Organisation des soins psychiatriques en milieu pénitentiaire

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Psychiatrie légale et criminologie clinique © 2013, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
CHAPITRE 4
Créés en application de la loi n° 85-1468 du 31
décembre 1985 relative à la sectorisation psychia-
trique, les secteurs de psychiatrie en milieu péni-
tentiaire répondent aux besoins de santé mentale
de la population incarcérée dans les établissements
relevant d'une région pénitentiaire
3
. Chacun est
rattaché à un établissement hospitalier public et
comporte un Service médicopsychologique régio-
nal (SMPR), aménagé dans un établissement péni-
tentiaire et placé sous l'autorité d'un psychiatre
assisté d'une équipe pluridisciplinaire relevant du
centre hospitalier de rattachement.
Depuis la loi n° 94-4 du 18 janvier 1994 relative à
la santé publique et à la protection sociale, le ser-
vice public hospitalier est chargé d'une mission
globale de soins aux personnes détenues. Il assure
les examens de diagnostic et les soins dispensés
aux détenus en milieu pénitentiaire et, si néces-
saire, en milieu hospitalier, et concourt aux
actions de prévention et d'éducation pour la santé
organisées dans les établissements pénitentiaires.
Toutes les personnes détenues sont immatriculées
et affiliées obligatoirement aux assurances mala-
die et maternité du régime général
4
. Chaque
établissement pénitentiaire est rattaché par
convention à un établissement public de santé, qui
crée au sein de l'établissement pénitentiaire, une
unité de consultations et de soins ambulatoires
(UCSA), animée par une équipe composée de per-
sonnel hospitalier.
La création en 2002 des unités d'hospitalisation
spécialement aménagées (UHSA) ouvre sur l'hos-
pitalisation des personnes détenues atteintes de
troubles mentaux dans un établissement de santé,
avec ou sans leur consentement
5
.
La loi pénitentiaire n° 2009-1436 du 24novembre
2009 affirme le respect du droit au secret médi-
cal des personnes détenues ainsi que le secret de
la consultation et indique que ne peuvent être
demandés au personnel sanitaire intervenant en
milieu carcéral ni un acte dénué de lien avec les
soins ou avec la préservation de la santé des per-
sonnes détenues ni une expertise médicale.
La prévalence élevée des troubles psychiatriques
et mentaux chez les personnes détenues a contri-
bué à poursuivre l'adaptation du dispositif d'offre
de soins en santé mentale en milieu péniten-
tiaire
6
, traduite dans le guide méthodologique
Organisation des soins
psychiatriques en milieu
pénitentiaire
Gérard Laurencin
3
Décret n
o
86-602 du 14 mars 1986 relatif à la lutte
contre les maladies mentales.
4
Décret n
o
94-929 du 27 octobre 1994 relatif aux soins
dispensés aux détenus par les établissements de santé
assurant le service public hospitalier, à la protection
sociale des détenus et à la situation des personnels
infirmiers des services déconcentrés de l'administra-
tion pénitentiaire.
5
La loi n
o
2002-1138 d'orientation et de programma-
tion pour la justice, titre V : « Dispositions relatives à
l'amélioration du fonctionnement et de la sécurité des
établissements pénitentiaires ».
6
Plan d'actions stratégiques relatif à la politique de
santé des personnes placées sous main de justice,
ministère de la Santé et des Sports, ministère de la
Justice et des Libertés, octobre 2010.
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Partie I. Psychiatrie légale
28
sur la prise en charge sanitaire des personnes pla-
cées sous main de justice publié en octobre 20127.
Les schémas régionaux d'organisation des soins et
le projet régional de santé (SROS-PRS) doivent
intégrer l'offre de soins en milieu pénitentiaire et
en définir les objectifs et les moyens. L'organisation
des soins en milieu pénitentiaire est une compo-
sante du projet d'établissement de chaque établis-
sement de santé. Lorsque les soins psychiatriques
et les soins somatiques sont sous la responsabilité
de deux établissements de santé distincts,
l'établissement de santé en charge des soins soma-
tiques est l'interlocuteur privilégié de la direction
de l'établissement pénitentiaire. Un protocole
détermine les conditions de fonctionnement et
rappelle les obligations respectives du ou des éta-
blissements de santé et de l'établissement péniten-
tiaire. Une convention précise les modalités de
fonctionnement de ces deux dispositifs de soins.
Contexte
En 2003, la DREES a procédé à un recueil d'infor-
mations sur les facteurs de risque auxquels sont
exposés les entrants, les pathologies constatées et
les traitements en cours. Si huit entrants sur dix
ont été jugés en bon état de santé général, un sur
dix se voit prescrire une consultation spécialisée
en psychiatrie
8
. La souffrance psychique en milieu
pénitentiaire est attestée par les observations quo-
tidiennes des personnels soignants exerçant en
milieu carcéral
9
.
La population détenue est caractérisée par une
surreprésentation des catégories sociales en
grande précarité, sans travail, sans domicile, sans
soutien de l'entourage, au niveau éducatif peu
élevé, avec un faible recours au système sanitaire
avant l'incarcération. Les personnes détenues
handicapées ainsi que vieillissantes ou âgées, les
femmes détenues ont des besoins de santé plus
spécifiques.
On observe une augmentation récente des actes
autoagressifs dans les établissements péniten-
tiaires. Le taux de suicides sous écrou en France
(17 pour 10 000 en 2011) reste un des plus élevé
de l'Union européenne, à l'instar du taux de
mortalité toutes causes confondues (40,5 pour
10 000).
10
Le risque suicidaire est quatre fois plus
élevé pour les prévenus que pour les condamnés.
Environ 15 % des suicides ont lieu dans les dix
premiers jours d'écrou, 2/3 des suicides étant
perpétrés au-delà des trois premiers mois. Les
personnes détenues se suicident six fois plus que
les hommes libres âgés de 15 à 59 ans.
11
À noter
l'absence de travaux en France sur le suicide en
détention et ses rapports avec les troubles
mentaux.
De longue date, on observe la fréquence élevée des
pathologies psychiatriques en milieu péniten-
tiaire. En 2002, Fazel et Danesh retrouvent chez
les hommes incarcérés 3,7 % de psychoses chro-
niques, 10 % de troubles dépressifs caractérisés et
65 % de troubles de la personnalité incluant 47 %
de personnalités antisociales. Chez les femmes, ils
font état de 4 % de psychoses chroniques, 12 % de
troubles dépressifs et 42 % de troubles de la per-
sonnalité.
12
La prévalence des troubles schizo-
phréniques dans les prisons françaises selon
l'étude publiée en 2006 par Rouillon et Falissard
est entre 3,8 et 8 %, celle des psychoses chroniques
entre 1,6 et 8 %, les troubles dépressifs concernant
35 à 40 % des personnes détenues.
13
On ne retrouve
d'études ni sur le lien entre maladies mentales et
violences agies en détention ni sur les violences
7
Circulaire interministérielle n
o
DGOS/DSR/DGS/
DGCS/DSS/DAP/DPJJ/2012/373 du 30 octobre 2012
relative à la publication du guide méthodologique sur
la prise en charge sanitaire des personnes placées sous
main de justice.
8
Mouquet MC. « La santé des personnes entrées en pri-
son en 2003 », DREES, Études et résultats, N
o
386,
mars 2005.
9
« L'évaluation de la souffrance psychique liée à la
détention », Rapport final, GRESP-ADNSMPL, juin
2008.
10
Tournier P-Y. « Les décès sous écrou, réponses
pénales, la criminalité en France », rapport 2012,
INHESJ/ONDRP.
11
Duthé G, Hazard A, Kensey A, Pan Ké Shon J-L.
Suicide en prison : la France comparée à ses voisins
européens. Population 1 Sociétés, N
o
462, Décembre
2009.
12
Fazel S, Danesh J. Serious mental disorder in 23 000
prisoners : a systematic review of 62 surveys. Lancet
2002 ; 16 ; 359(9306) : 545–50.
13
Falissard B, Rouillon F. Prevalence of mental disorders
in French prisons for men. BMC Psychiatry 2006.
http://www.biomedcentral.com/1471-244X/6/33.
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Chapitre 4. Organisation des soins psychiatriques en milieu pénitentiaire
29
subies en détention par les personnes souffrant de
troubles mentaux14.
Organisation des soins
en milieu pénitentiaire
Les personnes détenues doivent bénéficier du
même niveau de soins médicaux que la popula-
tion vivant en milieu libre, s'agissant de l'accès
au médecin, de l'équivalence des soins, du
consentement du patient et de la confidentialité,
de la prévention sanitaire, de l'intervention
humanitaire, de l'indépendance et de la compé-
tence professionnelle
15
.
Les personnes détenues bénéficient de toutes les
dispositions en faveur des droits des patients. Le
secret professionnel s'impose à toute personne
exerçant au sein des structures sanitaires en
milieu pénitentiaire. Le patient détenu prend,
avec le professionnel de santé et compte tenu des
informations et des préconisations qu'il lui a four-
nies, les décisions concernant sa santé. Les soins
mis en œuvre, sous réserve du consentement des
patients, sont adaptés aux troubles psychiques
présentés. Toute action favorisant l'alliance théra-
peutique doit être recherchée
16
.
L'organisation des soins en milieu pénitentiaire
repose sur deux dispositifs, l'un pour les soins
somatiques, le second pour les soins psychia-
triques, structurés en trois niveaux
17
dissymé-
triques :
• Niveau 1. Seuls les soins ambulatoires soma-
tiques peuvent également être assurés en milieu
hospitalier lorsqu'ils requièrent des examens
spécialisés ne pouvant être réalisés en milieu
pénitentiaire.
• Niveau 2. Pour les soins somatiques, les soins en
hospitalisation de jour sont assurés en milieu
hospitalier, alors que pour les soins psychia-
triques, l'hospitalisation de jour est organisée en
milieu pénitentiaire au sein d'une unité sani-
taire, le cas échéant d'un SMPR.
• Niveau 3. Alors que les unités hospitalières sécu-
risées interrégionales (UHSI) sont concernées
par les seules personnes faisant l'objet d'une
mesure privative de liberté de façon continue à
l'intérieur d'un établissement pénitentiaire
18
, s'y
ajoutent pour les UHSA les personnes hébergées
par l'établissement pénitentiaire de façon dis-
continue (personnes semilibres, bénéficiaires de
permissions de sortie et de placements extérieurs
avec surveillance de l'administration péniten-
tiaire)
19
.
Niveau 1 : soins psychiatriques
ambulatoires dans les unités
sanitaires et les services
médicopsychologiques régionaux
Les unités sanitaires de niveau 1 incluent un dis-
positif de soins somatiques (DSS) et un dispositif
de soins psychiatriques (DSP). L'activité ambula-
toire des services médicopsychologiques (SMPR)
relève aussi du niveau 1. Les locaux sont fréquem-
ment vétustes, parfois bien agencés, le plus sou-
vent insuffisants.
Le DSP, ou le SMPR le cas échéant, assure l'en-
semble des activités de consultations individuelles
et de prises en charge de groupe à l'instar des
CMP et CATTP. L'accès à l'ensemble de ces activi-
tés de soins doit pouvoir être assuré pour tous les
hommes et les femmes détenus dont l'état de santé
le nécessite. L'administration pénitentiaire doit
veiller à optimiser les mouvements de détenus.
La réglementation ne prévoit pas l'accueil systé-
14
Dangerosité psychiatrique : étude et évaluation des
facteurs de risque de violence hétéro-agressive chez
les personnes ayant des troubles schizophréniques ou
des troubles de l'humeur, Rapport d'orientation de la
commission d'audition, Haute Autorité de santé,
mars 2011.
15
Normes du CPT. Conseil de l'Europe, CPT/Inf/E
(2002) 1 - Rev. 2010.
16
Plan Psychiatrie et Santé mentale 2011–2015.
Ministère des Affaires sociales et de la Santé.
17
Circulaire interministérielle n
o
DGOS/DSR/DGS/
DGCS/DSS/DAP/DPJJ/2012/373 du 30 octobre 2012
relative à la publication du guide méthodologique sur
la prise en charge sanitaire des personnes placées sous
main de justice.
18
Arrêté du 24 août 2000 relatif à la création des unités
hospitalières sécurisées interrégionales destinées à
l'accueil des personnes incarcérées.
19
Circulaire interministérielle n
o
DGOS/R4/PMJ2/2011/105
du 18 mars 2011 relative à l'ouverture et au fonctionne-
ment des unités hospitalières spécialement aménagées
(UHSA).
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Partie I. Psychiatrie légale
30
matique des entrants par les DSP ou le SMPR. Les
modalités concrètes de l'entretien d'accueil sont
définies dans le cadre de protocoles locaux. Il est
assuré par le personnel infirmier, parfois des psy-
chologues ou des médecins, précocement après
l'incarcération ou de manière différée.
Les prérequis aux soins sont le consentement de la
personne et la garantie de la confidentialité des
échanges. Le prise en charge et l'accompagnement
des patients détenus est un élément atténuant la
souffrance psychique. Les soignants ne se limitent
pas à une seule posture d'attente de la demande du
patient mais travaillent fréquemment à son émer-
gence. L'incitation aux soins concerne notamment
les personnes souffrant de pathologies mentales
ou d'addictions ainsi que les auteurs de violences
sexuelles20.
Le juge de l'application des peines informe une
personne condamnée à un suivi sociojudiciaire
comprenant une injonction de soins de la possibi-
lité d'entreprendre un traitement. Il peut aussi
proposer à toute personne condamnée pour
laquelle un suivi sociojudiciaire pouvait être
encouru de suivre un traitement durant sa déten-
tion si un médecin estime que cette personne est
susceptible d'en faire l'objet. En milieu péniten-
tiaire, il n'existe ni soins pénalement ordonnés
(obligation ou injonction de soins) ni soins sous
contrainte (programme de soins21).
Les décisions cliniques relatives à la santé des per-
sonnes détenues sont fondées sur des critères
médicaux. Le personnel de santé exerce son acti-
vité en toute indépendance, dans la limite de ses
qualifications et de ses compétences22.
Les modalités de soins consistent en prises en
charge individuelle et groupale. Celles-ci sont
plus complexes à développer et nécessitent une
bonne coopération de l'administration péniten-
tiaire ainsi que des locaux adaptés. Elles peuvent
s'adresser à des groupes présentant des probléma-
tiques particulières. Les ateliers thérapeutiques
s'appuient sur divers médias.
Le médecin remet au patient des attestations de suivi
du traitement à intervalles réguliers. Une réduction
supplémentaire de la peine peut être accordée aux
personnes condamnées qui manifestent des efforts
sérieux de réadaptation sociale, notamment en sui-
vant une « thérapie destinée à limiter les risques de
récidive » à l'instar du travail, de la formation ou du
remboursement des parties civiles. De fait, le soin
peut revenir à une formalité parmi d'autres dans le
parcours d'exécution de la peine.
La régularité des prises en charge individuelles et
groupales est nécessaire à la qualité des soins et pré-
vient de certaines situations d'urgence. Le soin en
milieu pénitentiaire intègre la continuité des soins à
l'issue de leur période d'incarcération, en facilitant
aux patients l'accès aux systèmes de droit commun
et en les incitant à prendre en charge leur santé.
L'accès aux soins en situation d'urgence doit être
assuré pour les personnes détenues hors des heures
d'ouverture, notamment la nuit et le week-end.
Niveau 2 : hospitalisation de jour
L'hospitalisation en SMPR répond à cette qualifi-
cation d'activité d'hospitalisation de jour. À
terme, l'ensemble de la population pénale d'un
secteur géographique donné doit pouvoir avoir
accès à cette offre de soins et chaque région dispo-
ser d'au moins une unité sanitaire de niveau 2,
que ce soit au sein de l'établissement siège du
SMPR ou dans un autre établissement.
L'hospitalisation de jour en psychiatrie suppose un
accès facilité du patient aux différentes activités et
consultations tout au long de la journée. Des cellules
spécifiques sont dédiées à l'hébergement des
patients pris en charge en hospitalisation de jour.
Doubles dans la limite d'un tiers du nombre de
places, elles sont gérées par l'administration péni-
tentiaire. Les admissions sont prononcées par le
directeur de l'établissement de santé sur proposi-
tion médicale. La décision d'affectation au sein
d'une cellule d'hébergement est prise par le direc-
teur de l'établissement pénitentiaire sur demande
exclusive du médecin responsable, qui décide de la
date d'admission et de sortie. L'admission peut être
prononcée pour toute personne détenue relevant de
20
Michel L, Brahmy B. Guide de la pratique psychia-
trique en milieu pénitentiaire.Paris : Heures de
France ; 2005.
21
Loi n
o
2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et
à la protection des personnes faisant l'objet de soins
psychiatriques et aux modalités de leur prise en
charge.
22
Recommandation N
o
R(98)7 du Comité des ministres
aux États membres relative aux aspects éthiques et
organisationnels des soins de santé en milieu péniten-
tiaire. Conseil de l'Europe, comité des Ministres,
8 avril 1998.
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Chapitre 4. Organisation des soins psychiatriques en milieu pénitentiaire
31
la zone géographique de son ressort. Le transfert est
organisé par l'administration pénitentiaire dans les
délais les plus brefs. Les structures d'hospitalisation
de jour sont tenues d'organiser la continuité des
soins en dehors de leurs heures d'ouverture y com-
pris les dimanches et jours fériés23.
Le soin prime de manière temporaire sur les autres
aspects de la détention. Les personnels de surveil-
lance tiennent compte de la spécificité des malades
détenus pris en charge, respectant le caractère
médical de ce lieu de soins. La collaboration entre
personnels de surveillance et professionnels sani-
taires est indispensable. Des formations d'adapta-
tion à la fonction sont organisées localement.
Coordination régionale
La spécificité des SMPR repose sur sa double
mission de coordination au niveau régional et
de conseil technique auprès des dispositifs de
soins en psychiatrie du secteur. Ils promeuvent
toute réflexion, animent toute réunion permet-
tant de confronter les expériences et participent
à des actions de formation et de recherche
24
.
Mission concernant la prévention
et l'éducation pour la santé
La mission d'éducation pour la santé (EPS) est
mise en œuvre dans la grande majorité des éta-
blissements. Si les DSS des unités sanitaires sont
au centre du dispositif, il existe souvent un par-
tenariat de terrain notamment entre profession-
nels de santé et professionnels pénitentiaires,
facilitant l'élaboration de programmes et la mise
en œuvre d'actions nombreuses et variées, dont
les thèmes reflètent les problématiques de santé
les plus fréquentes des personnes détenues
25
.
Expertise en milieu pénitentiaire
L'expertise médicale d'une personne détenue ne doit
pas être réalisée au sein des structures de soins en
milieu pénitentiaire et le médecin de l'unité sani-
taire ou du SMPR étant médecin traitant ne peut
pas être désigné comme expert. En raison du
manque patent de psychiatres acceptant des mis-
sions d'expertise, les délais de leur réalisation
peuvent être suffisamment longs pour conduire à la
remise en cause de projets d'aménagement de peine.
Niveau 3 : hospitalisations
à temps complet avec
et sans consentement en milieu
hospitalier
Les hospitalisations à temps complet intègrent les
hospitalisations au sein des unités hospitalières
spécialement aménagées (UHSA), les hospitalisa-
tions régies par l'article D. 398 du Code de procé-
dure pénale et les hospitalisations au sein des
unités pour malades difficiles (UMD).
La mise en œuvre d'une hospitalisation d'office en
d'application de l'article D. 398 du Code de procé-
dure pénale peut conduire à de vives tensions
26
. La
féminisation des équipes de soins ainsi que la
crainte d'une confusion entre les missions de
soins et de garde et l'éventuelle recherche en res-
ponsabilité en cas d'évasion,
27
renforcés par leur
constante augmentation, y participent, d'autant
que les patients détenus sont souvent perçus
comme dangereux ou perturbateurs, souffrant de
troubles psychiatriques sévères ou à la recherche
de bénéfices secondaires. Le recours très fréquent
et souvent inadapté à la chambre d'isolement et à
leur maintien durant la durée de l'hospitalisation
souvent brève
28
ne leur permet pas d'avoir accès à
23
Article D6124-304 du Code de la santé publique.
24
Juan F. Le dispositif de soins en santé mentale en
milieu carcéral : évolution et actualités, Thèse pour le
diplôme d'état de docteur en médecine, qualification:
psychiatrie, Université d'Angers, Faculté de méde-
cine, 2005.
25
État des lieux et recommandations sur l'éducation
pour la santé en milieu pénitentiaire. Enquête natio-
nale auprès des professionnels de santé sur les condi-
tions de réalisation de l'éducation pour la santé en
milieu pénitentiaire. Institut national de prévention
et d'éducation pour la santé (INPES), juin 2012.
26
Rapport Masse. Bilan et perspectives de la politique
de santé mentale en France ; 1992.
27
Kies L. La place du dispositif de santé mentale en pri-
son, Prisons : entre oubli et réforme. Revue de
Sociologie et d'Anthropologie 1998, 5 : 49–58.
28
Granier Thémines J. Approche des rapports entre
psychiatrie et justice. Illustration à partir de l'étude
de 92 patients détenus sur Toulouse hospitalisés d'of-
fice entre 2000 et 2006 selon l'article D398 du Code de
procédure pénale et/ou l'article 122-1 alinéa 1 du
Code pénal. Thèse pour le diplôme d'état de docteur
en médecine, Université Toulouse III-Paul-Sabatier,
Facultés de médecine, 27 juin 2007.
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