ENFANT BIPOLAIRE-aqp..
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Trouble affectif bipolaire du jeune polémique, méconnu, crucial à dépister Philippe Lageix MD Pédopsychiatre Clinique des troubles de l’attention [email protected] OBJECTIFS Connaître les particularités cliniques du trouble bipolaire de l’enfant et de l’adolescent (PEA-BP), Être capable de se construire une stratégie de dépistage du PEA-BP sensible et fiable, Avoir une idée du cours de la maladie, de sa prévalence, de son traitement, Position du problème Diagnostic et soins du trouble bipolaire adulte en rapide évolution: prévalence, bipolarité, comorbidité, pharmacologie et traitements non pharmacologiques, neurosciences, Le trouble bipolaire pédiatrique est évoqué chez un nombre grandissant de jeunes sévèrement perturbés avec une affectivité désorganisée, un haut niveau d’agitation, d’agressivité et de perte de contrôle, Les connaissances cliniques de ce trouble sévère, difficile à diagnostiquer, complexe à traiter, sont insuffisamment systématisées et diffusées auprès des professionnels concernés par cette problématique, Les familles aux prises avec un jeune affecté par cette maladie manquent de support au Québec, Caractéristiques cliniques de la manie Critères DSM-IV, établis chez l’adulte Période délimitée où l’humeur est élevée, de façon anormale et persistante 4 des symptômes suivants sont présents 1) Augmentation de l’estime de soi, idée de grandeur 2) réduction du besoin de sommeil 3) Désir de parler et de communiquer anormal 4) Fuite des idées 5)Distractibilité 6) Augmentation de l’activité dirigée vers un but ou agitation motrice 7) irritabilité 8) Engagement excessif dans des activités agréables mais dommageables Caractéristiques cliniques de la manie Critères DSM-IV, établis chez l’adulte La perturbation de l’humeur est assez sévère pour altérer le fonctionnement professionnel, les relations interpersonnelles, les activités sociales Les symptômes ne sont pas consécutifs à un traitement ou à une affection médicale générale Armando Garçon de 12 ans 4 mois, en vacances dans un camp à St-Michel-desSaints. À 3h00 am, les jeunes de sa chambrée préviennent le moniteur qu’Armando prévoit essayer de voler en se jetant du plus haut plongeoir de la piscine. Rapatrié d’urgence à Montréal, il démontre une excitation et une familiarité gênante vis-à-vis de la monitrice assise à côté de lui. Il prétend être capable de conduire l’auto. L’évaluation conclut à un état maniaque. Toutefois, on relève la présence de comportements oppositionnels et antisociaux dans les trois dernières années. La mise en place d’un traitement neuroleptique entraîne une très importante prise de poids, l’agressivité, l’irritabilité, l’euphorie, et les comportements sexuels non appropriés persistent malgré une augmentation de la médication et une hospitalisation. Une instabilité familiale, des conflits interpersonnels et beaucoup de méfiance nécessitent une ordonnance d’hospitalisation, contestée et s’accompagnant d’une plainte contre le médecin traitant qualifié d’inefficace, d’hostile et de raciste. Un compromis amenant l’ajout d’un stabilisant de l’humeur puis d’un autre permet une lente amélioration de la condition de ce jeune. Caractéristiques cliniques de la manie chez l’enfant L’humeur anormale est caractérisée par l’euphorie et la grandiosité. Toutefois, l’anomalie la plus commune est constituée par une humeur irritable et des orages affectifs ou des explosions agressives et violentes prolongées, Cette irritabilité est très sévère, très persistante et souvent violente, Les explosions agressives comportent des menaces et des comportements d’attaque dirigés vers la famille, des adultes, d’autres enfants, les enseignants Entre ces explosions ce jeune est décrit comme irritable et coléreux, Les symptômes agressifs sont souvent associés à une humeur irritable mal dirigée et peu organisée __________________________ Référence: Craney, & Geller (2003). Bipolar disorders Spencer (2003). Colloque « Pediatric psychopharmacology » Caractéristiques cliniques de la manie chez PEA-BP Évolution de l’épisode maniaque Plus de 80% des épisodes maniaques chez l’enfant sont continus, moins de 20% sont épisodiques, Plus de 80 % des épisodes maniaques chez l’enfant sont mixtes, une minorité sont biphasiques ou ne comportent qu’un état maniaque. La latence diagnostique est en moyenne de 4 ans pour la manie, de 3 ans pour la dépression (à l’âge de 10,9 ans). 90% des cas sont positifs pour une histoire familiale de manie Le fonctionnement global est bas et s’apparente à un trouble bipolaire sévère de l’adulte L’intensité du trouble et la désadaptation conduisent souvent à une hospitalisation Références:_________________ Faedda (2004). Bipolar disorders Wosniak (1995). Journal AACAP Caractéristiques cliniques de la manie chez PEA-BP Diagnostic initial : TDAH, Trouble d’anxiété multiple, TOC, trouble oppositionnel défiant et trouble des conduites Diagnostic différentiel: les mêmes Comorbidités : les mêmes Références:_________________ Faedda (2004). Bipolar disorders Wosniak (1995). Journal AACAP Caractéristiques cliniques de la dépression Critères DSM-IV, établis chez l’adulte A) Au moins 5 symptômes présents pendant au moins 2 semaines et présente un changement par rapport à un état antérieur. Au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive soit une perte d’intérêt ou de plaisir. 1) Humeur dépressive toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet et observée par les autres 2) Diminution marquée de l’intérêt et du plaisir, toutes les activités, toute la journée, tous les jours 3) Perte ou gain de poids significatif sans régime 4) Insomnie ou hypersomnie tous les jours Caractéristiques cliniques de la dépression Critères DSM-IV, établis chez l’adulte 5) Agitation ou ralentissement psychomoteur tous les jours 6) Fatigue ou perte d’énergie tous les jours 7) Dévalorisation et/ou culpabilité excessive tous les jours 8) Difficultés à se concentrer, à penser et à se décider tous les jours 9) Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes (avec ou sans plan), tentative de suicide B) Souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement social ou professionnel C) Non imputable aux effets physiologiques d’une substance ou d’une affection médicale générale D) Pas mieux expliqué par un deuil Simon Garçon de 16 ans 10 mois, consulte à l’urgence après une tentative de suicide grave, après évaluation un diagnostic d’épisode dépressif majeur est posé. L’anamnèse familiale est difficile à obtenir du fait de conflits entre Simon et sa mère. Un traitement antidépresseur est instauré. Après 22 jours, une insomnie, une excitation, une euphorie entrecoupée de moments de désespoir intense est constatée. La mise en place d’un stabilisant de l’humeur et d’une psychothérapie cognitivo-comportementale améliore la situation. Toutefois, une consommation de cannabis reste très élevée, l’adaptation scolaire puis professionnelle est médiocre, l’observance du traitement est irrégulière, Caractéristiques cliniques de la dépression chez PEA-BP L’irritabilité et la colère sont les symptômes les plus fréquents, Humeur réactive (les bonnes nouvelles améliorent l’humeur) Anxiété, plaintes somatiques, Échecs scolaires, Inattention, Trouble des conduites, abus de substances, Sensibilité au rejet, Évolution chronique mais fluctuante, Alimentation, sommeil et fatigue excessifs, Les caractéristiques cliniques chez l’enfant et le jeune adolescent sont donc un trouble atypique. De plus, beaucoup des épisodes sont mixtes (symptômes dépressifs et maniaques concomitants). ____________________ Référence: Kovacs (1994). JAACAP Caractéristiques cliniques de la dépression chez PEA-BP Prévalence chez l’enfant: 2 %, surtout des garçons Prévalence chez l’adolescent: 5 %, dont 83% de filles 8 % des élèves du secondaire posent des gestes suicidaires chaque année aux USA (CDC, 1997) Évolution de la dépression sans médication. Après 1 an, 40 % de rémission, 20 % de dysthymie, 40 % de dépression, Taux de rechute après 5 ans: 70 % Évolution vers un trouble bipolaire enfant : 49% après 10 ans, adolescent: 20 % après 4 ans ____________________ Référence: Kovacs (1994). JAACAP Geller (2001). AJPsych Prédicteur de l’inversion de l’humeur Le risque est inversement relié à l’âge de début, Histoire familiale de trouble bipolaire, Début aigu et rapide, Ralentissement psychomoteur marqué, Symptômes psychotiques congruents à l’humeur Réponse insuffisante aux antidépresseurs ou réponse hypomaniaque Prédicteurs de manie Prévalence élevée de dépression, Prévalence élevée de psychose, Histoire familiale de bipolarité, Fonctionnement global pauvre. Sarah Adolescente de 15 ans qui rencontre la psychologue scolaire à la demande du professeur titulaire. En classe, elle sourit de façon non appropriée, démontre un comportement désinhibé, elle a grossit de 10lbs ces deux derniers mois. Plusieurs absences sont notées, motivées par un sommeil excessif. Durant l’entrevue, elle laisse entendre que ses pouvoirs de séduction passent par une capacité d’influence des garçons conférés par la fréquentation via internet d’un homme qualifié de “maître”. Sarah refuse tout contact de la psychologue avec ses parents. La psychologue décide de l’accompagner à l’urgence. Elle obtient son consentement après que son ex-copain, désolé d’une situation très conflictuelle avec Sarah, ait eu une conversation avec elle. Un diagnostic d’état mixte avec symptômes psychotiques congruents à l’humeur est posé, Sarah est hospitalisée du fait d’un risque suicidaire élevé. Dépistage du PEA-BP Instrument spécifique: YMRS (Gracious, 2002) (Young Mania Rating Scale) Questionnaire à 11 items Pour le parent et pour le jeune Version parent plus fidèle ( PPP = .52) Consistance interne est adéquate (.80 de 5 à 10 ans; .69 après 10 ans) Sensibilité forte, spécificité faible, Autre instrument spécifique: GBI (Youngstrom, 2001) (General Behavior Inventory) Pour le parent et pour le jeune (5 à 17 ans) Dépistage du PEA-BP Instrument non spécifique: CBCL (Achenbach, 1991) (Child Behavior Checklist) Questionnaire à 118 items Pour le parent et pour l’enseignant S’ajoute une version jeune après 11 ans Version parent et enseignant: coefficient de fidélité (.93) Pour la version jeune (.89) Dépistage du PEA-BP L’informateur parent est plus efficace pour les instruments spécifiques (YMRS) et non spécifiques (CBCL) (Youngstrom, 2004), Le CBCL apporte une contribution significative dans le dépistage (Youngstrom, 2004; Mick, 2003), Le facteur des comportements agressifs du CBCL est beaucoup plus élevé dans le PEA-BP que dans le TDAH, La présence de telle anomalie commande l’approfondissement de la possibilité du diagnostic notamment par le kiddie-sads-washington Les comorbidités La prévalence du TDAH dans le PEA-BP varie de 57 à 98 % (7 études) (Delbello, 2001), La prévalence du trouble anxieux dans le PEA-BP est de 78 %, (Masi, 2001), La prévalence du trouble des conduites et trouble oppositionnel défiant dans le PEA-BP est très élevée (Biederman, 2001), Abus de substances élevé Autisme Troubles de la personalité : schizoïde, schizotypal, borderline, Diagnostics différentiels Formes sévères de TDAH, Stress post traumatique, Trouble de l’humeur induit par des drogues, Autisme, Trouble des conduites, Schizophrénie, Trouble schizoaffectif Syndrome foetoalcoolique Pronostic de PEA-BP Le jeune âge du PEA-BP prédit la gravité des troubles bipolaires adultes les plus sévères. La réponse à la pharmacothérapie est généralement pauvre. Les polypharmacothérapies sont la règle. L’expression émotionnelle faible de la mère prédit la rechute, Les conflits avec le père prédisent la rechute, Moins de 50 % des jeunes diagnostiqués PEA-BP reçoivent un traitement pharmacologique adéquat, Ref: Craney, 2003 Rick Jeune garçon de 5 ans 3 mois, en début de maternelle. Il est extrêmement agité à la maison, à l’école, dans le transport scolaire. Sa mère, monoparentale, l’a toujours gardé à la maison. Elle est traitée pour une maladie affective bipolaire et un trouble de personalité borderline. Sa condition est stable mais elle craint de décompenser car son enfant dort très peu. Il est agressif avec ses pairs, exige ce qu’il souhaite, la prescription de ritalin aggrave la problématique. Un arrêt de toute médication n’améliore pas la situation. Un signalement DPJ est fait par l’école qui est informée de comportements sexuels douteux de la mère à son domicile. C’est la jeune gardienne, qui avait fréquenté cette école, qui appelle la psychologue scolaire. Le jeune est placé dans un foyer de groupe, puis dans un centre d’accueil. Il continue à fréquenter sa classe à mi-temps sans amélioration dans aucun des milieux. L’évaluation par la psychologue scolaire fait ressortir la possibilité d’une maladie affective bipolaire. Le jeune est donc référé en pédopsychiatrie pour une évaluation rapide. Traitements non pharmacologiques Gestion du stress, Hygiène de sommeil, Diète: - caféine, - alcool, - poids, + acide oméga 3, Groupe de support aux familles Intervention scolaire: dépistage, traitement, réhabilitation Psychothérapie individuelle, familiale, Mesure de la variation de l’humeur: www.manicdepressive.org, Traitements pharmacologiques Lithium, Épival, Neuroleptiques atypiques, Nouveaux antiépileptiques, L’utilisation d’antidépresseur aggrave le pronostic Stabilisants de l’humeur Stabilisants de l’Humeur Lithium, Anticonvulsivants, carbamazépine et divalproex lamotrigine, gabapentine, Antipsychotiques atypiques, Utilisés en monothérapie ou en augmentation Armando Garçon de 12 ans 4 mois, en vacances dans un camp à St-Michel-desSaints. À 3h00 am, les jeunes de sa chambrée préviennent le moniteur qu’Armando prévoit essayer de voler en se jetant du plus haut plongeoir de la piscine. Rapatrié d’urgence à Montréal, il démontre une excitation et une familiarité gênante vis-à-vis de la monitrice assise à côté de lui. Il prétend être capable de conduire l’auto. L’évaluation conclut à un état maniaque. Toutefois, on relève la présence de comportements oppositionnels et antisociaux dans les trois dernières années. La mise en place d’un traitement neuroleptique entraîne une très importante prise de poids, l’agressivité, l’irritabilité, l’euphorie, et les comportements sexuels non appropriés persistent malgré une augmentation de la médication et une hospitalisation. Une instabilité familiale, des conflits interpersonnels et beaucoup de méfiance nécessitent une ordonnance d’hospitalisation, contestée et s’accompagnant d’une plainte contre le médecin traitant qualifié d’inefficace, d’hostile et de raciste. Un compromis amenant l’ajout d’un stabilisant de l’humeur puis d’un autre permet une lente amélioration de la condition de ce jeune. Lithium: mécanisme d’action Mal connu, Mode d’action évoque un second messager: métabolisme de l’inositol dans la région préfrontale, Inhibition de l’apoptose cérébrale, Modulation de la neurotransmission, Lithium: indications Maladie affective bipolaire: manie et dépression (après 12 ans) Prévention des rechutes dans la maladie affective bipolaire, Dépression unipolaire (augmentation), Troubles schizoaffectifs, troubles de l’humeur dans un trouble psychotique Comportements agressifs (discutable) Trouble obsessif compulsif (augmentation) Lithium: surveillance Bilan initial, puis surveillance régulière, Surveillance de la concentration sérique Dépistage et surveillance des complications rénales, cardiaques, thyroïdienne, Dépistage d’une grossesse, Anticonvulsivants: indications Maladie affective bipolaire, manie, dépression et prophyllaxie, Épisode dépressif majeur unipolaire (augmentation), Agressivité dans les troubles des conduites et les troubles explosifs (discutable) Anticonvulsivants:surveillance Dosage sérique, Surveillance sanguine, métabolique Surveillance du poids, Sarah Adolescente de 15 ans qui rencontre la psychologue scolaire à la demande du professeur titulaire. En classe, elle sourit de façon non appropriée, démontre un comportement désinhibé, elle a grossit de 10lbs ces deux derniers mois. Plusieurs absences sont notées, motivées par un sommeil excessif. Durant l’entrevue, elle laisse entendre que ses pouvoirs de séduction passent par une capacité d’influence des garçons conférés par la fréquentation via internet d’un homme qualifié de “maître”. Sarah refuse tout contact de la psychologue avec ses parents. La psychologue décide de l’accompagner à l’urgence. Elle obtient son consentement après que son ex-copain, désolé d’une situation très conflictuelle avec Sarah, ait eu une conversation avec elle. Un diagnostic d’état mixte avec symptômes psychotiques congruents à l’humeur est posé, Sarah est hospitalisée du fait d’un risque suicidaire élevé. antipsychotiques Antipsychotiques: histoire de cas, Roland Adolescente de 13 ans pubère dont la détérioration de l’adaptation sociale, performative. Depuis 3 semaines elle rit sans raison apparente et présente des attitudes d’écoute. Elle est rapidement évaluée et une intervention centrée sur ses habiletés sociales et ses capacités de confiance est instaurée d’abord à domicile, elle accepte de prendre quiétapine 3oomg/j. Après 4 semaines elle recommence l’école à temps partiel. Il persiste de difficultés de concentration et l’impression ineffable d’être suivie Antipsychotiques: une inflation des indications Classique et atypique Action inhibitrice sur de nombreux neurotransmetteurs qui explique les effets principaux et les effets secondaires, Cette multiplication des sites d’action explique une efficacité dans de nombreux syndromes psychiatriques, L’augmentation de leur utilisation est facilité par une diminution apparente des effets secondaires des neuroleptiques atypiques, Synapse Catécholamine Tyrosine Hydroxylase TH Impulsion nerveuse Dopamine Noradrenaline Récepteur dopamine Synapse Recepteurs Synapse indolamine Tryptophane hydroxylase Try Impulsion nerveuse serotonine recepteur sérotonine Synapse Recepteurs Antipsychotiques: indications Schizophrénie, Psychoses brèves: overdose de drogue, épisode dépressif majeur, manie, trouble paranoïde, trouble mental organique, Maladie de Gilles de la Tourette, Trouble envahissant du développement, Prévention des rechutes dans la maladie affective bipolaire Antipsychotiques: surveillance Effets anticholinergiques, Symptomes extrapyramidaux, Dystonie aigue, Akathisie Dyskinésie tardive Syndrome malin des neuroleptiques Syndrome métabolique antidepresseurs Antidepresseurs: histoire de cas, Lucien Garçon de 9 ans qui après 3 mois de BCT ne va pas mieux, aucune amélioration de ses symptômes TOC n’est constatée. Il rapporte des <mauvaises pensées> souvent de nature sexuelle <impossible à enlever de son esprit>, il score 39 au CY BOCS (maxi 40) et au CGI il cote TOC sévère, paroxétine à 40 mg/j baisse le CY BOCS À 28, mais importante agressivité notée, risperidone ajoutée à 1mg/j, paroxétine augmentée à 50 mg/j. Amélioration, reprise du BCT, poursuite de la pharmacothérapie durant 12 mois Synapse indolamine Tryptophane hydroxylase Try Impulsion nerveuse serotonine Transporteur sérotonine Synapse Recepteurs Wilens, Spencer. Amph Pharm 1998 Synapse Catécholamine Tyrosine Hydroxylase TH Impulsion nerveuse Dopamine Noradrenaline Transporteur dopamine Transporteur noradrénaline Synapse Recepteurs Wilens, Spencer. Amph Pharm 1998 ISRS, Les ISRS constitue un médicament de premier choix dans de nombreuses troubles psychiatriques, Son efficacité se compare aux antidépresseurs tricycliques sans leurs effets secondaires du fait d’une grande spécificité de leur action, Récemment leur efficacité a été remise en cause dans le traitement de la dépression; de plus des effets secondaires associés à des manifestations d’agressivité sévère avec violence ont jeté le doute, ISRS: indications Épisode dépressif majeur, Trouble obsessif compulsif, PANDAS, Mutisme électif Anxiété Trouble panique Comportement d’auto mutilation, Boulimie nerveuse, Maladie de Prader-Willi ISRS: surveillance Dépister une grossesse, Rechercher des idées obsédantes agressives durant les trois premiers mois, Rechercher une désinhibition comportementale, Rechercher des mouvements anormaux, Évaluer la dysfonction sexuelle, Évaluer une perte d’appétit Antidepresseurs atypiques Trazodone, Bupropion, Mirtazipine, Venlafaxine, Antidepresseurs Tricycliques, Antidépresseurs de seconde intention ou en association en cas de résistance à un ISRS dans MDD, TOC, TDAH, Effets secondaires cardiaques limitent leur utilisation, Indication historique dans l’énurésie primaire (discutable) Simon Garçon de 16 ans 10 mois, consulte à l’urgence après une tentative de suicide grave, après évaluation un diagnostic d’épisode dépressif majeur est posé. L’anamnèse familiale est difficile à obtenir du fait de conflits entre Simon et sa mère. Un traitement antidépresseur est instauré. Après 22 jours, une insomnie, une excitation, une euphorie entrecoupée de moments de désespoir intense est constatée. La mise en place d’un stabilisant de l’humeur et d’une psychothérapie cognitivo-comportementale améliore la situation. Toutefois, une consommation de cannabis reste très élevée, l’adaptation scolaire puis professionnelle est médiocre, l’observance du traitement est irrégulière, Combinaisons pharmacothérapiques Repose sur la notion de symptomes cibles et de comorbidités, Maladie affective bipolaire: association de stabilisants de l’humeur, Épisode dépressif majeur:association d’antidépresseurs et augmentation au lithium, TDAH: psychostimulants et nortryptiline, Conclusions 1 La pharmacothérapie est depuis 25 ans en rapide croissance, les particularités des psychotropes chez l’enfant restent inconnues, De nombreuses molécules sont d’introduction récente un risque accompagne leur utilisation, La polypharmacothérapie est en rapide développement, Les implications des psychotropes sur le neurodéveloppement restent peu étudiées, Les psychotropes sont d’une grande utilité, Conclusions 2 PEA-PB est un diagnostic controversé et difficile, La comorbidité est la règle, Le pronostic est sévère, Le dépistage est possible, Le traitement adéquat est efficace mais complexe, L’implication de la famille et du milieu scolaire est délicat mais utile à toutes les étapes du dépistage, du diagnostic, du traitement et de la réhabilitation,
