LA PREVENTION ALGOLOGIQUE ET

LA PREVENTION
ALGOLOGIQUE ET ANESTHESIQUE
DES DOULEURS CHRONIQUES
POST-OPERATOIRES EN CHIRURGIE
PELVIENNE
( incontinence et prolapsus )
Dr Christian BAUDE
Unité de traitement de la douleur
Hôpital Edouard Herriot
LYON FRANCE
LA CHIRURGIE DU PROLAPSUS ET DE
L’INCONTINENCE EN QUELQUES CHIFFRES
-25 à 30% des femmes entre 45 et 85 ans présentent un prolapsus avec un
pic maximum entre 60 et 80 ans ( 42%).
-L’incontinence urinaire frappe 10 à 57% de la population féminine et
augmente avec l’âge .En France 3 millions de personnes souffrent d’incontinence
urinaire et 16% des hommes présentent une incontinence urinaire après
prostatectomie radicale .
-L’incontinence fécale est retrouvée entre 7,3% et 16% de la population
générale ( étude américaine ).
-La chirurgie de l’incontinence et du prolapsus représente 20% de l’ensemble
de la chirurgie gynécologique et 17% des femmes auront besoin d’une chirurgie
du prolapsus au cours de leur vie .
LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
DE L’INCONTINENCE URINAIRE :
-Bandelette sous –urétrale ( TVT , TOT …)
-Injection sphinctérienne ( collagéne … )
DU PROLAPSUS :
-Voie basse : hystérectomie avec perinée ant , post
-Voie coelioscopique : promontofixation ( prothèse )
-Voie haute : promontofixation ( prothèse )
LES CARACTERISTIQUES ET LES ENJEUX DE
LA CHIRURGIE DU PROLAPSUS ET DE L’INCONTINENCE
L’intensité et la
durée de la
douleur post
opératoire
est variable selon
la chirurgie
Durée inférieure à 48 heures
Durée supérieure à 48 heures
Douleur
forte
Cholécystectomie
(laparotomie)
Adénomectomie prostatique
(voie haute)
Hystérectomie (voie
abdominale)
Césarienne
Chirurgie abdominale sus- et sousmésocolique
Oesophagectomie
Hémorroïdectomie
Thoracotomie
Chirurgie vasculaire
Chirurgie rénale
Chirurgie articulaire (sauf hanche)
Rachis (fixation)
Amygdalectomie
Douleur
modérée
Appendicectomie
Hernie inguinale
Vidéo-chirurgie thoracique
Hystérectomie vaginale
Chirurgie gynécologique
mineure
Çœlioscopie gynécologique
Mastectomie
Hernie discale
Thyroidectomie
Neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL (larynx, pharynx)
Douleur
faible
Cholécystectomie
cœlioscopique
Prostate (résection
transurétrale)
Chirurgie urologique mineure
Circoncision
IVG/curetage
Chirurgie ophtalmologique
QUELLE EST LA FREQUENCE DES DOULEURS
CHRONIQUES APRES LA CHIRURGIE PELVIENNE ?
-5 à 32% de douleurs chroniques 4 mois après une hystérectomie
( KEHLET 06 , BRANDSBORG O9)
facteurs prédictifs : douleur préopératoire +++
douleur postopératoire +++
chirurgie ±
-0,9% de dyspareunie après une colposuspension
-Jusqu’à 22% de douleurs chroniques une chirurgie pour prolapsus
( 12% en moyenne )
-1% de douleurs chroniques aprés TVT
-2 à 17% de douleurs lombaires et pelviennes après chirurgie gynécologique
LA DOULEUR CHRONIQUE FAIT SON LIT A
PARTIR DE LA DOULEUR AIGUE
LA SOUPE PERIPHERIQUE
INFLAMMATION NEUROGENE
AU FINAL
STIMULATION
NOCICEPTIVE
POST-TRAUMATIQUE
POST-INFECTIEUSE
DOULEUR CHRONIQUE
HYPERALGESIE
ALLODYNIE
QUELS SONT LES RISQUES DE DOULEUR POSTOPERATOIRE LORS DE LA CHIRURGIE DU PROLAPSUS
ET DE L’INCONTINENCE ?
Il existe des risques neurologiques directs
neurologiques indirects
non neurologiques
liés au terrain et aux traitements des patients
liés à la technique d’anesthésie
liés au protocole de gestion de la douleur
post-opératoire
LES RISQUES NEUROLOGIQUES DIRECTS
Nerf ilio-inguinal ,ilio-hypogastrique et
génito-fémoral
Gestes à risque : trocards latéraux de
coelioscopie , TVT
Nerf obturateur
Gestes à risque : TOT, TVT
passage trans-obturateur
Tronc lombo-sacral et sciatique
Gestes à risque : coelioscopie
LES RISQUES NEUROLOGIQUES DIRECTS
Nerf pudendal
Gestes à risque : sacrospinofixation et
passage prothétique postérieur
Plexus hypogastrique supérieur
Gestes à risque : promontofixation
Plexus hypogastrique inférieur
et au delà
Gestes à risque : dissection de
la fosse ischio-rectale , du
muscle élévateur de l’anus et du
Ligament sacro utérin
LES RISQUES NEUROLOGIQUES INDIRECTS
DE LA CHIRURGIE DU PROLAPSUS ET DE
L’INCONTINENCE
Ce sont les neuropathies d’étirement chroniques préalables à la
chirurgie lors des cystocèles , des rectocèles , de l’enterocèle
et des prolapsus internes du rectum en autre .
LES RISQUES NON NEUROLOGIQUES
DE LA CHIRURGIE DU PROLAPSUS ET DE
L’INCONTINENCE
Ce sont les problèmes infectieux post-opératoires à type d’ostéite
pubienne par exemple ( sphincter artificiel , Maesling … ) et le
syndrome myofascial périnéal post-chirurgical ( fréquent et d’étiologie
mixte )
LES AUTRES FACTEURS INFLUANTS LES
DOULEURS CHRONIQUES POST-OPERATOIRES
-Age des patients : plus le patient est âgé plus elles sont fréquentes
et les fréquentes douleurs osseuses et rhumatismales s’intriquent
avec les douleurs post-opératoires.
-Le sexe féminin serait un facteur aggravant ( BISGAARD 2005 )
-Anxiété , dépression et catastrophisme préopératoire: ce sont des
facteurs classiques prédictifs aggravant les douleurs postopératoires
et favorisant leur chronicité ( FLETCHER 2009 ).
-La douleur chronique préopératoire : bon nombre de ces patients
présentent déjà une douleur chronique préopératoire soit nociceptive
( douleur rhumatismale , lombalgie chronique ..) soit neuropathique
ou mixte ( douleur pelvienne chronique , névralgie … ) avec un
traitement médical pas toujours efficace. C’est un facteur prédictif
de douleur chronique postopératoire ( FLETCHER 2009 ).
LES AUTRES FACTEURS INFLUANTS LES
DOULEURS CHRONIQUES POST-OPERATOIRES
-La technique anesthésique : AG ou ALR ?
C’est une question largement débattue sans réponse formelle.
Certaines études retrouvent un effet bénéfique de l’ALR
préopératoire en chirurgie gynécologique majeure ( KATZ 2004 )
d’autre études ne retrouvent aucune différence.
Ce n’est sans doute pas un facteur prédictif majeur.
-Par contre l’allodynie pericicatricielle est un facteur prédictif
majeur . Plus elle est importante plus le risque de douleurs chroniques
post-opératoires est important (EISENACH 2006 ).Le mécanisme
est la lésion nerveuse périphérique entraînant une sensibilisation
centrale. Cette notion assez récente à permis de développer
les techniques de prévention par infiltration cicatricielle unique
ou par cathéter continue .
LA PREVENTION ALGOLOGIQUE ET ANESTHESIQUE
DES DOULEURS CHRONIQUES POST-OPERATOIRES
EN CHIRURGIE PELVIENNE
C’est une chirurgie à haut risque de douleur chronique
post-opératoire.
La prévention algologique et anesthésique va concerner
le médecin traitant , le chirurgien , l’anesthésiste et
l’algologue.
Elle va se situer au cours de:
-la période préopératoire
-la période opératoire
-la période post-opératoire
LA PREVENTION ALGOLOGIQUE ET ANESTHESIQUE :
LA PERIODE PREOPERATOIRE
Elle va impliquer le médecin traitant , le chirurgien et
l’anesthésiste.
1ére étape :Détecter les patients avec des facteurs de
risque et les prendre en compte:
-rechercher la dépression et le catastrosphisme et
proposer une prise en charge adaptée ( psychoéducation
TTC…).
-détecter une douleur neuropathique préopératoire
(échelle DN4 …) et la traiter dés que possible
( antidépresseurs , antiépileptiques ).
-détecter et traiter les douleurs nociceptives avec des
antalgiques.
-mesurer l’intérêt de la chirurgie en fonction de l’état du
patient.
LA PREVENTION ALGOLOGIQUE ET ANESTHESIQUE:
LA PERIODE PREOPERATOIRE
Elle va impliquer le chirurgien et l’anesthésiste.
2éme étape :La consultation avec le chirurgien
-Évaluation du bénéfique/risque pour le patient.
-Explication des différentes possibilités chirurgicales et
obtention de l’accord du patient.
-choix de la voie d’abord la moins traumatisante et
permettant la réhabilitation la plus précoce possible
( coelioscopie , voie haute , voie basse )
La coelioscopie serait moins traumatisante pour la
chirurgie de la hernie inguinale (MAC CORMICK 2003 )
-Envisager la préservation nerveuse lors la chirurgie
-Collaboration avec l’anesthésiste ,le médecin traitant
et l’algologue si nécessaire.
Cette étape bien menée participe à la préparation
psychologique du patient et c’est un facteur de risque
en moins.
LA PREVENTION ALGOLOGIQUE ET ANESTHESIQUE :
LA PERIODE PREOPERATOIRE
Elle va impliquer l’anesthésiste.
3éme étape :La consultation pré-anesthésique
-Examen du patient et vérification de l’absence de
douleur préopératoire ou de l’existence d’un traitement
antalgique adaptée et adaptation si nécessaire ( DN4
ajustement de posologie … ).
-Continuer tous les traitements antalgiques jusqu’à
l’intervention.
-Expliquer et proposer la technique d’anesthésie
(AG ou ALR ).
-Expliquer et proposer les modalités de l’analgésie
post-opératoire ( surveillance par EVA , pompe PCA et
cathéter pericicatriciel éventuel ).
Cette étape bien menée participe à la préparation
du patient et ce sont des facteurs de risque en moins.
LA PREVENTION ALGOLOGIQUE ET ANESTHESIQUE :
LA PERIODE PEROPERATOIRE
Elle pourra s’effectuer au niveau de la prémédication , de la
technique anesthésique et de l’analgésie per et post-opératoire
La prémédication :Elle sera adaptée au patient avec en plus
des agents favorisant l’analgésie préventive .
-AINS : non concluant (DUALE 2009 )
-Gabapentine :600 mg 2h ( PM ) puis 200 mg 3 fois par jour
pendant 48 h
Réduction des antalgiques de 35% en post-opératoire
Efficacité pour l’hystérectomie (FASSOULAKI 2006 )
Réduction de 50% de la posologie après 70 ans
-Pregabaline :75 à 150 mg (PM ) puis 75 mg 2 fois par jour
pendant 48 h ( PANDEY 2005 )
-Autre molécules : Tetracycline ( RAGHAVENDRA 2003 )
Paracetamol+oxycontin+pregabaline
LA PREVENTION ALGOLOGIQUE ET ANESTHESIQUE :
LA PERIODE PEROPERATOIRE
La technique anesthésique : AG ou ALR ? Études contradictoires
Pour la chirurgie gynécologique majeure ,une péridurale avec
Fentanyl et AL faite avant la chirurgie en association avec une AG
réduit la fréquence des douleurs post-opératoires par rapport à
une péridurale faite après ( KATZ 2004 )
Que cela soit une AG ou une ALR , la Kétamine à la posologie de
0,5 mg/Kg faite à l’induction anesthésique puis à raison de 2
2 µg/Kg/min jusqu’à la fin de l’intervention provoque une épargne de
morphine en per et post-opératoire de 40% environ.
Un autre moyen de réduire la consommation de morphinique en
peropératoire et par conséquent de lutter contre l’hyperalgésie
à la morphine , source potentiel de douleur chronique est d’administrer
aussi à l’induction anesthésique les antalgiques suivants :
paracétamol 2 g , nefopam 20 mg et tramadol 50 mg.
LA PREVENTION ALGOLOGIQUE ET ANESTHESIQUE :
LA PERIODE PEROPERATOIRE
L’analgésie peropératoire : Elle repose sur l’infiltration cicatricielle
unique ou continue par cathéter en raison de l’importance de
l’allodynie cicatricielle dans la genèse des douleurs chroniques
post-opératoires.
Infiltration cicatricielle unique :Elle est possible dans les indications
suivantes :
-chirurgie proctologique : 20 ml de ropivacaine 7,5 mg/ml
( VINSON-BONNET 2002 )
-hystérectomie : 40 ml de bupivaicaine 0,25% efficace pour
certains auteurs ( HANNIBAL 1996 )
-trocards de coelioscopie : études contradictoires en chirurgie
gynécologique avec 20 ml de ropivacaine 7,5 mg/ml
( LAM 2005 , ALLESANDRI 2006 )
Dans tous les cas aucuns effets secondaires.
Aucun effet additif supplémentaire si l’on ajoute de la kétamine ou
de la clonidine ( CLERC 2005 , BEAUSSIER 2005 ).
LA PREVENTION ALGOLOGIQUE ET ANESTHESIQUE :
LA PERIODE PEROPERATOIRE
L’infiltration pericicatricielle continue
par cathéter est indiquée dans les chirurgies
ouvertes très algiques :
Technique efficace en chirurgie gynécologique
(ZOHAR 2001 ) avec réduction de la douleur
épargne morphinique et réhabilitation
précoce.
Impératifs techniques :
-Cathéter dans le plan pariétal profond et non
en superficiel
-débit minimum de 5 ml/h
-cathéter multiperforé
-ropivacaine plutot que bupivaicaine ou
levo-bupivacaine ( ROSENBERG 2004 )
-ropivacaine 0,1% ou 0,2% identique
( ZOHAR 2004 )
Aucune complication locale ou générale
LA PREVENTION ALGOLOGIQUE ET ANESTHESIQUE :
LA PERIODE POST-OPERATOIRE
C’est la période la moins contreversée:
-soit analgésie médicamenteuse multimodale , soit mise en place
d’une pompe PCA de morphine soit poursuite de l’analgésie par
infiltration pericicatricielle continue.
-suivi régulier des patients avec surveillance des traitements
antalgiques.
-détection de toute nouvelle douleur et traitement adapté.
-suivi par une équipe d’algologie si nécessaire.
CONCLUSION
Les douleurs chroniques post-chirurgicales sont fréquentes après
chirurgie pelvienne ( incontinence , prolapsus.. ) , invalidantes
et difficiles à traiter.
Les facteurs de risque sont nombreux et assez bien identifiés
( age , chirurgie très algique ,risque neurologique direct , douleur
préopératoire non évaluée et sous-traitée…. )
Les axes de prévention « efficaces « sont les suivants:
-évaluation du bénéfice/risque et évaluation des douleurs ( DN4.. )
-collaboration médicale étroite avec préparation psychologique
-prémédication aux antiépileptiques
-induction anesthésique « lourde » ( kétamine et antalgiques )
-technique anesthésique visant une épargne de morphine
-analgésie per et post-opératoire efficace avec infiltration
pericicatricielle unique ou continue
Au total la prévention doit être multimodale et s’appuyer en autre
sur la notion de lutte contre l’allodynie cicatricielle et l’hyperalgésie
à la morphine.