Nom et signature du patient ou de son représentant légal. Signature,

Exemplaire destiné à l'administration
CONSENTEMENT À LA CONSULTATION DE DONNÉES MÉDICALES
Le dossier du patient présent à l'hôpital est rigoureusement confidentiel et tous les collaborateurs
sont tenus au secret professionnel. Vos médecins traitants ainsi que les autres soignants hospitaliers
ont la possibilité de consulter le dossier médical par la voie électronique, et ce, aux fins d'optimiser la
transmission des informations et la continuité des soins.
Le dossier médical peut également être consulté par votre médecin généraliste et par d'autres
médecins spécialistes. Cette consultation ne peut avoir lieu que si vous êtes traité(e) par le médecin
ou soignant concerné au moment concerné. L'accès à votre dossier et les échanges de données
s'effectuent toujours par le biais d'une connexion réseau sécurisée.
www.cozo.be/patienten : site Web proposant des informations complémentaires. Vous devez
nécessairement disposer de votre carte d'identité et d'un lecteur de carte d'identité.
Dans un souci de qualité et de sécurité des patients, des auditeurs internes et externes réalisent
régulièrement des contrôles (obligatoires) dans l'hôpital. Certains dossiers de patients sont consultés
à cette occasion, en vue de vérifier s'ils ont été complétés conformément aux exigences légales.
Le présent consentement permet l'accès à votre dossier. Si vous ne souhaitez pas qu'un médecin ou
auditeur puisse consulter ces informations électroniquement, vous avez la possibilité de refuser de
donner votre consentement à cette fin à l'accueil de l'hôpital.
Toute consultation de votre dossier est enregistrée et est donc traçable. Vous avez toujours la
possibilité de vous enquérir de qui a eu accès à votre dossier.
Toutes ces opérations se font sous la supervision du médecin-chef (Dr L. Allaert) et conformément à
la législation(*).
Il vous est loisible de contacter l'accueil au numéro 057/35 65 11 si vous souhaitez obtenir de plus amples
informations.
Nom et signature du patient ou de son représentant légal.
Faire précéder la signature de la mention manuscrite « Lu et approuvé ».
Signature,
(+relation avec le patient)
ÉTIQUETTE CORRECTE DU PATIENT
(*) Loi relative aux droits du patient du 22-08-2002 / Loi sur la vie privée du 11-12- 1998 / Loi sur les hôpitaux du 10Hôpital Jan Yperman ASBL
Briekestraat 12 • 8900 Ypres • T +32 57 35 35 35 • F +32 57 35 36 37 • E-mail : [email protected] • www.yperman.net