troubles cognitifs chroniques

en pratique
Troubles cognitifs chroniques
Pourquoi faut-il faire un bilan biologique ?
n Dans l’approche diagnostique des troubles cognitifs, l’imagerie cérébrale joue un rôle majeur
et non discutable. Mais un bilan biologique minimal et systématique peut avoir de l’intérêt, en
venant compléter la démarche clinique et les informations radiologiques. Il permettra de ne pas
retarder l’identification d’affections curables qui restent de reconnaissance difficile en dépit de
la rigueur de chacun. Introduction
La question de la prescription d’un
bilan biologique en Consultation
Mémoire revient à celle de l’identification de troubles cognitifs
chroniques curables - du moins
améliorables - dus à des affections
métaboliques, carentielles, endocriniennes, infectieuses et inflammatoires. Ces pathologies sont
classiquement associées à la présence d’un syndrome démentiel
(1), donc à un stade tardif d’altération cognitive. En conséquence
elles sont rapidement survolées
dans les ouvrages dédiés aux démences tant il apparaît clair - à
ce stade de dégradation intellectuelle - qu’elles sont associées à un
contexte clinique évident.
Cela est assurément vrai. Par
exemple, en cas d’insuffisance
cardiaque sévère les troubles cognitifs sont patents, et combinés
à une sémiologie d’insuffisance
congestive du ventricule gauche
qui ne peut être manquée par le
clinicien (2). Il en va de même
pour l’insuffisance respiratoire sévère. Le prélèvement sanguin ne
sert ici seulement qu’à corroborer
*Centre Mémoire, de Ressources et de Recherche d’Alsace
(Strasbourg-Colmar)
218
Benjamin Cretin, Frédéric Blanc, Nathalie Philippi et François Sellal*
un diagnostic étiologique déjà cliniquement manifeste.
De façon plus pertinente, un bilan biologique peut être ordonné
à titre de dépistage de troubles
curables face à une plainte cognitive isolée ou un MCI débutant,
non associée à une sémiologie extraneurologique bruyante. C’est à
ce stade que l’on peut finalement
espérer une réversion rapide et
complète après traitement (3).
Après un bref rappel étiologique,
nous illustrerons par des cas cliniques l’intérêt du bilan biologique pour des troubles modérés
rencontrés en Consultation Mémoire.
Rappels
étiologiques
Les affections dépistables par des
dosages sanguins et potentiellement responsables d’un trouble
cognitif chronique (de gravité variable) sont :
• métaboliques : hyponatrémie,
hyper- et hypocalcémie, insuffisance rénale, insuffisance hépatocellulaire (4) ;
• endocriniennes : hypo- ou hy-
perthyroïdie (4), insuffisance surrénalienne, syndrome de Cushing,
panhypopituitarisme, acromégalie exceptionnellement ;
• carentielles : carence en folates
et/ou B12 (1, 4) classique mais
d’imputabilité discutable (5), carences en autres vitamines du
groupe B (6) (B1, B6, PP ), habituellement responsables d’altération cognitive dans un contexte
subaigu à aigu, qui peut néanmoins manquer ;
• infectieuses : syphilis, VIH, brucellose et maladie de Lyme (7-9) ;
l’imagerie est alors souvent anormale mais peut être particulièrement trompeuse (Observation n° 1) ;
noter que la maladie de Whipple
ne peut être dépistée sur une biologie sanguine avec fiabilité (10) ;
• inflammatoires : LEAD, Sjögren,
syndrome des antiphospholipides
(11-13).
Pour toutes ces étiologies, il
n’existe pas de bilan strictement
standard, c’est-à-dire peu coûteux
et parfaitement rentable. L’orientation du diagnostic par certains
dosages spécifiques dépendra de la
rapidité d’installation du trouble,
du contexte (éthylisme, diabète,
prises médicamenteuses favoriNeurologies • Mai 2012 • vol. 15 • numéro 148
Troubles cognitifs chroniques
Observation n° 1
Mme P.A., 44 ans, originaire du Sénégal, consulte
pour des troubles patents de la mémoire antérograde
installés progressivement depuis 5 ans. Les difficultés
sont alléguées précisément et très vivement ressenties. Le contexte est marqué par des troubles dépressifs réactionnels aux troubles mnésiques et de multiples FRCV. Les antécédents familiaux sont inconnus.
Le MMS est “limite”, compte tenu de l’âge, à 27/30
(pentagones échoués) et le test des 5 mots montre
des troubles nets du stockage avec un score à 7/10
(5+0 ; 2+0). Les autres évaluations neuropsychologiques sont refusées par la patiente.
L’IRM est strictement normale. La ponction lombaire
réalisée ne montre pas d’hyperprotéinorachie, ni de
cellularité ou d’anomalies des biomarqueurs de la
maladie d’Alzheimer. Le bilan HAS est par ailleurs nor-
santes…), des signes associés et
aussi des données d’imagerie.
C’est dans cet esprit que la Haute Autorité de Santé avait émis (en 2008)
certaines suggestions à propos de
l’usage du bilan biologique ; elles
figuraient parmi ses recommandations pour le diagnostic et la prise
en charge de la maladie d’Alzheimer (15). Elles sont résumées dans
le tableau 1. Ces recommandations
diagnostiques, contrairement aux
recommandations thérapeutiques,
apparaissent moins polémiques du
fait de leur moindre intrication avec
de potentiels conflits d’intérêt. De
fait, elles ne nous semblent pas frappées de la même caducité.
Situations en
lien avec le bilan
biologique proposé
en Consultation
Mémoire
Deux grandes situations peuvent
être dégagées, où le bilan biologique de 1re intention est décisif
dans les 2 cas.
Neurologies • Mai 2012 • vol. 15 • numéro 148
mal, en dehors d’une sérologie VIH positive ; la PCR
dans le LCR est également positive pour le VIH.
La patiente est perdue de vue après la mise en place
d’un traitement par trithérapie (passant la barrière
hémato-encéphalique) mais le suivi médical assuré
par le médecin généraliste fait état d’une remarquable
amélioration des plaintes mémorielles.
Cette observation indique que l’infection par le VIH ne
doit pas uniquement être évoquée en cas d’anomalies
à l’IRM (en lien avec des infections opportunistes)
puisque l’infection par le virus du VIH lui-même peut
s’accompagner d’une imagerie parfaitement normale
(14). Ici l’origine africaine était un élément d’orientation.
Tableau 1 - Bilan biologique recommandé en Consultation Mémoire
face à des troubles cognitifs chroniques (HAS 2008) (15).
Examens biologiques
systématiques (1re intention)
d NFS†
d Glycémie à jeun
d Ionogramme, urée et créatinine
(avec évaluation du DFG par la formule de Cockcroft-Gault ou MDRD)†
d Calcémie totale et albuminémie†
d Enzymes hépatiques (ASAT, ALAT,
GGT)†
d Crase (TP-TCA-fibrinogène)
d TSH†
d B12 et folates†
Examens biologiques selon le
contexte (2e intention)
d Vitamines B1 et B6, pyruvicémie
d S érologies de Lyme†*, syphilitique
(TPHA-VDRL)†, brucella et VIH†*
dA
CAN, antiphospholipides**
d VS et CRP
dC
ortisol libre urinaire
et cycle cortisol 8h-20h
d IGF-1
* Ces examens doivent être systématiques chez des patients provenant de zones d’endémie ;
** A réserver à une suspicion de connectivite (lupus et Gougerot-Sjögren notamment) étayée par des arguments cliniques ou d’imagerie ; † Examens apparaissant dans les recommandations de la HAS 2008.
Le bilan biologique révèle la
cause du trouble cognitif
Ici, la contribution du bilan biologique de 1re intention est majeure puisqu’il révèle l’étiologie
de la plainte cognitive. Il permet
le diagnostic d’emblée si les prélèvements plasmatiques ont été
proposés dès le début de la prise en
charge, ou secondairement si l’enquête étiologique est reprise du
fait de la normalité de l’imagerie.
Comme nous l’avons déjà dit en introduction, ce n’est certainement
pas au stade de démence que le bilan est le plus intéressant, puisque
le contexte clinique et les données
d’imagerie auront été préalablement contributifs, et puisque des
séquelles peuvent persister malgré la classique réversibilité des
troubles mis en évidence (7).
219
en pratique
Observation n° 2
Mme D.G, 74 ans consulte pour des troubles cognitifs
apparus progressivement depuis 5 ans, se développant dans un contexte vasculaire (angor stenté),
dysimmunitaire (hépatite auto-immune) et dépressif
(difficultés familiales et conjugales) ancien. La plainte
est clairement alléguée par la patiente (difficultés
d’orientation topographique, troubles en mémoire à
court terme et en attention soutenue, oublis épars) et
vivement ressentie. L’examen neurologique est sans
particularité en dehors d’une hyporéflexie diffuse.
Le bilan cognitif révèle un MMS à 28/30 associé à un
syndrome dysexécutif débutant.
L’imagerie échographique confirme la présence d’un
adénome parathyroïdien G réséqué chirurgicalement.
L’imagerie est normale, éliminant l’hypothèse vasculaire des troubles. Le bilan biologique (selon la
HAS) révèle une hypercalcémie totale à 2,85 mmol/l
(N = 2,2-2,4) confirmée par une hypercalcémie ionisée à
1,47 mmol/l (N = 1,15-1,37). Le complément d’investigation montre une hyperparathyroïdie (PTH augmentée,
non adaptée à la calcémie).
Cette observation est en accord avec les données
classiques sur les adénomes parathyroïdiens (18)
et rappelle qu’il faut exiger la calcémie sur le bilan
biologique minimal à réaliser face à des troubles
cognitifs modérés et d’ancienneté variable. L’hyporéflexie était un petit indice en faveur du trouble
hypercalcémique.
Au stade de plainte cognitive isolée ou de MCI, les dosages suggérés dans le tableau 1 nous semblent
avoir bien plus d’intérêt. C’est
d’ailleurs à ce stade que la normalité de l’imagerie permet aussi
d’escompter une régression significative des difficultés du patient,
après traitement adapté. Les données de la littérature sur le sujet
restent néanmoins parcellaires
(16, 17). L’observation n° 2 illustre ces
considérations.
Le bilan biologique n’est pas
proposé devant l’apparente
évidence du tableau clinique
Cette circonstance clinique n’est
pas possible si l’on propose les
prélèvements sanguins systématiquement, ou si l’on s’est assuré
qu’ils ont été réalisés antérieurement. Mais, comme nous venons
de le voir, il n’est pas rare que les
dosages soient prescrits quand la
démarche clinique piétine à l’issue
d’une imagerie normale.
220
A 3 mois postopératoire : MMS à 30/30 et disparition
de la plainte cognitive subjective. La famille signale
aussi des changements comportementaux importants
(reprise de nombreuses activités, moindre émoussement affectif, moindre dysphorie)
Les tests de contrôle révèlent une amélioration du
statut cognitif puisque les troubles dysexécutifs ont
régressé et qu’il ne persiste qu’un trouble attentionnel
modéré.
C’est ici qu’émerge un piège clinique : les données radiologiques
peuvent montrer des anomalies
patentes et écarter le clinicien des
considérations biologiques. Un
premier exemple est donné par
l’observation n° 3.
Un autre apparaît dans L’observation
n° 4 : face à un tableau manifestement neurodégénératif, il devient
aisé d’oublier de vérifier certains
éléments biologiques fondamentaux et donc de priver le patient
d’un réel bénéfice clinique. En cas
de démence primitive d’évolution
rapidement progressive, nous recommandons ainsi de s’assurer
de l’absence de troubles carentiel,
endocrinien, métabolique, inflammatoire ou infectieux dont la méconnaissance viendrait aggraver le
tableau (19).
Conclusion
Les cas cliniques ici présentés
permettent d’affirmer qu’un bilan
biologique simple (dit de 1re intention), tel qu’il avait été proposé
par la Haute Autorité de Santé en
2008, a une valeur opératoire et
permet de dépister facilement des
affections chroniques dont le diagnostic peut s’avérer par ailleurs
ardu. Il est important de retenir
que les examens de 2e intention
(Tab. 1) ne doivent pas être systématiques mais guidés par les éléments anamnestiques, cliniques
et radiologiques à la disposition du
praticien. Les examens de 1re intention s’imposent s’ils n’ont pas
été préalablement réalisés.
Nos observations rappellent que
les anomalies sanguines peuvent
être révélées par des plaintes cognitives subjectives ou un MCI et pas
seulement par un syndrome démentiel. Ainsi, le bilan de 1re intention nous semble devoir être systématiquement proposé (ou vérifié)
en Consultation Mémoire, quel
que soit le niveau de gravité des
Neurologies • Mai 2012 • vol. 15 • numéro 148
Troubles cognitifs chroniques
Observation n° 3
Mr E.A., 83 ans, consulte pour des troubles principalement mnésiques évoluant depuis environ 2 ans et
dont il est partiellement conscient (minimisations
nombreuses au moment de la consultation). Les IADL
sont préservées, l’humeur est bonne et le MMS est à
23/30 (perte des points en rappel des 3 mots, écriture
et dessin des pentagones). L’examen clinique confirme
la présence de troubles praxiques idéo-moteurs et
mélokinétiques. Le bilan neuropsychologique révèle un
MCI amnésique multi-domaine (troubles mnésiques
hippocampiques + troubles exécutifs et langagiers).
L’imagerie est clairement en faveur d’une étiologie
neurodégénérative en montrant une importante
atrophie pariétale (figures). Le reste des investigations
est en faveur d’une maladie d’Alzheimer débutante
(PL et scintigraphie).
A l’occasion d’une hospitalisation pour infection
urinaire haute, un bilan biologique est réalisé : la TSH
s’avère très élevée à 73 (N = 0,4-4) avec T4 basse à 1,7
(N = 8,3-14,6). Le patient est en fait affecté d’une hypothyroïdie périphérique faisant suite à un traitement
par Cordarone. La supplémentation en L-thyroxine
permet une correction du profil thyroïdien et aussi
du MMS, qui passe à 29/30 avec un bénéfice psychocomportemental net d’après la famille.
Cette observation illustre l’importance de toujours vérifier que le bilan HAS a été réalisé malgré l’évidence
parfois “aveuglante” du tableau dégénératif. Ici l’IRM
a finalement été aussi piégeuse que contributive…
Observation n° 4
Mme N.M.L, 84 ans, consulte pour des troubles cognitifs évoluant depuis 5 ans, installés progressivement
et aggravés depuis 1 an. Le contexte est marqué par
des facteurs de risque cardiovasculaires. L’humeur
est variablement altérée chez cette patiente veuve,
qui reste autonome pour les activités courantes et la
conduite automobile. La plainte, vive, porte sur la mémoire à court terme, l’attention et un manque du mot
fréquent (avec récupération habituelle mais différée).
Le niveau cognitif global est modérément affecté :
MMS = 24/30 et MMPark = 24/32 (N > 28/30). Le bilan
neuropsychologique complémentaire révèle un MCI
amnésique multi-domaine (troubles de la récupération
en mémoire verbale + syndrome dysexécutif).
L’IRM met en évidence des lésions vasculaires alors
que le bilan HAS de première intention est normal
(figures), de même que le dosage des biomarqueurs de
la maladie d’Alzheimer dans le LCR (Tau, P-Tau, A-beta
et IATI sont en effet dans les normes). Le tableau de la
patiente aurait pu être qualifié de trouble cognitif léger
d’origine vasculaire, mais la sérologie plasmatique et
Neurologies • Mai 2012 • vol. 15 • numéro 148
l’analyse du LCR (index de synthèse intrathécal à 14 ; N
< 1,5) ont révélé une maladie de Lyme tertiaire.
Après traitement par ceftriaxone, le bénéfice subjectif
est net dans les semaines qui suivent. A 1 an, le MMS
est à 27/30 alors que la MMPark est à 29/32
Cette observation souligne encore combien les aspects
d’imagerie morphologique doivent être interprétés
avec prudence, et à quel point la maladie de Lyme doit
être systématiquement évoquée et recherchée en
zones d’endémie (20, 21).
221
en pratique
difficultés cognitives chroniques
rencontrées par les sujets. Il n’est
pas excessif de rappeler encore une
fois que ce bilan doit être fait malgré les données de l’imagerie, aussi
évocatrices ou typiques soientelles. En fait, il ne se situe pas en
opposition à ces dernières mais en
complément. Les résultats de l’une
et de l’autre doivent être confrontés
avant de produire une conclusion
diagnostique et pronostique individuelle, comme nous l’avons vu dans
les observations n° 3 et 4.
Enfin, le bilan biologique a d’autres
intérêts que l’identification de
causes curables de troubles cognitifs : il constitue un bilan préthé-
rapeutique indispensable avant
l’introduction de certaines médications (interférant avec les fonctions intellectuelles : antalgiques,
hypnotiques, inhibiteurs d’acétylcholine-estérase…) et donne des indices en faveur de causes “occultes”
ou peu fréquentes de dégradation
cognitive (troubles hématologiques en cas de pathologies lysosomales, perturbations hépatiques en
cas d’éthylisme, hypoglycémie en
cas d’insuffisance surrénalienne,
diabète des affections mitochondriales, syndrome inflammatoire
des connectivites, hypothyroïdie
en cas de pathologie hypothalamohypophysaire rare ou de thyroïdite
de Hashimoto…). n
Correspondance :
Dr Benjamin CRETIN
Service de Neurophysiologie
CMRR Strasbourg-Colmar
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
1 avenue Molière
67200 Strasbourg-Hautepierre
E-mail : benjamin.cretin
@chru-strasbourg.fr
Mots-clés :
Troubles cognitifs, Consultation
mémoire, Biologie, IRM, Maladie
d’Alzheimer, MCI, Recommandations,
Pathologies métaboliques, Pathologies endocriniennes, Pathologies
carencielles, Pathologies infectieuses,
Pathologies inflammatoires
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