Le diagnostic d`une dépression chez la

La Revue de Gériatrie, T ome 28, N°10 DÉCEMBRE 2003 837
Service de Psychiatrie du Sujet Agé, Hôpital Charles Foix, Ivry-sur -Seine,
France.
Auteur corr espondant : Clément Pinquier . [email protected]
paris.fr
Article r eçu le 04.05.2003 - Accepté le 29.07.2003.
ENSEIGNEMENT
Le diagnostic d’une dépr ession
chez la personne âgée
Diagnosis of a depr ession in elderly
Clément PINQUIER, Natacha WEIMANN, Jérôme PELLERIN
De plus, la que stion de la présence ou non d’une
pathologie démentielle associée demeure en filigrane
lorsqu’on abor de les tr oubles de l’humeur de survenue
tar dive et ajoute donc un degré de complexité dans leur
appr oche clinique et leur prise en char ge.
La survenue d’une dépr ession chez le vieillar d n’est pas
sans conséquence sur sa qualité de vie et son pr onostic
vit a l. En outre, le risque suicidaire e st important et
donc à r echer cher . D’autr es facteurs de morbidité inter -
viennent notam m ent par le biais d’interactions réci-
pr oques avec d’autr e(s) maladie(s) inter curr ente(s).
Parallèlem e nt à cette compl e xité diagnostique et pro-
nostique, la dépr ession du sujet âgé est potentiellement
à l’origine de souf france et de déstabilisation dans un
équilibr e familial appar ent, et elle peut tout autant per -
turber un fonctionnement institutionnel voir e une r ela-
tion thérapeutique.
ÉPIDÉMIOLOGIE _______________________________
Les données de la littérature sont assez variables sui-
vant la population étudiée et les critèr es diagnostiques
ou instruments utilisés. Néanmoins, il en r essort que la
fréquence des états dépr essifs du sujet âgé est suf fisam-
ment importante pour êtr e préoccupante. En popula -
tion générale, la prévalenc e de l’épisode dépressif sévère
(défini par des critèr es DSM IV) après 65 ans est de 2-
L
a dépr ession du sujet âgé constitue un pr oblè-
me majeur de santé publique dont l’importance
c roît parallèlement au vieillisse m ent démogra-
phique de la population, bien que l’âge per se ne soit
pas un facteur de risque. Cette pathologie fréquente est
caractérisée par une évolution chronique, une m orbidité
et une m ortalité non négligeables, alors même que des
p r ogrès notables ont été ré a lisés en ce qui concer n e
son traitement.
En fait, un des traits essentiels de la dépr ession du sujet
âgé est la dif ficulté que r encontr ent les médecins pour
la r e c o n n a î t r e. De plus, les contours des troubles de
l’humeur survenant tardivement restent i m précis : la
s uccession des concepts nosographiques, ancien s ou
plus récents, en témoigne (mélancolie d’involution, dys -
thy m ie, dépression mine ure ou incomplète ) , alors
m ême que le diagnostic "épisode dépressif sévèr e " ,
défini dans le m anuel diagnostique et statistique des
t r oubles m entaux ( DSM) ( 4 ) par des critères établis à
partir de données statistiques r ecueillies sur une popu -
lation générale tout âge confondue, est utilisé tel quel
en gériatrie.
Il serait plus adapté de parler de dépr essions du sujet
âgé tant les modes d’expr ession sont divers et intime -
ment liés à une histoir e individuelle. La séméiologie est
complexe, hétér ogène et souvent tr ompeuse. Poser le
diagnostic n’est donc pas chose facile. La dépr e s s i o n
du sujet âgé est par conséquent insuf fisamment dépis -
tée, sous diagnostiquée et non ou mal traitée.

Le diagnostic d’une dépr ession chez la personne âgée
3% et celle des sy m ptômes dépressifs varie entre 1 0 % et
50%
( 1 1 )
. En cor o l l a i r e de ce qui a été abordé dans l’intro-
duction, il faut souligner la grande proportion de dépre s-
sions m éconnues, évaluée à plus de 40% des cas ( 6 ).
Concer nant les populations âgées hospitalisées ou en
institution, la prévalence des symptômes dépr essifs est
évaluée autour de 20%
(13)
, celle de l’épisode dépr essif
sévèr e à 13%
(12)
et dans la pr emièr e année d’une insti -
tutionnalisation 10 à 1 5 % des résidents développent
une dépr ession
(1).
F ACTEURS DE RISQUE ET DÉPRESSIONS
SECONDAIRES _________________________________
Facteurs de risque
Ce n’est pas l’âge qui est un facteur de risque de
dépr ession mais plutôt certains paramètr es qui accom -
pagnent le vieillisse m ent. Les car a ctéristique s socio-
démographiques classique m en t en lien avec la surve-
nue d’une dépr ession sont bien identifiées : celle-ci est
plus fréquente chez les fem m es notam m ent chez les
veuves et chez les personnes ayant subi la perte d’un
pr oche, chez celles qui ne bénéficient pas d’un entou -
rage suf fisamment présent et qui vivent dans une situa -
tion d’isolement social. Elle es t également plus fréquente
chez les patients souffrant d’affections somatiques grave s
et chroniques qui en aggravent aussi la durée, la sévérité
et le pr onostic. Dans ce cadr e, la perte d’autonomie et
le handicap auraient davantage un rôle prédisposant
que la pathologie elle-même.
La présence d’antécédents dépressifs personn e ls ou
familiaux constitue un terrain vulnérable à l’apparition
ou à la re chute d ’ une sy m ptoma tologi e dépr e s s i v e .
Cependant, 75% des épisodes dé pressifs sévères du
vieillar d sont des for mes tar dives, caractérisées par une
m orbidité e t une m orta lité plus i m portantes et une
moins bonne réponse thérapeutique
(5).
Dépr essions secondair es
C ertaines for m es de dé pression sont qualifié es de
s e c o n d a i r es car un lien chronologique est r e t r o u v é
e n t r e la survenue d’une dépression et une pathologie
somatique (mala die de Parkinson, lésions cérébrales
d’origine vasculair e à prédominance fr ontale, hydr océ -
phalie à pression nor m ale, dysthyroïdie, diabète,… ) .
En dehors des corticostér oïdes et de l’inter fér on, l’im -
plication de certains médicaments classiquement décrits
dans la survenue d ’ une dépression ( bêta-bloquants,
anti-hypertenseurs centraux, neuroleptiques, cimé t i-
d i n e , … ) serait exagérée
(3).
Dépr ession vasculair e
Le concept de dépr ession vasculair e a été récemment
développé sur les bases des liens existant entr e patho -
logie cérébrale d’origine va s culaire et dépression. Le
diagnostic r epose sur l’association de facteurs de risque
v a s c u l a i r e, d’un e clinique particulière m arquée p a r un
ralentissement psycho m oteur important, une aboulie,
une pauvreté idéique, une introspection limitée, une
réduction voir e une absence d’af fects dépr essifs et d’i -
dées de culpabilité, et une perturbation co gnitive
importante principalement des fonctions exécutives. La
présence de signes neur oradiologiques en faveur d’une
atteinte vasculaire ( signaux hyperintenses à l’IRM) est
un ar gument supplémentair e. Enfin, la réponse théra -
peutique serait également moins bonne. Aucun de ces
critèr es n’a fait pour l’instant l’objet d’un consensus (5).
CLINIQUE ______________________________________
Stigmates et préjugés
La séméiologie des dépr essions du sujet âgé est certes
hétér ogène mais d’autr es obstacles concour ent à r end -
r e leur dépistage ar du. Entr e autr es, ce que nous pour -
rions appeler le "filtr e du vieillissement" vient br ouiller
l’expr ession et la per ception par le patient de sa pr op -
r e souf france morale.
Le sujet â gé met sur le compte du vieilliss e ment son
expérience dépressive, plus ou moins inhibé par un
sentiment de honte vis-à-vis de ce qu’il perçoit comme
un laisser aller
(14)
. Il n’ira donc pas for cément consulter
et en tout cas pas pour ce motif. Une étude nor d amé -
ricaine
( 1 5 )
portant sur une population âgée r e t r o u v e
ainsi que 58% d’entr e eux pensent que la dépr ession
est une composante nor m ale de la vieillesse et 49 %
estiment que c’est un signe de faiblesse. Ce vécu de la
d é p r ession exp lique e n partie pourquoi les patients
âgés déprimés sollicitent plus souvent les m édecin s
généralistes que les psychiatr es, même si le motif de la
consultation n’a pas de lien appar ent avec leur état thy -
mique.
La réflexion clinique du médecin peut également êtr e
t r oublée par sa pr o p r e conception du vieillissement,
infiltrée de préjugés, défor mée par des stéréotypes par -
fois dif ficilement révisables. L’idée que la tristesse va de
pair avec le vieillissement est aussi parta gée par de
nombr eux praticiens. De plus, certains signes cliniques
de la dépr ession du sujet âgé ne sont pas spécifiques
mais communs (asthénie, apathie, tr oubles du sommeil,
de l’appétit,…) à d’autres pathologies soma tiques
contemporaines du vieillissement et d’ailleurs volontiers
attribués à ces der nièr es. La r econnaissance de la natu -
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Le diagnostic d’une dépr ession chez la personne âgée
r e dépr essive du tr ouble tout comme la réponse théra -
peutique apportée en sont donc dir ectement af fectées.
Une clinique autr e
Parallèlement à ces ambiguïtés d’ " expression" et de
"co m préhension", la sémiologie pr o p r e de la dépr e s s i o n
du sujet âgé participe à la compl e xité du diagnos tic. La
clinique n’est pas classique, c’est-à-dir e qu’elle est éloi -
gnée de ce qui se r encontr e dans une population adulte
" jeune". L’absence d’affects dépressifs e st fréquente
d’où le développement du concept de dépr ession sans
tristesse. I l faut alors plutôt r e c h e r cher la présence
d’une perte de goût, d’un sentiment doulour eux de vide
ou d’une indif fér ence af fective accompagnée d’apathie,
qui devr ont fair e penser au diagnostic d’autant plus que
ces symptômes s’associent à une asthénie, des pertur -
bations de l’appétit ou du sommeil .
La coloration af fective est donc moins appar ente tandis
que d’autres signe s d’app el p euvent occuper tout
l’espace clinique et conduire vers de fausses pistes.
Ainsi nous pouvons distinguer de façon sché m atique
plusieurs modalités expr essives qui viennent dominer le
tableau clinique :
• une anxiété d’intensité et de for me diverses, accom -
pagnée ou non de conduites addictives, par exemple
sous la for me d’une consommation abusive d’alcool ou
de benzodiazépines ;
• un mal être physique se traduisant par des douleurs,
des plaintes concernant le fonctionne m ent corporel et,
en cor o l l a i r e, une quête médicale et une insatisfaction vis
à vis des examens réalisés et des m édicaments pr e s c r i t s ,
tableau qui peut pr e n d r e une intensité hypochondriaque ;
• une symptomatologie délirante le plus souvent peu
élaborée et composée principalement d’idées de spolia -
tion ou de vols, impliquant les proches, famille, amis
ou voisins. L’association d ’ idées d’incurabilité, d’indi-
gnité voir e de culpabilité doit orienter vers un diagnos -
tic de mélancolie ;
• un co m porte m en t carac t ériel, une irritabilité, des
traits de personnalité qui n’étaient pas présents anté-
rieur ement, mar quant une ruptur e dans un mode de vie
et facteur potentiel de dissolution des liens sociaux par
réaction d’évitement ou de r ejet des pr oches ;
• un déclin cogn iti f modé ré , caractérisé principale-
ment par une perturbation des fonctions exécutives, de
la concentration et de la mémoir e à court ter me, et qui
peut faire l’objet de plaintes de la part du sujet dépri m é.
Le concept de dépr ession pseudodémentielle a été éla -
boré pour décrir e ces tableaux de dépr ession compr e-
nant une atteinte cognitive transitoire et réversible
puisque corrigée par le traitement antidépr e s s e u r .
Cependant, comme nous le verr ons dans le pr onostic,
la pertinence de ce concept est actuellement débattue.
Ces dif fér entes modalités cliniques participent à occul -
ter la toil e de fond dépressive avec certes de s ar g u -
ments de poids et suffisam m ent préoccupants pour
m o n o p o l i s e r l’attention et influencer l’investigation
m édicale. Qu’il s’agisse d ’ une anxiété invalidante, de
signes d’appel d’une maladie organique, de douleurs
handicapantes, inexpliquées et résistantes, ou encore
d’une démence débutante, tout concour e à déplacer le
pôle de gravité et ainsi de passer à côté d’une dépr es-
sion sévèr e, voir e le cas échéant d’un risque suicidair e.
Dépr ession et dépr essions
Les épisodes mélancoliques sont a ussi préoccupants
que ceux r encontrés chez les sujets plus jeunes et sont
de réels ur gences thérapeutiques du fait de la mise en
jeu du pronostic vital. Ce diagnostic doit être évoqué
devant la conviction d’idées d’indignit é , d’incurabilité
ou de ruine, associées à une pr ostration, un mutisme
ou au contrair e, une grande agitation et une irascibilité.
Les états d’opposition massive r eprésentent aussi une
for me grave de la dépr ession du vieillar d et s’accompa -
gnent également d’un comportement régr essif et d’un
r efus alimentair e absolu, sans que des af fects dépr essifs
soient exprimés, tableau pr oche en cela des syndr omes
de glissement.
Les concepts de dépression mineure (ou " subsyndro-
mique " ) e t de dysthymie ont été dévelop pés p our
dénommer les situations où les critèr es ne sont pas suf -
fisants pour répondr e à la définition DSM de l’épisode
d é p r e s sif sévère ( 4 ). Dans la dépression mineure le
tableau clinique est incomplet e t ne dure pas assez
longtemps, tandis que la dysthymie r eprésente plus une
for me chr onique de dépr ession incomplète. Cependant
la présence d ’ une d é pression mineure serait sour c e
d ’ un handicap fonctionnel, entraînerait une consom-
mation médical importante et aurait un risque d’évolu -
tion vers un épisode dépr essif sévèr e
(18).
DÉPIST AGE ET OUTILS D’ÉV ALUA TION _______
L’i m portante proportion des épisodes dépressifs non
traités a soulevé la question de l’intérêt de réaliser un
dépistage systématique nota m ment en m édecine de
ville.
Les critèr es du DSM-IV pourraient êtr e plus développés
pour porter le diagnostic dans le cadr e des dépr essions
gériatriques. L e s variabilités de prévalence suiv a nt les
études et les particularités cliniques de cette pathologie
sont autant d’ar gument en faveur d’une autr e appr oche
que l’on pourrait qualifier de gériatrique, en évitant
toute vision adultomorphiste.
La Revue de Gériatrie, T ome 28, N°10 DÉCEMRE 2003 839

évolution torpide ne doit pas être m éconnue car e lle
est bien souvent responsable d’un rejet prématuré du
traite m ent donnant lieu à des prescriptions nouvelles
tout aussi inefficaces car poursuivies insuf f i s a m m e n t
longtemps ou inadaptées. La quête médicale excessive
et l ’ abus de substances psychoanaleptiques ( anxioly-
tiques, hypnotiques, alcool) illustrent encore les dif f i c u l t é s
de l’approche diagnostique et thérapeutique de cette
pathologie.
Certaines réper cussions de l’état dépr essif chez le sujet
âgé rappellent les situations qui peuvent l’avoir favori -
sé, r endant par fois dif ficile la distinction entr e causes et
conséquences. L’isolement, la perte des liens sociaux,
la dégradation de la qualité de vie, le handicap, l’inca -
pacité fonctionnelle, l ’ institutionnalisation et la dégra-
dation de l’état de santé sont ainsi décrits dans l’évolu -
tion d e s épisodes dépressifs ( 1 6 ) . Une autre co m plica-
tion majeur e r etr ouvée dans cette population de sujets
âgés et dép ri m és est une i m po rtan te m or talité.
L’augmentation de la mortalité car diovasculair e et céré -
br ovasculair e mais aussi pr obablement le suicide parti -
cipent à cet excès de mortalité.
Risque suicidair e
Le passage à l’acte suicidair e demeur e le risque évolutif
m a j e u r , soit dans le cadre d’un raptus anxieux, soit
com m e issue incontrôlable d ’ un syndro m e dé pr e s s i f
notamment accompagné d’un vécu délirant ou mélan -
colique. La pathologie thymique est l’étiologie la plus
souvent r etr ouvée dans les cas de suicide des sujet âgés
(9).
Dans cette population, le taux de suicide est pratique -
ment le double de celui de la population générale et il
s’agit le plus souvent d’hommes. Les vieillar ds réalisent
m oins de tentatives de suicide que les sujets plus jeu-
nes, mais parviennent plus fréquemment à leurs fins. Ils
font appel plutôt à des méthodes violentes (ar me à feu,
pendaison, noyade) et potentiellement létales (sur dosa -
ge en médicament car diotoxique)
(10)
. Les idées suicidai -
r es précèdent habituellement le passage à l’acte et une
étude rapporte que 75% des sujets âgés qui s’étaient
suicidés avaient consulté un médecin dans le mois pré -
cédent
(2).
La difficulté consiste donc à apprécier le risque suicidair e .
Des antécédents de conduite suicidair e, une symptoma -
tologie mélancolique, l’expr ession de pr opos suicidair es
( ruminations ou menaces ) , un co m portement i m pulsif
ou une consommation excessive d’alcool, le sexe mas -
culin sont aut a nt de facteurs majorant le risque. La
r echer che systématique d’une idéation morbide et suici -
dair e est donc primor dial et même obligatoir e chez tout
sujet âgé dépri m é, en s achant que cett e investigation
n’augmente pas le risque
(3).
Le diagnostic d’une dépr ession chez la personne âgée
L’utilisation d’échelles peut apporter une aide dans la
d é m a r che dia gnostique e t dans l’éva luation de la
d é p r ession du sujet âgé. D a ns ce cadre, la Geriatric
D e p r ession Scale (GDS ) est l’échelle de référ e n c e .
V alidée, fiable et facile d’utilisation, il s’agit d’un auto-
questionnair e de 30 questions qui peuvent êtr e lues au
patient. D’autr es versions plus courtes ont été validées
notamment les mini GDS à 5 items et la version fran -
çaise à 4 items
(7)
(cf. tableau mini GDS).
Les échelles ne permettent pa s cependant de distin-
guer la dépression sévère d’autres for m es de dépr e s -
sion comme la dysthymie, la dépr ession mineur e ou la
dépr ession en rémission partielle ou encor e débutante.
De plus, le choix du seuil de positivité partielle modifie
les degrés de sensibilité et spécificité et par suite les
risques de poser le diagnostic de dépr ession par excès,
ou a u contraire de passer à côté d’une dépr e s s i o n
authentique.
ÉVOLUTION ET PRONOSTIC ___________________
Evolution
L’évolution pr opr e de la dépr ession du sujet âgé se fait
vers la chr onicité ou la récidive dans plus de la moitié
des cas (8).Le patient est donc confiné dans une souf -
france par fois intense et durable, concourrant à l’épui -
sement de la famille comme du médecin traitant. Cette
La Revue de Gériatrie, T ome 28, N°10 DÉCEMRE 2003 840
T ableau mini GDS (Clément et al., 1997)
Poser les questions au patient en lui précisant que, pour répondr e, il doit
se r esituer dans le temps qui précède, au mieux une semaine, et non pas
dans la vie passée ou dans l’instant présent.
1. V ous sentez-vous découragé(e) et triste ? oui non
2. A vez-vous le sentiment que votr e vie est vide ? oui non
3. Etes-vous heur eux(se) la plupart du temps ? oui non
4. Avez-vous l’impr ession que votr e situation est désespérée ? oui non
Cotation :
Question 1 : oui :1, non :0
Question 2 : oui :1, non : 0
Question 3 : oui :0, non : 1
Question 4 : oui :1, non : 0
Si le scor e est supérieur ou égale à 1 : forte pr obabilité de dépr ession
Si le scor e est égale à 0 : forte pr obabilité d’absence de dépr ession.

Le diagnostic d’une dépr ession chez la personne âgée
Dépr ession et déclin cognitif
Le déficit cognitif est également décrit comme un des
risque s é volutifs de la dé pression du suje t âgé .
Actuelle m ent, les liens e ntre dépression et démence
restent obscurs. Cependant plusieurs arguments plai-
dent en faveur de l’hypothèse suivante : la dépr ession
t a r dive serait un facteur de risque d ’ évolution vers un
syndr ome démentiel, ou du moins un pr odr ome ou la
pr emièr e manifestation d’un pr ocessus neur odégénéra -
tif. Co m me il a été signalé plus haut, des signes de
déficit cognitif peuvent être r e t r ouvés dans le tableau
clinique de la dépr ession du sujet âgé, et ce, plus sou -
vent dans les premiers épisodes (sans aucun antécédent
thy m ique ) ( 1 6 ) . Par ailleurs les résultats d ’ études pro-
spectives récentes sont assez tr oublants. D’une part la
d é p r ession pseudo d é mentielle s’acco m pagne d’un
risque d’évolution vers un tableau de démence consti -
tué même si la réponse thérapeutique initiale avait été
satisfaisante ( 3 ), d ’ autre part l’existence de symptô m es
d é p r essifs est prédictif de l’app arition d’un dé ficit
cognitif voir e d’une maladie d’Alzheimer
(17,19)
.
CONCLUSION __________________________________
La dépr ession et ses dif fér ents modes d’expr ession r en-
contrés dans la population âgée est une pathologie
grave avec des réper cussions dir ectes sur la qualité de
vie e t un pronostic péjoratif. En dehors des tableaux
symptomatiques classiques, elle devrait êtr e systémati -
quement évoquée devant toute clinique bâtar de qui ne
fait pas la pr euve de son origine or ganique, surtout s’il
existe une perturbation de l’ali m entation ou du so m -
meil.
Une détection précoce est souhaitable afin de m ettre
en place une prise en char ge rapide et adaptée, et pré -
venir ainsi la survenue de risques éventuels notamment
s u i c i d a i r es. Les échelles peuvent être utiles dans la
démar che diagnostique mais demeur ent un outil et non
un référ entiel. Leur utilisation peut néanmoins appor -
ter une ouvertur e dans l’échange avec le patient sur la
question de sa souf france morale et guider l’investiga -
tion clinique.
L ’ a p p r oche diagnostique doit être raisonnée et arg u-
men tée, pour pe r m e t t r e la r eco nna issan ce de la
dépr ession, d’évaluer les risques éventuels et d’agir en
conséquence. Il ne s ’ agit pas non plus de poser par
exc è s le diagnostic de dépression dont le traite m ent
n’est pas anodin, de passer à côté d’une pathologi e
so m atique, ni de négliger une dépression associée à
une pathologie démentielle par exemple. ■
La Revue de Gériatrie, T ome 28, N°10 DÉCEMRE 2003 841
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