etude multicentrique infirmiere evaluant l`interet d`un soutien

M. BARATEAU, A COROMPT,
J. SOULAN, 1. BOURDEL-MARCHASSON
C.H.U. BORDEAUX
ETUDE MULTICENTRIQUE INFIRMIERE EVALUANT L’INTERET
D’UN SOUTIEN NUTRITIONNEL DANS LA PREVENTION
DES ESCARRES CHEZ LA PERSONNE AGEE A RISQUE*
RÉSUMÉ
La prévention des escarres fait partie du rôle propre de I’in-
firmière défini notamment par le décret 84-869 du 17 juillet
1984. L’analyse des facteurs de risque de survenue d’une
escarre montre que l’immobilisation, la réduction de mobilité
liée à des troubles de la vigilance, l’incontinence urinaire et
fécale sont des éléments majeurs qui justifient des protocoles
de soins locaux bien définis.
Plus récemment, la responsabilité de la dénutrition a été
mise en évidence - mais les recommandations manquent de
précision. La dénutrition protéino-énergétique est fréquente
chez les sujets âgés hospitalisés, atteignant 60 % de l’ensemble
des patients en service d’aïgus.
L’association d’une escarre constituée et de stigmates cli-
niques et/ou biologiques de dénutrition protéino-énergétique, est
démontrée et justifie une réalimentation des patients escarrifiés.
Par contre, bien qu’un mauvais état nutritionnel paraisse
favoriser l’apparition d’une escarre, il n’est pas démontré que
l’intensification de la prise en charge nutritionnelle associant le
diagnostic d’une dénutrition et la mise en œuvre d’une réali-
mentation adaptée (par supplémentation ou assistance) dimi-
nue l’incidence réelle des escarres.
Une étude prospective, multicentrique, randomisée, a donc
été proposée. Elle avait pour objectif d’étudier l’influence de la
prise en charge nutritionnelle dans la prévention des escarres
chez les personnes agées hospitalisées, atteintes d’affections
aiguës.
Cette recherche fait suite aux audits prévention d’escarres et
au protocole nutritionnel mis en place dans un service de
médecine interne gériatrie au Centre Régional de Gériatrie de
Bordeaux.
Conclusion
Deux résultats sont à retenir dans ce travail infirmier. II a
permis de remettre en question les pratiques professionnelles
des équipes soignantes qui ont participé à la recherche, et d’ac-
tualiser leurs connaissances dans le domaine de la prévention
des escarres. Ainsi elles ont pu connaître l’existence de grilles
qui évaluent le risque d’escarre, la dépendance ou encore I’ap-
port nutritionnel et en apprécier l’intérêt pour améliorer la qua-
lité des soins. D’autre part, nous avons mis en évidence la pos-
sibilité d’augmenter les apports énergétiques et protidiques par
une distribution de suppléments oraux. De plus cette action a
eu un effet bénéfique dans la prévention des escarres des per-
sonnes âgées.
SUMMARY
Bedsores prevention is part of the specific role of the nurse,
as defined namely in the order 84-869 of the 17. July 1984. The
analysis of the risk factors for the appearance of bedsores shows
that immobilization, reduction of mobility linked to vigilance
disorders and the urinary and faecal incontinence are major
elements which justify protocols of well defined local cares.
More recently, the role of undernutrition was highlighted but
the recommendations lack accuracy. The proteino-energizing
undernutrition is frequent among the elderly patients in hospi-
tal, reaching 60 % of all the patients in the department of acute
affections.
The association of a constituted bedsore and of clinical
and/or biological stars of proteino-energizing undernutrition is
demonstrated and justifies a re-feeding of the patients suffering
from bedsores.
On the other hand, although a bad nutrition state seems to
favour the appearance of a bedsore, it is not proved that the
nutrition intensification associating the diagnosis of an under-
nutrition and the starting of an adapted re-feeding (with enri-
ched food or assistance) decreases the actual incidence of the
bedsores.
A prospective, multicentered, randomized survey was the-
refore proposed. Its aim was to study the Influence of Nutrition
in the Bedsores Prevention among the Elderly Patients in hospi-
tals, suffuring from acute affections.
This research follows upon the preventions audits of bed-
sores and the nutrition protocol started up in a department of
geriatrics intern medicine in the Regional Center of Geriatrics
of Bordeaux.
Conclusion
Two results must be retained in this nursing survey. It gave
the possibility of calling into question the professional expe-
rience of the nursing teams which participated to the research
and to update their knowledge in the field of the bedsores pre-
vention. They could thus be acquainted with the existence of
the grids which evaluate the risk of bedsore, the dependence
or even the nutrition supply and to assess the interest for impro-
ving the cares quality. On the other hand, we highlighted the
possibility of increasing the energy and protein supply by a dis-
tribution of enriched food supplements. Moreover, this action
has had a beneficial influence in the bedsores prevention
among the old people.
Mots-clés : escarres - nutrition - supplémentation nutritionnelle
- personnes âgées. Key words : bedsores, nutrition, food supplements, old people.
* Cette recherche a été présentée lors des journées d’études de L’ARSI en Janvier 1998
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Recherche en soins infirmiers No 55 - Décembre 1998

ECHERCHE
ETUDE MULTICENTRIQUE INFIRMIERE EVALUANT L’INTERET D’UN SOUTIEN
NUTRITIONNEL DANS LA PREVENTION DES ESCARRES CHEZ LA PERSONNE AGÉE A RISQUE
ORGANISATION DE L’ENQUETE
En 1992, le Ministère de la Santé et de l’Action
Humanitaire lance un appel à candidature relatif à la
mise en place de programmes de recherche clinique
dans les hôpitaux. Un alinéa stipule que parmi ces pro-
jets, certains pourront également concerner ou inclure
des recherches en soins infirmiers.
Un projet de recherche en soins infirmiers, présenté
par le Pr G. Manciet médecine interne gériatrique, et
J. SOULAN Directeur du service des soins infirmiers au
CHU de Bordeaux est accepté et financé par le
Progamme Hospitalier de Recherche Clinique.
PROPOSITION D’ETUDE
La prévention des escarres et l’alimentation du patient
hospitalisé font partie du rôle propre de l’infirmière.
L’intensité des soins dans ce domaine est cependant
variable en fonction de l’implication de chaque équipe
soignante. La fréquence des stigmates de dénutrition
protéino- énergétique parmi la population âgée hospi-
talisée en service aigu, la faible consommation énergé-
tique des patients âgés à risque d’escarres laissent pen-
ser qu’une amélioration de la prise en charge
nutritionnelle pourrait améliorer l’état de ces patients
et réduire le risque d’escarres. Cependant, il n’est pas
démontré qu’une intervention nutritionnelle intensive
permette un meilleur apport énergétique, ni qu’un
apport énergétique augmenté soit associé à une dimi-
nution de l’incidence des escarres.
Par une étude prospective, randomisée, multicentrique,
nous nous proposons d’évaluer l’efficacité d’un proto-
cole de décision de soutien nutritionnel versus un com-
portement standard, appliqués à des patients âgés de
plus de 65 ans, identifiés comme étant à risque d’es-
carres.
Cette étude a été réalisée dans plusieurs services appli-
quant aux patients identifiés à risque d’escarres le
même protocole de soins locaux. Ces services ont été
randomisés en 2 groupes qui ont appliqué pendant
toute la durée de l’étude, soit le protocole nutritionnel
intensif, soit le protocole nutritionnel standard.
L’enjeu était de fédérer des infirmières dans une étude
clinique portant sur des soins infirmiers avec un objec-
tif scientifique commun et dont les résultats ne seraient
pas immédiatement accessibles.
1. LA METHODOLOGIE DE L’ENQUETE
COORDONNATRICE DE L’ETUDE
Une infirmière du CHU de Bordeaux a été détachée
2 ans pour coordonner cette étude. Après avoir for-
mulé et mis en place les protocoles de prévention d’es-
carres et d’interventions nutritionnelles, elle a formé les
équipes soignantes des services participants aux diffé-
rents recueils de données. Elle est restée en relation
directe avec chaque service par téléphone et par des
visites régulières sur les sites, a mis en commun les
données et en a effectué la codification. Parallèlement
elle a assuré le suivi des patients 1 mois après leur hos-
pitalisation. Son rôle était également de rédiger et com-
muniquer les résultats.
CHOIX DES SERVICES
Le rapport de gestion indiquant les services les plus
significatifs quant à l’hospitalisation des personnes
âgées de plus de 65 ans et la durée moyenne d’hospi-
talisation a servi de base de sélection des services du
CHU de Bordeaux participant à l’étude.
Pour la région Aquitaine, les services choisis ont été
ceux appartenant au réseau GAGE (Groupe Aquitain
Gérontologique d’Evaluation). Ce groupe composé de
médecins gériatres et d’infirmières des hôpitaux
d’Agen, Bayonne, Bazas, Dax, Pau, Pontacq Nay, a
pour objectif d’animer et coordonner toute action en
vue d’améliorer la qualité des soins donnés aux per-
sonnes âgées.
Après accord des chefs de services, 35 services ont été
retenus pour la pré-enquête : services de gériatrie
(court, moyen et long séjour), de médecine (neurolo-
gie, gastro-entérologie, dermatologie) de chirurgie (vas-
culaire, orthopédie).
II convient de souligner que la volonté de participation
du personnel soignant à cette enquête a été toute rela-
tive. En effet, les services ont été choisis en fonction de
l’objectif recherché et non d’une demande de leur part.
26 services ont finalement participé, la préenquête
ayant confirmé leur possibilité de recrutement et la
volonté de participation des équipes.

CARACTERISTIQUES DES PATIENTS A RISQUE
D’ESCARRES
Les patients sont inclus au plus tard 48 h après l’entrée
dans le service. Les infirmières les recensent car ils
répondent aux critères suivants
-
plus de 65 ans
-
en phase aigue : événement pathologique non prévu
justifiant des examens complémentaires et/ou un
nouveau traitement dans les 48 h.
-
en bon état cutané : c’est-à-dire indemne de trouble
trophique.
-
ne se mobilisant pas seul : immobilisé au lit ou au
fauteuil ou incapable de se déplacer sans aide.
-
ne s’alimentant pas seul : ayant besoin d’une aide
pour couper la viande, ouvrir les pots de yaourts...,
ou ayant besoin d’une aide totale ou partielle pour
manger. Elles consignent alors sur un document réa-
lisé pour cette étude les renseignements demandés
dans le bilan d’inclusion :
- I’age, le sexe, le motif d’hospitalisation
-
l’évaluation du risque d’escarre par l’échelle de
NORTON (annexe 1) Chacun des 5 items est coté de
1 à 4. En additionnant les notes obtenues dans
chaque rubrique (condition physique, état mental,
activité, mobilité, incontinence), il est possible de
classer le patient et de déterminer son niveau de
risque de présenter des escarres. Entre 14 et 20, le
patient ne doit pas faire l’objet de précautions parti-
culières; entre 10 et 14, le plan de prévention doit
être instauré car le patient présente des risques
graves; lorsque le score est inférieur à 10, le patient
présente des risques sévères contre lesquels la pré-
vention ne sera pas nécessairement efficace; enfin
lorsque le score est à 5, le patient développera des
escarres.
-l’évaluation de la dépendance par l’échelle de
Kuntzmann (annexe 2) 9 indicateurs sont cotés en 3
niveaux (0, 1, 2). Ces niveaux sont définis en fonc-
tion de critères précis et objectifs prenant en compte
le type, le nombre et la durée des interventions
nécessaires :
-soins personnels : alimentation, toilette, habillage;
- dépendance sphinctérienne;
-
transferts et déplacements,
- dépendance psychique;
- besoins de santé : surveillance et soins médicaux,
surveillance et soins infirmiers, indication de réédu-
cation.
Le score est compris entre 0 et 10. Plus le score est
élevé, plus le patient est dépendant et entraîne une
importante charge de travail.
-
l’état nutritionnel du patient par une pesée du patient
quand elle est possible et par un bilan sanguin éva-
luant 2 protéines nutritionnelles, l’albumine (N entre
35,5 et 55 g/l) et la préalbumine (N entre 210 et 410
mg/l) et 2 protéines inflammatoires, la C. Réactive
Protéine (N entre 0 et 5 mgA) et I’orosomucoïde (N
entre 50 et 120 mg/l)
LA PREVENTION DES ESCARRES
Tous les services ont le même protocole de prévention
des escarres.
-
Prise en charge générale :
l utiliser du matériel anti-escarre pour agir sur I’inten-
sité de la pression (matelas, coussins, arceau,
oreillers...)
l changer de position pour diminuer la durée de la
pression (toutes les 3 heures pour les sujets alités et
toutes les 2 heures pour les sujets assis)
l tenir compte du comportement du patient. Le niveau
de déterioration intellectuelle peut influencer le
comportement du patient, ses capacités à percevoir
l’inconfort d’un appui trop prolongé et ses possibili-
tés de communication.
l corriger l’affection immobilisante en assurant une
ventilation pulmonaire correcte (drainage postural. ..),
un bon retour veineux (contention, verticalisation du
patient si possible.. .), une hydratation suffisante.. .
-
Les soins locaux :
l veiller à une hygiène corporelle correcte en élimi-
nant la sueur, les bactéries, les cellules mortes afin de
favoriser le rôle protecteur de la peau,
l lutter contre les effets irritants chimiques et méca-
niques, selles, urines, savon mal rinçé, alcool, plis au
niveau des draps, matériels à risque pour l’intégrité
de la peau...
l frictionner, masser pour améliorer la microvasculari-
sation des plans sous cutanés sans être douloureux ni
provoquer le cisaillement des tissus sur le plan
osseux ou de micro-hémorragie sous une rougeur.
La mise en place d’une feuille de surveillance spéci-
fique permettait un meilleur suivi des soins.
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Recherche en soins infirmiers No 55 - Décembre 1998

ETUDE MULTICENTRIQUE INFIRMIERE EVALUANT L’INTERET D’UN SOUTIEN
NUTRITIONNEL DANS LA PREVENTION DES ESCARRES CHEZ LA PERSONNE AGEE A RISQUE
LA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE
Pour l’enquête, un tirage au sort des services a permis
de différencier de façon homogène par un protocole
nutritionnel, 2 groupes de travail
-groupe 1 : prise en charge intensive
l inciter et aider systématiquement le patient à prendre
ses repas
l servir une ration énergétique de 1800 kcal/j
l donner 2 supplémentations énergétiques industrielles
soit 400 kcal/j : une à 16 h et une au petit déjeuner.
Cet apport supplémentaire a été testé dans un service
de médecine gériatrique et s’est avéré possible.
- groupe 2 : prise en charge standard
l servir une ration énergétique de 1800 kcal/i
l supplémentation éventuelle à l’initiative de l’infirmière
Pour les 2 groupes, toutes les prises alimentaires
devaient être notées. Une feuille de recueil des repas
avec une échelle à 114, 112, 314,414 pour chaque caté-
gorie d’aliments, a permis une évaluation journalière
protidique et calorique.
146 pesées de plateaux ont permis de valider cette
fiche de recueil des repas. Pour cela, une diététicienne
a été affectée à l’évaluation diététique.
RECUEIL DES DONNEES CONCERNANT LES
ESCARRES ET LES DECES
L’équipe soignante surveille l’état cutané des patients
inclus dans l’étude. Les infirmières notent la date d’ap-
parition des escarres ainsi que le stade, pendant le pro-
tocole et à la fin du protocole (le 15 ème jour ou avant
ou le jour de la sortie si le patient quittait le service
avant : décès, transéat dans un autre service, retour
domicile...). La coordinatrice de l’étude a contacté par
courrier les patients (ou la famille ou l’infirmière de la
maison de repos ou de retraite) pour connaître leur état
cutané (rougeur, désépidermisation ou phlyctène,
nécrose) 1 mois après leur sortie du service. La validité
des réponses a été contrôlée sur une cinquantaine de
patients vus en consultation par un médecin et
l’infirmière coordinatrice.
ANALYSE STATISTIQUE
Le traitement des données a été effectué par I’INSERM
u 330
L’analyse statistique a permis d’étudier trois points
essentiels :
1”) Les 2 groupes sont-ils comparables par rapport à
I’age, la répartition par sexe; la durée de séjour; le
nombre de décès, le risque d’escarre, la dépendance,
l’état nutritionnel ?
2”) La prise en charge nutritionnelle intensive ou stan-
dard aboutit-elle à une différence effective entre les
apports nutritionnels des 2 groupes ?
3”) L’incidence des escarres est-elle moindre dans le
groupe 1 supplémenté que dans le groupe 2 non sup-
plémenté ?
II. RESULTATS
LES PATIENTS
679 patients ont été inclus.
Dans le groupe 1 : groupe supplémenté, 297 patients
moyenne d’âge 83 ans 67,3% de femmes et 32,7%
d’hommes, durée de séjour 18,8 jours.
Dans le groupe 2 : groupe non supplémenté, 382
patients moyenne d’âge 82 ans, 63,1% de femmes et
36,9 % d’hommes, durée de séjour 18,2 jours.
LES DECES
Parmi les 679 patients suivis, il y a eu 47 décès pen-
dant le protocole (6,9%), 25 dans le groupe 1 supplé-
menté et 22 dans le groupe 2 non supplémenté.
II n’y a pas de différence significative entre les 2
groupes quant à l’incidence des décès.
Parmi les patients escarrifiés pendant le protocole, 24
parmi 267 décèdent (9%) et seulement 23 (5,6%)
parmi les 412 patients sans escarres. Ceci confirme que
les escarres sont associées à une aggravation du pro-
nostic vital.
DESCRIPTION DES GROUPES D’APRES LA GRILLE
DE NORTON, L’ECHELLE DE KUNTZMANN.
Les 2 groupes sont comparables lors de l’évaluation par
les échelles de NORTON et de KUNTZMANN, rem-
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Recherche en soins infirmiers No 55 - Décembre 1998

plies par les infirmières au début et à la fin du proto-
cole (annexe 3)
Les patients présentent tous un risque important d’es-
carre à l’entrée dans l’étude mais aussi à la fin puisque
le score au Norton est inférieur à 14. Le score au
Kuntzmann montre bien que ces patients sont très
dépendants et entraînent une importante charge de tra-
vail.
Par contre la différence apparaît si l’on compare les
patients qui ont développé des escarres et ceux qui
n’en ont pas développé.
Les patients qui ont présenté des escarres ont en
moyenne, à l’entrée un NORTON entre II, 1 et 11,9 et
un KUNTZMANN entre 8,50 et 8,8, tandis qu’à la sor-
tie le NORTON reste entre 11,6 et 12,2 et le KUNTZ-
MANN entre 7,9 et 8,3.
les patients qui n’ont pas présenté d’escarres ont en
moyenne, à l’entrée un NORTON entre 12,5 et 12,9 et
un KUNTZMANN entre 8 et 8,l et à la sortie
un NORTON entre 14,2 et 14,3 et un KUNTZMANN
entre 6,7 et 6,5
LE BILAN SANGUIN
Le bilan sanguin, révèle une différence entre les 2
groupes pour l’albumine ce qui va par la suite nécessi-
ter un ajustement de l’analyse statistique finale.
Groupe
1 Groupe 2
supplémenté non supplémenté
ALBUMINE 30,35 32,46
PREALBUMINE 191
219
CRP 56,ll 65,70
OROSOMUCOîDE 146 136
BILAN SANGUIN A L’ENTRÉE DU PROTOCOLE
L’albumine (N entre 35,5 et 55 g/l) permet d’apprécier
l’état nutritionnel 3 semaines avant l’hospitalisation et
la préalbumine (N entre 210 et 410 mg/l) 48 heures
avant la phase aiguë.
Dans cette étude, nous pouvons noter que les per-
sonnes âgées hospitalisées sont très souvent dénutries.
L’albumine est en moyenne inférieure à la normale. La
préalbumine est à la limite de la normale, mais il n’est
pas rare de trouver des résultats inférieurs à 100 mg/l.
La C. Réactive Protéine (N entre 0 et 5 mg/l) et I’oroso-
mucoïde (N entre 50 et 120 mg/l) traduisent l’intensité
de la réaction inflammatoire. Ces 2 protéines sont éle-
vées dans les 2 groupes de manière comparable,
confirmant s’il en était besoin que tous ces patients
sont bien en phase aiguë d’une pathologie.
L’ANALYSE DE L’APPORT CALORIQUE ET PROTI-
DIQUE
Si nous étudions l’apport en calories et en protides
fourni uniquement par l’alimentation (sans tenir
compte des supplémentations énergétiques indus-
trielles), là encore les 2 groupes sont comparables.
CALORIES PROTIDES
Groupe 1 supplémenté 1127,45 49,4
Groupe 2 non supplémenté 1073 49,9
CALORIES ET PROTIDES APPORTÉS
PAR L’ALIMENTATION
Dans le protocole nutritionnel « intensif » (groupe 1 ),
les patients devaient prendre 2 supplémentations/jour,
soit 400 kcal et environ 30 gr de protides en plus de
l’alimentation. En moyenne, l’apport supplémentaire
effectif a été de 258,25 kcal/j et de 16,9 gr de protides/j
alors que lë plus souvent les 2 supplémentations
étaient proposées aux patients.
Dans le groupe non obligatoirement supplémenté
(groupe 2), les patients ont pris peu de supplémenta-
tions énérgétiques industrielles cet apport ayant été de
55,4 kcal/j et de 6,2 gr de protides/j.
CALORIES PROTIDES
Groupe 1 supplémenté 1385,7 66,3
Groupe 2 non supplémenté 1128,4 56,l
CALORIES ET PROTIDES APPORTÉS PAR
L’ALIMENTATION ET LA SUPPLEMENTATION
Nous pouvons dire que seul, l’apport énergétique
calorique et protidique différencie les 2 groupes.
INCIDENCE DES ESCARRES
L’intérêt dans cette étude est de savoir si une prise en
charge nutritionnelle intensive diminue l’incidence des
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