Problèmes mammaires courants partie 1

Problèmes mammaires
courants
Partie 1
Dr Danielle Guérin
CRMSO/PQDCS
DERNIÈRE MISE À JOUR: 2010-07-08
1
OBJECTIFS
Au terme de cette présentation le participant pourra:
•
Effectuer l’anamnèse et l’examen physique en présence de
problèmes mammaires courants: écoulement mamelonnaire,
masse et mastalgie;
•
Prescrire l’investigation appropriée selon le cas;
•
Reconnaître quels cas doivent être référés en chirurgie;
•
Assurer le suivi approprié selon le type de pathologie.
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Plan
Évaluation, diagnostic et traitement de 3 cas cliniques:
1. Écoulement mamelonnaire
2. Masse
3. Mastalgie
3
Anatomie du sein
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Cas clinique no 1
Madame Seindense
Mme Seindense, 49 ans, consulte parce qu’elle a noté
depuis 1 mois, un écoulement au sein gauche. Elle
est en bonne santé et elle n’a pas d’antécédent
particulier. Elle a un cycle menstruel régulier et elle
n’a aucun symptôme précurseur de ménopause. Elle
est cependant très inquiète car sa mère, âgée de 72
ans, a été traitée pour un cancer du sein l’année
dernière.
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Cas clinique no 1
Madame Seindense
•
•
•
•
•
Quels sont les diagnostics possibles ?
Que rechercherez-vous à l’histoire ?
Que rechercherez-vous à l’examen ?
À quelle investigation procéderez-vous ?
Si Mme Seindense avait un écoulement aux
deux seins, quelle serait votre conduite ?
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Écoulement au sein :
investigation et conduite
• Diagnostics différentiels :
–
–
–
–
Ectasie canalaire
Papillome intracanalaire
Carcinome intracanalaire
Galactorrhée primaire (hyperprolactinémie) ou
secondaire (médicamenteuse)
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Écoulement au sein
• À l’histoire
– Caractéristiques de l’écoulement :
• Spontané vs provoqué
• Couleur (blanc, citrin)
• Sanguinolent ou non
• Unilatéral vs bilatéral
• Unicanalaire vs multicanalaire
• Prise de médicaments
• Douleur ou masse associée
• Changement du cycle menstruel
• Examen clinique des seins (ECS)
– Facilement reproductible
– Unicanalaire vs multicanalaire
– Aspect de l’écoulement
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Écoulement au sein
Diagnostic
Type d’écoulement
Conduite
Ectasie canalaire
Habituellement
provoqué*
Habituellement bilatéral*
Multicanalaire
Texture épaisse
Toutes sortes de couleurs
(blanc, vert, gris…)
* Peut être spontané et
unilatéral
Examen clinique des seins
Mammographie PRN
Explications/
Réassurance
Le seul Tx : cesser la stimulation
Papillome intracanalaire
(PIC)
(90 % des écoulements
spontanés)
Écoulement spontané
unilatéral
Unicanalaire
Couleur citrin,
sanguinolent, laiteux
Avec ou sans masse
Examen clinique des seins
Mammographie/échographie
Consultation en chirurgie
Cytologie de l’écoulement
(par le consultant)
Galactographie=inutile
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Écoulement au sein
Diagnostic
Type d’écoulement
Conduite
Carcinome intracanalaire
(2 %)
Écoulement spontané
Unilatéral
Unicanalaire
Couleur citrin,
sanguinolent, laiteux
Avec ou sans masse
Examen clinique des seins
Mammographie / échographie
Consultation en chirurgie
Cytologie de l’écoulement (par le
consultant)
Galactorrhée (6 %)
Spontané
Habituellement bilatéral
Multicanalaire
Blanc laiteux
Prolactinémie X 2
Poursuite en fonction du résultat
de la PRL : imagerie,
bilan hormonal
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Écoulement au sein-Message Clé
Face à un écoulement, le questionnaire de base
(type d’écoulement :
provoqué ou spontané, unilatéral
ou bilatéral, sanguinolent ou non )
est déterminant pour la conduite diagnostique
Un bon examen clinique des seins
est essentiel
En présence d’un écoulement spontané et
unilatéral, une consultation en chirurgie est
essentielle même si l’investigation de base
(mammographie/ échographie) est négative
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Algorithme
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Cas clinique no 2
Madame Seinforme
Mme Seinforme, 52 ans, en bonne santé et
ménopausée depuis un an et demi, vous
consulte en clinique sans rendez-vous parce
que la veille elle a noté une bosse dans son
sein gauche. Elle a passé une
mammographie de dépistage qui était
normale il y a 3 mois.
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Cas clinique no 2
Madame Seinforme
• Quels sont les diagnostics différentiels
possibles ?
• Que rechercherez-vous à l’histoire ?
• Que recherchez-vous à l’examen ?
• À quelle investigation procéderez-vous ?
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Nodule au sein
Investigation et conduite
Diagnostics différentiels (incidence varie selon l’âge)
Moins de 30 ans
F.A.* (75 % des cas)
MFK**, kyste, nécrose
graisseuse, infection
Néo très rare (HxFx)
30 à 50 ans
MFK, kyste
Néo surtout >40 ans
FA, nécrose graisseuse,
PIC
Plus de 50 ans
Néo du sein
MFK, kyste
PIC, FA, lipome
Autres diagnostics de masse au sein :
adénolipome, phyllode, adénose, sclérose, fibrose, hyperplasie
stromale pseudoangiomateuse (PASH)
*Fibroadénome
**Maladie fibrokystique
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Nodule au sein
• Démarche diagnostique
– Histoire :
• Facteurs de risque de cancer du sein
(Hx pers et fam [autant paternelle
que maternelle])
• Signes cliniques : douleur, rougeur, rétraction. Si
oui, depuis quand ?
• Cycle menstruel (si femme non ménopausée)
• HTR si femme ménopausée
• Écoulement
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Nodule au sein
• Examen clinique des seins :
– Essentiel
– Caractéristiques à l’examen clinique
:
• FA : rond, bien délimité, indolore, ferme
ou caoutchouté et mobile, parfois multiple
et bilatéral
• Kyste : rond, lisse, bien circonscrit, mobile, mou ou
dur, unique ou multiple
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Nodule au sein
• Examen :
– Caractéristiques à l’examen clinique (suite) :
• MFK : multiples, bilatéraux, habituellement
symétriques, plaques caoutchouteuses et épaissies,
QSE, nodule dominant suspect ?
• Cancer : contours irréguliers, moins lisses,
en général masse unique, indurée, peu mobile
ou fixe, mal délimitée, avec signes cutanés parfois
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Nodule au sein
• Investigation de base
– Échographie
– Mammographie (à partir de 35 ans)
– Cytoponction (permet de distinguer un kyste
d’une masse solide)
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Nodule au sein
• Quand référer en spécialité ?
– Doute clinique
– Doute radiologique
– Doute cytologique
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Doute clinique (suite à l’examen)
–
–
–
–
Masse suspecte
Signes associés
Masse dominante même si allure bénigne
Placard asymétrique
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25
26
27
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Doute radiologique
(suite à la mammographie)
• Rapport clair, précis et pertinent, avec
ou sans recommandation d’investigation
complémentaire (classification de Birads)
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Classification radiologique de BIRADS
(Breast Imaging Reporting and Data System)
1
Négatif après ex. compl. — retour au dépistage
2
Aspect bénin, retour au dépistage
3
Probablement bénin
Probabilité de moins de 2 % de malignité
Contrôle 6, 12 et 24 mois
4
Indéterminé ou suspect
a) 2-50% de malignité
b) 50-95% de malignité
5
Très suspect
Plus de 95 % de malignité
Biopsie
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Doute cytologique
(suite à la ponction)
• Liquide sanguinolent ou eau roche
• Atypies (rapport patho)
N.B. Caractéristiques d’un kyste bénin :
liquide opalescent, jaune clair à vert foncé,
texture parfois épaisse
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Nodule au sein — Messages clés
• En présence d’un nodule dominant, peu
importe l’âge de la patiente et l’allure
clinique bénigne de ce nodule, une
investigation est nécessaire
• La sensibilité de la mammographie est
d’environ 90 %. Donc une mammographie
normale n’exclut pas un cancer du sein
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Nodule au sein — Messages clés
• Une investigation radiologique normale
(mammographie et échographie) n’exclut
pas un diagnostic de cancer du sein en
présence d’une masse clinique.
Il faut donc poursuivre l’investigation.
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MASSE PALPABLE À L’ECS
Aspect bénin
Contours réguliers
lisse
Mobile
Aspect malin
Contours irréguliers,
Indurée, Fixe
Associée à rétraction cutanée
ou mamelonnaire de novo
< 35 ans
≥ 35 ans
Aspect bénin ou indéterminé
Aspect bénin, indéterminé ou malin
Mammographie diagnostique +
échographie
*Échographie
masse solide
kyste simple
Biopsie au trocart
Aspiration aiguille fine
PRN (ex. macrokyste
douloureux persistant)
Suivi clinique
± radiologique PRN
Suivi clinique
± radiologique PRN
Bénin
Équivoque
patho non congruente à
l’imagerie
Présence d’atypies
Retour au dépistage habituel
*selon le jugement clinique, ajout d’une mammographie diagnostique si patiente
.
30-35 ans à risque, seins à prédominance graisseuse ou masse suspecte
Malin
Suivi clinique
et radiologique régulier
VS
Biopsie excisionnelle
Biopsie excisionnelle
Chirurgie
34définitive
Cas clinique no 3
Madame Seinquiète
Mme Seinquiète, 48 ans, vous consulte pour son examen annuel. Au
questionnaire, elle n’a aucune plainte particulière sauf une douleur au sein
droit qui l’incommode depuis quelques mois. La douleur est généralement
diffuse et est apparue il y a quelques temps, après une chute en vélo. Mme
Seinquiète avait alors subi une légère blessure à l’épaule droite ainsi
qu’une ecchymose au sein droit. Elle vous en parle aujourd’hui parce que
ça l’inquiète. Elle vous demande si elle est plus à risque d’avoir un cancer
du sein à cause du traumatisme qu’elle a reçu ?
Que lui répondez-vous ?
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Cas clinique no 3
Madame Seinquiète
•
•
•
•
Quels sont les diagnostics possibles ?
Que rechercherez-vous à l’histoire ?
Que rechercherez-vous à l’examen ?
Procéderez-vous à une investigation ?
Si oui, laquelle ?
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Douleur au sein
Investigation et conduite
• Histoire : (Idem que dans l’investigation
d’une masse)
–
–
–
–
–
Hx pers. et fam.
Localisation : uni ou bilatérale
Lien avec le cycle
Signes cliniques : masse, rougeur, écoulement
Irradiation, reliée au mouvement, etc.
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Douleur au sein
Investigation et conduite
• Examen :
– Examen clinique des seins (ECS)
– Si découverte d’une masse, investigation
à compléter
– Examen locomoteur au besoin
• Investigation :
– Si masse : échographie , mammographie cytoponction.
– Si ECS normal: mammographie de dépistage à
envisager si plus de 35 ans
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Douleur au sein
Diagnostic
Caractéristiques
Investigation
Conduite
Douleur
physiologique
Bilatérale, reliée au
cycle, parfois au SPM
Avec gonflement
Avec ou sans maladie
fibrokystique
Examen des seins =
normal ou MFK
Explications
Diète
Bon soutien-gorge
Huile d’onagre
Problème
infectieux
Douleur aiguë,
unilatérale, intense
Rougeur* ou chaleur
associée
Fièvre parfois
Examen des seins =
rougeur, masse
Dx diff. = mastite,
abcès, kyste infecté
Selon le diagnostic :
Antibiotiques
ou
drainage
*
Attention : Une rougeur unilatérale, sans douleur ni chaleur, doit faire
suspecter un cancer inflammatoire
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Douleur au sein
Diagnostic
Caractéristiques
Investigation
Examen des seins
compatible
Conduite
Kyste ou maladie
fibrokystique
Uni ou bilatérale
Kyste = ponction
MFK = idem à douleur
physiologique
Douleur d’origine
extramammaire
Unilatérale, avec
Examen des seins
AINS-analgésie
irradiation, sans lien
normal
Référence au besoin
avec le cycle, reliée au Examen locomoteur
mouvement
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Douleur au sein- Message Clé
• Le cancer du sein ne se manifeste
généralement pas par une douleur
(5% seulement)
• Une douleur est surtout suspecte si elle est
unilatérale, non cyclique et associée à une
masse
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