique, pour lesquels les
services hébergeurs ne sont pas toujours prêts.
Autre exemple : la prise en charge hors service spécialisé des déshydratations de l’enfant.
ww Une absence de règles bien établies…
Trois situations cliniques différentes doivent être
distinguées :
volume 13 / No 52 / décembre 2013
•des hébergements identifiés dans le pôle (médecin
prévenu, département proche géographiquement,
malade stable) ;
•des hébergements dans un autre département du
CHU, hors pôle (médecin prévenu, malade stable) ;
•et enfin, des hébergements non identifiés et/ou à
hauts risques (médecin non prévenu, département
éloigné, malade instable).
Chaque établissement édicte des règles pour les
hébergements, le plus souvent sans discussion ni
concertation avec le personnel médical et soignant.
Certes, elles sont cosignées par le président de la
commission médicale d’établissement (CME), mais
cela n’est pas, loin s’en faut, la garantie d’une bonne
communication. Ces règles sont envoyées aux médecins et aux soignants lors des crises. Elles ne figurent
pas dans le règlement intérieur de l’établissement
mais, le plus souvent, dans une liste de documents
d’information sur la permanence des soins qu’il est
difficile, en pratique, de retrouver.
Celles édictées par le CHU de Montpellier sont de
grande qualité. Il y est rappelé que les soins sont
assurés par les services hébergeurs, que le suivi
médical est réalisé par l’équipe de prise en charge
destinataire initiale (souvent appelée « équipe
demandeuse ») et que les médecins du secteur hébergeur n’interviennent qu’en cas d’urgence.
Cependant, la notion d’équipe demandeuse est floue,
et souvent galvaudée. Le patient est en effet accueilli
par les secteurs d’urgence de l’établissement et, faute
de lit disponible dans le département le plus approprié,
il est souvent imposé en hébergement au médecin
d’astreinte du département en question. Or, il semblerait que, même si le médecin d’astreinte (qui ne fait
Hébergements Dossier
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No 52 / VOLUME 13
RESPONSABILITÉ
DÉCEMBRE 2013 /
R E V U E D E FO R M AT I O N S U R L E R I S Q U E M É D I C A L
« La répartition de la responsabilité entre
le service d’hébergement et le praticien
qui y intervient très ponctuellement
dépendra du rôle de chacun dans le
mécanisme à l’origine du dommage. »
DOSSIER
Les hébergements
dans les
services
hospitaliers :
une pratique
à risques
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VIE PROFESSIONNELLE
L’enseignement
de la médecine à distance…
pour plus de proximité
ÉTHIQUE ET SOCIÉTÉ
Le smartphone,
nouvel acteur dans
la relation de soins ?
REGARD INTERNATIONAL
Responsabilité médicale
aux États-Unis :
quelle évolution ?
pas partie de l’équipe demandeuse) refuse cette prise
en charge (pour des raisons médicales de mise en
danger du patient ou de débordement complet de son
activité), il doit néanmoins s’occuper de ce patient.
Les services hébergeant ne devraient accepter un
hébergement qu’avec un référent médical identifié,
un protocole de surveillance et l’engagement du
praticien identifié d’assurer la prise en charge et le
suivi du patient. Le responsable médical inscrit
s’engage alors à passer tous les jours voir le patient,
de manière traçable, en inscrivant une ligne sur le
dossier de soins. Il s’engage également à répondre
à toute sollicitation de la part de la structure d’hébergement et à reprendre le patient sous 48 heures.
Mais la charge habituelle de ce responsable médical
(patients hospitalisés, consultations déjà programmées, gestes techniques) et l’éloignement physique
du patient peuvent inciter à une attention moindre.
Notons qu’il existe une grande variabilité des organisations, selon les besoins et moyens disponibles
localement. Par exemple, l’Assistance publiqueHôpitaux de Paris (AP-HP) a mutualisé les moyens
des différents établissements en créant la « grande
garde » de neurochirurgie pour toute l’Île-de-France.
ww Des responsabilités multiples
La situation d’hébergement est génératrice de risques,
puisqu’un patient se trouve dans un service qui n’est
pas adapté à sa pathologie.
Le service hébergeant le patient a en charge sa surveillance directe et permanente, et doit réclamer les
moyens adaptés à sa prise en charge, comme l’intervention d’un praticien de la spécialité adéquate et
la fourniture de protocoles de prise en charge. De
son côté, le praticien du service compétent, une fois
informé, doit instaurer la prise en charge nécessaire
par une intervention personnelle, les prescriptions
et consignes nécessaires, voire un transfert si la
situation l’exige, sous peine d’engager sa responsabilité. Par contre, s’il n’est même pas informé qu’un
patient relevant de sa spécialité est hébergé dans un
autre service, il est peu probable que sa responsabilité soit retenue en cas d’accident.
La répartition de la responsabilité entre le service
d’hébergement et le praticien qui y intervient
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Dossier Hébergements
très ponctuellement dépendra du rôle de
chacun dans le mécanisme à l’origine du dommage :
surveillance, mauvaise décision thérapeutique...
ww L’urgence prime sur le manque de lits !
De manière générale, lorsque les soins sont programmés ou non urgents, l’hospitalisation du patient doit
être différée en cas de
manque de lits, ou le patient
doit être orienté vers un autre
établissement.
La frontière entre urgent et
non-urgent n’est pas facile à
définir et peut être source de
conflits. C’est le médecin des
urgences qui décide de laisser sortir le patient, de le
transférer ou de l’hospitaliser, et qui choisit alors le
service d’affectation, avec l’aide de l’infirmière d’accueil et d’orientation des urgences qui dispose de la
liste des disponibilités dans les différents services.
C’est ce que dit l’article R. 1112-14 CSP : « Lorsqu’un
médecin ou un interne de l’établissement constate
que l’état d’un malade ou blessé requiert des soins
urgents relevant d’une discipline ou d’une technique
non pratiquée dans l’établissement ou nécessitant
des moyens dont l’établissement ne dispose pas, ou
encore lorsque son admission présente, du fait de
manque de place, un risque certain pour le fonctionnement du service hospitalier, le directeur provoque
les premiers secours et prend toutes les mesures nécessaires pour que le malade ou le blessé soit dirigé au
plus tôt vers un établissement susceptible d’assurer
les soins requis (…) ».
La notion de « risque certain » est appréciée de façon
stricte par la jurisprudence et doit donc être caractérisée : une « simple » gêne dans l’organisation du
service ne peut être considérée comme créant ce
risque. Le manque de lits ne pourrait donc, à lui seul,
justifier un refus d’admission
en cas de soins urgents.
Le principe reste donc que
lorsque l’état du patient requiert
des soins urgents, relevant
d’une discipline pratiquée dans
l’établissement, le patient doit
être admis, quitte à ce que ce
soit en surnombre, ou dans un service dont sa pathologie ne relève pas. Dans ce cas, l’urgence prime, et
il n’est pas question de différer des soins vitaux au
seul motif d’un manque de lits.
« Le manque de lits
ne pourrait, à lui seul,
justifier un refus
d’admission en cas
de soins urgents. »
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ww Un hébergement qui expose à des dépassements
de compétence…
La décision d’orientation est délicate, comme le
relève la circulaire DHOS/O 1 n°2003-195 du 16 avril
2003 relative à la prise en charge des urgences : « La
prise en charge du patient en aval des services des
urgences est une difficulté essentielle, qui implique
fréquemment, notamment dans les établissements
publics de santé, de longues recherches pour le personnel des urgences et celui des services de soins,
d’importants temps d’attente pour les malades et
Hébergements Dossier
parfois une inadéquation entre le placement et la
pathologie, ce qui est défavorable à la qualité des
soins et à la prise en charge du patient. Il est essentiel que les services des urgences puissent disposer
de la disponibilité des lits des services de soins de
leur établissement. Dans les établissements publics
de santé, un partenariat doit se formaliser par une
convention entre services, afin d’organiser l’hospitalisation du patient dans un service adapté à la prise
en charge de sa pathologie.
Cette procédure permettra
d’assurer l’activité programmée et l’activité non programmée en offrant aux usagers
une prise en charge rapide et
adaptée (…) ».
De son côté, le code de déontologie médicale prévoit dans
son article 70 (article R. 412770 CSP) que : « Tout médecin
est, en principe, habilité à pratiquer tous les actes
de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais
il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles,
entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler
des prescriptions dans des domaines qui dépassent
ses connaissances, son expérience et les moyens dont
il dispose. »
La première phrase traduit ce qu’il est convenu
d’appeler l’omnivalence du diplôme de docteur en
médecine. Dans son commentaire sur cet article 70,
le Conseil de l’Ordre des médecins souligne qu’il
appartient au médecin de décider, en conscience,
du rôle qu’il peut jouer. Il note que les limites de
l’omnivalence du diplôme « ne sont pas toujours
celles du découpage administratif de la profession
médicale, mais plutôt celles de la réelle expérience
du praticien, en tenant compte aussi des circonstances
particulières du moment ». Cette interprétation peut
laisser penser que le médecin peut prendre un patient
en charge dans une spécialité étrangère à la sienne,
dès lors qu’il estime en conscience avoir l’expérience
requise. Le Conseil de l’Ordre ajoute toutefois
qu’« en cas de doute, le médecin doit penser qu’il
aura à se justifier s’il y a litige ou contestation ».
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charge du patient par les deux services. Rappelons
que si un établissement de santé est pécuniairement
responsable des dommages provoqués par ses salariés,
dès lors qu’ils ont agi dans le cadre des missions
qui leur sont imparties, la responsabilité pénale reste
individuelle et personnelle.
L’article 121-1 du code pénal est particulièrement
clair : « Nul n’est responsable pénalement que de
son propre fait ». L’interne et l’infirmier sont donc
eux aussi pénalement responsables s’ils commettent une
infraction pénale, alors même
qu’ils agissent « sous l’autorité
de » ou « sur prescription
médicale ».
Une affaire récente jugée par
la Cour de cassation le 23 octobre 2012 mérite également
d’être citée. Une personne
chargée de l’entretien des sols
d’un centre de rééducation d’une polyclinique est
grièvement brûlée par un décapeur thermique. Le
directeur de la clinique, chirurgien viscéral, prend
immédiatement la victime en charge, avec
« Eu égard au risque créé
par ces hébergements,
à l’origine d’une prise
en charge dégradée,
les assureurs enregistrent
chaque année des
déclarations d’accident. »
ww Des accidents parfois graves
Eu égard au risque créé par ces hébergements, à
l’origine d’une prise en charge dégradée, les assureurs enregistrent chaque année des déclarations
d’accident.
Il s’agit, bien souvent, d’une responsabilité multiple
impliquant tant l’appréciation initiale de la situation
que les premières mesures prises, la décision d’orientation, l’information du service compétent et de
celui qui va accueillir le patient, et enfin la prise en
Une affaire emblématique : Tribunal
correctionnel de Paris, 3 septembre 2003
2 Les faits : Un enfant de 18 mois est conduit par ses parents aux
urgences d’un CHU pédiatrique pour une gastro-entérite. Le praticien des urgences décide de l’hospitaliser. Le service de gastroentérologie étant complet en raison de l’épidémie en cours, l’enfant
est admis en pneumologie et pris en charge par une interne en
médecine générale, qui ne demande pas l’aide du service de gastro-entérologie et ne donne aucune consigne particulière pour son
suivi. La prise en charge est ainsi assurée par le personnel du
service de pneumologie, peu habitué aux gastro-entérites, qui ne
surveille pas l’évolution des principaux paramètres et ne re-perfuse
pas l’enfant après une dé-perfusion accidentelle. L’aide-soignante,
qui assure seule la surveillance la nuit, le découvre en arrêt cardiaque et alerte l’équipe des urgences. Malgré une réanimation
jugée adaptée, le décès survient six jours plus tard, dû à une anoxie
cérébrale prolongée consécutive à un arrêt cardiaque en lien avec
une déshydratation passée inaperçue, et donc non traitée.
2 La décision : Le tribunal correctionnel retient la culpabilité de
dix personnes (de l’aide-soignante à la directrice du CHU), en
relevant que cet enfant n’avait pas été orienté vers le bon service
et, de ce fait, n’avait pas reçu les soins appropriés à sa pathologie. Son décès est dû à cette mauvaise prise en charge, alors
que cette issue fatale était parfaitement évitable.
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Dossier Hébergements
le concours d’un confrère chirurgien orthopédique. Au bout de quatre jours, la victime, dont
l’état s’est aggravé, est transférée à l’hôpital, où elle
décède des suites de ses blessures.
Le rapport d’expertise, établi dans le cadre de la procédure pénale engagée par la famille du défunt, met
en évidence un retard de prise en charge adaptée, du
fait du maintien du patient dans la polyclinique et de
l’absence de transfert plus précoce en milieu spécialisé.
La Cour de cassation confirme la condamnation des
deux médecins pour homicide involontaire sur le
fondement de l’article 121-3 du
code pénal. Les praticiens ont
commis une faute caractérisée,
par manque de compétence :
ils auraient dû s’adjoindre le
concours d’un anesthésiste,
indispensable en cas de brûlures
importantes, et envisager plus
précocement le transfert vers
un établissement traitant les
grands brûlés. Selon la Cour,
« constitue nécessairement une
faute caractérisée pour un médecin de prendre en charge, sauf
circonstances exceptionnelles, une pathologie relevant
d’une spécialité étrangère à sa qualification dans un
établissement ne disposant pas des équipements nécessaires ».
En dehors de circonstances exceptionnelles (peut-être
l’urgence ou l’impossibilité de faire appel à un confrère
plus spécialisé ?), un médecin qui prend en charge
des patients présentant une pathologie étrangère à
sa spécialité pourrait donc se voir reprocher une faute
caractérisée au pénal, justifiant une condamnation.
La notion d’omnivalence se trouve donc éclairée sous
un jour nouveau, beaucoup plus restrictif…
Il faut aussi prendre en compte les limites physiques
d’un praticien, déjà en charge de son unité et auquel
les urgences imposent, contre son avis, des hébergements. Comment peut-on parler d’« équipe demandeuse »
quand elle ne demande rien ? Passer une demi-journée
à gérer les hébergements éloigne le praticien des patients
qu’il a en charge dans sa propre unité et accroît sensiblement le risque d’erreur pour les patients des deux
unités. Comment assurer un suivi personnalisé, prendre
connaissance du résultat des examens prescrits, adapter au plus juste les traitements entrepris ? Quand la
spécialité du service hébergeant le patient est très
éloignée de la pathologie traitée (on a déjà vu des
patients de chirurgie orthopédique en maternité !),
l’exercice est encore plus complexe car le praticien
peut encore moins compter sur le personnel du service
hébergeur. De plus, cet éclatement professionnel peut
conduire à un épuisement de tous, interrogeant sur
la responsabilité (tant vis-à-vis des victimes des erreurs
que du personnel) de l’administratif qui impose ces
hébergements sans concertation, interrogation d’autant
plus justifiée que, juridiquement, c’est le directeur qui
prononce les admissions.
ww Quelques conseils de prévention
La solution réside certainement dans une véritable
charte de l’hébergement par pôle, discutée et acceptée par tous les acteurs concernés (médecins, soignants, administratifs). L’objectif est d’abord ne pas
faire perdre de chance aux
patients « bénéficiaires » de
ces hébergements, mais aussi
de ne pas exposer juridiquement les acteurs de ces hébergements (structures hébergeantes et équipe demandeuse).
En l’absence de concertation
(comme c’est actuellement
souvent le cas), il est conseillé :
• d’entamer une discussion
entre l’administration, le service des urgences, les pôles
et départements, à laquelle
doivent participer tous les acteurs (et pas uniquement les directeurs, cadres supérieurs de santé et
coordinateurs) ; tous les médecins prenant des astreintes doivent pouvoir s’exprimer, un résumé de
ces réunions doit être produit et approuvé par ces
acteurs ;
•qu’un système permette d’identifier tous les matins
la liste des patients hébergés ; le cadre de santé de
l’équipe hébergeante pourrait chaque jour contacter
son homologue dans le service d’hospitalisation
conventionnelle où le patient aurait dû aller, afin de
rechercher le premier lit libéré, et faire informer (ou
confirmer que l’information a été donnée) le médecin d’astreinte en l’absence de place rapide ;
•que le médecin qui se voit imposer cet hébergement, s’il considère que cela met le patient en danger, le note dans le dossier (et en précise les raisons) ;
•que l’administratif (directeur, cadre de santé) qui
impose un malade en hébergement le fasse par écrit
et/ou que son nom apparaisse sur le dossier du
patient hébergé.
« Passer une demijournée à gérer les
hébergements éloigne
le praticien des patients
qu’il a en charge dans
sa propre unité et accroît
sensiblement le risque
d’erreur pour les patients
des deux unités. »
volume 13 / No 52 / décembre 2013
Au vu de toutes ces difficultés, on ne peut qu’être
réservés face à l’annonce faite par la ministre de la
Santé de créer des « gestionnaires de lits » ou « bed
manager » au lieu de lits supplémentaires, afin de
résoudre les problèmes rencontrés dans les services
d’urgence. La multiplication des hébergements qui
pourrait bien en résulter n’irait alors pas dans le
sens de l’amélioration de la sécurité des patients… n