Quelle influence de la loi HPST sur les valeurs publiques ? Le cas d

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Revue Politiques et Management Public 30/2 Avril-Juin 2013/181-197
*Auteur correspondant : [e-mail]
doi :10.3166/pmp.30.181-197 © 2013 IDMP/Lavoisier SAS. Tous droits réservés
➤ Catherine Dos Santos*, Morad Mousli
et Joëlle Randriamiarana
Enseignants-chercheurs
France Business School – Campus Clermont
4, boulevard Trudaine - 63000 Clermont-Ferrand
Résumé
Cette recherche s’intéresse à l’influence de la loi HPST sur les valeurs qui sous-tendent l’hô-
pital public sous l’angle des missions nouvellement introduites. Elle s’appuie sur une étude
qualitative de type interprétative qui a pris la forme d’une approche exploratoire auprès
d’un CHU du centre de la France. Les résultats montrent que la mise en place d’une nouvelle
organisation fondée sur des nouvelles instances de direction et sur l’introduction de pôles
d’activités ne modifie pas la perception des acteurs sur les valeurs. Néanmoins, la dimension
managériale semble influer négativement sur ces dernières en raison principalement de
l’absence de compétences ou d’appétences gestionnaires pourtant nécessaires au pilotage
des nouvelles missions. © 2013 IDMP/Lavoisier SAS. Tous droits réservés
Mots clés : valeurs publiques, hôpital, gouvernance, missions, management.
Abstract
What effects the HPST law has had on Public Health Values? The case of a Universi-
ty Hospital Centre. This study is focusing on the influence of the HPST Law on the values
that underlie the public hospital from the point of view of newly introduced missions. It
is leaning on an interpretative-qualitative analysis that takes the form of an exploratory
approach of a CHU in the center of France. The results show that the setting up of a new
organization based on a new management authority and on the introduction of new
activity centers doesn’t change the value perception of the actors. However, it seems
that the managerial dimension has a negative impact on these values because of the
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Quelle inuence de la loi HPST
sur les valeurs publiques ?
Le cas d’un Centre Hospitalier Universitaire
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absence of whether competencies or managerial appetencies which are necessary when
running new missions. © 2013 IDMP/Lavoisier SAS. Tous droits réservés
Keywords: Public values, Hospital, Governance, Missions, Management.
Introduction
La crise hospitalière serait à attribuer en majeure partie à l’insufsance du manage-
ment des établissements en position de faiblesse face à la communauté médicale et au
conseil d’administration. Elle trouverait sa résolution dans l’avènement d’un exécutif fort,
programmé par l’injonction présidentielle « un seul patron à l’hôpital ». L’établissement
hospitalier doit s’organiser sur le modèle de la libre entreprise, celle du monde réel où
la concurrence règne et où la productivité, synonyme d’effort, est la valeur première.
Concentration, gain de performances et efcience doivent se traduire par des fusions, des
rapprochements, des complémentarités entre établissements. C’est dans ce contexte que la
loi Hôpital, patients, santé et territoire (HPST) a réformé la notion de service public dont
la crise est dénoncée depuis plusieurs années. En effet, l’établissement public n’est plus le
véhicule normal du service public mais l’un des acteurs du service public en concurrence
avec les autres offreurs privés de soins. Par ailleurs, la loi HPST continue de décloisonner
le monde de la santé : les établissements de santé n’étant que l’une des formes particulières
de prise en charge du service public de santé.
Cette révolution qui suscite de très nombreuses réactions légitimes dans le public
comme dans le privé, sans compter les réactions politiques ou syndicales, appelle à l’évi-
dence de nouveaux éclairages, notamment à l’heure où la Ministre de la Santé, Marisol
Touraine, indique vouloir prendre ses distances avec la loi HPST. « La loi HPST avait
balayé toutes les dispositions relatives au service public hospitalier, provoquant ainsi
dans l’ensemble de la communauté hospitalière le sentiment légitime qu’il y avait là une
atteinte sans précédent à l’encontre des valeurs fondatrices du service public » (propos
de Marisol Touraine, septembre 2012). La problématique de cette contribution pourrait se
résumer de la façon suivante : la loi HPST, en modiant les missions de l’hôpital public,
ne menace-t-elle pas les valeurs qui le sous-tendent ?
Pour y répondre, notre article s’appuiera sur l’analyse d’un Centre Hospitalier
Universitaire (CHU) du centre de la France et de la mise en œuvre des nouvelles missions
au travers de son plan d’établissement. Cette étude de cas, de type exploratoire, a été
conduite entre septembre et octobre 2012 à partir d’une méthodologie qualitative fondée
sur des entretiens à visée interprétative (encadrés 1 et 2). La première partie aborde la
problématique de la recherche, la seconde propose une analyse de cas et une discussion
des résultats.
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Encadré 1 : Présentation du cas
L’objectif de cette étude empirique, conduite en septembre et octobre 2012, est
la description et l’analyse de la réorganisation du CHU autour de nouveaux organes
de décision dans le but de mettre en œuvre une gouvernance idoine à l’exercice des
nouvelles missions. La présentation de l’étude comprend deux sections. La première
posera le cadre des travaux réalisés à partir d’une justication du cas ainsi que d’une
présentation générale du CHU. La seconde exposera la méthodologie déployée pour
récolter les différents matériaux et analyser les résultantes des nouvelles missions sur
les valeurs publiques.
Le CHU étudié, situé au centre de la France, est avant tout un établissement de
proximité accueillant des patients qui viennent de son agglomération à hauteur de
63 %. C’est aussi un établissement régional puisque 19 % des patients hospitalisés
viennent des autres départements de la région, tandis que 9 % sont originaires d’autres
régions.
Le CHU est organisé en 21 pôles (17 pôles cliniques et 4 pôles médicaux-tech-
niques) répartis sur trois sites. L’organisation par pôle a été mise en place n 2006,
suivant un certain nombre de règles :
- les responsables de pôles doivent élaborer un projet en cohérence avec le projet
d’établissement ;
-des objectifs d’activité et de qualité sont établis dans le cadre d’un contrat, avec en
contrepartie une dénition des moyens négociés ;
-une politique d’intéressement aux résultats du pôle est mise en place ;
-la logique de délégation de gestion fait partie des règlements intérieurs des pôles.
Le CHU est composé de trois entités d’une capacité d’accueil de 1996 lits répartis
de la manière suivante :
-795 lits sur le site n° 1, dont 24 postes de dialyse ;
-558 lits sur le site n° 2, dont 7 postes de dialyse et d’aphérèse pédiatrique ;
-355 lits, sur le site n° 3, de médecine, moyen, long séjour et EHPAD dont 7 places
de soins de suite et de réadaptation (SSR).
Les principales disciplines sont les suivantes : médecine, chirurgie, gynéco-obs -
tétrique, psychiatrie, SSR, EHPAD et long séjour. La discipline médecine est la plus
importante en termes de nombre de séjours en hospitalisation complète, suivie de la
chirurgie et de la gynéco-obstétrique.
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Encadré 2 : Méthodologie de la recherche
Comme le thème des implications de la loi HPST sur les missions de l’hôpital public
par le prisme des valeurs a été peu abordé dans les travaux antérieurs, nous avons fait le
choix d’une démarche exploratoire. Elle a pris la forme d’une recherche-intervention
réalisée dans le cadre d’une convention signée avec le CHU en septembre 2012, et dont
les ressorts concernent la qualité du management stratégique et opérationnel au regard
des dispositifs de pilotage et de contrôle de la performance. Le but de cette démarche
qualitative était d’observer en profondeur la façon dont les acteurs de l’organisation
perçoivent et vivent les changements inhérents à HPST.
Le cadre méthodologique de Savall et Zardet (1975, 1992, 2005) a été retenu an
d’établir les relations entre management et performance, comportements et structures
et enn dimension économique et dimension sociale. Cette approche, de type socio-
économique nous semble être une assise idoine à nos investigations en raison, d’une
part, de notre positionnement théorique interprétativiste et, d’autre part, des étapes
qu’elles suggèrent. En effet, cette méthode d’intervention, nommée usuellement le
processus d’amélioration (Savall et Zardet, 2000), comprend quatre étapes fondamen-
tales : le diagnostic, le projet, la mise en place du projet et l’évaluation des résultats.
La phase de diagnostic vise précisément à mettre en évidence les dysfonctionne-
ments potentiels et leurs coûts dans une entreprise ou une organisation à partir de trois
catégories de matériaux :
- Les entretiens semi-directifs : dans notre guide d’entretien, les questions s’articulent
autour de trois thèmes principaux. Sur le premier thème des missions de l’hôpital public
en France, les questions concernent les grandes missions de l’hôpital, leur évolution
ces dernières années ainsi que les principales modications apportées au service public
hospitalier sur le plan des soins, de la gestion, de l’image. Le deuxième thème des
valeurs de l’hôpital traite les questions des valeurs sous-tendues par les missions du
service public, la façon dont elles sont exprimées aujourd’hui, si elles ont motivé les
interviewés dans leur choix de l’organisation. Enn, dans le troisième thème sur les
réformes hospitalières et les valeurs, les questions ont trait aux préoccupations écono-
miques de plus en plus présentes à l’hôpital, la modication des valeurs induite par les
réformes ainsi que l’impact de ces dernières sur le métier au quotidien.
- L’analyse de documents s’est focalisée sur le projet d’établissement du CHU de
la période de 2010-2014 qui présente d’une part le projet médical dans un contexte
réglementaire et concurrentiel et, d’autre part, les différentes missions du CHU ainsi
que son nouveau mode d’organisation par pôle.
- Les rencontres avec les interlocuteurs ont permis d’avoir une compréhension du
fonctionnement du CHU, le partage d’expérience de ceux qui sont sur le terrain étant
une source d’information incontournable.
La première étape de notre diagnostic était donc consacrée spéciquement à l’ob-
servation des impacts de la loi HPST sur les missions et, par suite, les valeurs du CHU.
La population sondée est constituée des trois corps, soignant, non soignant et médical.
Pour chaque catégorie, deux personnes ont été interviewées. Lors de l’exploitation,
il a été procédé à des boucles d’abduction entre la théorie et le terrain. Des critères
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ont été respectés : l’objectivité, au travers d’une analyse croisée entre les auteurs ; la
validité du construit grâce à une lecture extérieure de nos propositions ; la validité
interne, en cherchant des points communs entre les différents éléments de réponse des
acteurs sondés, et la validité externe au travers de leur portée dans le but d’en tirer des
enseignements généralisables applicables à d’autres cas.
1. La relation problématique entre les nouvelles missions de l’hôpital
et les valeurs publiques
Les deux réformes ayant fait entrer l’hôpital dans le XXIe siècle, les ordonnances de 2003
et 2005 et la loi HPST, modient en profondeur la structure même du système hospitalier
français en supprimant le service public hospitalier et en ouvrant la possibilité de coner des
missions de service public à tout « offreur de soin ». D’apparence, cela peut constituer une
rupture avec la place et le rôle conés depuis des siècles à l’hôpital dans la cité et une rupture
encore plus nette avec les valeurs qui le sous-tendent. La revue de la littérature abordera cette
problématique en trois sections. La première aborde la question des valeurs comme socle du
management et du positionnement de la culture d’entreprise. La seconde traite en particulier le
contexte de la recherche au travers de la loi HPST et de ses spécicités. La dernière section pro-
pose une analyse de cette réforme sous le regard croisé des missions et des valeurs publiques.
1.1. Cadre théorique de la recherche : les valeurs, outil de positionnement
et de légitimité managérial
La question des valeurs pose en réalité plusieurs problèmes liés aussi bien au biais
managérial qu’elles constituent qu’à leur impact sur le positionnement de l’organisation
dans un environnement donné. En effet, l’ensemble des valeurs partagées par des indivi-
dus au sein d’un groupe (Deshanpande et Webster, 1989) constitue la culture d’entreprise
que Selznick (1957) dénit comme « un ensemble de représentations, symboles, valeurs,
croyances et règles vécues en commun par les membres du groupe, permettant une certaine
convergence des intérêts des différentes parties, et facilitant l’évolution harmonieuse du
groupe social vers ses objectifs, c’est-à-dire son travail d’adaptation interne et externe ».
Cette acception souligne tout particulièrement la dimension managériale des valeurs au
sein d’une organisation compte tenu des impacts qu’elles peuvent avoir sur le comporte-
ment des individus et, par suite, leur performance. Elle montre également que la culture
d’entreprise revêt deux dimensions distinctes, l’une interne et l’autre externe. Pour Pierre
Ghewy (2006), la première vise à intégrer l’ensemble des comportements et usages jugés
acceptables et nécessaires an d’atteindre au mieux les objectifs xés. La seconde concerne
le positionnement que l’organisation souhaite avoir vis-à-vis de ses concurrents an d’af-
rmer sa différence. En cela, il est possible d’envisager les valeurs de l’entreprise comme
un vecteur de performance fondé sur des principes théoriques et pratiques visant à amé-
liorer son fonctionnement et sa différenciation. C’est précisément pour cela que Thévenet
(1986) les présente comme des références pour les choix stratégiques ou managériaux qui
permettent aux acteurs d’avoir et de suivre un l conducteur dans leurs actions propres.
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