DES : DIU : Module : Nancy : Coordonnateurs : Médecine physique et de réadaptation Médecine de rééducation MPR et Appareillage 2011 Pr J. Paysant, N. Martinet Titre : Auteur : Les troubles de la marche de l’amputé Noël Martinet © Cofemer 2011 et l’auteur Tous droits réservés Les troubles de la marche de l’amputé analyse, diagnostic, corrections Plan I) Spécificités et limites de AQM en appareillage – – – – Conditions de réalisation Logiciel d’analyse des données Conditions environnementales Activités variées II) Expérience clinique et intégration III) Conséquences et applications concrètes Conditions de réalisation de l’analyse quantifiée de la marche • Chaussures (population de référence) • Position des marqueurs (modèle malléole) • Analyse des données • Environnement : plan incliné dévers, escaliers Analyse clinique visuelle + la visualisation de la ligne de charge Logiciel d’analyse des données • Limites en appareillage : centre de masse, centre articulaire • Précision : – Ex : absence de mouvement d’un genou prothétique (phase d’appui) 1,27° 8,8° Valgus/varus (14,43%) 6,6° 17,12° Rotation axiale (38,55%) Logiciel d’analyse des données •Coordonnée égo-centrique (polygon) Ex : cheville dans le plan sagittal Analyse visuelle en temps réel qui est difficile Logiciel d’analyse des données •Coordonnée exo-centrique (workstation) : distance entre deux points par rapport à un plan Angle entre le tibia et l’axe vertical Angle entre le pied et le plan horizontal Proche de l’analyse clinique visuelle : plus haut, plus en arrière, plus incliné… Amplitudes sagittales exocentriques au cours de la phase d’appui Angle (°) 60 Rotation talon Rotation têtes métatarsiennes Cheville (A) 40 (B) 1 3 2 Angle entre le tibia et l’axe vertical 20 % cycle de marche 0 0 10 20 30 40 50 60 70 Angle entre la face plantaire et le sol -20 -40 -60 Normal sujet : (A) : Fin de la rotation autour du talon à 12% du cycle de marche (B) : Début de la rotation autour des têtes métatarsiennes à 45% du cycle Conditions environnementales Escaliers Dévers Plan incliné Activités variées : sport • Boxe : limitation de la flexion du genou prothétique à 50° Flexion Extension Réglage du genou à microprocesseur Flexion Amputation fémorale droite Extension Comportement réel du genou au cours de la boxe Condition d’exercice Condition réelle Sécurité en fonction du moment de flexion sur le genou ? Activités variées : loisirs • • Champignons : étude de la flexion de cheville en fonction du type de pied prothétique Perte des marqueurs Amputation tibiale gauche Plan I) Spécificités et limites de AQM en appareillage II) Expériences cliniques et intégration – – – – – Boiterie : sensibilité des variables étudiées Mouvement de compensation Physiologie (invariant) Dispositifs médicaux Expérience III) Conséquences et applications concrètes Défaut de marche : sensibilité des variables étudiées A partir de quelle valeur un défaut de marche devient une boiterie ? • Ex : Variation faible = boiterie – Asymétrie de longueur de pas : • Le plus souvent un grand pas du coté amputé, un petit pas du coté sain • Si la différence est supérieure de 4 à 5 cm : boiterie – Bascule des épaules dans le plan frontal Boiterie : sensibilité des variables étudiées •Ex : Variation forte = boiterie •Inégalité de hauteur des deux genoux 10 cm Mouvement de compensation : modèle pour l’amputé fémoral • Flexion de genou à la phase d’appui du coté sain • Mouvement de compensation : marche avec genou prothétique à verrou Sujet A Sujet B Genou prothétique Sujet A Sujet B Genou sain Conservation ou non de la flexion de genou à la phase d’appui du coté sain Si absence de flexion de genou sain alors le bassin du coté amputé doit monter plus haut au passage du pas • Mouvement de compensation : marche avec genou prothétique libre Sujet A Genou prothétique Genou sain Absence de la flexion de genou à la phase d’appui du coté sain Physiologie : constante cinématique Ex : modification de la dynamique des épaules chez le patient amputé de membre inférieur Epaules (x) Coté G en avant du D Coté D en avant du G Bassin (x) Coté G en avant du D Coté D en avant du G Amputation fémorale gauche Respect de la symétrie des amplitudes de l’angle entre les ceintures (dans le plan horizontal) Epaules Bassin Amputation fémorale gauche Dissociation des ceintures (Z) Epaules (x) Non respect de la symétrie des amplitudes de l’angle entre les ceintures (dans le plan horizontal) Bassin (x) • Pourquoi ? – – – – – Matériel Réglage Rééducation Douleur … Dissociation des ceintures (Z) Dispositifs médicaux Amplitude articulaire sagittale d’un genou cinq axes Flexion Flexionde genou Extension Temps Force verticale de réaction au sol Fz •Articulation pour la phase d’oscillation •Articulation pour la phase d’appui Limitée à 10 ou 15° d’amplitude maximale •Temps entre la fin du mouvement d’extension de genou et le début de mise en charge qui correspond au « temps de latence » nécessaire au patient pour s’assurer de la stabilité de son genou prothétique % Temps de latence par rapport au cycle de la marche « confidence time » Amputé fémoral (29) Témoin (15) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Côté prothétique Côté sain côté droit côté gauche REPARTITION DES SUJETS SELON LE TYPE DE GENOU prothétique genoux à frein genoux à contrôle de la phase oscillante genoux à contrôle de la phase d'appui genoux à microprocesseur 3% 48% 37% 12% Influence du type de genou prothétique (Tps de latence en % de la phase d’oscillation) Côté prothétique Côté sain 25 20 15 Sujets témoins 30 genoux genouxvérouillé à frein genoux à contrôle de la phase oscillante genoux à contrôle de la phase d'appui genoux à microprocesseur sujets témoins 10 5 0 Amputé fémoral (29) Témoin (15) L’allongement de la phase d’Oscillation pourrait être expliqué en partie par le temps de latence ayant lieu à la fin de la phase d’oscillation du côté amputé (moy : 8,3% du cycle de marche) Durée de la phase d’oscillation(s d’oscillation(s) Corrélation + entre TL et la PO du côté prothétique 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 y = 0,9262x + 0,4518 R² = 0,5812 0,20 0,10 0,00 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 Temps de Latence (s) Maaref K. , Martinet N. , Paysant J. 0,25 0,30 0,35 Expérience • Amputation tibiale bilatérale : – Bascule du bassin dans le plan frontal I) Spécificités et limites de AQM en appareillage II) Expérience clinique et intégration III) Conséquences et applications concrètes – Réglages de certains DM – Modification du programme de rééducation – Correction des troubles de la marche par biofeedback Réglages de certains DM ex : orthèse cruro-jambière GII Modification du programme de rééducation - Ceinture scapulaire - Port de charges (sac à main du coté amputé) - Ex : amputé de jambe droite - Transferts Transfert : se mettre assis avec une prothèse fémorale Avec l’aide des mains Transfert : se mettre assis avec une prothèse fémorale Sans l’aide des mains A chaque genou sa stratégie Genou à frein Genou physiologique cinq axes Déblocage obligatoire du genou avant de pouvoir s’assoir Aucun appui possible sur la prothèse Genou mono-axial avec et sans contrôle de la phase d’appui par microprocesseur Analyse du mouvement et correction des troubles de la marche : imagerie mentale et apprentissage Indications • • • • Méconnaissance des troubles (anosognosie) Absence de compréhension des troubles Absence de solution de correction Mauvaise interprétation à la suite d’une compensation inadaptée Méthodologie 1) Identifier le trouble : • Prendre conscience du trouble et le comprendre Représentation sous une forme accessible : 3D Visuelle, analyse de courbe… Décomposition du mouvement, explication, interprétation 2) Apprentissage • Consignes de correction à donner • Imagerie mentale : se faire expliquer par le malade la correction du trouble • Réalité virtuelle : vérifier que la stratégie de correction du trouble et conforme à la consigne 3) Auto-entrainement 4) Pérennité Résultats chez l’amputé de membre inférieur • • • • Asymétrie de longueur du pas Dissociation des ceintures Moment de flexion du genou Elévation sur la pointe du pied du coté sain Institut Régional de Réadaptation - Nancy-