Urgences Psychiatriques Risque Suicidaire de l - IFSI

UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques
Vendredi 2 octobre 2015
Urgences Psychiatriques
Risque Suicidaire de l’adulte
Le dispositif de sectorisation
Pr. Charles-Siegfried PERETTI
Service de Psychiatrie des Adulte
Hôpital Saint-Antoine
UPMC, Sorbonne Universités, Paris
Urgences psychiatriques

Urgences psychiatriques: 20% des consultations d’urgences en
médecine.

Définition: « une demande dont la réponse ne peut être différée : il y a
urgence à partir du moment où quelqu’un se pose la question, qu’il
s’agisse du patient, de l’entourage, ou du médecin. Elle nécessite une
réponse rapide et adéquate de l’équipe soignante afin d’atténuer le
caractère aigu de la souffrance psychique » Commission des Maladies
mentales (1991)

Principe: Toujours penser à une affection organique

L’urgence psychiatrique ne peut être abordée isolement: importance
contexte psychopathologique, familial et social
Pr C-S Peretti 02_10_15
2
Démarche diagnostique

L’entretien du patient et /ou de l’entourage pour préciser :
 les antécédents psychiatriques et médicaux, personnels et familiaux
du patient
 Les circonstances de survenue du trouble, les facteurs déclenchant
(traumatisme physique, psychique, intoxication)
 L’existence d’une prise de toxiques, d’alcool ou de médicaments,
aiguë ou chronique
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Examen Psychiatrique Infirmier

La présentation :





tenue négligée, mouvements désordonnés, agressivité, logorrhée
l’état de conscience du patient : vigilance, orientation temporo-spatiale,
perplexité anxieuse.
Troubles du contenu et du cours de la pensée : délire, hallucinations….
Humeur : euphorie, mélancolie
Troubles des affects : anxiété, peur…
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Ferreri F, Agbokou C: Psychiatrie et développement. Maturation et vulnérabilité. Paris: Med-Line, 2006
Examen clinique médical

Examen clinique médical
 systématique d’une étiologie organique est indispensable
 signes généraux
 signes neurologiques,
 signes d’intoxication aigue…
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5
Examens paracliniques

En fonction du tableau clinique des examens biologiques et/d’imagerie
seront prescrit

Intérêt++ pour éliminer un origine organique
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Les principales situations cliniques (1)

Les urgences intriquées, médico-psychiatriques
 Tout malade nécessite un bilan somatique minimum
 éliminer en premier lieu une affection organique sous-jacente
 confusion mentale, agitation ou angoisse dans une affection
organique
 surveillance somatique d’une intoxication alcoolique aigue,
d’une prise de toxiques, d’une tentative de suicide
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Les principales situations cliniques (2)

Les urgences psychiatriques pures
 décompensation aigue d’une affection psychiatrique :
 épisode dépressif majeur, épisode maniaque
 crise d’angoisse aigue, nosophobie, hypocondrie, anxiété
avec manifestations physiques prédominantes
 bouffée délirante aigue, schizophrénie délirante,
exacerbation d’une psychose chronique
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Les principales situations cliniques (3)

Les situations de crise ou de détresse psycho-sociale

Il s’agit d’un trouble de l’adaptation
 d’ordre réactionnel: deuil, une perte, des problèmes financiers,
professionnels ou familiaux

d’ordre relationnel (conflit conjugal, familial) : ivresse et tentatives de
suicide sans trouble organique ni psychiatrique constitué, trouble du
comportement sur la voie publique, état post-traumatique immédiat
après agression ou accident.
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En fonction de la présentation
1- Agitation

La présentation bruyante: urgence est évidente

Pathologies organiques et mixtes

Alcoolisations : ivresse aigue excito-motrice, délire confuso-onirique (délire
subaigu, delirium tremens), syndrome de Korsakoff, plus rarement
encéphalopathies
 Intoxications : LSD, amphétamines, cannabis, stimulants, CO, corticoïdes,
certains antituberculeux
 Métaboliques et Endocriniennes : hypoglycémie, acidocétose diabétique,
hyperthyroïdie, plus rarement hypo et hypercorticisme , déshydratation,
hypoxémie, hypercapnie, hypercalcémie
 Neurologiques : hémorragie méningée, hématomes cérébraux, tumeur,
encéphalite, épilepsie
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En fonction de la présentation
1- Agitation (suite)

Pathologies psychiatriques

Etats délirants:
 Bouffée délirante aigue
 Schizophrénie en phase de réactivation aigue
 Réactivation aigue d’une psychose chronique (psychose
hallucinatoire chronique, paranoïa, paraphrénie)

Troubles de l’humeur:
 Accès maniaque : exaltation de l’humeur avec excitation
psychomotrice
 Dépression anxieuse
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En fonction de la présentation
1- Agitation (suite’)


Trouble de la personnalité:
 psychopathie (antécédents de comportements antisociaux,
impulsivité)
 personnalité état-limite,
 personnalité histrionique (théâtralisme)
Troubles Anxieux:
 Attaque de panique, trouble panique
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En fonction de la présentation
2- ralentissement


Dépression, mélancolie stuporeuse
Forme négative de schizophrénie : hébéphrénie
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SUICIDE: Définitions (1)

Urgence psychiatrique

Suicide : « meurtre de soi-même » (Durkheim)

Tentative de suicide :
Acte par lequel un individu met consciemment sa vie en jeu, soit de
manière objective,
soit de manière symbolique
et n’aboutissant pas à la mort

Suicidaire : sujet manifestant l’intention de se suicider, soit verbalement soit par
son comportement

Suicidant : sujet qui a survécu à une tentative de suicide

Suicidé : sujet décédé lors de sa tentative de suicide
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SUICIDE: Définitions (2)

Conduite suicidaire : conduites par lesquelles le sujet tente de se
donner la mort

Équivalent suicidaire : comportement qui risque d’aboutir à la mort du
sujet sans qu’il en ait forcément conscience (ex : conduite à grande
vitesse, alcoolisation brutale, toxicomanie, refus de soins dans une
maladie chronique, refus alimentaire…)
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La crise suicidaire

Rupture par rapport au comportement habituel

Signes manifestes :

Expression de la crise psychique





Désintérêt ou l'abandon des centres d'intérêt habituels
Visage triste, douloureux ou inexpressif
Anxiété, irritabilité
Consommation et un recours inhabituel ou excessifs aux médicaments, à
l'alcool, aux drogues
Distorsions cognitives



de la personne
Perception et analyse pessimiste généralisée de soi et du monde
Impuissance à surmonter ses émotions
Manifestations explicites d'idées et d'intentions suicidaires
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Equivalents suicidaires






conduite à grande vitesse
alcoolisation brutale
toxicomanie
refus de soins dans les maladies chroniques (asthme,
diabète, cancer)
refus alimentaire
chez l’enfant:

certains “accidents” (intoxication accidentelle, traverser la rue sans
regarder)
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Données épidémiologiques (1)

Enjeux majeur de Santé publique
120 000 TS par an

12 000 décès par suicide par an (10% des TS)




9e cause de décès en France (toute population confondue)
2e cause de décès chez les 15-24 ans
1ère cause de décès chez les 24-35 ans
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Données épidémiologiques (2)
Disparités régionales de la mortalité par suicide 2000-2002
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Moyens

Modes de tentative de suicide les plus courants :
-
-
IMV (en général aux anxiolytiques) : 70% des TS en milieu urbain
Phlébotomie
Pendaison, défenestration, armes à feu moins courantes…

Modes de suicides accomplis les plus fréquents :
-
Pendaison (43% des cas, surtout en milieu rural)
Arme à feu (surtout chez l’homme, 23% des cas)
Noyade (surtout chez la femme)
Défenestration
-
-
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Comparaison entre TS et suicide
TENTATIVE DE
SUICIDE
SUICIDE
Nombre/an
120 000
12 000
Sexe
Femme
Homme
Age
Moins de 35 ans
Plus de 60 ans
État civil
Marié
Célibataire,
divorcé, veuf
Géographie
Milieu urbain
Milieu rural
Pathologie
psychiatrique
Trouble de la
personnalité
Dépression, scz,
alcoolisme
Moyen
Médicaments,
phlébotomie…
Armes à feu,
pendaison…
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Prévention



Primaire
 sujets ne présentant sans risque suicidaire, mais avec des facteurs
de risque
 stratégies de dépistage précoce et thérapeutique appropriées.
 limitation des facteurs de risque et des facteurs de décompensation
Secondaire
 sujets ayant des idées suicidaires.
 éviter le passage à l’acte par un mode de prise en charge le plus
adapté
tertiaire
 éviter une récidive.
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Évaluation d’une conduite suicidaire





Ne pas banaliser, ne pas dramatiser
Pas obligatoirement lié à une dépression ou à une maladie
mentale
Parfois seul moyen d’expression du patient devant une crise
douloureuse (conjugale, sociale) : parfois autant une demande
d’aide qu’un moyen d’en finir
Pas toujours de relation entre la gravité de la situation et le
moyen choisi
Malgré tous les moyens d’évaluation clinique du risque
suicidaire, le passage à l’acte reste un acte impulsif
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Evaluation du patient suicidaire



Risque (facteurs de risque)
Urgence
Danger
Règle RUD
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RUD
1- RISQUE (facteurs de risque)

Individuels/personnels


Antécédents suicidaires personnels et familiaux
Diagnostic de trouble mental (troubles affectifs, troubles de la
personnalité, psychose), abus ou dépendance à l’alcool ou aux drogues
 Estime de soi : faible ou fortement ébranlée
 Tempérament et style cognitif de l'individu (impulsivité, rigidité de la
pensée, colère, agressivité)
 Santé physique : problèmes de santé physique qui affectent la qualité
de vie

Familiaux

Violence, abus physique, psychologique ou sexuel dans la vie de
l'individu.....
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RUD (suite..)
1- RISQUE (facteurs de risque)

Événements de vie

Élément déclencheur : élément récent qui amène la personne en état
de crise
 Situation économique : difficultés économiques
 Isolement social : réseau social inexistant ou pauvre, problèmes
d’intégration
 Séparation ou perte récente qui affecte encore le patient
 Difficultés dans le développement : difficultés scolaires ou
professionnelles, placement durant l’enfance/adolescence en foyer
d’accueil, en détention
 Contagion suite à un suicide : la personne est affectée par un suicide
récent
 Difficultés avec la loi (infractions, délits)
 Pertes, échecs ou événements humiliants
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RUD
2- Urgence

Quand : le passage à l’acte est
imminent (48 ou 72 heures)
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RUD
3- Danger






Niveau de souffrance (désespoir ; repli sur soi, isolement
relationnel, dévalorisation ou culpabilité)
Degré d’intentionnalité (ruminations, plan, scénario)
Eléments d’impulsivité (tension psychique, instabilité
comportementale ; agitation, antécédent de passage à
l’acte...)
Eventuel élément précipitant : conflit, échec, rupture,
perte, etc.
Présence de moyens létaux à disposition : armes,
médicaments, etc.
Qualité du soutien de l’entourage proche
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RUD

Urgence faible Personne qui :





Urgence moyenne





désire parler et est à la recherche de communication ; cherche des solutions à ses
problèmes ;
pense au suicide mais n’a pas de scénario suicidaire précis ; pense encore à des
moyens et à des stratégies pour faire face à la crise ;
n’est pas anormalement troublée mais psychologiquement souffrante ;
a établi un lien de confiance avec un praticien.
a un équilibre émotionnel fragile ;
envisage le suicide et son intention est claire ; a envisagé un scénario suicidaire mais dont
l’exécution est reportée ;
ne voit de recours autre que le suicide pour cesser de souffrir ;
a besoin d’aide et exprime directement ou indirectement son désarroi.
Urgence élevée







Personne qui :
Personne :
décidée : sa planification est claire et le passage à l’acte est prévu pour les jours qui
viennent ;
coupée de ses émotions: elle rationalise sa décision ou, au contraire, elle est très émotive,
agitée ou troublée ;
qui se sent complètement immobilisée par la dépression ou, au contraire, se trouve dans un
état de grande agitation ;
dont la douleur et l’expression de la souffrance sont omniprésentes ou complètement tues ;
a un accès direct et immédiat à un moyen de se suicider : médicaments, armes à feu, etc. ;
a le sentiment d’avoir tout fait et tout essayé ;
est très isolée.
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Principes de la sectorisation (1)

Secteur psychiatrique adulte
 mis en place par la circulaire de mars 1960 [Ministère de la
Santé publique, 1960] constitue l’unité de base de la délivrance
de soins en psychiatrie publique
 Développer la prise en charge psychiatrique « hors des murs »
 équipe publique de santé mentale de proximité définie en
fonction de l’adresse du patient (pas de libre choix du lieu de
soins en cas d’hospitalisation sous contrainte)
 815 secteurs de psychiatrie générale

Population de 70 000 personnes
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Principes de la sectorisation (2)

plusieurs lieux de soins :
 Centre médico-psychologique (CMP) (consultations,
orientation, ± visite à domicile)
unités d’accueil et de coordination des soins.
 organisent les actions extrahospitalières des
équipes soignantes en les articulant avec les
unités d’hospitalisation


hôpital de jour,
 centre d’accueil et de crise (CAC),
 unité d’hospitalisation
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Principes de la sectorisation (3)
 centres


 les


d’accueil thérapeutique à temps partiel:
dispensent des activités thérapeutiques et occupationnelles
But: reconstruction de l’autonomie et la réadaptation sociale ;
ateliers thérapeutiques :
activités thérapeutiques (ex. ergothérapie) et
occupationnelles (activités artisanales, artistiques ou
sportives)
but : favoriser l’exercice d’une activité professionnelle ou
sociale.
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Situation Clinique
Une patiente de 48 ans est amenée par les sapeurs
pompiers aux Urgences. Manifestement en état d’ivresse
elle déambule dans les urgences se mettant en danger
et pouvant mettre en danger le personnel soignant.
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Questions
1.
2.
3.
4.
Quelle attitude adoptez aux urgences?
Quelles informations essayez-vous de recueillir auprès
de la patiente et de son entourage?
Après plusieurs heures aux urgences, la patiente n’est
plus alcoolisée. Elle reste désinhibée, joyeuse, formule
de nombreux jeux de mots. Son mari est épuisée car
elle ne dort plus depuis plus d’une semaine. Quelle
maladie vous évoque cette situation
L’hospitalisation est refusée par la patiente. La mari
souhaite une hospitalisation sous contrainte mais veut
choisir le lieu d’hospitalisation. Rappelez les principes
de la sectorisation?
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BIBLIOGRAPHIE
1.
2.
3.
4.
Ferreri F, Agbokou C. Risque suicidaire de l’enfant et de l’adulte : identification et
prise en charge. In : Psychiatrie et développement – Maturation et vulnérabilité.
Paris: Med-Line Editions, 2006.
Agbokou C, Ferreri F. Guide des urgences psychiatriques de l’adulte et de la
personne âgée. Paris: Maloine Editions, 2009.
Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) : Prise en
charge hospitalière des adolescents après une tentative de suicide.
Recommandations pour la pratique. Novembre 1998. (www.anaes.fr)
Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) : La crise
suicidaire : reconnaître et prendre en charge. Octobre 2000. (www.anaes.fr)
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