La schizophrénie et le VIH : Une étude souligne les enjeux sérieux
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Nouvelles-CATIE Des bulletins de nouvelles concis en matière de VIH et d’hépatite C de CATIE. La schizophrénie et le VIH : Une étude souligne les enjeux sérieux liés au diagnostic mixte 15 juillet 2015 Plusieurs études ont révélé que certaines personnes vivant avec le VIH étaient plus susceptibles d'éprouver des problèmes de santé mentale que les personnes séronégatives. La plupart des études en question ont porté sur des problèmes de santé mentale particuliers comme l'anxiété et la dépression. Au Danemark, une équipe de chercheurs vient de terminer une énorme étude conçue pour expliquer la ou les relations entre la schizophrénie, le VIH et les épisodes de psychose. L'équipe a également évalué l'impact global de la consommation de drogues/d’alcool afin de déterminer si elle nuisait à la santé mentale. Elle a aussi tenté de comprendre l'impact potentiel du médicament anti-VIH éfavirenz (Sustiva, Stocrin et dans Atripla) sur la schizophrénie et les épisodes de psychose. Les chercheurs danois ont eu recours à des bases de données portant sur la santé des citoyens et résidants du Danemark. Cette méthode a permis aux chercheurs de connaître l'évolution de la santé des participants avant qu'ils aient reçu leur diagnostic de VIH ou de schizophrénie. Après avoir analysé les données recueillies auprès de plus de 2,6 millions de participants (dont seulement 1 369 ont contracté le VIH) sur une période moyenne de 17 ans, les chercheurs en sont arrivés aux conclusions suivantes : Il existait un lien significatif entre le diagnostic de VIH et un risque accru de schizophrénie ou d'épisodes de psychose. Le risque de schizophrénie et de psychose atteignait son pic au cours des 12 mois suivant le diagnostic de VIH, mais il demeurait élevé pendant cinq ans après le diagnostic de VIH. La schizophrénie n'a pas été associée à un risque accru de contracter le VIH, sauf chez les participants qui consommaient aussi des drogues/d’alcool. Lorsque les participants ont commencé à suivre un traitement contre le VIH, leur risque subséquent de schizophrénie ou de psychose a considérablement diminué. On n'a constaté aucun risque accru de psychose lorsque les participants prenaient un régime comportant de l'éfavirenz. Entre les années 1999 et 2011 (période durant laquelle le risque de mortalité était généralement faible parmi les personnes séropositives vivant au Danemark grâce à l'usage répandu de traitements anti-VIH), les personnes séropositives vivant avec un diagnostic de schizophrénie couraient un risque beaucoup plus élevé de mortalité que les personnes séronégatives ne souffrant pas de schizophrénie. Avant d'approfondir notre analyse de cette étude et d'avancer une explication des résultats des chercheurs, nous expliquons quelques termes utilisés. À propos de la schizophrénie et de la psychose L'Association canadienne de la santé mentale propose d'excellentes ressources sur la schizophrénie sur son site Web. En voici un extrait qui explique les termes schizophrénie et psychose : « La schizophrénie est une maladie mentale qui influence la façon de comprendre et d’interagir avec le monde extérieur. Au début d’un épisode, les gens peuvent avoir l’impression que les choses qui les entourent semblent différentes ou étranges. Ils peuvent commencer à avoir de la difficulté à se concentrer, à penser ou à communiquer clairement ou à participer à leurs activités habituelles. Au cœur de l’épisode, les gens peuvent avoir des pertes de contact avec la réalité. C’est ce qu’on appelle des psychoses et elles peuvent prendre la forme d’hallucinations (de sensations comme des voix qui ne sont pas réelles) et de délires (de convictions fortes qui ne sont pas vraies comme celle d’avoir des super pouvoirs). Certaines personnes se sentent à plat ou engourdies. Leur humeur, leur motivation et leurs capacités d’accomplir des tâches peuvent aussi changer. Après un épisode, les signes peuvent continuer pendant un certain temps. Les gens peuvent se sentir agités, s’isoler des autres ou avoir du mal à se concentrer. Détails de l'étude Les chercheurs se sont intéressés aux personnes nées au Danemark entre le 1er janvier 1955 et le 31 décembre 1995 et à celles qui vivaient au Danemark depuis leur 16e anniversaire ou le 1er janvier 1995, selon la plus récente des deux dates. Toute personne dont la schizophrénie ou la psychose avait été diagnostiquée avant 1995 a été exclue de l'étude. Les chercheurs ont examiné les données de santé recueillies auprès des personnes suivantes qui figuraient dans les bases de données : 2 646 154 personnes qui, en théorie, pourraient souffrir plus tard de schizophrénie ou de psychose 2 658 662 personnes qui, en théorie, pourraient contracter plus tard le VIH La plupart des participants avaient à peu près 21 ans lors de leur inscription à l'étude; 51 % d'entre eux étaient des hommes et 49 %, des femmes. Résultats Après une période de suivi moyenne de 17 ans, les principaux diagnostics se répartissaient comme suit : infection au VIH : 1 369 personnes schizophrénie ou psychose : 23 599 personnes Dans l'ensemble, les personnes séropositives couraient entre deux et quatre fois plus de risques de souffrir de schizophrénie que les personnes séronégatives. Elles couraient également quatre à sept fois plus de risques de présenter la psychose. Notons toutefois que l'augmentation du risque de faire l'objet d'un diagnostic de schizophrénie ou de psychose était « considérablement plus élevée au cours de la première année suivant le diagnostic de VIH que pendant les années subséquentes », selon l'équipe de recherche. Soulignons aussi que le risque de se faire diagnostiquer un épisode psychotique augmentait chez les personnes séropositives, surtout au cours de l'année suivant le diagnostic de VIH. Traitement du VIH Selon les chercheurs, les participants qui prenaient une combinaison de médicaments anti-VIH puissante (également appelée TAR) « couraient un risque significativement moins élevé de recevoir un diagnostic de schizophrénie ou de psychose que les personnes séropositives qui n'avaient pas commencé de TAR. » Les chercheurs n'ont trouvé aucun lien entre la schizophrénie ou la psychose et l'utilisation de l'éfavirenz. Nous expliquons ce résultat plus loin dans ce rapport. Consommation de drogues/d’alcool Selon les chercheurs, presque 150 000 personnes figurant dans les bases de données danoises ont dévoilé avoir consommé des drogues ou de l'alcool. Parmi les personnes de ce groupe qui souffraient de schizophrénie, le risque de contracter le VIH était presque le double, ce qui est significatif du point de vue statistique. Parmi les personnes atteintes de schizophrénie qui ne consommaient pas de drogues/d’alcool, on n'a constaté aucune augmentation significative du risque de contracter le VIH. Augmentation frappante du risque de mortalité Selon les chercheurs, les taux de mortalité étaient « de six à huit fois plus élevés chez les personnes atteintes de VIH ou de schizophrénie que chez les personnes n'ayant aucun de ces diagnostics ». En outre, parmi les personnes atteintes à la fois de VIH et de schizophrénie, les chercheurs ont constaté que « le risque de mortalité était considérablement plus élevé [environ 26 fois] que chez les personnes n'ayant ni l'un ni l'autre de ces diagnostics ou encore un seul des deux ». Il n'y avait pas de différence significative entre les hommes et les femmes quant à l'augmentation du risque de mortalité. Points à considérer 1. Explorer le risque de schizophrénie et de psychose chez les personnes séropositives Une fois le diagnostic de VIH posé, il est possible que les patients fassent l'objet d'un suivi médical plus rigoureux : ils consultent plus souvent leur médecin et se font poser davantage de questions sur leur santé, etc. Il se peut que ce suivi médical intensifié ait permis de détecter des cas de schizophrénie préexistants. Lorsque l'intensification du suivi médical a un tel impact sur une étude, on parle de « biais de surveillance ». Notons cependant que le risque accru de schizophrénie a persisté pendant au moins cinq ans après le diagnostic de VIH. Selon les chercheurs, la plupart des patients suivaient probablement une TAR et avaient une faible charge virale au cours de cette période. Ainsi, il est peu probable que le biais de surveillance ait contribué au taux relativement élevé de schizophrénie et de psychose révélé par cette étude. 2. Accent sur la psychose Les chercheurs ont constaté que le fait d'avoir reçu un diagnostic de VIH était lié à un « risque considérablement accru de faire subséquemment l'objet d'un diagnostic de psychose ». De plus, au sein de cette population, le risque d'épisodes psychotiques était le plus élevé parmi les personnes qui consommaient des drogues/d’alcool. À l'époque qui a précédé l'introduction à grande échelle de la TAR dans les pays à revenu élevé comme le Danemark, on faisait état de la survenue d'épisodes psychotiques parmi les personnes souffrant de graves complications liées au VIH. Selon les chercheurs, il est probable que les épisodes en question étaient causés par les facteurs suivants : infections potentiellement mortelles protéines nuisibles produites par les cellules cérébrales infectées par le VIH perturbations métaboliques causées par une perte de poids constante liée au VIH Ces facteurs biomédicaux qui jouaient probablement un rôle causal dans la psychose liée au VIH dans le passé ont peu de chances de jouer un rôle important de nos jours grâce à la grande accessibilité de la TAR. À ce propos, les chercheurs ont fait la déclaration suivante : « La détresse psychologique associée au diagnostic de VIH pourrait [déclencher] des psychoses évidentes chez les personnes vulnérables. » 3. À propos de l'éfavirenz Le médicament anti-VIH éfavirenz peut causer ce que l'équipe danoise a qualifié d'effets secondaires « neuropsychiatriques », tels que des étourdissements, de la difficulté à s'endormir, des cauchemars, la sensation d'être drogué et la dépression. Dans des cas très rares, l'usage d'éfavirenz a été lié à une augmentation des pensées et comportements suicidaires. On a même fait état d'épisodes psychotiques associés à ce médicament. Or la question de savoir si l'éfavirenz a causé ce genre de comportement ne trouve pas de réponse claire dans les rapports en question. Lors de l'étude danoise qui nous concerne, on n'a pas trouvé de lien entre l'exposition à l'éfavirenz et un risque accru de schizophrénie ou d'épisodes psychotiques. En fait, les chercheurs ont constaté que les participants qui recevaient de l'éfavirenz étaient moins susceptibles d'éprouver ce genre de problème. Pourquoi ce résultat contreintuitif se serait-il produit? On peut avancer au moins deux raisons : Il ne faut pas oublier qu'il s'agit ici d'une étude par observation et non d'un essai clinique randomisé. À cause des problèmes inhérents à la conception de ce genre d'étude, il arrive que l'on en tire des conclusions inattendues (l'absence de lien entre l'éfavirenz et la psychose, par exemple). Selon les chercheurs, il est très probable que les médecins étaient au courant des effets secondaires de l'éfavirenz et qu'ils privilégiaient par conséquent les régimes sans éfavirenz pour leurs patients souffrant de problèmes de santé mentale ou à risque. 4. Pourquoi un taux de mortalité si élevé? Les chercheurs ont constaté une augmentation considérable du risque de mortalité parmi les personnes séropositives atteintes de schizophrénie. Or l'équipe n'a pas trouvé de différence entre les personnes séropositives schizophrènes et non schizophrènes en ce qui concerne le compte de cellules CD4+, l'amorce de la TAR et la suppression du VIH (sous l'effet de la TAR). Ainsi, les chercheurs ont conclu que des facteurs sans lien direct avec le VIH jouaient un rôle dans le décès des personnes ayant fait l'objet d'un diagnostic mixte. Dans le cadre de leur tentative d'expliquer la mortalité excessive parmi les personnes atteintes à la fois de VIH et de schizophrénie, l'équipe de recherche a examiné des études menées auprès de personnes séronégatives souffrant de schizophrénie. Elle a constaté que les facteurs suivants associés à une mauvaise santé (et un risque accru de décès) pouvaient être présents chez cette population : « Un mode de vie malsain (tabagisme, [excès d'alcool], consommation de drogues, prévalence élevée de [prédiabète, de maladies cardiovasculaires précoces, d'hypertension et de surpoids], effets secondaires d'antipsychotiques, diagnostic tardif et traitement insuffisant des comorbidités, vieillissement accéléré, et taux élevés de suicide et d'accidents)… » L'équipe a proposé deux explications possibles du taux de mortalité élevé chez les personnes séropositives atteintes de schizophrénie : Certains des facteurs associés à une mauvaise santé qui s'observent chez les personnes séronégatives sont également présents chez les personnes séropositives. De plus, il est probable que l'infection au VIH amplifie les effets de ces facteurs de risque. Selon les chercheurs, l'infection au VIH « pourrait être un marqueur désignant un sous-groupe de personnes schizophrènes présentant des taux accrus de comportements à risque et de [comportements malsains] ». Pour étayer cette idée, l'équipe a fait valoir que « 78 % des personnes vivant avec un diagnostic de VIH et de schizophrénie [consommaient des drogues/d’alcool] ». Vers l'avenir Il est clair que d'autres recherches sont nécessaires pour découvrir et comprendre les moteurs de la mortalité chez les personnes vivant avec la schizophrénie et le VIH. Des psychologues de l'Université de la Pennsylvanie qui ont analysé les données danoises ont trouvé les résultats crédibles. Ils trouvaient troublant que le diagnostic de schizophrénie et de psychose avait tendance à n'être posé qu'après le diagnostic de VIH. Leur inquiétude tient au fait que, d'ordinaire, les signes de la schizophrénie et de la psychose apparaissent graduellement sur une longue période avant que ces troubles se manifestent. Cette période qui précède l'apparition de la schizophrénie franche s'appelle le prodrome. Selon les psychologues de la Pennsylvanie, la phase prodromique de la schizophrénie « a typiquement lieu vers la fin de l'adolescence et le début de l'âge adulte chez les hommes et les femmes ». Les résultats danois soulignent la nécessité de créer des liens étroits entre les services de santé mentale et les services liés au VIH. À la lumière du travail fait par les chercheurs danois, les psychologues de la Pennsylvanie soutiennent que l'offre d'un dépistage du VIH devrait être adoptée comme pratique par les cliniques de santé mentale. De plus, les personnes qui reçoivent un résultat positif devraient être rapidement dirigées vers un service de soins et de traitement du VIH. Quant aux endroits qui offrent des programmes de dépistage du VIH, ils devraient diriger rapidement les personnes recevant un résultat positif vers un service de dépistage des troubles de la santé mentale, dont la schizophrénie. Les chercheurs danois méritent des louanges pour avoir entrepris une étude d'une telle importance. Espérons que leurs résultats encourageront d'autres chercheurs à explorer les liens entre le VIH et les problèmes de santé mentale, y compris la schizophrénie. Un mot à propos de la syphilis et de la psychose Les chercheurs danois n'ont pas fait mention de la syphilis, mais on peut présumer que les participants ont fait l'objet d'un dépistage de cette maladie. Les microbes, ou tréponèmes, qui causent la syphilis pénètrent dans le système nerveux central (le cerveau et la moelle épinière) peu de temps après l'exposition. Ces microbes peuvent lentement détériorer le cerveau et causer parfois une gamme de symptômes qui imitent ceux d'autres affections, y compris la psychose. Ainsi, les tests de dépistage de la syphilis peuvent être utiles pour découvrir les causes sousjacentes inattendues de la psychose. Ressources Association canadienne de la santé mentale Société canadienne de la schizophrénie Centre de toxicomanie et de santé mentale —Sean R. Hosein RÉFÉRENCES : 1. Treisman GJ, Angelino AF, Hutton HE. Psychiatric issues in the management of patients with HIV infection. JAMA. 2001 Dec 12;286(22):2857-64. 2. Helleberg M, Pedersen MG, Pedersen CB, et al. Associations between HIV and schizophrenia and their effect on HIV treatment outcomes: a nationwide population-based cohort study in Denmark. Lancet HIV . 2015; in press . 3. Black MB, Eisenberg MM. Registries and syndemics: untapped potential for global health. Lancet HIV . 2015; in press . 4. Poulsen HD, Lublin HK. 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