adhesion au reseau aspam
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ADHESION AU RESEAU ASPAM Je, soussigné(e), Madame, Mademoiselle, Monsieur (1) : NOM (2) : Président Jean-Yves ROBIN Directeur EHPAD Rion des Landes Vice Président Alain LAMBERT Médecin généraliste Saint Sever Date de naissance : Profession/spécialité : N° ADELI : Adresse professionnelle : Téléphone fixe/mobile : Trésorier Isabelle DUCASSE HADMA Bretagne de Marsan PRENOM : Télécopieur : Adresse électronique/email : Déclare vouloir adhérer (10€) au réseau d’Accompagnement et de soins Palliatifs de l’Adour et du Marsan (ASPAM). J’ai bien pris connaissance du fonctionnement du réseau et des prestations qu’il propose. Trésorier Adjoint Roselyne VAN DEN ZANDE Infirmière Aire sur l’Adour Secrétaire Michèle MILLOT-LAHOUZE Kinésithérapeute libérale Mont de Marsan Je m’engage à respecter les dispositions de la Convention constitutive (Décret n°2002-1463 du 17 décembre 2002) ainsi que les statuts et le règlement intérieur de l’Association loi 1901, promotrice du réseau. J’adhère aux principes éthiques définis dans la Charte du réseau ASPAM et m’engage à remplir les obligations qui sont les miennes au titre de cette dernière. J’ai noté les engagements du réseau ASPAM vis-à-vis des membres. J’autorise la diffusion des informations ci-dessus et bénéficie d’un droit d’accès et de rectification en application de l’Article 34 de la Loi du 6 janvier 1978. Fait à le Signature : (1) Rayer les mentions inutiles (2) adhésion individuelle, pas d’adhésion de société. Après avoir complété ce document, vous voudrez bien en conserver une copie et renvoyer l’original à l’adresse du réseau Réseau d’accompagnement et de Soins Palliatifs de l’Adour et du Marsan 1188, route de Grenade 40280 Bretagne de Marsan TPH : 05.58.46.32.85- [email protected] Cet encadré doit figurer dans son intégralité dans l’acte d’adhésion au réseau signé par le professionnel et constitue un engagement de sa part. Le professionnel s’engage également à participer à l’évaluation du réseau. Ces prestations seront réglées directement aux professionnels de santé par la structure de coordination du réseau. Pour ces actes, les professionnels ne devront donc ni établir de feuille de soins traditionnelle, ni réclamer un règlement direct au patient. En revanche, afin d’être indemnisé, chaque professionnel établira un relevé des prestations dérogatoires réalisées, en précisant l’identifiant du patient, la date et la nature de la prestation réalisée. Il appartiendra au réseau de déterminer la forme et la fréquence de transmission de ce relevé des dérogations. En dehors des actes dérogatoires reconnus dans le tableau ci-dessous, les autres actes réalisés par les professionnels de santé conventionnés restent rémunérés selon la cotation à la NGAP par l’organisme de rattachement du patient. Hormis pour les actes dérogatoires directement payés par le réseau professionnel, il n’y a donc en dehors d’une reconnaissance d’ALD, aucune dispense d’avance de frais ou d’exonération du ticket modérateur prévue pour tous les autres actes au bénéfice du patient. Tableau des principales prestations dérogatoires INTITULE DESCRIPTION Réunions d’inclusion, de suivi et de fin de prise en charge. Participation à la coordination et au suivi des patients au domicile en lien avec l’équipe mobile. Coordination de la prise en charge à domicile Réunion post-décès NATURE DE LA DEROGATION BENEFICIARE MONTANT UNITAIRE ACCORDE Médecin traitant (non coordinateur de la prise en charge à domicile), IDE, MK et pharmacien effecteur au domicile et participant aux réunions. 40 € par professionnel de santé libéral Organisation et Forfait de supervision de la prise coordination en charge du patient par le coordinateur désigné Médecin traitant ou infirmier du patient désigné comme coordinateur 80 € par patient Réunion de régulation « debriefing » des intervenants Médecin et paramédicaux 40 € par professionnel de santé libéral Forfait de prise en charge pour les intervenants. Forfait Réseau d’accompagnement et de Soins Palliatifs de l’Adour et du Marsan 1188, route de Grenade 40280 Bretagne de Marsan TPH : 05.58.46.32.85- [email protected]
