psychiatrie en milieu carcéral [Mode de compatibilité]

M
DUPUP
Psychiatrie
en milieu pénitentiaire
Dr M. Lacambre, DSP US VLM
CHRU Montpellier.
Plan
• Généralités sur le système
judiciaire et carcéral français.
• Organisation des soins
psychiatriques au détenus.
• Spécificités
• Conclusion
A lire…
•
•
•
•
•
•
•
•
•
BADINTER R. - La prison républicaine – Ed. Fayard, 1992.
FOUCAULT M. – Surveiller et punir – Ed. Gallimard, 1981.
VASSEUR V. – Médecin-Chef à la Santé – Cherche Midi éditeur, 2000.
BARON-LAFORET S., BRAHMY B. – Psychiatrie en milieu pénitentiaire –
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 37-953-A-10, 1998, 9p.
BENEZECH M., LAMOTHE P. et SENON JL. – Psychiatrie en milieu
carcéral – Editions Techniques – Encycl. Méd. Chir. (Paris-France),
Psychiatrie, 37889 A10, 11-1990, 6p.
DAVID M. – Psychiatrie en milieu pénitentiaire – PUF
LOUZOUN C., SALAS D. – Justice et psychiaitrie : normes, responsabilité,
clinique – Vrin, 1997.
MICHEL L., BRAHMY B. – Guide de la pratique psychiatrique en milieu
pénitentiaire – Ed. heures de France, 2005.
SENON JL. – Psychiatrie en milieu pénitentiaire – PUF
Glossaire
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
CMJS : Centre Médico-Judiciaire de Sureté
CNE : Centre National d’Evaluation
CRIAVS : Centre Ressource pour les Intervenants auprès des Auteurs de
Violences Sexuelles
CSAPA : Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie
DSP : Dispositif de Soin Psychiatrique
DSS : Dispositif de Soin Somatique
HP : Hôpital Psychiatrique
SDT : Soins à la Demande d’un Tiers
SDRE : Soins à la demande du représentant de l’Etat (ex-Hospitalisation
d’Office)
SMPR : Service Médico-Psychologique Régional
UCSA : Unité de Consultation et de Soins Ambulatoires
UHSA : Unité d’Hospitalisation Spécialement Aménagée
UHSI : Unité d’Hospitalisation Sécurisée Interrégionale
UMD : Unité pour Malade Difficile
US : Unité Sanitaire (ex-UCSA)
USIP : Unité de Soins Intensifs Psychiatriques
Introduction
– La prison : lieu ou s’exerce la privation de liberté à
visée conservatrice pour la société.
– La psychiatrie, clinique de l’aliénation, seule discipline
médicale dont un des moyens du soin peut-être la
privation de liberté.
Et pourtant, l’enfermement complique tout…
– Effets spécifiques de l’enfermement sur les
personnes…
– Evolution de la répression, de la responsabilisation
pénale et de la prison…
Aux origines…
• Les fous étaient mêlés aux délinquants peu avant la
Révolution française. Trois types d’établissements
accueillent des «insensés»:
– Les maisons de force où ils font l’objet de lettres de cachet. 20% de
leur ressortissant ont été considéré comme malades mentaux.
Certaines se spécialisent dans cette population.
– Les hôpitaux généraux
– Les dépôts de mendicité où l’on retrouve également 20% de malades
mentaux
• Le code pénal de 1810 avec l'institution de l'irresponsabilité
pénale pour état de démence (art 64 de l'ancien code pénal)
va permettre un premier "tri" des insensés incarcérés.
• La loi de juin 1838 fera suite à cet article du code pénal en
instituant des établissements spécialisés pour accueillir les
malades mentaux.
Système judiciaire français
PROCES
Non lieu
Classement
Relaxe
Tribunal correctionnel
enquête
PDR
Juge d’instruction
condamnation
Cours d’Assise
Acquitement
Peine privative de liberté
Garde
à vue
(Liberté provisoire)
Semi liberté
Détention préventive
Aménagement de peine
Maison d’arrêt
Commissariat
Maison d’arrêt
Centre de détention
Centrale
JAP
Les trois temps de l’expertise
Hospitalisation?
Garde à vue
Infraction
Hospitalisation
sous contrainte
Responsabilité?
–
jugement
Irresponsabilité
pénale
Dangerosité?
- libération
Soins
pénalement
ordonnés
Fin de peine
probatoire
Les deux verrous psychiatriques
• L’article 122-1 alinéa 1 du CP : n’est pas pénalement
responsable la personne qui était au moment des faits
d’un trouble psychique ou neuropsychique ayant aboli son
discernement ou le contrôle de ses actes.
• L’Hospitalisation d’Office article D-398 CPP : les
détenus présentant des troubles mentaux visés CSP ne
peuvent être maintenus dans un établissement
pénitentiaire. Sur la proposition du médecin de la prison et
conformément à la législation en la matière, il appartient
au préfet de faire procéder à leur internement. Cet
internement doit être effectué d’urgence s’il s’agit
d’individu dangereux pour eux-même ou pour autrui.
Des difficultés pour faire le tri
Système pénitentiaire français
• L'administration
pénitentiaire gère 191
établissements répartis
dans 9 directions
interrégionales et une
mission outre-mer.
• Le nombre de places en
détention s’élève à
56454 (au 01/02/2011)
Système pénitentiaire français
• 191 établissements (01/01/2010)
-106 maisons d’arrêt
-79 établissements pour peine
Dont : 6 maisons centrales
24 centres de détention
12 centres de semi-liberté
37 centres pénitentiaires (MA+CD+/-MC)
-6 établissements pour mineurs (EPM)
La prison en France
• Taux de détention pour 100 000 habitants :
– France : 80/ 100000 hbts
– USA : 650/ 100000 hbts
• Surpopulation, taux d’occuapation :
– France : 110 %
– Grèce : 125%, Portugal 135%
• Durée moyenne de la détention :
– 4 mois en 1975,
– 8 mois en 1999.
Caractéristiques de
la population carcérale
• En milieu fermé :
–
–
–
–
–
60 % de condamnés,
95% d’hommes,
3,5% de femmes
1,5% mineurs
25 % d’étrangers.
• 2/3 des justiciables sont suivis en milieu ouvert
(semi-liberté > Liberté conditionnelle > Placement
exterieur)
• Répartition des chefs d’inculpation (2010):
– 20 % ILS
– 15 % Infractions sexuelles.
En détail….
• Au 1er février 2011: 56
454 places pour 61 771
détenus soit un taux de
surpopulation carcérale à
115%
• 230 détenus dorment sur
des matelas posés à
même le sol…
Soins aux personnes détenues
• 1984 : l’IGAS contrôle le système sanitaire des établissement
pénitentiaire.
• 1986 : création des SMPR=entrée de l’hôpital.
• Loi du 18 janvier 1994 (et décret du 27 octobre ) :
– Rattachement automatique des détenus au régime général d’assurance
maladie.
– Mise en place des UCSA.
•
•
•
•
Loi du 4 mars 2002 : suspension de peine pour raison médicale.
Loi du 9 septembre 2002 : HO D 398 CPP.
Loi du 10 aout 2007 sur la récidive et les peines planchers
Loi du 25 février 2008 relative à la rétention de sureté et à la déclaration
de l’irresponsabilité pénale.
• Loi Perben I : UHSI et UHSA.
Soins ambulatoires encadrés par le CPP (art. D368 à D378).
Organisation des soins psychiatriques aux
personnes détenues
• 26 SMPR dans les 9 régions pénitentiaires :
– 4 en région parisienne, 3 DOM.
– Missions spécifiques définies par l’arrêté du 14 décembre 1986 :
• Dépistage des troubles psychologiques et psychiatriques et mise en
œuvre des traitements psychiatriques.
• Suivi psychiatrique et psychologique de la population postpénale.
• Lutte contre l’alcoolisme et la toxicomanie.
• Coordination des soins vis-à-vis des établissements pénitentiaires qui
leur sont rattachés.
• 129 secteurs de psychiatrie générale et de psychiatrie
infanto-juvénile interviennent au sein des UCSA dans le
cadre de protocole entre établissement de santé et
établissement pénitentiaire.
Organisation des soins psychiatriques aux
personnes détenues
• Au sein des SMPR,
• Au sein des Unités Sanitaires, par des équipes de secteur
psychiatrique, ou des vacataires.
• Dans les services de Psychiatrie +/- spécialisés.
• Création des Unités d’Hospitalisation Spécialement
Aménagées (UHSA) en 2008.
• Création du Centre socio-médico-judiciaire de sureté de
Fresnes (fin 2008).
• Circulaire interministerielle du 30 octobre 2012.
Organisation
Niveau 1 :
activités ambulatoires,
soins, groupes
Niveau 2 :
Hospitalisation à temps
partiel, de jour
Niveau 3 :
Hospitalisation temps
complet
Soins somatiques
Soins psychiatriques
DSS US
DSP US
Hôpital de
rattachement
SMPR
UHSI
UHSA
Les soins psy sous écrou
Niveau de consentement
US
SMPR
UHSA
Dangerosité
HP
UMD
CMJS
Le Centre Socio-médicojudiciaire de sureté de Fresnes
• « La loi du 25 février 2008 propose, tout d'abord, la
création de la rétention de sûreté, mesure permettant
de retenir , à titre exceptionnel, dans un centre fermé,
dénommé centre socio-médico-judiciaire, les
personnes condamnées à une peine de réclusion
criminelle d'une durée égale ou supérieure à quinze
ans pour certains crimes et qui présentent à l'issue de
leur peine, une probabilité très élevée de récidive et
une particulière dangerosité résultant d'un trouble
grave de leur personnalité ».
Fonctions
• articles 706-53-13 et R.53-8-55 du CPP :
– De proposer à ces personnes, de façon
permanente, une prise en charge médicale,
psychologique et sociale destinée à réduire leur
dangerosité et à permettre la fin de la mesure
de rétention ;
– De retenir dans leurs locaux ces personnes,
dans des conditions permettant d’assurer la
sécurité et le bon ordre du centre socio-médicojudiciaire et d’éviter que ces personnes ne se
soustraient à la mesure prononcée, avec la
rigueur strictement nécessaire et dans le
respect de leur dignité.
Fresnes
• Évaluation de la dangerosité en commissions
régionales inter-disciplinaires
• Réevaluation annuelle du maintien dans le
centre
• Les personnes ne sont pas détenues mais
retenues
• Statut hydribe entre la détention et la psychiatrie
• Une dizaine de personnes ont séjournées
dans ce centre depuis son ouverture
Prison et maladie mentale: un problème de
Santé Publique en Occident?..
• Fazel et Danesh (Lancet 2002):
Revue de 62 études, 12 pays (USA, Canada, Europe,
Australie, NZ), 22 790 détenus, 81% d’hommes, 26% pour
actes violents
– Psychose: 3,7% des hommes, 4,0% femmes
– Dépression majeure: 10% hommes, 12% femmes
– Trouble perso: 65% hommes (47% antisociale), 42%
femmes (21% antisociale)
– Risque X2-4 de psychose et dépression, X10 de perso. AS
par rapport à population générale
La maladie mentale comme facteur de
réincarcération
• Baillargon et al. (Am J Psychiatry 2009):
79 611 détenus au Texas; Screening à l’entrée par un
interview standardisé par un infirmier. Si positif (20% des cas),
adressé à un psychiatre.
Risque d’avoir été
précédemment
incarcéré
> 1 inc.
> 2 inc.
> 3 inc.
> 4 inc.
Episode dépressif
Majeur
1.5
1.5
1.5
1.6
Trouble bipolaire
1.7
2.1
2.6
3.3
Schizophrénie
1.4
1.5
1.6
2.0
Tr. Psychotique autre
1.8
2.1
2.2
2.4
Importance de la psychiatrie en prison
Falissard et al, BMC Psychiatry 2006, 6:3 doi 10.1186/1471
Dispositif local
L’US de VLM
Des soins psychiatriques au sein d’une
équipe multidisciplinaire…
Ph
Inf
MG
PSY
Ed
spé
Kn
Al
Et de nombreux partenaires…
Protection Judiciaire de la
Jeunesse
Centre scolaire
Service de
Probation et
d’Insertion
Pénitetiaire
Psychologue
Administration pénitentiaire
Equipe inf
Psychiatre
Méd spécialiste
Service judiciaires
Méd généraliste
Famille
Unité
d’Hospitalisation
Spécialement
Aménagée
Educateur
Hôpital
psychiatrique
Unité pour
Malade
Difficile
Service MédicoPsychologique
Régional
L’accès aux soins
• Favorisé dès l’entrée en détention : visite
médicale obligatoirement proposée.
• Dépistage sérologique (VHC, VHB et HIV, VRDL,
TPHA) et radiologique (tuberculose).
• Diagnostic médical,
+/- dentaire,
+/- psychiatrique.
En pratique
• Gestion du flux des
demandes : courriers
de personnes
détenues, demande
de l’AP ou autre
partenaire.
• Pour arriver jusqu’à l’infirmerie, il faut un
ticket de circulation, remis à l’entrée de
l’Unité Sanitaire aux surveillants.
• Ou, s’être « ouvert ».
Automutilations
• Surreprésentation en milieu carcéral.
• Support le plus souvent de revendications à
l’égard de l’administration pénitentiaire.
• Cathartiques chez les borderlines et certains
psychopathes…
Le quartier disciplinaire
•
•
•
•
Déprivation sensorielle
Sevrage forcé
Pertes des repères temporels
Période de crise carcérale,
favorise passage à l’acte.
Paradoxe :
pas de liberté de mouvement
• Tolérance des rdv manqués (jusqu’à 30%)
• Hiérarchie des investissements (parloir, sport,
sieste, culte…).
• Reconvocation jusqu’à trois reprises, puis arrêt
des convocations.
Des soins encouragés :
art 721-1 CPP
• Une réduction supplémentaire de la peine peut être accordée aux
condamnés qui manifestent des efforts sérieux de réadaptation
sociale, notamment en passant avec succès un examen scolaire,
universitaire ou professionnel traduisant l'acquisition de
connaissances nouvelles, en justifiant de progrès réels dans le
cadre d'un enseignement ou d'une formation, en suivant une
thérapie destinée à limiter les risques de récidive ou en s'efforçant
d'indemniser leurs victimes. Sauf décision contraire du juge de
l'application des peines, aucune réduction supplémentaire de la
peine ne peut être accordée à une personne condamnée pour un
crime ou un délit pour lequel le suivi socio-judiciaire est encouru, qui
refuse pendant son incarcération de suivre le traitement qui lui est
proposé par le juge de l'application des peines en application des
articles 717-1 et 763-7.
Auteur d’agression sexuelle
• Multiplication par 8 des condamnations pour viol en
20 ans. (Cf. Art 222-23 CP).
• Traitement particulier en détention.
• Loi du 17 juin 1998 : suivi socio judiciaire avec ou
sans injonction de soins.
• Conférence de consensus 22 et 23 novembre 2001 :
Psychopathologie et traitement actuels des auteurs
d’agression sexuelle.
• Loi du 25 février 2008 relative à la rétention de
sureté et à la déclaration de l’irresponsabilité pénale.
Importance de la psychiatrie en prison
Falissard et al, BMC Psychiatry 2006, 6:3 doi 10.1186/1471
Décès par autolyse
• Autolyse involontaire par tentative de
suicide loupée :
– Revendication
– Soustraction à la peine de QD
– Bénéfices secondaires
• Autolyse accidentelle :
– Incendie
– Intoxications, surdosage
• Suicide ordalique
• Raptus autolytique
La France en tête…..
Importance de la psychiatrie en prison
Falissard et al, BMC Psychiatry 2006, 6:3 doi 10.1186/1471
Réaction aigue à un facteur de
stress : le Syndrome de Ganser.
• Décrit par J. Ganser (1897) :
– Vorbeireden (réponses à côté),
– Vorbeihandeln (travailler à côté),
– Nichtwissenwollen (vouloir ne pas savoir).
• Syndrome caractérisé par :
– Des réponses sans sens aux interrogations les
plus simples.
– Amnésie globale.
– Dissolution de la personnalité.
– Obnubilation.
Pathologie post-traumatique.
Tableau de PTSD complet lié :
•Traumatisme de l’incarcération (en particulier pour
des personnes immatures, dépendantes…)
•Traumatisme de la détention.
•Traumatisme du passage à l’acte ayant conduit à
l’incarcération.
•Profession à risque (voyou, truand, bandit,
braqueur, cambrioleur,…).
Importance de la psychiatrie en prison
Falissard et al, BMC Psychiatry 2006, 6:3 doi 10.1186/1471
Addictions
•
•
•
•
Problème du dépistage
Déni et banalisation (et tolérance!?).
Peu ou pas de demande de soin
Propositions d’alternatives :
– Suivi individuel pluriprofessionnel en équipe
pluridisciplinaire (psychologue, psychiatre,
alcoologue)
– Prise en charge en groupe.
Importance des relais…
Alcooliques
• Déni et banalisation (et tolérance!?).
• Peu de demande de soin
• Propositions d’alternatives :
– Suivi individuel (psychologue, psychiatre,
alcoologue)
– Prise en charge en groupe.
Importance des relais…
Toxicomanes
• Intérêt de la période de détention pour repenser
le rapport au produit.
• Nécessité d’un cadre strict pour éviter
contournements, abus et mésusages.
• Nécessité de filière dedans-dehors et d’un
véritable réseau de soins.
• Initiation sauvage induite par codétenus.
Importance de la psychiatrie en prison
Falissard et al, BMC Psychiatry 2006, 6:3 doi 10.1186/1471
Délire aigue
Psychose
carcérale
Psychose
pénitentiaire
évolution vers trouble
chronique
Psychose carcérale
• Apparition au cours de la détention, liée au
milieu pénitentiaire.
• Tableau de BDA ou Psychose Brève Réactive.
• Eliminer intoxication aigue.
Psychose pénitentiaire
• Eclosion en milieu pénitentiaire
indépendamment de l’environnement.
• Vulnérabilité antérieure, décompensation en
cours de détention.
Prodrome
décompensatio
n
90
80
70
incarcération
60
50
40
30
20
10
0
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Délire chronique
référentiel classique
dissociatif
Non dissociatif
Schizophrène
(délirant, autiste et
dissocié)
Paranoïaque
Paraphrène
(délirante, imaginative et
rigolote)
(délirant, interprétatif et
dangereux)
PHC
(délirante, hallucinée et
persécutée)
L’infraction signe l’entrée en maladie
Prodrome
infraction
100
90
80
70
60
incarcération
50
40
30
PERIODE
20
CRITIQUE
10
0
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Age (yrs)
32
33
34
35
36
37
38
39
40
From: Birchwood M et al. Br J Psychiatry 1998;172 (S 33):53-9.
délire
héboïdophrénie
dissociation
repli
autistique
– Schizophrénie + psychopathie.
– Dangerosité maximale.
– Règles sociales non intériorisée, en plus d’un délire
chronique dissociatif.
– Implications médico-légales et judiciaires.
Importance de la psychiatrie en prison
Falissard et al, BMC Psychiatry 2006, 6:3 doi 10.1186/1471
Troubles de la personnalité
Axe II DSM-IV: Les 3 clusters de troubles de la personnalité
Life-time prévalence dans la population normale
CLUSTER A
Personnalités « excentriques »
3.4%
Pers. paranoïaque 0.7%
Pers. schizotype 1.8%
Pers. schizoïde 0.9%
CLUSTER B
Personnalités « dramatiques »
6.2-6.8%
Pers. histrionique 0.4%
Pers. narcissique 0.1%
Pers. antisociale 4.5%
Pers. Borderline 1.2-1.8%
CLUSTER C
Personnalités « anxieuses »
2.9%
Pers. évitante 1.4%
Pers. obsess.-compulsive 1.2%
Pers. dépendante 0.3%
Psychopathes
• Organisation, aménagement, fonctionnement,
Trouble de la personnalité à expression
psychopathique ou organisation
psychopathique.
• Peu de demande de soins.
• Menaces et chantages.
Conclusion