Je, soussigné(e), Madame, Mademoiselle, Monsieur (1) :
NOM (2) : PRENOM :
Date de naissance :
Profession/spécialité :
N° ADELI :
Adresse professionnelle :
Téléphone fixe/mobile : Télécopieur :
Adresse électronique/email :
Déclare vouloir adhérer (10€) au réseau d’Accompagnement et de soins Palliatifs de l’Adour
et du Marsan (ASPAM).
J’ai bien pris connaissance du fonctionnement du réseau et des prestations qu’il propose.
Je m’engage à respecter les dispositions de la Convention constitutive (Décret n°2002-1463
du 17 décembre 2002) ainsi que les statuts et le règlement intérieur de l’Association loi
1901, promotrice du réseau.
J’adhère aux principes éthiques définis dans la Charte du réseau ASPAM et m’engage à
remplir les obligations qui sont les miennes au titre de cette dernière.
J’ai noté les engagements du réseau ASPAM vis-à-vis des membres.
J’autorise la diffusion des informations ci-dessus et bénéficie d’un droit d’accès et de
rectification en application de l’Article 34 de la Loi du 6 janvier 1978.
Fait à le
Signature :
(1) Rayer les mentions inutiles
(2) adhésion individuelle, pas d’adhésion de société.
Après avoir complété ce document, vous voudrez bien en conserver une copie et renvoyer
l’original à l’adresse du réseau