Dédicaces A MES CHERS PARENTS avec tout mon amour Je dédie cette thèse en premier à mon père. Tous les mots ne sauraient exprimer ma gratitude et ma reconnaissance pour ton dévouement et tes sacrifices, tu as toujours été à mes côtés pour me soutenir et m’épauler. Je te dédie cette thèse, puisse tu y trouver le fruit de tes efforts. A ma chère mère. Tous les mots ne pourraient témoigner de ma gratitude, aussi je te dédie cette thèse comme fruit de ton dévouement et l’expression de mon profond amour. A LA MEMOIRE DE MES GRANDS PARENTS J’aurais souhaité votre présence en ce moment pour partager ma joie. Vous m’avez toujours fait preuve d’amour et d’affection, vous êtes toujours présents dans mon esprit et dans mon cœur. Aussi dans ce moment de joie, vous avez toutes mes pensées. Que vos âmes reposent en paix. A MA TRES CHERE SŒUR ASMAE Je te remercie pour ton soutien continu. Je suis chanceuse de t’avoir à mes côtés. Puisses-tu trouver dans son travail le témoin de mon amour et de mon affection. A MON FRERE MONTASSER Tu as rempli mes moments de joie et de bonheur. Je te souhaite tout ce qu’il y a de meilleur. A MON MARI REDA avec tout mon amour Je te remercie pour ton soutien inconditionnel durant toutes ces longues années d’études. Ton amour et ton affection remplissent mes jours de bonheur. A MON PETIT BEBE ENCORE FŒTUS Je te remercie d’avoir été gentil et patient durant mes nuits d’études. Ta présence me tenait compagnie, chacun de tes petits mouvements m’apportait joie et bonheur. A MA BELLE FAMILLE Je vous remercie tout particulièrement pour votre soutien et affection. Puissiez-vous trouver dans ce travail le témoin de mon affection et estime. A MES ONCLES ET TANTES Je vous remercie pour vos encouragements et je vous souhaite bonheur, santé et prospérité à vous et vos enfants. A MES AMIS A ma chère amie Fatimzohra, je te remercie pour ton amitié chère à mon cœur, et je te souhaite tout le bonheur du monde. Toute mon affection pour ton admirable famille, que je remercie beaucoup. A tous mes amis, mes collègues et les étudiants de médecine. A tous ceux qui ont participé de près ou de loin à ma formation. Remerciements Je voudrais exprimer ma très vive gratitude et mes très sincères remerciements à : Monsieur le Professeur HIDA MUSTAPHA, président de jury, chef de service de pédiatrie du CHU Hassan II de Fès. Je vous remercie pour m’avoir fait l’honneur de présider le Jury de ma thèse. Monsieur le professeur BOUABDELLAH YOUSSEF, rapporteur et encadrant de thèse, professeur et chef de service de chirurgie pédiatrique au CHU Hassan II de Fès. Je vous remercie de la confiance que vous avez portée en moi pour effectuer ce travail. Je vous remercie de l’avoir dirigé, je vous remercie pour votre présence et disponibilité, pour votre sympathie et votre sensibilité dont je fus témoin. Monsieur le professeur AFIFI MY ABDRRAHMAN, juge de thèse, professeur au service de chirurgie pédiatrique du CHU Hassan II de Fès. Je vous remercie d’avoir accepté faire partie de mon jury de thèse. Monsieur le professeur HARANDOU MUSTAPHA, professeur en réanimation et anesthésie au CHU Hassan II de Fès. C’est un grand honneur de vous avoir parmi le jury de cette thèse. Madame le professeur AMARTI RIFFI AFAF, professeur et chef de service d’anatomopathologie. Je vous remercie pour votre disponibilité auprès des étudiants ainsi que de l’honneur que vous me faites en acceptant de faire partie du jury de ma thèse. Table des matières I. Introduction ..................................................................................................... 8 II. Patients et méthodes: ....................................................................................... 9 1. Observation 1: ........................................................................................... 10 2. Observation 2 : .......................................................................................... 13 3. Observation 3 : .......................................................................................... 16 4. Observation 4 : .......................................................................................... 19 III. Anatomie des voies biliaires : .......................................................................... 22 A. Voies biliaires intra-hépatiques : .......................................................... 22 B. Voies biliaires extra-hépatiques : ......................................................... 22 1. Niveau supérieur, convergence biliaire dans la plaque hilaire :.................... 22 2. Niveau moyen péritonéal : ......................................................................... 23 a. La voie biliaire accessoire :...................................................................... 23 b. La voie biliaire principale : ...................................................................... 24 3. Niveau inférieur rétroduodénal : ................................................................ 26 a. Portion rétroduodénale : ......................................................................... 26 b. Portion pancréatique : ............................................................................. 26 c. Portion intraduodénale ou intramurale : .................................................. 27 C. Structure des voies biliaires : ............................................................... 28 D. Vascularisation des voies biliaires : ...................................................... 28 1. Vascularisation artérielle : .......................................................................... 28 2. Vascularisation veineuse : .......................................................................... 29 3. Drainage lymphatique :.............................................................................. 29 E. L’innervation :...................................................................................... 30 F. Embryologie : ...................................................................................... 30 IV. Epidémiologie : ............................................................................................... 35 V. Formes Cliniques ............................................................................................ 36 1. La forme fœtale dite congénitale : .............................................................. 36 2. La forme périnatale ou post natale : ........................................................... 38 VI. Types Anatomiques ........................................................................................ 39 1. L'atrésie des voies biliaires complète (a) : ................................................... 41 2. L'atrésie des voies biliaires avec conservation de la voie biliaire accessoire (b) : ................................................................................................................. 41 3. Les atrésies des voies biliaires avec kystes : ............................................... 41 4. L'atrésie isolée du cholédoque : ................................................................. 42 VII. Etiologies : ..................................................................................................... 42 1. Etiologie infectieuse: ................................................................................. 46 a. Les virus des hépatites:........................................................................... 47 b. Cytomégalovirus: .................................................................................... 47 2 c. Réovirus: ................................................................................................ 48 d. Rotavirus des groupes A et C: ................................................................. 49 e. Autres virus: ........................................................................................... 49 2. L'atteinte immunitaire: ............................................................................... 50 3. L’auto immunité dans l’atrésie des voies biliaires ....................................... 52 4. L’étiologie vasculaire ................................................................................. 53 5. Les anomalies de la morphogenèse ............................................................ 54 6. Les causes toxiques ................................................................................... 56 VIII. Histologie ....................................................................................................... 57 IX. Diagnostic positif d’Atrésie des voies biliaires : ............................................... 62 1. Diagnostic anténatal : ................................................................................ 62 2. Diagnostic clinique .................................................................................... 62 3. Diagnostic paraclinique : ........................................................................... 66 a. Biologie .................................................................................................. 66 b. Echographie abdominale : ....................................................................... 66 c. Scintigraphie hépatobiliaire ..................................................................... 70 d. Autres : .................................................................................................. 71 e. Biopsie hépatique ................................................................................... 72 3 X. Diagnostic différentiel : Prise en charge d’une cholestase néonatale : .............. 73 1. Les principales causes de choléstase néonatale .......................................... 75 a. Les causes d’origine extrahépatiques : .................................................... 75 b. Les causes d’origine extra- et intrahépatiques : ...................................... 75 c. Les causes intrahépatiques (voies biliaires ou hépatocyte) : ..................... 76 2. Démarche étiologique devant une choléstase néonatale ............................. 77 a. En cas de décoloration complète et permanente : .................................... 77 b. En cas de décoloration partielle des selles : ............................................. 84 3. Erreurs à éviter devant une choléstase ....................................................... 84 XI. Traitement Chirurgical de l’atrésie des voies biliaires : .................................... 87 1. L’intervention de Kasaï .............................................................................. 87 a. Description de l’intervention : ................................................................. 88 2. Compléments techniques : ........................................................................ 96 3. Suites opératoires et Résultats à court terme :............................................ 99 4. Les complications précoces : ................................................................... 100 a. Cholangite ............................................................................................ 100 b. Ascite ................................................................................................... 102 c. Occlusion postopératoire ...................................................................... 103 4 d. 5. Récidive de la rétention biliaire ............................................................. 103 Les éléments pronostiques à court terme: ................................................ 103 a. L’expérience de l’équipe qui prend en charge l’enfant ........................... 103 b. L’âge du nourrisson lors de l’opération ................................................. 104 c. La restauration d’un flux biliaire et la disparition de l’ictère.................. 105 d. L’histologie du foie ............................................................................... 105 e. La forme anatomique de l’AVB. ............................................................. 106 f. l’association d’un syndrome de polysplénie :......................................... 106 g. Le nombre et la sévérité des épisodes de cholangite ascendante ........... 107 h. Valeur de la pression portale au moment de l’intervention de Kasaï ....... 107 XII. Devenir à moyen et à long terme de l’atrésie des voies biliaires : ................... 107 1. Développement physique et mental des non transplantés :....................... 108 2. Etat hépatique : ....................................................................................... 109 3. Complications tardives : .......................................................................... 109 a. Cholangites tardives : ........................................................................... 109 b. Hypertension portale (HTP) : ................................................................. 110 c. Complications de l’HTP : ....................................................................... 110 d. L’hypersplénisme : ................................................................................ 111 5 e. Les troubles métaboliques : .................................................................. 111 f. « Bilomes » intrahépatiques : ................................................................ 112 g. Lithiase biliaire : ................................................................................... 112 h. Shunts artério-veineux pulmonaires (SAVP) : ......................................... 112 i. L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) : ........................................ 113 XIII. Place de la transplantation hépatique (TH) : ................................................... 114 XIV. Apport de la laparoscopie : ........................................................................... 116 A. Rôle diagnostique de la laparoscopie : ..................................................... 116 B. Rôle thérapeutique de la laparoscopie : .................................................... 118 1. Traitement préopératoire : ....................................................................... 118 2. Technique opératoire : ............................................................................. 119 a. Positionnement du malade : .................................................................. 119 b. Techniques chirurgicales : .................................................................... 120 3. Résultats de l’intervention de Kasaï laparoscopique :................................ 125 XV. Discussion : .................................................................................................. 130 1. Population : ............................................................................................. 130 2. Anamnèse et examen clinique : ............................................................... 130 a. Déroulement de la grossesse : .............................................................. 130 6 b. Echographie obstétricale : ..................................................................... 131 c. Accouchement et période néonatale : .................................................... 131 3. Diagnostic : ............................................................................................. 131 4. Traitement chirurgical : ........................................................................... 135 5. Prise en charge médicale post-opératoire : .............................................. 136 6. Evolution à distance : ............................................................................... 138 7. Synthèse :................................................................................................ 142 XVI. Conclusion : ................................................................................................. 149 XVII. Résumés ................................................................................................. 151 XVIII. Bibliographie ........................................................................................... 155 7 I. Introduction L’atrésie des voies biliaires (AVB) est une maladie rare, survenant en période néonatale. Elle est le résultat d’un processus inflammatoire destructeur et sclérosant conduisant au développement d’une fibrose cicatricielle, et à l’oblitération complète ou segmentaire de la voie biliaire extra-hépatique plus ou moins étendue à la voie biliaire intra-hépatique. [1] Sans correction chirurgicale, la mort est inéluctable dans les premières années de vie, liée au développement d’une insuffisance hépatocellulaire et d’une hypertension portale. Cette correction chirurgicale consiste en une hépato-porto-entérostomie (HPE), généralement intervention de Kasaï. Le succès de cette intervention dépend principalement du diagnostic précoce de cette affection ainsi que de son traitement avant l’âge de 60 jours de vie. [2] Malgré l’amélioration clinique après une HPE, 70% à 80% des enfants avec une atrésie des voies biliaires, auront éventuellement besoin d’une transplantation hépatique. Ainsi l’atrésie des voies biliaires constitue t- elle la principale indication de transplantation du foie chez l’enfant (50% de toutes les indications de transplantation hépatique effectuées chez l’enfant). [3] Ce qui constitue un coût important dans les pays développés, et un véritable handicap dans la prise en charge de ces patients dans les pays pauvres. 8 II. Patients et méthodes: Notre travail est une étude rétrospective étalée sur une période de 3 ans depuis l’année 2005 jusqu’à l’année 2007 et concernant 4 cas d’atrésie des voies biliaires diagnostiqués et traités aux services de pédiatrie et de chirurgie pédiatrique de l’Hôpital Al Ghassani du centre Hospitalier Universitaire (CHU) Hassan II de Fès. Ce travail s’est basé sur la revue des dossiers cliniques, l’évaluation de la démarche diagnostique ainsi que de la prise en charge thérapeutique et de l’évolution des patients. Pour exploiter ces données nous avons établi des observations médicales comprenant les données cliniques, paracliniques, anatomopathologiques et thérapeutiques ainsi que l’évolution qui en a résulté. 9 1. Observation 1: Il s’agit de l’enfant D.S originaire de la région de Fès, née le 02/12/2005 à terme et issue de parents consanguins au 1er degré. Le début de la symptomatologie remonte à 10 jours de vie par l’installation d’un ictère cutanéo-muqueux d’aggravation progressive avec décoloration complète et permanente des selles (blanches mastic) et urines foncées. A l’admission à l’hôpital à 70 jours de vie, l’examen clinique trouvait un retard statural estimé à -2 DS, un poids et un périmètre crânien à la moyenne. Il confirmait l’ictère et la décoloration des selles et retrouvait une hépatomégalie ferme à bord inférieur tranchant avec une pointe de rate. Le reste de l’examen clinique était normal, notamment pas de dysmorphie faciale ou d’anomalie cardiovasculaire ou neurologique. Le bilan biologique mettait en évidence une cholestase avec une hyperbilirubinémie à 103 mg/l et une cytolyse avec enzymes hépatiques à 8 fois la normale avec insuffisance hépato-cellulaire. Dans le cadre du bilan étiologique, l’échographie abdominale retrouvait une hépatosplénomégalie modérée avec absence de visualisation de la vésicule biliaire et présence d’un kyste biliaire hépatique gauche, sans signe d’hypertension portale ou d’épanchement intrapéritonéal. Un bilan biologique a éliminé un déficit en alpha-1 antitrypsine et une foetopathie virale. L’examen cytobactériologique des urines et le test de la sueur n’ont pas été réalisés. Aucune autre exploration radiologique n’a été réalisée. Devant la forte suspicion du diagnostic d’atrésie des voies biliaires une laparotomie exploratrice a été effectuée à 78 jours de vie. 10 Lors de l’exploration chirurgicale le diagnostic d’une AVB complète a été confirmé, sans autre anomalie associée. La patiente a donc bénéficié d’une hépato-portoentérostomie selon Kasaï I. La technique opératoire a consisté en : Une incision transversale droite élargie à gauche. Ligature et section du ligament rond et section partielle du ligament falciforme. Luxation du foie à l’extérieur. Repérage de la vésicule biliaire puis ligature et section du canal et de l’artère cystique et dissection du vestige jusqu’à la plaque hilaire. Préparation de l’anse en Roux-Y à l’aide de la première anse jéjunale montante. Après section du méso de l’anse jéjunale et suture de son bord distal celui-ci est passé en trans-mésocolique pour être anastomosé latéralement à la plaque hilaire en 2 plans postérieur puis antérieur. Une anastomose jéjuno-jéjunale termino-latérale est réalisée à 50 cm de l’angle de Treitz. Une biopsie hépatique réalisée en per-opératoire mettait en évidence une cirrhose hépatique. Un segment de la voie biliaire examiné retrouvait un tissu fibreux et inflammatoire. En post-opératoire la patiente a bénéficié d’une antibiothérapie (débutée à J1 en post-opératoire) à base de céphalosporines de 3ème génération (pendant 10 jours), de métronidazole (pendant 3 semaines), et d’une corticothérapie (débutée à J16 en post-opératoire) associée à un traitement adjuvant à base de calcium, vitamine D et potassium. 11 Le protocole de la corticothérapie a été le suivant : Cortancyl 2 mg/kg/jour pendant 2 à 3 semaines puis dégression par paliers de 0.5 mg par semaine sur 5 semaines avec surveillance clinique et biologique. L’évolution clinique en post-opératoire a été marquée par une régression de l’ictère avec recoloration des selles (selles jaunâtres) à 21 jours de l’intervention. Par contre sur le plan biologique aucune régression notable de la cholestase et de la cytolyse n’a été constatée. A distance de l’intervention, la patiente a été perdue de vue, et on n’a pas réussi à la contacter par faute de coordonnées. A ce jour on ne connaît pas comment a été son évolution. 12 2. Observation 2 : Il s’agit de l’enfant B.Z originaire d’El Hoceima, né le 14/03/2006 à terme et sans antécédents particuliers. Le début de la symptomatologie remonte à 20 jours de vie par l’installation d’un ictère cutanéo-muqueux d’aggravation progressive avec décoloration complète mais non permanente des selles et urines foncées. A son admission à l’hôpital à 59 jours de vie, l’examen clinique confirmait l’ictère et la décoloration des selles qui était devenue permanente et retrouvait une hépatomégalie isolée sans caractère dur et ferme. Le reste de l’examen somatique était sans particularité. Le bilan biologique retrouvait une cholestase avec hyperbilirubinémie à 154 mg/l, une cyolyse avec SGOT à 221 UI/l mais pas d’insuffisance hépato-cellulaire. Dans le cadre du bilan étiologique, l’échographie abdominale retrouvait une hépatomégalie homogène de contours réguliers, la vésicule biliaire n’a pas été visualisée. Aucun autre bilan radiologique n’a été réalisé. Un bilan biologique a éliminé un déficit en alfa-1 antitrypsine et une foetopathie virale. Le test de la sueur et l’examen cytobactériologique des urines n’ont pas été réalisés. L’enfant a bénéficié à 69 jours de vie d’une laparotomie exploratrice avec hépatoporto-entérostomie type Kasaï 1. A l’exploration chirurgicale, on a confirmé le diagnostic d’atrésie des voies biliaires complète et on a retrouvé un caecum flottant associé. L’intervention chirurgicale s’est déroulée comme décrite dans l’observation du premier patient. 13 Une biopsie hépatique réalisée en per-opératoire retrouvait des lésions de cholestase intra-hépatocytaire modérée associée à une fibrose des espaces portes. En post-opératoire le patient a bénéficié d’une antibiothérapie et d’une corticothérapie selon le même protocole précédent. Sur le plan clinique, l’évolution a été marquée par une recoloration des selles (selles jaunes) et une régression de l’ictère dès le 5ème jour après l’intervention. Le bilan biologique lui a été marqué par une amélioration de la cholestase avec une hyperbilirubinémie à 69 mg/l, par contre le bilan de la cytolyse est resté inchangé. A distance de l’intervention, l’évolution a été marquée par la survenue de deux épisodes de cholangite bactérienne, et d’une hypertension portale et enfin le décès du patient. Le 1er épisode de cholangite est survenu à j15 de l’intervention et le diagnostic a été retenu de principe devant un syndrome fébrile avec aggravation de l’ictère sans autre foyer infectieux évident. Une tri-antibiothérapie comprenant céphalosporine de 3ème génération (pendant 10 jours), de la gentamycine (pendant 5 jours), et du métronidazole (pendant 3 semaines) a été débutée dès l’admission avec une bonne évolution de la clinique (apyrexie en 48h) et de la CRP. Le 2ème épisode de cholangite est survenu à l’âge de 7 mois et demi. Là aussi le diagnostic de cholangite a été retenu de principe après réalisation d’un bilan ayant éliminé d’autres foyers infectieux. Aucun germe n’a pu être identifié aux hémocultures. L’évolution clinique et biologique a été bonne après l’administration de l’antibiothérapie selon le même protocole précédent. Durant cette hospitalisation, l’enfant présentait déjà des signes d’hypertension portale cliniques et échographiques. 14 Par la suite le patient a été perdu de vue, après contact téléphonique des parents on a su que l’enfant est décédé à l’âge d’un an et demi. 15 3. Observation 3 : Il s’agit de l’enfant J.Y, originaire de Taza et né le 02/02/2006 à terme, sans antécédents notables. Le début de la symptomatologie remonte au 7ème jour de vie par la constatation par les parents d’un ictère cutanéo-muqueux d’aggravation progressive avec décoloration complète et permanente des selles et urines foncées. A son admission à l’hôpital à l’âge de 14 jours de vie, l’examen clinique confirmait l’ictère et la décoloration des selles mais ne retrouvait pas d’hépatosplnénomégalie et le reste de l’examen somatique était sans particularité. Un bilan biologique a confirmé la cholestase, et a retrouvé une cytolyse modérée mais sans insuffisance hépato-cellulaire. Dans le cadre du bilan étiologique, l’échographie abdominale était normale. Les investigations cliniques, biologiques et radiologiques ont éliminé un syndrome d’Alagille, une foetopathie virale, un déficit en alfa- 1 anti trypsine et une maladie de Byler. L’examen cytobactériologique des urines était négatif et le test de la sueur n’a pas été réalisé. Le diagnostic d’atrésie des voies biliaires a donc été fortement suspecté et une laparotomie exploratrice a été réalisée le 20/03/2006 à l’âge de 48 jours. Lors de l’exploration chirurgicale on a retrouvé un foie de cholestase, et le diagnostic d’atrésie des voies biliaires avec kyste pédiculaire a été confirmé. D’autres anomalies ont été retrouvées, notamment la présence de deux rates surnuméraires au niveau ligament gastro-colique et du grand épiploon ainsi qu’une hétérotopie pancréatique au niveau de la paroi des premières anses grêles. 16 Cependant il n’y avait pas de situs inversus, ni de malrotation intestinale ou d’anomalies vasculaires associées. Une hépato-porto-entérostomie a été réalisée selon l’intervention de Kasaï 1comme décrite dans les observations précédentes. La biopsie hépatique réalisée en per-opératoire objectivait une cholestase hépatocytaire modérée, une fibrose portale sans formation de septas et des lésions de péliose hépatique et de nécrose hépatocytaire. Un segment de la vésicule biliaire examiné retrouvait un tissu fibreux et inflammatoire. Les autres biopsies réalisées du pancréas hétérotopique présumé ont retrouvé un parenchyme pancréatique sensiblement normal. Par contre, les biopsies des rates surnuméraires présumées n’ont pas retrouvé de parenchyme splénique mais seulement une formation d’allure kystique et hémorragique. Les suites opératoires ont été simples et une antibiothérapie à base de céphalosporines 3ème génération (pendant 10 jours), de métronidazole (pendant 3 semaines) et de gentamycine (pendant 5 jours) a été débutée dès le 1er jour après l’intervention, ainsi qu’une corticothérapie qui a été donnée selon le protocole précédemment décrit. Une régression de l’ictère ainsi qu’une recoloration des selles a été observée dès le 5ème jour après l’intervention. Le suivi clinique du patient est assuré par un pédiatre à Taza (Dr manie) ainsi que par les services de pédiatrie et de chirurgie pédiatrique de Fès. L’évolution clinique a été bonne en générale sans aucune complication. Sur le plan biologique, on a eu une régression d’abord précoce de la cholestase puis une amélioration progressive du 17 bilan de la cytolyse pour enfin avoir un bilan hépatique normal avec un taux de bilirubine à 7 mg/l. A la dernière consultation du 07/02/2008, on a trouvé l’enfant J.Y en très bon état général, avec un bon développement staturo-pondéral et psychomoteur, anictérique, les urines sont claires et les selles normalement colorées. Avec un examen somatique sans particularités. 18 4. Observation 4 : Il s’agit du nourrisson M.A originaire de Meknès née le 19/08/2007 à terme et issue de parents consanguins au premier degré. Le début de la symptomatologie remonte au 1er jour de vie par la constatation par les parents d’un ictère cutanéo-muqueux d’aggravation progressive avec décoloration complète et permanente des selles et urines foncées. A ce tableau clinique s’ajoutent des épisodes hémorragiques au point de ponction, dont le premier remonte à J7 de vie, à la suite d’un prélèvement pour groupage dans le cadre du bilan de son ictère et qui a objectivé une incompatibilité rhésus. La patiente a été hospitalisée à plusieurs reprises. D’abord au centre hospitalier provencial de Meknès (pour syndrome hémorragique) à J10 de vie, où elle a nécessité à plusieurs reprises la transfusion de plasma frais congelé. Une 2ème hospitalisation à l’hôpital Ibn Al Khatib de Fès à 24 jours de vie, du 13/09/2007 au 19/09/2007 pour complément de prise en charge, et où elle a bénéficié d’un bilan biologique montrant une hyperbilirubinémie à bilirubine libre avec une cytolyse hépatique modérée (GOT à 140 UI/ml et GPT à 135UI/l), sans insuffisance hépatocellulaire. Une échographie abdominale réalisée au cours de cette hospitalisation était normale. Durant cette hospitalisation la patiente a du être transfusée pour son anémie et a reçu de la vitamine K injectable. Un bilan réalisé le 08/10/2007 montrant une hyperbilirubinémie conjuguée avec majoration de la cytolyse a motivé l’hospitalisation en service de pédiatrie du CHU de Fès. La patiente a été admise au service, le 23/10/2007 à l’âge de 2 mois et 4 jours. 19 A son admission, le nourrisson était en assez bon état général, avec un poids et une taille à (+2DS) et un périmètre crânien à (+1DS). L’examen clinique confirmait l’ictère et la décoloration des selles et trouvait un abdomen souple sans matité, avec un léger débord hépatique sans splénomégalie ni signes d’hypertension portale ou d’insuffisance hépatocellulaire. La biologie a confirmé le diagnostic de cholestase avec hyperbilirubinémie à 160 mg/l, et a montré une cytolyse hépatique associée avec des transaminases supérieures à dix fois la normale et l’absence d’insuffisance hépato-cellulaire. Dans le cadre du bilan étiologique, l’échographie abdominale était normale. L’examen ophtalmologique était normal. Un bilan biologique a éliminé un déficit en alfa-1 antitrypsine et une foetopathie virale. Le test de la sueur n’a pas été réalisé et un examen cytobactériologique des urines est revenu négatif. Sur le plan radiologique, une radiographie du rachis ainsi que l’échographie cardiaque sont revenus normaux. Après ce bilan une laparotomie avec hépato-porto-entérostomie a été réalisée le 26/11/2007 à l’âge de 97 jours. L’exploration a retrouvé un foie de cirrhose violacé avec des micronodules et a confirmé le diagnostic d’atrésie des voies biliaires complète sans autre malformation associée. L’intervention a été réalisée selon les techniques décrites précédemment. Une biopsie hépatique réalisée en per-opératoire retrouvait une cirrhose hépatique. Les suites opératoires ont été compliquées de vomissements de bile et de sang noirâtre le premier jour et de réctorragies à J3 en postopératoire qui ont duré 3 20 jours. La patiente a été transfusée plusieurs reprises jusqu’à l’arrêt du saignement (saignement de la tranche de section du porta hepatis). Une antibiothérapie à base de céphalosporines 3ème génération (pendant 10 jours), de métronidazole (pendant 3 semaines) et de gentamycine (pendant 5 jours) a été débutée dès le 1er jour après l’intervention. Sur le plan clinique, il n’ya pas eu de régression de l’ictère ni de recoloration des selles. La consultation du 06/02/2008 (âgée de 5 mois et demi) trouve un nourrisson avec un poids de 5 Kg 800 (-2 DS) et une taille de 59 cm (-2 DS). L’examen clinique trouvait un ictère cutanéo-muqueux généralisé avec décoloration complète des selles et urines foncées. L’examen abdominal trouve un abdomen distendu avec circulation veineuse collatérale, une hépatomégalie dure à bord inférieur tranchant ainsi qu’une splénomégalie modérée et une matité des flancs. Au cours d’une courte hospitalisation on a réalisé un bilan biologique et une fibroscopie oeso-gastroduodénale (FOGD) dans le cadre du bilan de son hypertension portale. Le bilan réalisé a objectivé une cholestase avec hyperbilirubinémie à 185 mg/l des PAL à 1004 UI/l des GGT à 274 UI/l, une cytolyse modérée avec GOT à 220 UI/l et GPT à 79 UI/l. La FOGD n’a pas retrouvé de varices œsophagiennes mais un aspect de gastro-bulbite congestive avec stigmate de saignement ancien. 21 III. Anatomie des voies biliaires : La bile, sécrétée par les cellules hépatiques, est d’abord collectée par les voies biliaires intra-hépatiques. Elle est ensuite conduite du foie jusqu’au duodénum par les voies biliaires extra-hépatiques (qui se composent de la voie biliaire principale et de la voie biliaire accessoire). A. Voies biliaires intra-hépatiques : Ce sont des canalicules intra-lobulaires, cheminant entre les cellules, qui se réunissent en canaux péri-lobulaires; ceux-ci se regroupent entre eux pour former le canal biliaire hépatique droit (qui draine le foie droit) et le canal biliaire hépatique gauche (qui draine le foie gauche). B. Voies biliaires extra-hépatiques : Les voies biliaires extra-hépatiques sont disposées sur trois niveaux : • Un niveau supérieur, dans les limites de la plaque hilaire ; • Un niveau moyen, péritonéal, pédiculaire ; • Un niveau inférieur, dans la loge duodéno-pancréatique. 1. Niveau supérieur, convergence biliaire dans la plaque hilaire : La réunion des conduits hépatiques droit et gauche se fait dans le hile du foie (porta hepatis) et constitue le confluent biliaire supérieur ou convergence biliaire. Celle-ci est entourée par la gaine glissonienne dont l’épaississement au niveau du hile hépatique forme la plaque portale. 22 2. Niveau moyen péritonéal : C’est la partie des voies biliaires qui est la plus accessible chirurgicalement ; elle est représentée par la voie biliaire accessoire qui se jette dans la voie biliaire principale. a. La voie biliaire accessoire : • Vésicule biliaire : Réservoir musculo-membraneux, la vésicule biliaire est appliquée à la face inférieure du foie, à la limite des foies droit et gauche, dans une fossette. Longue de 8 à 10 cm, large de 3 à 4 cm, la vésicule biliaire a une morphologie très variable. On lui distingue classiquement trois portions. Le fond vésiculaire répond à l'échancrure cystique du bord inférieur du foie. Il est entièrement péritonisé, et entre dans sa partie ventrale en rapport avec les espaces péritonéaux entourant le foie, le récessus sous-phrénique droit et le récessus soushépatique droit. Le corps vésiculaire est orienté d'avant en arrière et de dehors en dedans ; à son niveau, la capsule de Glisson du foie est épaissie en une plaque vésiculaire, qui se prolonge directement, en dedans, avec la plaque hilaire. Sa face inférieure est en rapport, par l'intermédiaire du péritoine viscéral, avec la portion droite du côlon transverse, l'angle supérieur du duodénum et la partie descendante du duodénum. Le col forme la partie la plus postérieure et la plus étroite de cet organe. Il présente une disposition en siphon en se dirigeant en avant et en bas, en déterminant des bosselures dont la plus visible est le bassinet. 23 Le col de la vésicule peut être uni au duodénum ou au côlon par un prolongement du petit omentum formant le ligament cystico-colique ou le ligament cysticoduodénal. La section de cette formation permet la mobilisation du col vésiculaire et la dissection du conduit cystique. • Le conduit cystique : Il prolonge le col vésiculaire, en faisant avec le bassinet un angle ouvert en dedans. De longueur variable, entre 20 et 50 mm, il se dirige en bas et en dedans pour rejoindre le conduit hépatique commun. Son diamètre est de 4 mm environ. Les modalités d'abouchement du conduit cystique sont très variables puisqu'il peut se jeter dans la voie biliaire principale n'importe où entre la convergence biliaire et l'ampoule de Vater. Exceptionnellement (moins de 2 % des cas), le conduit cystique se jette dans le conduit hépatique droit ou le conduit sectoriel latéral droit. Ainsi se trouvent constitués des conduits hépato-cystiques drainant soit la totalité du foie droit, soit le secteur latéral droit. Cette variante anatomique, qui est la plus dangereuse, doit être impérativement reconnue lors de la cholécystectomie pour éviter une lésion de la voie biliaire principale. b. La voie biliaire principale : La voie biliaire principale est constituée de deux segments canalaires. Le conduit hépatique commun, né de la convergence des conduits hépatiques droit et gauche, se termine à l'abouchement du conduit cystique. Le conduit cholédoque est constitué de la fusion des conduits cystiques et hépatiques communs. Il se termine dans la partie descendante du duodénum. 24 Le trajet de la voie biliaire principale, comme le montre la cholangiographie transcystique, est oblique en bas, à droite et en arrière. La longueur de la voie biliaire principale se situe entre 80 mm et 100 mm ; son diamètre est d'environ 5 mm et augmente légèrement avec l'âge. La voie biliaire principale, au niveau de l'étage péritonéal, dans sa portion la plus chirurgicale, est située dans le ligament hépato-duodénal. A l'intérieur du ligament hépato-duodénal la voie biliaire principale descend sur la face antérieure et droite du tronc de la veine porte, qui est elle-même oblique en haut, à droite et en avant. De ce fait, en arrière du duodénum, la veine porte dessine avec le conduit cholédoque le triangle inter-porto-cholédocien. L'artère hépatique propre, qui monte contre la partie antérieure et gauche du tronc porte, est située en dedans de la voie biliaire. La division artérielle en rameaux hépatiques droit et gauche se fait en dessous de la convergence biliaire. Les courants lymphatiques juxta-biliaires longent le cholédoque ; parmi ses éléments les plus constants, figure le noeud rétrocholédocien (noeud du confluent biliaire inférieur). Cette portion pédiculaire du conduit hépatique commun et surtout du conduit cholédoque est le site du repérage et de l'isolement des éléments biliaires, après incision longitudinale de la séreuse péritonéale. C'est toujours à l'intérieur des feuillets péritonéaux de la partie droite et antérieure du ligament hépato-duodénal que sont logés le col vésiculaire et le conduit cystique. Entre ces deux éléments et le conduit hépatique commun se place le pédicule vasculo-nerveux de la vésicule biliaire ; on l'expose et on le dissèque en attirant en dehors le corps et le col de la 25 vésicule : ainsi on fait apparaître chirurgicalement le triangle de la cholécystectomie, constitué par le conduit cystique et la vésicule en dessous, la voie biliaire principale en dedans et en haut la face inférieure du foie. C'est devant ce triangle que passe l'artère cystique. Après exposition du triangle et incision péritonéale, tous les éléments du pédicule cystique doivent être identifiés avec soin avant d'être liés et sectionnés, la voie biliaire accessoire représentant le véritable fil conducteur chirurgical vers la voie biliaire principale. 3. Niveau inférieur rétroduodénal : La voie biliaire principale, d'une longueur de 40 mm à 60 mm, continue son trajet en bas, à droite et en arrière en trois portions distinctes dans la loge duodénopancréatique, en situation rétropéritonéale. a. Portion rétroduodénale : Sur 10 à 25 mm, le cholédoque vient croiser la face dorsale de la partie supérieure du duodénum fixe, qui masque le bord inférieur du triangle inter-portocholédocien. Le conduit biliaire est croisé par l'artère supraduodénale et, dans un cas sur cinq, par l'artère gastro-duodénale. b. Portion pancréatique : D'une longueur de 20 mm environ, le cholédoque est au contact de la face postérieure de la tête du pancréas. 26 A l'intérieur du pancréas, passe transversalement en avant du cholédoque le conduit pancréatique accessoire (canal de Santorini). Le décollement duodéno-pancréatique ou manoeuvre de Kocher, précédé de la mobilisation du côlon transverse et de son méso, permet d'examiner le cholédoque et de le mobiliser par rapport à la face antérieure de la veine cave inférieure qui, à ce niveau, reçoit les veines rénales. Le tronçon pancréatique du cholédoque se projette sur la deuxième vertèbre lombaire. Le cholédoque pénètre alors dans la partie descendante du duodénum à travers une fenêtre de la tunique musculeuse, dans la configuration la plus fréquente (60 % des cas) au niveau de la partie moyenne de la deuxième portion duodénale. c. Portion intraduodénale ou intramurale : Il descend obliquement, sur 10 à 15 mm environ, à travers les tuniques de la paroi duodénale, en formant avec le conduit pancréatique, ou conduit de Wirsung, un conduit commun (85 % des cas). Ce conduit hépato-pancréatique de longueur variable débouche au sommet de la papille duodénale majeure. Les deux conduits cholédoque et pancréatique, de même que le conduit commun, possèdent chacun un appareil sphinctérien, circulaire ou spiralé, situé au niveau de leur portion distale: il s'agit du sphincter d'Oddi. Le sphincter du conduit commun contribue à former la saillie en relief de la papille duodénale majeure. Il se confond avec la muscularis mucosae du duodénum. 27 C. Structure des voies biliaires : La vésicule biliaire est constituée de trois tuniques : • une tunique muqueuse, plissée, comportant des cryptes glandulaires ; • une sous-muqueuse ; • une tunique musculaire, lisse, avec des renforcements circulaires. La voie biliaire principale comporte seulement deux tuniques : • une tunique interne, muqueuse, pourvue de glandes ; • une tunique externe conjonctive élastique avec quelques fibres musculaires. D. Vascularisation des voies biliaires : 1. Vascularisation artérielle : Les artères de la voie biliaire principale proviennent essentiellement de l’artère pancréaticoduodénale supérieure droite, qui naît de la gastroduodénale et passe à la face antérieure de la voie biliaire. Elle donne à ce niveau plusieurs artérioles qui s’anastomosent entre elles en un riche réseau épitrochléen. Ce réseau est doublé par deux autres réseaux intramuraux : l’un dans l’épaisseur de la paroi canalaire, l’autre sous-muqueux. La voie biliaire accessoire reçoit sa vascularisation de l'artère cystique qui, au niveau du col de la vésicule, se divise en deux branches droite et gauche. Dans les trois quarts des cas, l'artère cystique est unique et « courte » et provient du rameau droit de l'artère hépatique propre. 28 Dans un quart des cas, l'artère cystique provient d'un point quelconque de l'artère hépatique propre, elle est dite « longue » et croise par en avant le trajet de la voie biliaire principale. 2. Vascularisation veineuse : Les veines cystiques empruntent deux voies de drainage : l'une, venue de la paroi vésiculaire juxta-hépatique, traverse le lit vésiculaire pour gagner directement la circulation veineuse hépatique (veines portes accessoires) ; l'autre, la plus étendue, est constituée des deux veines cystiques qui rejoignent soit la branche droite de la veine porte soit l'arcade para-biliaire. Les veines de la voie biliaire principale sont tributaires de la veine porte à partir d'une arcade para-biliaire antérieure et interne par rapport au conduit biliaire. 3. Drainage lymphatique : Le drainage de la voie biliaire accessoire est intriqué avec le drainage du foie. A partir d'un riche réseau muqueux, les vaisseaux lymphatiques gagnent directement un réseau sous-séreux plus superficiel et forment le groupe du bord droit, le groupe de la face inférieure, le groupe du bord gauche et dessinent sur la vésicule la lettre N. La plupart des collecteurs se rendent soit dans le nœud du col de la vésicule biliaire, soit dans le nœud de l'hiatus, sous le bord libre du ligament hépato-duodénal. Les lymphatiques de la voie biliaire principale comprennent des éléments ganglionnaires de volume variable attenant à tous les niveaux des voies biliaires 29 extra-hépatiques ; en particulier, le nœud de l'hiatus sur le bord libre de l'hiatus de Winslow en arrière du cholédoque qu'il peut comprimer en cas d'envahissement. E. L’innervation : L'innervation sympathique, comme l'innervation parasympathique, dépendent du plexus cœliaque et du tronc vagal antérieur. La sensibilité douloureuse est transmise par le nerf grand splanchnique droit et par le nerf phrénique droit: ceci explique la projection scapulo-cervicale droite des syndromes douloureux hépatobiliaires. Les filets nerveux accompagnent les faces antérieure et surtout postérieure de la voie biliaire principale (nerf postérieur du conduit cholédoque). Ils entourent le conduit cystique qu'ils permettent de reconnaître : ils doivent en être libérés avant sa ligature. Ils suivent enfin les bords latéraux de la vésicule biliaire. F. Embryologie : L'organogenèse des voies biliaires est encore mal connue. Deux conceptions tentent d'en éclaircir l'évolution entre la cinquième et la septième semaine de vie embryonnaire. Selon Streeter et Patten [18], le développement des conduits biliaires résulterait de la transformation précoce, cellule par cellule, des hépatocytes en cellules canalaires. Ces conduits biliaires, de disposition plexiforme, seraient orientés dans les 3 plans de l'espace. Ils se continueraient par un conduit hépatique commun rejoignant le conduit cystique dans le prolongement du cholédoque. Cependant, les conduits biliaires, au lieu de se réunir en un conduit unique, pourraient parfois s'ouvrir séparément dans le conduit cystique. Selon Lassau et Hureau [12], les conduits biliaires s'individualiseraient plus tardivement à partir de bourgeons de l'axe cholécystique ; ces bourgeons 30 coloniseraient le parenchyme hépatique. L'axe cholécystique déterminerait ainsi la genèse des conduits biliaires. 31 Figure 1 : Les trois niveaux des voies biliaires extra-hépatiques 1. Triangle inter-porto-cholédocien. 2. Artère pancréatico-duodénale postéro-supérieure 32 Figure 2 : Triangles de la cholécystectomie. A. Triangle hépato-cystique. 5. Canal hépatique commun. 1. Face viscérale du foie. B. Triangle de Calot. 2. Vésicule biliaire. 1. Artère cystique. 3. Canal cystique. 2. Canal cystique. 4. Canal hépatique droit. 3. Canal hépatique 33 Figure 3 : Etage inférieur rétropéritonéal. Loge duodéno-pancréatique (vue dorsale). 1. Artère hépatique commune. 2. Artère gastro-duodénale. 3. Artère mésentérique supérieure. 4. Conduit cholédoque. 5. Artère pancréatico-duodénale postérieure et supérieure. 6. Artère cholédocienne. 7. Artère pancréatico-duodénale postérieure et inférieure. 34 IV. Epidémiologie : L’atrésie des voies biliaires est la plus fréquente des causes de cholestase néonatale. [6] Son incidence est d’environ 1/8000 naissances vivantes en Asie et 1/18000 naissances vivantes en Europe. [3] La section chirurgicale de l’Académie Américaine de Pédiatrie a établi un registre national des enfants atteints d’atrésie des voies biliaires. Entre 1976 et 1989 le registre nous procure des informations sur 904 enfants atteints d’atrésie des voies biliaires. On a noté une prédominance féminine avec un sex-ratio de 1.4. La distribution raciale était de 62% pour les caucasiens, 20% pour les noirs, 11% pour les hispaniques, 4.2% pour les asiatiques et 1.5% pour les américains indiens. [2] Dans une étude prospective menée à Atlanta en Géorgie sur 57 enfants entre 1968 et 1993, l’incidence calculée de l’atrésie des voies biliaires a été de 1/14000 naissances vivantes avec une prévalence plus élevée chez les enfants noirs américains par rapport aux enfants blancs, et pour les enfants nés à terme avec un poids de naissance inférieur à 2500 grammes par rapport aux enfants nés à terme avec un poids de naissance normal. Elle retrouvait un caractère saisonnier avec une incidence trois fois plus élevée chez les enfants nés entre décembre et mars. [3] En contraste, une récente étude menée en Suède, entre 1987 et 1997, retrouvait 85 cas d’atrésie des voies biliaires soit une incidence annuelle de 1 35 pour 14000 naissances vivantes. Aucune répartition saisonnière des dates de naissances n’était mise en évidence. [7] En France l’étude épidémiologique conduite entre 1986 et 1996, a identifié 461 enfants atteints d’atrésie des voies biliaires (dont 421 enfants nés en France métropolitaine et 40 enfants nés dans les pays d’outre mer). L’incidence de l’atrésie des voies biliaires est de 1/19500 naissances vivantes en France métropolitaine sans variation régionale significative. En revanche l’incidence est 5,7 fois plus élevée en Polynésie française, témoignant ou d’une relation avec l’origine ethnique de la population, ou d’un facteur environnemental non identifié à ce jour. Les études sur la répartition temporelle et temporo-spatiale des cas n’ont pas apporté d’éléments convaincants en faveur de variations saisonnières d’incidences ou d’épidémies. Il est à noter que les variations saisonnières d’incidences, ont été retrouvées uniquement dans les études comprenant un nombre réduit de cas, et non confirmées dans les études avec une large population. [8] V. Formes Cliniques Deux formes cliniques sont classiquement distinguées. [1] 1. La forme fœtale dite congénitale : Elle concerne 10 à 35% des enfants présentant une atrésie des voies biliaires. Cette forme d’atrésie des voies biliaires, représenterait un réel syndrome malformatif, du à un défaut de l’embryogenèse. Dans cette forme clinique, le syndrome cholestatique est présent dès la naissance, sans période 36 anictérique après un ictère physiologique du nourrisson. A l’examen anatomopathologique, on peut ne pas retrouver de reliquat des canaux biliaires dans le hile hépatique. Dans 10 à 20% des cas, d’autres malformations y sont associées en particulier le syndrome de polysplénie.[1] Ce syndrome est présent chez prêt de 8 à 12% de tous les enfants atteints d’atrésie des voies biliaires.[3] Il comprend une polysplénie, un foie médian, une interruption de la veine cave inférieure, une veine porte pré duodénale, un situs inversus, une malrotation intestinale, un poumon droit bilobé, ou lévo-isomérisme pulmonaire en cas d’asplénie. La fréquence d’au moins trois des différents composants varie entre 8 et 27% selon les séries, avec une prédominance féminine nette. [9 ; 11] L’existence d’un diabète gestationnel ou d’un faible poids à la naissance est souvent associée. [1] 30% des enfants avec une atrésie des voies biliaires et syndrome de polysplénie peuvent également présenter des anomalies cardiaques ( communication inter auriculaire, communication inter ventriculaire, défaut septal, sténose pulmonaire, coarctation de l’aorte, hypoplasie du ventricule gauche), qui sont à rechercher dans tous les cas.[11] D’autres malformations ont également été rapportées, à noter la présence d’un pancréas annulaire, de malformations rénales, de syndrome de Kartagener et d’atrésie œsophagienne ou digestive. Analysant les phases critiques d’organogenèse des différents organes atteints, ce syndrome semble provenir d’un incident se situant autour de la cinquième semaine de gestation. [12] Pour certains cas d’atrésie des voies biliaires, il a été proposé que ces anomalies seraient dues à l’expression anormale de gènes (mutations acquises ou héréditaires), régulant le 37 développement des voies biliaires ainsi que de ceux déterminant la latéralité thoracique ou le développement des organes abdominaux.[3] 2. La forme périnatale ou post natale : Elle concerne 80% des enfants, et n’est pas associée à d’autres malformations congénitales. Elle est dite forme périnatale ou acquise, car on pense que des évènements périnataux ou postnataux sont responsables du déclenchement du processus d’inflammation progressif et destructeur aboutissant à l’oblitération d’un arbre biliaire normalement développé durant la période critique des trois premiers mois de vie. [3] Cliniquement cette forme est caractérisée par une histoire plus longue, l’ictère et les selles décolorées surviennent entre la deuxième et la quatrième semaine de vie, après une période anictérique et où les selles sont normalement colorées. Mise à part la distinction étiopathogénique pour ces deux formes, leur présentation phénotypique pourrait apparaître identique, jusqu’à ce qu’une autre anomalie congénitale, suggérant la forme fœtale, soit découverte. Il n’y a également pas de différence prouvée dans l’atteinte histologique du foie des enfants avec la forme fœtale ou ceux avec la forme post-natale. [1] 38 VI. Types Anatomiques Plusieurs classifications chirurgicales ont été proposées. La classification française repose sur les caractéristiques anatomiques du reliquat biliaire extra-hépatique. Tableau 1 : Types anatomiques d’AVB Classification française Incidence Description Niveau suprême de l’obstruction des Correspondance dans la classification Japonaise/USA/UK VBEH Type 1 Type 2 ≈3% ≈6% Atrésie limitée au Cholédoque Type 1 Canal Hépatique Type 2 cholédoque Kyste du hile hépatique communiquant avec des VBIH dystrophiques Type 3 19% vésicule, canal cystique et Porta Hépatis Type 2 Type 4 72% atrésie extra-hépatique Porta Hépatis Type 3 cholédoque perméables complète VBEH : voies biliaires extrahépatiques VBIH : voies biliaires intrahépatiques 39 Nous utiliserons ici un schéma simple, souvent utilisé, des lésions biliaires extra-hépatiques décrites en six types les plus fréquemment rencontrés. Figure 4 : Principaux types d’AVB rencontrés. (Les pointillés représentent les voies biliaires atrésiées) 40 1. L'atrésie des voies biliaires complète (a) : C’est la forme anatomique la plus fréquente (~ 72% des cas). La vésicule biliaire est réduite à un cordon blanchâtre, ou à un nodule plus ou moins enchâssé dans le parenchyme, dont la lumière habituellement virtuelle ne communique ni avec le canal hépatique ni avec le duodénum. La voie biliaire principale est également réduite à un reliquat cordonal qui s'évase en cône aplati au niveau du hile hépatique. 2. L'atrésie des voies biliaires avec conservation de la voie biliaire accessoire (b) : Cette forme représente ~ 20% des cas d’AVB. La vésicule biliaire de volume variable, contient un liquide incolore. La perméabilité du cystique et du cholédoque jusqu'au duodénum est confirmée par cathétérisme de la vésicule biliaire puis injection d'un produit de contraste. 3. Les atrésies des voies biliaires avec kystes : Ces formes sont plus rares et représentent 10 à 20 % des cas. • Atrésie des voies biliaires avec kyste pédiculaire (c) • Atrésie des voies biliaires avec kyste hilaire (d), recevant alors directement les canaux hépatiques. • Atrésie des vois biliaires avec conservation de la voie biliaire accessoire 41 et présence d'un kyste hilaire (e), le kyste est en général de petit volume, et contient soit de la bile liquide, ou concrétée, soit un liquide d'aspect séro-lymphatique. 4. L'atrésie isolée du cholédoque : Cette forme anatomique est très rare et représente 1% des cas (f). La vésicule biliaire communique par le cystique avec les voies biliaires intra hépatiques. VII. Etiologies : L'atrésie des voies biliaires, demeure encore une affection dont l'étiologie reste incertaine. Actuellement, L'atrésie des voies biliaires est considérée comme une réponse phénotypique du foie et des voies biliaires, à une variété de facteurs prénataux et périnataux (agents infectieux, toxiques, métaboliques ou vasculaires), qui perturbent le développement normal ou la maturation de l'arbre biliaire, et se produisant durant une période spécifique allant de la période prénatale jusqu'au troisième mois de vie au maximum. Tout ceci intervient vraisemblablement sur un terrain génétique ou immunologique particulier. [3] 42 Figure 5: proposition de l'interaction de quatre facteurs dans le développement de l'atrésie des voies biliaires. L'atrésie des voies biliaires, n'est pas considérée être une maladie héréditaire, car on a décrit une discordance pour l'atrésie des voies biliaires chez des jumeaux monozygotes, et la récurrence de l'atrésie des voies biliaires au sein d'une même famille semble extrêmement rare. [13 ; 14] Cependant ceci ne peut exclure la possibilité que durant le développement fœtal, la survenue de mutations sur des gènes clés régulant la morphogenèse des structures biliaires ou alors l'existence d'une prédisposition génétique pour une réponse immunitaire aberrante s'exprimant uniquement lors de 43 l'exposition à des agressions exogènes durant une période critique peuvent être impliqués. En dépit de la cause initiale de l'agression causant la fibrose progressive de l'arbre biliaire extra-hépatique, un facteur additionnel causant un deuxième processus inflammatoire et sclérosant pourrait être l'extravasation de la bile au niveau de la sous- muqueuse. Le rôle potentiel de l'extravasation de la bile dans le développement de l'atrésie des voies biliaires, chez des patients atteints d'atrésie des voies biliaires, a été décrit en premier en 1901, par Rolleston et Hayne, qui ont utilisé pour la première fois le terme de cholangiopathie descendante. [15] Tan et al. ont démontré la présence d'une extravasation de bile au niveau des reliquats des voies biliaires, chez des patients atteints d'atrésie des voies biliaires, pouvant être due à des fissures de la muqueuse des voies biliaires au niveau du hile hépatique. Tan et al. ont par la suite proposé l'existence d'une étape vulnérable du développement de l'arbre biliaire entre la 11ème et la 13 ème semaine de gestation. L'extravasation de bile dans les tissus adjacents aux canalicules biliaires, entretiendrait donc le processus d'inflammation et de sclérose des voies biliaires extra-hépatiques les plus distales. [15] La pathogenèse de la persistance de l'agression et de la sclérose des voies biliaires intra-hépatiques après une porto-entérostomie, n'est pas bien comprise. 44 S'agit-il de la persistance malgré une intervention chirurgicale bien réussie, d'un obstacle à l'écoulement de la bile qui conduirait à une cirrhose biliaire? Ou s'agit-il de la persistance d'un processus immun ou auto-immun affectant les voies biliaires intra-hépatiques? Ou encore s'agit-il d'une cholangiopathie composants bactérienne bactériens ou asymptomatique, ou de lipopolysaccharidiens qui l'absorption conduisent de à l'inflammation des voies biliaires intra-hépatiques? Il est clair que les cellules épithéliales des canaux biliaires sont parfaitement capables de secréter un nombre de cytokines et de facteurs de croissance pouvant recruter les cellules inflammatoires et les cellules stellaires hépatiques et activer la synthèse d’une matrice extra- cellulaire. En outre, la cholestase entraine la réduction d’acides biliaires hydrophobes, ce qui stimule la génération d’un important stress oxydatif, et d’une dysfonction mitochondriale impliqués dans l’agression hépatocytaire et dans la mort cellulaire. Dans le même sens de réflexion, les hépatocytes pourraient aussi participer à l’induction de la fibrose chez des patients atteints d’atrésie des voies biliaires à travers la sécrétion de cytokines et de peroxydes régulant la synthèse de collagène au niveau des cellules stellaires hépatiques. [3] 45 Les théories avancées concernant la pathogenèse de l’atrésie des voies biliaires, comprennent : - Infection virale, réovirus, rétrovirus, cytomégalovirus et autres - Atteinte immunitaire - Mécanisme auto immun - Atteinte vasculaire, artériopathie - Un défaut de morphogenèse - Mutations héritées : o gènes présumés de latéralité, associés aux syndromes de Polysplénie et d’asplénie o malformations de la plaque ductale o mutations du gène Jagged 1 o autres gènes - Mutations somatiques (acquises) - Gènes modificateurs - Une atteinte toxique 1. Etiologie infectieuse: Le caractère saisonnier de l'atrésie des voies biliaires décrit par certains auteurs pourrait être un argument pour l'origine virale de cette affection. [16] En outre, plusieurs modèles d'infections virales chez les nouveau-nés de souris ont pu reproduire les lésions observées dans l'atrésie des voies biliaires. [17] 46 a. Les virus des hépatites: En 1974, Benjamen Leading, un pédiatre pathologiste, proposa que l'atrésie des voies biliaires aussi bien que le kyste du cholédoque et l'hépatite néonatale idiopathique sont des manifestations variées d'un seul processus pathogénique causal, et a inventé le terme de cholangiopathies obstructives infantiles pour décrire ces entités. [18] Initialement, Leading suggéra l'implication des virus de l'hépatite B, mais de nombreuses études se sont succédées, et aucune n'a pu démontrer l'association des virus de l'hépatite A, B ou C avec l'atrésie des voies biliaires. b. Cytomégalovirus: Pendant de nombreuses années, le cytomégalovirus a été considéré comme un possible agent étiologique de l'atrésie des voies biliaires. Alors qu'une récente étude suisse a montré que la prévalence d'anticorps anti CMV était supérieure chez les mères d'enfants atteints d'atrésie des voies biliaires, un groupe canadien n'a pas pu démontrer l'existence de cytomégalovirus dans les reliquats des voies biliaires de 12 enfants atteints d'atrésie des voies biliaires. Même si le cytomégalovirus ne semble pas être impliqué dans la grande majorité des cas d'atrésie des voies biliaires, on ne peut toutefois pas exclure son rôle étiologique chez certains enfants atteints d'atrésie des voies biliaires. [17] 47 c. Réovirus: On s'est beaucoup intéressé à ce virus dès lors qu'on a trouvé qu'il provoquait des cholangiopathies oblitérantes chez les souris. Des antigènes du virus ont été détectés dans des reliquats des voies biliaires de certains enfants atteints d'atrésie des voies biliaires. Cependant d'autres études n'ont pas pu reproduire ces résultats, et les études sérologiques des anticorps anti réovirus n'ont également pas été concluantes. Deux études ont examiné les tissus hépatobiliaires d'enfants atteints d'atrésie des voies biliaires, pour mettre en évidence l'infection à réovirus. Steele et al. n'ont pas réussi à détecter l'ARN viral, au niveau d'anciens prélèvements hépatiques conservés, en utilisant une RT- PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction). Tyler et al. ont par la suite rapporté avoir mis en évidence par PCR (Polymerase Chain Reaction) l'infection à réovirus au niveau de tissu hépatobiliaire fraîchement congelé. Leur étude a démontré la forte association de l'infection à réovirus chez environ 50% des patients présentant un kyste du cholédoque. [3 ; 17] Les disparités entre ces deux entités, pourrait résulter de différents facteurs: la méthode de préparation des tissus (tissus congelés versus tissus archivés et fixés), les différentes méthodes d'isolation de l'ARN et l'utilisation lors de la PCR de différents primeurs de gène du réovirus. [3 ; 17] 48 d. Rotavirus des groupes A et C: En 1993, Riepenhaff-Talty et al. ont rapporté le développement d'atrésie des voies biliaires, chez des souris après administration orale de rotavirus du groupe A. Les mêmes auteurs avaient également mis en évidence la présence de séquences virales du rotavirus du groupe C chez des patients ayant une atrésie des voies biliaires. [19 ; 20] Peterson et al. ont par la suite rapporté qu'une administration d'interféron alpha (INFα) préalable à l'infestation de ces mêmes souris, prévenait l'atteinte biliaire, ce qui supporte également l’étiologie virale de l'atrésie des voies biliaires. [21 ; 22 ; 23] Parce qu'il existe des similitudes entre les modèles d'infections par réovirus et rotavirus chez les enfants souris, et qu'il existe au moins une étude dans chacun des modèles montrant l'association de ces virus à au moins 50% des cas d'atrésie des voies biliaires, des études supplémentaires sur le rôle de ces virus, ainsi que d'autres virus associés sont nécessaires. Ces modèles animaux peuvent constituer de précieux outils pour définir les mécanismes immunopathologiques de l'atrésie des voies biliaires ou pour tester de nouvelles thérapeutiques. [17] e. Autres virus: Le papilloma virus humain (HPV), a été détecté en utilisant une polymérase chain réaction (PCR), sur des échantillons conservés de tissu hépatique chez 49 seize parmi dix-huit patients atteints d'atrésie des voies biliaires, et chez aucun des patients de contrôle en Argentine. [17] Cependant Dominati- Saad et al. n'ont pas réussi à détecter l'ADN de l'HPV, chez dix-neuf patients atteints d'atrésie des voies biliaires, ou d'hépatite idiopathique néonatale. Le rôle possible de l'HPV, ou de l'HHV-6 dans l'atrésie des voies biliaires, n'est pas encore démontré, des investigations supplémentaires son nécessaires. [17] 2. L'atteinte immunitaire: Une réponse inflammatoire ou immunitaire anormale a été proposée dans le développement d'atrésie des voies biliaires. La théorie suggère qu'une agression d'origine virale ou toxique de l'épithélium biliaire aboutit à l'expression sur l'épithélium biliaire de nouveaux antigènes, qui dans un milieu immunologique génétiquement déterminé (dans le système majeur ou mineur d'histocompatibilité) seront présentés par les macrophages aux lymphocytes T circulant, engendrant une réaction cytotoxique T médiée, aboutissant à des dommages au niveau des voies biliaires, et à l'inflammation et la sclérose de celles-ci. [17] Afin de supporter cette notion, Silveria et al. ont mis en évidence dans une série européenne, l'association plus fréquente de l'antigène HLA- B12 et des haplotypes A9- B5 et A28- B53 dans la forme périnatale de l'atrésie des voies biliaires. [24] 50 D'autres équipes n'ont pas pu reproduire ces résultats, mais ont rapporté l'association de l'atrésie des voies biliaires avec l'HLA CW4/7 et au Japon l'association avec l'HLA-A33, B44 et DR6 a été suggérée. [25 ; 26] Cependant l’équipe espagnole de Jurado et al. n'a détecté aucune association HLA chez quarante huit patients atteints d'atrésie des voies biliaires. [27] Les différentes associations du système HLA à l'atrésie des voies biliaires, retrouvées dans les régions du monde où elle a été étudiée, résulteraient probablement des différences ethniques entre les populations. [17] Est également en faveur du mécanisme immunitaire dans la pathogenèse de l'atrésie des voies biliaires, la mise en évidence d'une expression aberrante des antigènes HLA-DR, et ICAM-1, au niveau de l'épithélium biliaire de prélèvements hépatiques chez des patients atteints d'atrésie des voies biliaires, et non dans les tissus d'enfants sains ou présentant une autre maladie cholestatique. Ces données appuient l'hypothèse que le mécanisme entraînant des dommages biliaires inclut l'adhésion des lymphocytes et l'activation de cellules T cytotoxiques de l'épithélium biliaire. [25] Les cellules de Kupffer fonctionnent également comme des cellules présentatrices d'antigènes. Une récente étude japonaise montre la présence de cellules de Kupffer en plus grand nombre et en grande taille, dans le tissu hépatique de patients atteints d'atrésie des voies biliaires au moment du diagnostic. [28] Davenport, décrit même que certains marqueurs immunohistochimiques, comme le CD68 sur les macrophages, pourraient prédire un moins bon 51 pronostic après une porto-entérostomie. [29] Tout ceci est consistent avec la fonction des cellules de Kupffer et des macrophages hépatiques qui une fois activés, sont capables de relâcher les cytokines nécessaires à activer les cellules étoilées, causant la fibrose, et augmentant la synthèse du collagène. 3. L’auto immunité dans l’atrésie des voies biliaires L’atrésie des voies biliaires partage certains aspects avec de nombreuses maladies auto immunes : la prédominance féminine, un probable agent viral déclenchant et l’expression aberrante de molécules d’histocompatibilité au niveau de l’épithélium des voies biliaires. Il a été proposé que l’agression hépatobiliaire dans l’atrésie des voies biliaires soit médiée par un processus auto immun. Deux études ont examiné les anticorps circulants chez des patients atteints d’atrésie des voies biliaires. Vasiliauskas et al., ont rapporté que dix parmi onze enfants atteints d’atrésie des voies biliaires étaient positifs à la recherche d’anticorps anti neutrophiles cytoplasmiques de type Ig M et Ig G , avec des taux plus élevés d’Ig M ANCA chez des patients atteints d’atrésie des voies biliaires comparés à d’autres enfants ou adultes avec d’autres hépatopathies. Burch et al. ont étudié les anticorps des mères d’enfants atteints d’atrésie des voies biliaires et d’hépatite néonatale idiopathique afin de tester l’hypothèse du transfert d’anticorps maternels dans le développement de l’atteinte hépato biliaire. Un taux bas d’anticorps anti RHO, était plus fréquemment observé chez des mères d’enfants atteints d’atrésie des voies biliaires ou d’hépatite néonatale par rapport à des sujets 52 de contrôle. La possibilité de l’influence de facteurs maternels dans une agression hépatobiliaire immunomédiée, est une hypothèse provocatrice et attirante mais qui reste à confirmer. L’existence de gènes de susceptibilité à des atteintes auto immunes dans certaines affections, telles que la cholangiopathie sclérosante primitive ou la cirrhose biliaire primitive, ont poussé à croire que le polymorphisme de certains gènes régulant la fonction immunitaire, ou la réponse inflammatoire pourraient fortement prédisposer certaines personnes à développer une atrésie des voies biliaires. Il est également possible que des gènes régulant : le métabolisme des hépatocytes et des cellules épithéliales des voies biliaires ; le transport canaliculaire d’acides biliaires et de phospholipides ; ainsi que l’apoptose ou la survie cellulaire pourraient jouer un rôle potentiel dans la protection de l’épithélium des voies biliaires des différents facteurs d’agression pouvant causer une atrésie des voies biliaires. [3] 4. L’étiologie vasculaire Une cause vasculaire ischémique dans la pathogenèse de l’atrésie des voies biliaires a été proposée basée sur plusieurs modèles expérimentaux, qui ont tenté de prouver l’existence d’une ischémie in utéro, mais ces expériences n’ont pu induire que des atrésies de type corrigible. De nombreuses anomalies vasculaires, veineuses, porte ou artérielles sont pourtant associées à l’atrésie des voies biliaires, mais sans rôle dans leur pathogenèse. [30] 53 Des études ont mis en évidence une dilatation et une hypertrophie des branches de l’artère hépatique chez des enfants atteints d’atrésie des voies biliaires. [31] Toutefois il est difficile de connaître la nature primitive ou secondaire de ces lésions. Picket et al. ont mis en évidence le développement d’une obstruction biliaire chez des fœtus de mouton après ligature des vaisseaux hépatiques. [32] 5. Les anomalies de la morphogenèse L’hypothèse d’un défaut de morphogenèse de l’arbre biliaire dans l’étiopathogénie de l’atrésie des voies biliaires est très appelante, surtout en considérant l’existence d’autres anomalies en particulier celles de symétrie chez 10 à 30% des enfants atteints d’atrésie des voies biliaires. [1] Yokoyama, en 1993, créa un modèle murin transgénique, appelé inv mice (inv pour inversion embyonic turning), présentant un situs inversus dans 100% des cas accompagné d’un ictère et suivi de leur décès précoce. [30] Mazziatti, en 1999, étudia la pathogenèse de l’ictère chez la souris inv, et démontra la présence d’une cholestase à bilirubine conjuguée, suite à une obstruction biliaire extra-hépatique mais sans inflammation. [33] Ces résultats suggèrent la possibilité d’altérations identiques chez l’humain [34], mais aucune mutation au niveau des gènes déterminant la latéralité n’a été jusqu’ici associée au développement de l’atrésie des voies biliaires chez l’homme. 54 Le développent histologique des voies biliaires a été décrit pour la première fois par Desmet. [35] Selon lui, les canaux biliaires proviennent des hépatocytes par transformation (métaplasie) des cellules mésenchymateuses péri portales en cellules bordantes des canaux biliaires. Ainsi les cellules primitives présumées se différencient en une couche uni puis bi cellulaire, se remodelant progressivement pour former un canal avec lumière centrale, entre la 11ème et la 13ème semaine de la vie fœtale. Un remodelage anormal de ces cellules, aboutit à des malformations de la plaque ductale, pouvant être le point de départ de nombreuses pathologies biliaires. Selon lui, l’atrésie des voies biliaires résulterait de l’arrêt du processus de remodelage, de sorte qu’aucune lumière ne se forme. Tan et al. démontèrent, par contre que les canaux biliaires dérivent de la plaque ductale entre la 12ème et la 13ème semaine de gestation, menant à l’apparition de larges canaux biliaires entourés d’un épithélium épais, dont la continuité centrale avec l’arbre biliaire extra hépatique est présente durant toute la grossesse. [1] Un certain nombre d’enfants avec atrésie des voies biliaires, présentent également des malformations de la plaque ductale à la biopsie hépatique. Ceci pourrait suggérer, qu’une induction anormale des facteurs de croissance hépatocytaires, ou autres anomalies d’adhésion intra cellulaires, survenant au cours d’une période critique de développement, puissent être à l’origine des malformations du développement des voies biliaires chez des patients atteints d’atrésie des voies biliaires, même si aucune preuve de ces mécanismes n’existe encore. [1] 55 Il a été noté que dans les cas d’atrésie des voies biliaires, l’épithélium biliaire entourant les canaux fibrosés, présente une grande similarité avec celui du premier trimestre de gestation. Ainsi l’atrésie des voies biliaires serait la conséquence d’une absence de remodelage avec la persistance de canaux biliaires fœtaux entourés d’une couche mésenchymateuse très fine. A la naissance, le flux biliaire devenant massif, l’extravasation de bile à travers ces canaux biliaires anormaux, pourrait déclencher un processus inflammatoire intense, aboutissant à la fibrose et à la sclérose de celles- ci. [36] 6. Les causes toxiques La répartition temporelle et temporo spatiale, décrite par certains auteurs, tentent à suggérer l’existence de facteurs environnementaux dans l’étiopathogénie de l’atrésie des voies biliaires. Mis à part certains agents infectieux, aucune relation n’a pu être clairement établie entre l’exposition à un toxique ou l’ingestion maternelle d’une substance et l’apparition d’une atrésie des voies biliaires chez le nouveau-né. 56 VIII. Histologie L’atrésie des voies biliaires est un processus fibro-inflammatoire progressif, aboutissant à l’oblitération de l’ensemble ou d’une partie des voies biliaires extra-hépatiques, pouvant éventuellement s’étendre aux petits radicaux biliaires intra hépatiques. A l’exploration chirurgicale, les voies biliaires extra-hépatiques sont partiellement ou totalement remplacées par une corde fibreuse, et la vésicule biliaire est souvent également atrophique et fibreuse. Les signes histologiques dans l’atrésie des voies biliaires, sont des signes indirects suggérant un obstacle biliaire. Il n’existe pas de critères histologiques pathognomoniques de l’atrésie des voies biliaires. Précocement dans l’évolution de l’atrésie des voies biliaires, le foie préserve encore son architecture de base. A l’analyse microscopique, au moins une partie de l’arbre biliaire extra hépatique est souvent oblitérée par du tissu fibrotique. Dans des zones moins atteintes, la lumière des canalicules biliaires est rétrécie par un tissu fibrotique et œdémateux contenant un infiltrat de cellules mononuclées, de neutrophiles et occasionnellement d’éosinophiles. Des modifications hépatiques, secondaires à l’obstacle biliaire apparaissent incluant : • La néoprolifération ductulaire (figure 6): correspondant à une dédifférenciation des cellules hépatiques en bordure des espaces 57 portes. Leur présence en quantité importante peut se voire dans n’importe quel processus cirrhogène. Ils ne revêtent aucune spécificité étiologique. Cependant dans le contexte de cholestase néonatale, les néocanalicules fournissent un argument indirect d’un blocage de la voie biliaire extra-hépatique. La prolifération ductulaire n’apparaît que vers l’âge de quatre semaines, elle est parfois précédée d’une ductopénie. [37] • L’infiltration inflammatoire des espaces portes à polynucléaires neutrophiles (figure 7) • Les thrombi biliaires extra lobulaires : signe caractéristique mais très infidèle, conduisant parfois au diagnostic erroné d’hépatite. Ils sont fonction de la durée d’évolution de la cholestase. • La fibrose intra et péri portale : est considérée comme l’évolution inéluctable d’une cholestase prolongée à plus ou moins long terme. Elle est habituellement à point de départ portal. Cette fibrose est quasi constante, quelle que soit la durée de cholestase. Son association aux néocanalicules a une grande valeur d’orientation. • Les altérations des hépatocytes : la transformation giganto- cellulaire des hépatocytes est parfois retrouvée, bien qu’elle soit plus habituelle dans l’hépatite néonatale. Les hépatocytes giganto- cellulaires n’ont aucune valeur quant au diagnostic étiologique de cholestase. Ils sont observés dans 25% des cas d’atrésie des voies biliaires, et dans 65% des cas d’hépatites. Ils sont considérés comme un mode de réaction de 58 la capacité de régénération du foie du nouveau né à une agression, et non comme étant spécifiques d’une cause particulière. [3 ; 18] En plus des trois phénomènes lésionnels de base (stase biliaire, prolifération ductulaire et fibrose), un certain nombre de changements dégénératifs peuvent apparaître dans les canaux biliaires, sous forme d’irrégularité de l’épithélium bordant (vacuolisation, pycnose, atrophie et infiltration de cellules inflammatoires). Dans certains cas des anomalies de structure des canaux biliaires sont présents suggérant une malformation de la plaque ductale. Avec l’évolution de l’affection, la destruction des voies biliaires intra hépatiques continue aboutissant à la disparition des voies biliaires interlobulaires. La fibrose portale progresse, et si l’obstruction biliaire n’est pas levée, les lésions progressent avec apparition de nodules de régénération et fibrose septale définissant une cirrhose biliaire secondaire. (figure 8) 59 Figure 6: prolifération ductulaire Figure 7 : phénomène fibro-inflammatoire de la voie biliaire extra-hépatique 60 Figure 8 : fibrose portale avec formation de nodules de régénération (cirrhose) Figure 9 : transformation giganto-celllaire 61 IX. Diagnostic positif d’Atrésie des voies biliaires : 1. Diagnostic anténatal : Le diagnostic anténatal de l’atrésie des voies biliaires est exceptionnel. La découverte d’une image kystique liquidienne sous hépatique sur une échographie anténatale, est fortement évocatrice d’atrésie des voies biliaires de type kystique. Le bilan post natal, confirmera la cholestase, et devra distinguer une forme kystique d’atrésie des voies biliaires, qui nécessite une intervention chirurgicale urgente, d’un kyste du cholédoque, dont le traitement en général peut être différé. Dans de rares cas, le diagnostic sera évoqué (en cours de grossesse) lors de la découverte fortuite d’une activité très basse de la gammaglutamyl transférase (GGT) dans le liquide amniotique entre la 16ème et la 18ème semaine de gestation, ou d’une activité augmentée de la GGT dans le sang fœtal. [38] 2. Diagnostic clinique Après la naissance, la triade clinique caractéristique associe : [38] • Un ictère qui persiste après deux semaines de vie. • Une décoloration progressive des selles, et des urines foncées tâchant les couches, en rappelant que les urines chez un nouveau-né sont totalement incolores en temps normal. 62 • Une hépatomégalie qui est généralement ferme. L’état général du bébé est habituellement excellent, et la croissance staturopondérale est normale à ce stade. Des signes plus tardifs, comme une splénomégalie, une ascite, une circulation veineuse collatérale, ou un syndrome hémorragique n’apparaissent habituellement que plus tardivement et sont témoins de complications (hypertension portale, insuffisance hépatocellulaire). L’anamnèse ne retrouve en général ni prématurité ni antécédent évocateur de fœtopathie, ni histoire familiale de cholestase infantile. Sur le plan clinique, il existe peu d’éléments qui permettent de distinguer l’atrésie des voies biliaires des autres étiologies de cholestase néonatale, et en particulier des cholestases dites idiopathiques. Figure 10 : selles blanches mastic 63 Figure11: urines foncées tachant la couche Figure12 : urines foncées 64 Figure 13: Eléments cliniques et anamnestiques d’orientation devant une cholestase néonatale 65 3. Diagnostic paraclinique : a. Biologie • Les examens biologiques confirment la cholestase. Augmentation du taux sérique de bilirubine conjuguée (>de 20% de la bilirubine totale), une augmentation des gammaglutamyl transférases (2 à 10 fois la normale), de la phosphatase alcaline et des transaminases. • Il n’existe pas de parallélisme entre l’importance de la cholestase et le degré de l’hyperbilirubinémie. La fonction hépatique est quant à elle conservée durant les premières semaines. • L’anamnèse, l’examen clinique, le bilan biologique standard, ne sont en général pas suffisants pour distinguer l’atrésie des voies biliaires des autres causes de cholestase. D’autres examens complémentaires sont donc réalisés. b. Echographie abdominale : L’échographie abdominale est un examen simple et non invasif, à utiliser en première intention pour exclure un certain nombre d’affections des voies biliaires extra-hépatiques telles que le kyste du cholédoque. L’échographie du foie est réalisée après un jeûne strict, de 12 heures, l’enfant étant perfusé. 66 L’échographie présente de nombreux pièges chez le nouveau-né et le nourrisson, car la voie biliaire principale normale n’est pas visible. Elle peut cependant apporter des arguments en faveur de l’affection mais n’est pas suffisante au diagnostic. L’atrésie des voies biliaires est suspectée devant : • Une vésicule biliaire atrophique malgré le jeûne prolongé, ou l’absence de vésicule biliaire, mais la présence d’une vésicule biliaire n’exclut en aucun cas le diagnostic, l’atrésie pouvant être limitée au canal hépatique, la vésicule biliaire peu également ne pas être visible dans certaines cholestases intra-hépatiques sévères. Plusieurs études ont rapporté des cas de visualisation échographique normale de la vésicule biliaire, dans l’atrésie des voies biliaires, comme ce qui a été rapporté chez 3 parmi 25 enfants présentant une atrésie des voies biliaires, dans l’étude de Park et al. [39] Inversement, une vésicule biliaire absente, n’exclut pas le diagnostic d’hépatite néonatale, ou d’autres causes de cholestases intrahépatiques sévères. • En cas de mise en évidence d’un kyste au niveau du hile du foie. (Les vrais kystes du cholédoque ne sont pas, en principe, responsables d’une cholestase complète à cet âge). • Le signe de la corde triangulaire est de description récente. Depuis 1996, on rapporte que ce signe, correspondant à une formation triangulaire fibreuse échogène mesurant 2.5 cm d’épaisseur ou plus, est un signe bien défini échographiquement, et très spécifique aidant 67 au diagnostic précoce de l’atrésie des voies biliaires. [40] Dans le passé, l’évaluation échographique, des contours, de la taille et de la contractilité de la vésicule biliaire était considérée utile pour différencier l’atrésie biliaire de l’hépatite néonatale et des autres causes de cholestase chez l’enfant. [41] Cependant Park et al. rapportent que ces signes sont moins spécifiques que le signe de la corde triangulaire pour différencier entre ces pathologies. Dans l’étude de Park et al., sur les 30 enfants atteints d’atrésie biliaire, 25 avaient un signe de la corde triangulaire. Ainsi la spécificité de ce signe est de 98%, la sensibilité de 84%, la valeur prédictive positive (VPP) de 96% et la valeur prédictive négative (VPN) de 92%. [39] Ces pourcentages sont similaires à ceux rapportés dans la littérature. Lorsque ce signe est couplé à l’examen de la vésicule biliaire, la VPP augmentait à 100%, alors qu’elle n’est que de 88% lorsqu’un signe positif de la corde triangulaire est couplé à une image normale de la vésicule biliaire. La VPP n’est cependant que de 25% en présence d’images anormales de la vésicule biliaire, avec un signe de la corde triangulaire négative. [42] Des faux négatifs au signe de la corde triangulaire, peuvent se voir, ou à un stade précoce de l’affection, (mais ce signe sera présent avec le temps), ou si ce signe est masqué par une hyper-échogénicité périportale. [39] 68 Figure 14 : (A) Pièce opératoire de la résection de la voie biliaire extrahépatique. (B) et (C) coupes échographiques longitudinales et transversales montrant le signe de la « corde triangulaire ». 69 • L’exploration échographique doit se pencher sur la mise en évidence des anomalies appartenant au syndrome de polysplénie renforçant la présomption diagnostique, comme la présence de rates multiples, d’une veine porte pré duodénale, l’absence de veine cave inférieure rétro-hépatique ainsi qu’un situs inversus. • Farrant et al. Ont récemment étudié les caractéristiques de la vésicule biliaire dans l’atrésie des voies biliaires par une sonde à haute fréquence (13 MHz) sur une population de 158 enfants, améliorant ainsi la sensibilité et la spécificité de cet examen dans l’étude de l’irrégularité, de la forme et des contours de la vésicule biliaire de 92 et 96,7% respectivement. [43] L’échographie abdominale étant un examen simple est indispensable pour exclure un kyste du cholédoque, une lithisase et déterminer des éléments appartenant au syndrome de polysplénie. L’amélioration des performances de cet examen peuvent être d’un grand intérêt pour le diagnostic d’atrésie des voies biliaires. c. Scintigraphie hépatobiliaire La scintigraphie hépatobiliaire à l’hépato-IDA (Technétium-99m Imino Diacetic Acid) évalue le degré de dysfonctionnement hépatocellulaire en étudiant l’excrétion hépatique d’un radio-isotope et sa sécrétion dans le tube digestif. Dans la littérature, la sensibilité de la scintigraphie hépatobiliaire pour le diagnostic de l’atrésie biliaire est élevée atteignant 97 à 100%, par contre sa spécificité varie entre 33 et 91%. [44] Certes l’excrétion du traceur 70 radioactif peut éliminer le diagnostic d’atrésie des voies biliaires, mais l’absence d’excrétion, à cause de la faible spécificité de l’examen, nécessite des investigations supplémentaires, car les cholestases intra-hépatiques sévères, ou les paucités intra-lobulaires peuvent donner des aspects similaires à la scintigraphie. Cet examen n’est donc pas suffisamment discriminant pour être utilisé de façon rentable. Il n’apporte pas plus d’informations qu’une observation attentive de la couleur des selles pendant plusieurs jours. C’est pourquoi, il est actuellement abandonné par la majorité des équipes. d. Autres : • Cholangio-IRM. La cholangio-IRM semblait être un examen prometteur et non invasif pour distinguer l’atrésie des voies biliaires des autres causes de cholestase, et pour éviter des explorations chirurgicales inutiles. Cependant, Norton et al. ont récemment démontré les limites de cet examen pour différencier l’atrésie des voies biliaires des autres causes de cholestases intra-hépatiques sévères. [45] • Cholangio poncréatographie endoscopique rétrograde. Elle est intéressante en théorie pour exclure le diagnostic d’atrésie des voies biliaires, mais c’est une technique invasive qui nécessite une équipe expérimentée et qui doit être réalisée sous anesthésie générale. Cette technique n’est pas accessible et est limitée à quelques centres dans le monde. 71 e. Biopsie hépatique La biopsie hépatique percutanée, constitue le test diagnostique le plus précis pour différencier l’atrésie des voies biliaires des autres causes de cholestase. [3] Elle permet en général d’orienter le diagnostic, et en cas de présence d’éléments histologiques en faveur de l’atrésie des voies biliaires de proposer rapidement une exploration chirurgicale. Quand la biopsie hépatique est obtenue avant la laparotomie, elle a une exactitude diagnostique quand examinée par des pathologistes expérimentés de 90 à 95%, et si l’échantillon prélevé est suffisamment grand (dix espaces portes analysables sont recommandés). [3] ; Il s’agit d’une technique invasive qui n’est pas dénuée de complications. Le prélèvement hépatique, chez les patients présentant une atrésie des voies biliaires montre une néoprolifération ductulaire, une cholestase intracellulaire et intra-canaliculaire, une inflammation portale et périportale ainsi qu’une fibrose et la présence de thrombi biliaires extra-lobulaires. La transformation giganto-cellulaire des hépatocytes est retrouvée dans au moins 25% des cas en particulier si la biopsie est obtenue durant les six premières semaines de vie. [3] Il est important de noter qu’il existe de nombreuses similarités histologiques entre l’atrésie des voies biliaires et d’autres causes de cholestase. De plus, lorsque la biopsie est réalisée précocement, la prolifération ductulaire et la fibrose portale ne sont pas caractéristiques et une deuxième biopsie est souvent nécessaire. 72 X. Diagnostic différentiel : Prise en charge d’une cholestase néonatale : Les cholestases du nouveau-né sont particulières par leur incidence relativement élevée (1/2500 naissances), la grande variété de leurs causes et la gravité du pronostic d’un grand nombre d’entre elles. [46] Le tableau détaille les diagnostics retenus chez 1086 enfants avec hyperbilirubinémie conjuguée répertoriés sur une période de 20 ans à l’Hôpital King’s College en Angleterre. Le haut pourcentage des enfants avec atrésie des voies biliaires dans cette série reflète l’intérêt et l’expertise de ces praticiens dans le diagnostic précoce et la correction chirurgicale des malformations des voies biliaires. [6] Tableau 2 : enfants avec hyperbilirubinémie conjuguée référés à l’Hôpital King’s College entre 1970 et 1990 73 L’objectif principal, devant un nouveau-né présentant un ictère cholestatique, est d’en identifier rapidement la cause. En particulier il est extrêmement important de faire le diagnostic précoce d’atrésie des voies biliaires extrahépatiques, principale cause de cholestase à cet âge, dont le pronostic dépend beaucoup de la précocité de l’intervention chirurgicale correctrice. Tout nouveau-né suspect de cholestase doit recevoir, dès que possible une injection parentérale de 10 mg de vitamine K pour prévenir les complications hémorragiques, ou en cas de signes hémorragiques du plasma frais congelé. Il doit ensuite être orienté sans attendre vers un centre hospitalier où une équipe médicochirurgicale expérimentée conduira les investigations étiologiques et pourra prendre en charge l’enfant de manière à lui donner les meilleures chances de survie à long terme. A côté de la cholestase, il convient de rechercher des éléments cliniques d’orientation, nécessaires pour la stratégie d’utilisation des examens complémentaires. Par exemple : • Un retard de croissance intra-utérin oriente plus vers une fœtopathie ou une paucité ductulaire. • Une pathologie bronchique oriente vers une mucoviscidose. • Une dysmorphie faciale oriente vers une paucité syndromique. 74 • La survenue d’hypoglycémies sévères néonatales fait suspecter un déficit en cortisol ou une maladie métabolique (maladie peroxysomiale, anomalie de la chaine respiratoire mitochondriale). • Une volumineuse splénomégalie oriente vers une fœtopathie ou une maladie de surcharge. 1. Les principales causes de choléstase néonatale • Les principales causes de cholestase néonatale peuvent être classées en trois groupes en fonction du siège de la lésion : a. Les causes d’origine extrahépatiques : Représentent 5% des cas. ü Lithiase de la voie biliaire principale ü Perforation spontanée des voies biliaires ü Sténose congénitale ü Dilatation congénitale (kyste du cholédoque) ü Tumeur (compression extrinsèque) b. Les causes d’origine extra- et intrahépatiques : Elles représentent 47,5% des cas. L’AVB en constitue la cause la plus fréquente. ü Cholangite sclérosante 75 c. Les causes intrahépatiques (voies biliaires ou hépatocyte) : Elles représentent 47.5% des cas ü Infections - Fœtopathies (CMV, toxoplasmose, syphilis, rubéole) - Infection bactérienne périnatale - Infection urinaire postnatale (Escherichia coli) ü Paucité des voies biliaires - Syndrome d’Alagille - Paucités non syndromiques ü Maladies récessives autosomiques - Déficit en alpha-1 antitrypsine - Mucoviscidose - Niemann-Pick type C - Maladie de Gaucher - Maladies peroxysomiales - Cholestases intrahépatiques familiales progressives (PFIC1-3) - Déficit de synthèse des acides biliaires primaires - Déficit de synthèse du cholestérol 76 - Déficit de la chaine respiratoire mitochondriale (la transmission n’est pas toujours autosomique récessive) Déficit en citrine - ü Cholestase néonatale transitoire (bénigne) : origine multifactorielle probable (prématurité, ischémie ou hypoxie hépatique, infection parentérale….) ü Divers - Hépatite néonatale bénigne - Causes endocriniennes : panhypopituitarisme, déficit hyperplasie en cortisol, congénitale des surrénales, hypothyroïdie - Angiome - Alimentation parentérale exclusive prolongée - Syndrome de la bile épaisse 2. Démarche étiologique devant une choléstase néonatale Un élément essentiel dans la stratégie de démarche étiologique est de préciser la précocité, l’intensité et la durée de la décoloration des selles. a. En cas de décoloration complète et permanente : Il s’agit d’une atrésie des voies biliaires jusqu’à preuve du contraire. L’échographie abdominale est alors déterminante afin 77 d’éliminer une cause de cholestase d’origine extra-hépatique, révélant une dilatation des voies biliaires : - Lithiase des voies biliaires principales - Kyste du cholédoque - Autre cause extra-hépatique En l’absence de dilatation des voies biliaires à l’échographie, trois autres étiologies sont alors à éliminer : - Syndrome d’Alagille : il représente 10 à 15% des causes de cholestase néonatale (1/100000 naissances). Il est caractérisé par l’association de cinq critères majeurs : un faciès particulier (front bombé, petit menton pointu, hypertélorisme) (figures 15 et 16), un souffle de sténose de l’artère pulmonaire ou de ses branches, un embryotoxon postérieur bilatéral à l’examen à la lampe à fente, des anomalies vertébrales à type de vertèbre en « aile de papillon » (figure 17) et une cholestase chronique due à une paucité des voies biliaires interlobulaires (figure 18). Le diagnostic est posé sur l’association d’au moins trois des cinq critères. La paucité des voies biliaires est définie par l’absence de voie biliaire visible dans plus de 50% des espaces portes sur une biopsie de foie contenant au moins dix espaces portes. La transmission se fait sur un mode autosomique dominant, des mutations du gène 78 Jagged1 situé sur le chromosome 20 ont été identifiées chez 70% des patients. Un diagnostic moléculaire anténatal est possible, mais dans deux tiers des cas les mutations sont sporadiques Figure 15 : Profil plan du visage ; Figure 16 : front bombant et menton triangulaire 79 Figure 17: Vertèbre papillon - Figure 18: Paucité ductulaire Déficit en alpha-1 antitrypsine : il représente 5 à 10% des causes de cholestase néonatale, maladie transmise sur un mode autosomique récessif. Le gène est situé sur le chromosome 14. Un diagnostic prénatal de la maladie est possible. Il n’existe pas de manifestations pulmonaires de la maladie à l’âge pédiatrique. Le diagnostic est le plus souvent suggéré par l’absence de pic d’alpha-1 globulines sur l’électrophorèse des protéines sériques et confirmé par le dosage pondéral d’alpha-1 antitrypsine et l’étude du phénotype et du génotype. - Mucoviscidose : cette maladie de transmission autosomique récessive est exceptionnellement révélée par 80 une cholestase néonatale. Le diagnostic est rapidement fait à l’étude du dosage de la trypsine immunoréactive, du test de la sueur et de la recherche de mutations du gène CFTR localisé sur le chromosome 7. Si aucun de ces diagnostics n’est retenu, il s’agit à priori d’une atrésie des voies biliaires. Ce n’est qu’exceptionnellement que dans cette situation on découvre une cholangite sclérosante de début néonatal. 81 Décoloration franche et persistante des selles ê Échographie abdominale Dilatation des voies biliaires? Oui: Non: Éliminer : •Lithiase biliaire •Syndrome d’alagille, •Kyste cholédoque •Mucoviscidose, •Autre cause extrahépatique •Déficit alpha-1 antitrypsine ê Résultats négatifs à Biopsie Atrésie des voies biliaires Cholangite sclérosante ê Cholangiographie Figure19 : Arbre décisionnel. Conduite pratique et étapes du diagnostic en cas de cholestase néonatale. 82 CHOLESTASES = SELLES DECOLORES DECOLORATION COMPLETE PERMANANTE AVEC HEPATOMEGALIE FERME DECOLORATION INCOMPLETE Syndrome Polymalformatif Syndrome d’Alagille Déficit alpha 1 antitrypsine AVEBH Mucoviscidose Autres causes extra-hépatiques : § Lithiase § Sténose § Kystes du cholédoque § Cholangite sclérosante Autres maladies métaboliques : § Tyrosinose § Galactosémi Cholestases néonatales bénignes Infections virales, microbiennes Toxoplasmose Figure 20 : diagnostic étiologique d’une décoloration des selles 83 b. En cas de décoloration partielle des selles : Il faut orienter les recherches vers une cause de cholestase d’origine intra-hépatique : - Une infection microbienne sévère est parlante cliniquement - Une infection urinaire néonatale peut être responsable de cholestase, mais les signes de cholestase disparaissent en quelques jours avec le traitement antibiotique. - Les autres causes de cholestase d’origine intra-hépatique sont en général découvertes par des examens complémentaires simples. 3. Erreurs à éviter devant une choléstase Il est utile de rappeler que devant une cholestase du nouveau-né il est nécessaire de faire rapidement le diagnostic d’une atrésie des voies biliaires, afin que ces enfants puissent bénéficier rapidement de l’intervention de Kasaï. Pour un diagnostic précoce, certaines erreurs sont à éviter dans le diagnostic des cholestases du nouveau-né. [47] - A la maternité, méconnaitre la valeur d’alerte d’un méconium décoloré ou de selles blanches au cours des premiers jours de vie. La précocité de la décoloration des selles est un argument très important en faveur d’une atrésie des voies biliaires. 84 - Durant le premier mois de vie : o Porter trop facilement un diagnostic d’ictère simple prolongé ou d’ictère au lait de mère en méconnaissant les signes de cholestase et la palpation d’un gros foie. Le dosage de la bilirubinémie totale et conjuguée doit permettre de confirmer l’impression clinique. o Identifier correctement la cholestase mais en méconnaitre l’importance et rassurer d’ « hépatite néonatale » à tort de les parents pronostic bénin. en parlant L’hépatite néonatale cholestatique n’existe pas en dehors de fœtopathies infectieuses et des rares cholestases accompagnant une infection urinaire à Escherichia coli ; dans ce dernier cas l’ictère disparaît en quelques jours de traitement antibiotique. Une authentique atrésie des voies biliaires peut d’ailleurs être associée à une infection anté ou postnatale. o Etre rassuré à tort par une courbe de croissance normale. Les enfants atteints d’atrésie des voies biliaires ont le plus souvent un poids de naissance normal et une croissance normale pendant les premières semaines. o Fausser l’interprétation de la couleur des selles par un régime ou un traitement inappropriés (laits synthétiques ou fer : couleur grise des selles, amphotéricine orale : couleur orange) ; il faut se méfier d’une fausse coloration des selles due à des dépôts en 85 surface (mélange avec l’urine, valeur du toucher rectal ; enduit verdâtre peut être lié à la desquamation intestinale). o Etre rassuré à tort par un compte rendu échographique décrivant une vésicule biliaire présente (la présence d’une vésicule biliaire n’exclut pas le diagnostic d’atrésie des voies biliaires limitée aux canaux hépatiques). o Si le diagnostic d’atrésie des voies biliaires n’est pas cliniquement évident et si les examens complémentaires n’ont pas identifié de cause certaine de cholestase intrahépatique, une erreur grave est de ne pas poursuivre les investigations. A moins d’une recoloration franche et rapide des selles, il est alors essentiel de faire une biopsie hépatique à l’aiguille à la recherche de signes d’obstacle sur les voies biliaires. L’existence de ces signes doit conduire à l’opacification des voies biliaires et/ou à l’intervention dans les délais les plus brefs. o Etre faussement rassuré par l’absence de signes d’obstacle en histologie. Ces signes peuvent manquer dans d’authentiques atrésies des voies biliaires. 86 XI. Traitement Chirurgical de l’atrésie des voies biliaires : 1. L’intervention de Kasaï Le traitement chirurgical consiste en une anastomose biliodigestive adaptée aux lésions particulières de l’atrésie des voies biliaires. Pendant longtemps, seules étaient considérées comme « curables » et bénéficiaient d’une anastomose digestive vraie : [48] • Les AVB avec vésicule biliaire et voies biliaires d’amont perméables. • Les AVB avec présence d’un kyste communiquant avec les voies biliaires au niveau du hile hépatique. Les autres formes anatomiques, de loin les plus fréquentes, étaient considérées, alors incurables, et la chirurgie se limitait à une simple exploration, ou encore à des tentatives de drainage de la bile intrahépatique par l’interposition de prothèses entre le foie et le tube digestif. C’est en 1954, que Morio KASAÏ au Japon, a proposé une nouvelle technique chirurgicale permettant d’améliorer le pronostic vital des enfants atteints d’AVB, en particulier ceux ayant des formes incurables. Il a eu l’idée de réséquer le reliquat fibreux de la voie biliaire principale, avec le but d’ouvrir ainsi la lumière des canalicules biliaires qui pourraient encore être perméables et fonctionnels au niveau du hile. [47] C’est cette intervention qui porte le nom d’ « hépato-porto-entérostomie » (HPE), ou selon les cas celui d’ « hépato-porto-cholécystostomie » (HPC) parce que le raccordement de 87 ces canalicules au tube digestif ou à la voie biliaire accessoire si elle est intacte n’est possible que par une suture au pourtour de la tranche de section de la plaque hilaire où se trouvent ces canaux. a. Description de l’intervention : - Installation : L’enfant est installé à plat dos avec un billot de 5cm de hauteur au dessous du thorax. Le chirurgien est placé à droite avec un seul aide en face. - Incision : L’incision est horizontale. Elle peut être bi-sous-costale, atteignant de chaque côté le niveau de la dixième côte ou transversale sus ombilicale droite élargie à gauche. Elle permet l’extériorisation du foie pour la dissection du reliquat fibreux de la voie biliaire. - Exploration : Le premier temps opératoire est l’exploration chirurgicale, permettant de confirmer le diagnostic en règle évident devant l’aspect atrophique de la vésicule, de déterminer le type anatomique, de rechercher d’éventuelles malformations associées et ainsi de décider de la technique chirurgicale la mieux adaptée. Avant l’exploration biliaire proprement dite, il faut aussi apprécier l’état du foie. Schématiquement, à l’inspection et à la palpation, trois aspects peuvent être décrits selon la gravité du retentissement hépatique : foie lisse encore 88 souple et violacé ; foie lisse nettement ferme et violet verdâtre ; foie granuleux dur et vert en surface. Une biopsie hépatique est réalisée en début d’intervention afin d’éviter des lésions consécutives aux temps de l’intervention. Il faut aussi mesurer la pression portale qui est réalisée par cathétérisme de la veine ombilicale reperméabilisée. La pression portale est augmentée atteignant deux à trois fois la normale dans près de deux tiers des cas dès les premiers mois, du fait de la fibrose hépatique très précoce. Une opacification du système porte pourrait être réalisée objectivant déjà une diminution du diamètre du tronc porte et même une circulation à contre courant avec l’amorce de dérivations hépatofuges. [48] - Dissection et réparation : L’aspect habituel est caractéristique du fait que la vésicule est représentée par un cordon fibreux à peine plus large que l’artère cystique qui l’accompagne. La dissection commence par la libération du lit vésiculaire, et dissection le long du canal cystique vers le cholédoque. Dissection de celuici à rétro jusqu’au hile hépatique. La plaque hépatique, se présentant souvent comme une masse fibreuse, identifiée grâce à sa position sur le flanc droit du pédicule hépatique, doit être libérée des structures vasculaires adjacentes (artère hépatique et veine porte). Poursuite de la dissection sur le plan postérieur de la veine porte, qui doit être écartée avec précaution. 89 Excision de la masse fibreuse en disséquant le plus latéralement possible et en profondeur, sans provoquer de saignement du parenchyme hépatique. Les auteurs proposent une dissection allant plus loin latéralement. [48] On peut alors évaluer l’écoulement biliaire en zone centrale mais aussi latéralement. La pièce de résection doit être orientée par un fil et adressée à un anatomopathologiste afin qu’il y recherche et mesure d’éventuels canalicules biliaires résiduels. L’examen à la loupe de la tranche de section, côté foie, doit s’attacher aussi à y déceler la lumière des mêmes canalicules qu’il faut à tout prix éviter d’inclure dans les sutures. Mise en place d’une compresse humide au hile hépatique, le temps de confectionner une anse jéjunale en Roux-Y de 40 à 50 cm de long. Anastomose termino-latérale à la plaque hilaire en suturant la paroi jéjunale au tissu conjonctif périductulaire par points séparés. Lorsque c’est une formation kystique hilaire qui a été exposée par la dissection, et que seule sa portion superficielle émerge du hile, l’opération est plus simple, puisqu’elle se limite à l’ouverture du kyste, après la radiographie, afin d’y faire porter la suture digestive, c’est alors une « kystojéjunostomie ».en revanche si le kyste est entièrement sous-hépatique avec une accessibilité simple à son pôle supérieur, il faut poursuivre la dissection de ses connexions avec le hile, et l’on se retrouve dans la situation de pratiquer une HPE. 90 En cas de présence d’une vésicule biliaire et de sa lumière, il faut commencer par une cholangiographie avant toute dissection, afin de préciser l’intégrité de la voie accessoire. Deux possibilités peuvent être rencontrées : • La ponction de la vésicule ramène un liquide bilieux coloré, les VBIH sont opacifiées, mais le cholédoque n’est pas perméable. Le chirurgien optera alors pour une cholécysto-jéjunostomie (CJ) ou bien pour une hépatico-jéjunostomie à la Roux (HJ). • La ponction de la vésicule ramène un liquide incolore. Les VBIH ne sont pas opacifiées mais le cholédoque est perméable jusqu’au duodénum. L’anastomose bilio-digestive est alors effectuée entre le fond de la vésicule biliaire et le pourtour du reliquat fibreux biliaire sectionné au niveau du hile hépatique nommé porta hépatis. C’est l’hépato-porto-cholécystostomie (HPC). 91 Figure 21 : Conduite à tenir en per-opératoire (D’après F.Gauthier- Bicêtre) HPE : hépato-porto-entérostomie ; HPC : hépato-porto-cholécystostomie ; KJ : kysto-jéjunostomie ; KC : kystocholédocostomie ; CJ : cholédoquo-jéjunostomie ; HJ : hépato-jéjunostomie 92 Figure 22 : Différentes options chirurgicales Figure 23 : Extériorisation du foie 93 Figure 24 : Aspects techniques de l’intervention de Kasaï. A incision du ligament triangulaire et mobilisation du foie pour meilleure visualisation du porta hépatis. B : détails de la dissection du porta hépatis montrant la ligne de transection et l’anastomose hépato-digestive 94 Figure 25 : Hépato-porto-entérostomie selon Kasaï I Figure 26 : hépatoportoentérostomie 95 2. Compléments techniques : C’est pour tenter de limiter la survenue des cholangites, que différentes modalités de dérivation externe de l’intestin ont été proposées par les chirurgiens. Il s’agit des techniques suivantes : • Montage en « double Y », (Kasaï II). On sectionne l’anse montée anastomosée au hile, pour extérioriser son segment proximal en stomie abdominale sous l’incision pariétale, le circuit étant rétabli par une anastomose termino-latérale sur le segment distal. La dérivation n’est ainsi pas totale. • Une fistule externe complète (Sawaguchi). L’anse montée au hile est isolée du reste de l’intestin et extériorisée en stomie. • La technique de Suruga est une stomie en « canon de fusil » sur l’anse montée au hile. • Une anastomose de l’anse montée au hile au duodénum a aussi été proposée. Les techniques comportant une dérivation externe ont pour inconvénients de nécessiter une deuxième intervention pour leur fermeture et d’entraîner une spoliation biliaire et électrolytique si elles sont totales ou d’être inefficaces si elles ne sont que partielles. De plus le site de la stomie digestive constitue aussi un endroit d’élection pour des hémorragies du fait du développement d’une circulation collatérale intense provoquée par les anastomoses 96 portosystémiques avec le réseau veineux abdominal du fait de l’hypertension portale persistante, malgré la reprise de la cholérèse. Enfin à noter les diverses complications opératoires techniques en raison des adhérences entraînées par ces procédés au moment de l’hépatectomie pour ceux qui devront subir une transplantation hépatique. De plus l’expérience a prouvé que ces interventions plus lourdes, ne diminuent pas le risque de cholangite bactérienne tardive. Pour ces raisons elles ont été abandonnées. [51] Actuellement, l’opération initiale de Kasaï, sans dérivation externe dite « Kasaï I », est la seule qui est pratiquée dans les centres de référence pour cette chirurgie. [52] Figure 27 : modification de Sawaguchi 97 Figure 28 : différents types d’intervention 98 3. Suites opératoires et Résultats à court terme : Une sonde gastrique avec recueil en déclive sans aspiration est laissée en place 2 ou 3 jours, tant que l’abdomen reste un peu météorisé. La compensation des pertes hydro électrolytiques se fera par voie intraveineuse en attendant la reprise du transit. Il n’y a pas de prise en charge standardisée en postopératoire des enfants ayant subi une HPE. Les antibiotiques (triméthoprime-sulfaméthoxasole ou néomycine), sont administrés en prophylaxie des cholangites bactériennes ascendantes. Les corticostéroïdes pourraient avoir un rôle bénéfique en postopératoire dans la prévention des cholangites, et plusieurs études sont en cours pour valider leur utilisation. [3 ; 53 ; 54 ; 55] L’acide ursodésoxycolique est également utilisé pour stimuler le drainage biliaire. [1] A côté de ces prescriptions, il est également nécessaire d’optimiser la nutrition de ces enfants et de substituer le déficit en vitamines liposolubles. La reprise du flux biliaire s’exprime cliniquement par la recoloration des selles. Il ne faut pas tenir compte des selles encore blanches, témoignant de l’élimination du contenu colique préopératoire, ni ensuite de leur aspect brunâtre du fait de la présence de sang provenant des anastomoses ; c’est la couleur nettement verte aux alentours du troisième ou quatrième jour qui 99 témoigne de la réussite de l’intervention et du passage de la bile dans l’intestin. Un drainage biliaire immédiat est obtenu chez plus de 80% des patients. [36] Lorsqu’une HPC a été faite, la reprise de la cholérèse est plus lente et les selles ne deviennent de couleur jaune qu’au bout de 2 ou 3 semaines. [48] A l’opposé, des selles qui restent mastic après la première quinzaine témoignent de l’échec probable de l’intervention. La disparition de l’ictère se fait dans un délai très variable, c’est la disparition de l’hyperbilirubinémie conjuguée qui définit le succès de l’intervention. Lorsque les selles demeurent décolorées après le sixième mois et que l’ictère persiste ou augmente, l’échec est certain. [48] Dans d’autres cas, un certain flux biliaire s’établit, recolorant incomplètement les selles et laissant persister un ictère modéré. On parle alors de résultat intermédiaire ou de succès partiel. 4. Les complications précoces : a. Cholangite La cholangite bactérienne ascendante constitue la principale complication précoce après une HPE. Elle survient dans 40 à 60 % des cas. [3] L’ascension de microorganismes depuis l’intestin, et la stase biliaire jouent un rôle important dans la pathogenèse. D’autres mécanismes ont été avancés, mais n’ont pas encore été prouvés. [56] 100 Le diagnostic et le traitement précoce de la cholangite ascendante est essentiel pour prévenir la sclérose hépatique, la perte des canaux biliaires résiduels et la préservation de la fonction hépatique. [57] Après une HPE, on suspecte une cholangite devant le développement de fièvre, d’altération de l’état général, de décoloration des selles, d’élévation des paramètres infectieux, de la bilirubine et des enzymes hépatiques, d’hépatomégalie, d’une douleur de l’hypochondre droit ou une douleur abdominale généralisée, ou encore devant l’augmentation soudaine d’un prurit.[3] Il est difficile de différencier les causes virales de fièvre et d’altération de la fonction hépatique, d’une cholangite ascendante. Ainsi dans les six à douze mois après une HPE, toute fièvre associée à une altération de la fonction hépatique ou une réduction de la coloration des selles est considérée comme cholangite et est traitée comme telle. Le traitement repose sur une antibiothérapie adaptée aux résultats des hémocultures, ou encore de la mise en culture d’un fragment de parenchyme hépatique prélevé par ponction. Les principaux microorganismes retrouvés sont essentiellement des entérobactéries. Selon l’expérience américaine, l’imipenème a le spectre le plus approprié dans le traitement de cholangite en l’absence d’hémoculture positive. D’autres utilisent des céphalosporines de troisième génération et des aminoglycosides. Si la fièvre persiste après 24 à 48 heures de traitement ou en l’absence d’amélioration du bilan hépatique, des bolus de corticoïdes intraveineux sont donnés durant 5 jours en association aux antibiotiques. En l’absence de rémission totale après ce 101 protocole, le patient peut également recevoir de la prédisone orale à la dose de 1mg/Kg pendant 2 à 4 semaines. [3] Les épisodes de cholangites peuvent être fréquents et sont de mauvais pronostic. Ces cholangites dites précoces peuvent d’ailleurs être une menace pendant encore les 2 premières années de vie. Au-delà de 2 ans on parle de cholangites tardives. Dans le but de réduire les épisodes de cholangites ascendantes, certains ont proposé la formation d’une valve intestinale. (Tanaka) [58] b. Ascite Une poussée d’ascite postopératoire est assez fréquente chez les enfants opérés après 3 mois. Elle peut se révéler par l’issue de liquide citrin au travers de la plaie, dont elle retarde la cicatrisation en provoquant une désunion partielle. En règle, les diurétiques et les spironolactones permettent de la contrôler. Un cholépéritoine peut également compliquer une hépato-porto- cholécystostomie, où il faut prendre la décision de réintervenir en urgence pour remplacer le montage par une HPE. Dans les suites d’une HPC, il importe donc devant un épanchement péritonéal de faire le diagnostic de bilipéritoine par ponction et analyse du liquide péritonéal avant de réintervenir. 102 c. Occlusion postopératoire Alors que c’était une complication relativement fréquente dans les années 1980, les changements des conditions de l’anesthésie actuelle ont fait que le risque d’occlusion après cette chirurgie n’est pas plus élevé après n’importe quelle autre intervention abdominale de l’enfant. d. Récidive de la rétention biliaire Une récidive précoce de la cholestase chez un enfant devenu anictérique après l’intérvention peut faire discuter une réintervention, dans l’idée qu’une fibrose cicatricielle est venue obturer la région de l’HPE. En réalité, une telle récidive relève plus de l’extension des lésions des VBIH et aussi de l’insuffisance de perméabilité des canaux du hile. Dans le cas du succès initial de la première HPE, une deuxième intervention pourrait être tentée, tout en sachant qu’elle peut être source de nombreuses complications et surtout d’adhérences ultérieures pouvant compliquer la transplantation. [1 ; 46 ; 57] 5. Les éléments pronostiques à court terme: a. L’expérience de l’équipe qui prend en charge l’enfant Les résultats d’une étude anglaise multicentrique entre 1980 et 1982, ont montré que l’efficacité de l’intervention de Kasaï peut varier du simple au quadruple en fonction de l’expérience du chirurgien dans ce domaine. [60] 103 En Angleterre et au Pays-de-Galles, une directive ministérielle datant de 1999 a limité à trois le nombre des centres de chirurgie infantile (Londres, Birmingham, Leeds), dans lesquels l’intervention de Kasaï ou, si besoin une transplantation hépatique, peuvent être pratiquées pour des enfants atteints d’AVB. Cette décision a été prise à la suite de données statistiques objectivant de meilleurs résultats dans les grands centres chirurgicaux. Une analyse comparative des résultats obtenus après cette limitation de janvier 1999 à juin 2002 dans les trois centres semble justifier cette attitude. [61] La survie à 10 ans dans les centres réalisant moins de 2 interventions de Kasaï par an est de 54%, de 60% pour les centres réalisant 3à 5 interventions par an et de 78% pour le centre pratiquant plus de 20 interventions par an. [62 ; 63] b. L’âge du nourrisson lors de l’opération Déjà en 1968, Kasaï rapporte que la dérivation bilio-digestive réalisée avant l’âge de quatre mois donne de meilleurs résultats. [64] La survie globale à 10 ans dans l’étude de Chardot et al. est de 80% si l’intervention est réalisée avant 45 jours, elle est de 66% si l’intervention est réalisée après 45 jours. Ce pourcentage diminue progressivement pour être nul si l’intervention a lieu après l’âge de quatre mois. [62] Le lien entre la précocité du diagnostic et le pronostic dans l’étude française de 1986 à 1996 est représenté dans le tableau suivant. 104 Tableau 3 : Nombre des données Nombre de Nombre de disponibles pour patients vivants à patients vivants l’analyse 5 ans à 10 ans ≤ 45 jours 111 80.4%±4.1% 80.4%±4.1% >45 jours 322 68.5%±2.8% 65.6%±3.1% Survie globale Age à l’opération de Kasai Actuellement on estime que l’intervention chirurgicale doit être faite avant 60 jours de vie afin d’obtenir le meilleur bénéfice. [36] c. La restauration d’un flux biliaire et la disparition de l’ictère Ils constituent des indicateurs précoces du succès de l’HPE. [65] d. L’histologie du foie Dans une étude menée par Tan et al. Sur 205 cas d’AVB, ils ont analysé trois aspects histologiques : la présence de reliquats biliaires, le degré d’inflammation du hile hépatique, et l’extension de l’oblitération à l’arbre biliaire extra-hépatique. Dans cette série, les enfants n’ayant pas ou peu de canalicules biliaires au niveau du hile avait une survie à 5 ans inférieure. Cependant il n’y a pas de corrélation linéaire entre le diamètre des canalicules biliaires et la probabilité de survie (pas d’avantage de survie même pour un diamètre supérieur à 300μm). Cependant une totale oblitération est synonyme d’un pauvre pronostic. Aussi on n’a pas pu 105 objectiver une claire relation entre l’âge jeune à l’intervention et la présence de canalicules biliaires plus nombreux ou plus larges. Un résultat inattendu dans cette étude est qui n’a pas été rapporté précédemment est la corrélation entre l’absence d’inflammation portale et le pauvre pronostic de survie. Les voies biliaires extra-hépatiques contribuaient à différents niveaux dans le processus sclérosant mais le degré d’oblitération n’était pas indicatif du pronostic. [66] En ce qui concerne le degré de fibrose au moment de l’intervention ; dans leur étude rétrospective sur 132 enfants, Schweizer et al. trouvent une survie à 5 ans de 100% en cas de fibrose discrète au moment de la chirurgie, et une survie de 19% en cas de cirrhose débutante au moment de l’intervention. [67] e. La forme anatomique de l’AVB. D’après la large analyse française sur le devenir des enfants ayant été traités pour atrésie des voies biliaires en France entre 1986 et 1996, la survie à 10 ans était de 100% pour l’atrésie du cholédoque seul, contre 65,4% pour les AVB complètes. [8] f. l’association d’un syndrome de polysplénie : L’association d’un syndrome de polysplénie à l’AVB aggrave le pronostic. Dans la même étude sus-citée la survie à 10 ans est de 48,3% chez les enfants avec un syndrome de polysplénie associé contre 69,9% pour les patients sans syndrome de polysplénie. [8] 106 g. Le nombre et la sévérité des épisodes de cholangite ascendante Ils grèvent également le pronostic de ces enfants. (54% de survie à 5 ans si épisodes de cholangite contre 91% si pas d’antécédents d’infection. [68] h. Valeur de la pression portale au moment de l’intervention de Kasaï Les patients atteints d’AVB présentant une pression portale élevée au moment de l’intervention de Kasaï ont de moindres chances de réussite de cette procédure, et un plus grand risque de développer une hypertension portale même si les niveaux de bilirubine se normalisent après l’opération. [67] XII. Devenir à moyen et à long terme de l’atrésie des voies biliaires : Non reconnue, l’AVB conduit à la mort dans les 2 ans. [70] Lorsque l’intervention de Kasaï permet de rétablir un flux biliaire vers l’intestin, les selles se recolorent (jaunes ou vertes), et l’ictère régresse progressivement. La cirrhose biliaire est stoppée ou notablement ralentie, et des survies avec le foie natif ont été rapportées au-delà de 20 ou 30 ans. [71 ; 72] 107 Le succès de l’HPE, quand celle-ci est réalisée avant l’âge de 60 à 90 jours de vie, est associée à une survie à 10 ans de 30 à 40% dans les centres d’Europe ou d’Amérique du Nord avec une plus grande expérience, par contre la survie à 10 ans après une HPE réalisée avant l’âge de 60 jours au Japon approche les 60%. [73] Cette amélioration du pronostic au Japon pourrait être liée à une prise en charge postopératoire différente, ou alors à des différences génétiques ou encore dans la technique opératoire. 1. Développement physique et mental des non transplantés : Dans une étude réalisée entre 1952 et 1993 sur 289 enfants avec AVB qui ont subi une correction chirurgicale à l’hôpital universitaire de Tohoku, vingt-deux d’entre eux ont survécu plus de 20 ans, un des 22 patients est mort à l’âge de 28 ans suite à une défaillance hépatique. Aucun des 21 patients n’a subi de transplantation hépatique. Tous les patients ont eu un développement physique normal sauf une patiente qui avait un retard de croissance associé à un syndrome de Turner. Aucun des patients n’a de retard mental. En ce qui concerne les caractères sexuels secondaires, toutes les patientes ont eu leur première menstruation entre l’âge de 10 ans et 16 ans. La patiente avec syndrome Turner a eu ses menstruations à l’âge de 18 ans après induction hormonale. Seize des vingt et un patients ont un mode de vie normal ou proche de la normal. Pour les autres, la qualité de vie est jugée insatisfaisante en raison 108 de fréquentes hospitalisations pour des complications de leur AVB comme les cholangites. La qualité de la vie est jugée pauvre chez une patiente suite à une raison indépendante de son AVB (syndrome de Turner). Tous les patients ont un emploi. Et la majorité d’entre eux participent activement à la vie sociale. [71] 2. Etat hépatique : Dans la même étude [69], la majorité des patients ont une fonction hépatique normale ou une altération modérée du bilan hépatique après l’âge de 20 ans. Un des patients a eu une détérioration de sa fonction hépatique à la suite de nombreux épisodes de cholangites, et a été proposé pour une transplantation hépatique. 3. Complications tardives : a. Cholangites tardives : Nous utilisons le terme tardif pour les cholangites survenant deux ans après la dérivation bilio-digestive. Elles sont souvent associées à une anomalie des VBIH. Dans ce cas la récurrence des cholangites est fréquente et le traitement médical souvent décevant, avec détérioration fréquente de la fonction hépatique pouvant indiquer une transplantation hépatique. 109 b. Hypertension portale (HTP) : La cirrhose quasi constante dans l’évolution de l’AVB, expose aux risques de l’HTP. Sur les 273 enfants pris en charge et opérés par l’équipe de Bicêtre entre 1968 et 1983, 63 patients (23%) ont survécu avec leur foie natif au moins vingt ans après la chirurgie. [72] Des signes cliniques échographiques ou endoscopiques d’HTP, ont été présents chez 44 des 63 patients (≈70%). c. Complications de l’HTP : L’une des principales complications de l’HTP est l’hémorragie digestive. Dans l’étude de Bicêtre 36,5% des survivants après vingt ans d’évolution de leur maladie, sans transplantation hépatique, ont eu un ou plusieurs épisodes d’hémorragie digestive. [72] La prévention du risque hémorragique peut être envisagée de plusieurs manières selon le degré de cette hypertension portale ; c’est essentiellement par une surveillance endoscopique que l’on en pose les indications d’un traitement préventif. Le traitement aux bêtabloquants est justifié si les varices sont de grade I ou II, sans signes rouges, et peu menaçantes, surtout si elles n’ont pas encore saigné. 110 La sclérothérapie est le traitement qu’il faut préconiser dans le cas de varices plus grosses, ou qui ont déjà saigné. Leur ligature élastique peut également être envisagée. Le shunt porto-systémique intrahépatique transjugulaire (TIPPS) a été plusieurs fois tenté dans le cas d’hypertension portale secondaire à une AVB ; l’efficacité de cette technique reste limitée sur ce terrain du fait de la petite taille des vaisseaux et de la prothèse. La dérivation porto-systémique est une solution qui a longtemps été préconisée, mais qui est actuellement remise en question depuis la pratique de la transplantation hépatique, car les laparotomies répétées rendent plus difficile la greffe éventuelle ultérieure. d. L’hypersplénisme : L’hypersplénisme s’accompagne d’une sévère thrombopénie avec possible hémorragie du tractus digestif. e. Les troubles métaboliques : De nombreux problèmes liés à la dysfonction hépatique et à la cholestase peuvent apparaître, comme les troubles de la coagulation, par défaut de synthèse des facteurs de coagulation, la malabsorption des graisses et de vitamines liposolubles (A, D, E, K), du zinc , du cuivre, du calcium et du fer, pouvant conduire à de graves hémorragies et à des défauts de croissance staturo-pondérale. 111 f. « Bilomes » intrahépatiques : L’évacuation imparfaite de la bile et son accumulation intrahépatique peut se faire dans des cavités néoformées, souvent nombreuses, facilement visibles à l’échographie et accessibles à la ponction. Source d’infections répétées, la présence de ces anomalies constitue aussi un signe d’aggravation. Le drainage externe sous échographie de ces cavités permet un meilleur contrôle de l’infection. g. Lithiase biliaire : La stase biliaire favorise la formation de lithiases biliaires. Ceux-ci peuvent également être favorisés par les épisodes de cholangites h. Shunts artério-veineux pulmonaires (SAVP) : Cliniquement ils se manifestent généralement par une cyanose et/ou une dyspnée. Le diagnostic doit être évoqué chez tout enfant ayant une hépatopathie et présentant une dyspnée et/ou une cyanose, avec un taux élevé d’hémoglobine à la numération de la formule sanguine, ou une valeur basse de la pression artérielle en dioxyde de carbone (témoin d’une hyperventilation), même si la pression artérielle en oxygène est proche de la normale. [74] Le diagnostic de SAVP est retenu avec certitude, après réalisation d’une scintigraphie pulmonaire aux macroaggrégats d’albumine marquée montrant 112 un index crâne sur poumon supérieur à un pour cent. (Normale inférieure à un pour cent). Le pronostic est mauvais : cyanose permanente, défaillance multi-organes et décès. [74] D’un point de vue thérapeutique, en raison du risque d’aggravation postopératoire d’une hypoxémie sévère, les shunts pulmonaires responsables d’hypoxémie ont été longtemps considérés comme des contre indications à une transplantation hépatique. A présent on sait au contraire qu’un SAVP au cours d’une hépatopathie est l’indication à une TH même s’il n’existe pas d’insuffisance hépatocellulaire. L’évolution naturelle d’un SAVP pouvant être rapidement fatale, seul un diagnostic précoce peut sauver l’enfant grâce à la TH qui permet la régression complète du shunt. [74] Le SAVP associé à l’HTP, appelé syndrome hépato-pulmonaire, a une prévalence variable. Elle atteint 30% chez les adultes porteurs d’une cirrhose avancée. Chez les enfants, la prévalence varie de 0,5% dans les thromboses de la veine porte et peut atteindre 20% dans l’AVB associée à un syndrome de polysplénie. En moyenne, tous types de cirrhose confondus chez l’enfant, elle varie de deux à quatre pour cent. [74] i. L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) : L’HTAP est rare, cependant c’est une complication maintenant bien connue de cirrhose hépatique et/ou d’hypertension portale. 113 Le pronostic de l’HTAP associée à une hypertension portale est sévère. La survie moyenne après le diagnostic sans traitement, est de 15 mois et la mortalité à six mois est de 50%. [75] La TH, réalisée à un stade précoce, permet la régression de l’HTAP. En cas d’HTAP évoluée, la guérison après greffe reste possible mais la mortalité est importante. XIII. Place de la transplantation hépatique (TH) : L’atrésie des voies biliaires est la première indication de transplantation hépatique chez l’enfant (50% des transplantations). [3] Actuellement, la place de la TH dans la stratégie thérapeutique de l’AVB reste bien un traitement complémentaire de seconde intention en cas d’échec de l’opération de Kasaï à restaurer le drainage biliaire et/ou en cas de complications de la cirrhose. Dans les premières séries, les résultats des transplantations hépatiques pour atrésie des voies biliaires étaient moins bons que pour d’autres indications, en raison des complications dues à l’hépato-porto entéro-anastomose. Dès lors, certains transplantation auteurs ont hépatique suggéré primaire, en 1984 largement la possibilité controversée d’une par de nombreuses séries et études. [62] Dans l’étude nationale française réalisée entre 1986 et 1996, Chardot et al. ont confirmé la supériorité du traitement séquentiel par l’intervention de Kasaï avec ou sans TH secondaire par rapport à la TH primaire. La survie 114 globale depuis le diagnostic était de 69% chez le groupe de patients qui a bénéficié de l’intervention de Kasaï avec ou sans TH secondaire, contre 50% au sein du groupe n’ayant pas eu de contre indications à l’opération de Kasaï mais qui ont directement été orientés vers la TH primaire. [62] L’hépatoporto-entérostomie retarde la survenue de la défaillance hépatique et la nécessité d’une transplantation hépatique permettant une croissance maximale facilitant le geste technique, et l’acquisition d’une immunité réduisant la morbidité infectieuse post transplantation. Dans le passé, le taux de décès sur liste d’attente était important en raison du manque de greffons de foie entier compatible. Dans l’étude de Chardot la mortalité sur liste d’attente était de 9,6%. [62] Depuis l’avènement des réductions hépatiques et des foies partagés (split), ou un foie donneur est partagé entre deux receveurs, les transplantations hépatiques se font également chez des enfants de moins de 10 Kg. Les indications de la transplantation sont : • L’échec immédiat de l’opération de Kasaï qui conduit à la transplantation hépatique avant l’âge de 3 ans ou parfois avant un an notamment en cas de phénomène de nécrose hépatique brutale. • L’échec secondaire de l’intervention de Kasaï conduit à la transplantation hépatique à un âge variable pour des hémorragies incontrôlables dues à l’hypertension portale, des angiocholites mal contrôlées par les antibiotiques, des complications cardio-pulmonaires de la cirrhose et de l’hypertension portale, une insuffisance hépatocellulaire. 115 Il est important de transplanter un enfant dans un état nutritionnel satisfaisant, avant la survenue d’une insuffisance hépatocellulaire et l’apparition de complications irréversibles ; mais il est préférable de greffer un enfant après l’âge d’un an ou ayant un poids de plus de 10 Kg. Le taux de survie après transplantation hépatique chez les enfants de moins d’un an est inférieur à celui d’enfants plus âgés. [1] L’analyse multivariée de l’étude de Chardot montre que les facteurs influençant le pronostic de la transplantation hépatique sont le degré de défaillance hépatique au moment de la transplantation hépatique et l’expérience du centre. [62] XIV. Apport de la laparoscopie : A. Rôle diagnostique de la laparoscopie : Un diagnostic différentiel précoce entre l’atrésie des voies biliaires et les autres causes de cholestase néonatale, reste un problème non encore complètement résolu. Même si durant les dernières années, on a développé de nombreuses méthodes d’investigations et de tests fonctionnels, ces tests utilisés de façon isolée ou associée n’ont pas pu aboutir à une certitude diagnostique. Les seuls examens de certitude pour le diagnostic d’atrésie des voies biliaires, sont l’inspection directe de la vésicule biliaire, la cholangiographie et la biopsie hépatique. 116 Une équipe suisse, a proposé la réalisation au cours de la laparoscopie d’une biopsie et d’une cholangiographie simultanée par ponction de la vésicule biliaire. Cette méthode est jugée être plus simple, plus rapide et plus certaine. [76] Si durant la laparoscopie : La vésicule biliaire n’est pas visualisée, la cholangiographie est donc impossible, mais dans ce cas le diagnostic d’atrésie des voies biliaires est fortement suspecté et une laparotomie devra être réalisée sous la même anesthésie, ou en cas d’impossibilité une biopsie hépatique devra au moins être réalisée. Si la vésicule biliaire est vide et atrophique, elle est très suspecte d’atrésie des voies biliaires souvent il est difficile de ponctionner une vésicule atrophique, et la laparotomie est indiquée. Dans les autres cas, une opacification biliaire après ponction de la vésicule biliaire est indiquée. Ainsi le diagnostic d’atrésie des voies biliaires peut être écarté précocement ; on pourra éviter les laparotomies blanches en cas de paucité ductulaire. et un complément d’investigations pour les autres cas de cholestase peut être entrepris, sans risque de retarder le diagnostic d’atrésie des voies biliaires seul gage de réussite de l’intervention chirurgicale. [77] 117 B. Rôle thérapeutique de la laparoscopie : Plusieurs avancées ont été accomplies dans la chirurgie pédiatrique par coelioscopie durant les deux dernières décennies. La réparation chirurgicale endoscopique de l’atrésie des voies biliaires était considérée très difficile jusqu’à récemment. L’hépato-porto-entérostomie selon Kasaï, est l’intervention de référence de première intention en cas d’atrésie des voies biliaires, elle permet de retarder l’échéance de la transplantation hépatique. L’approche endochirurgicale de l’AVB, serait très appelante si en plus des avantages de la chirurgie par endoscopie, les patients pourraient bénéficier de l’absence d’adhésions postopératoires très handicapantes au moment de la transplantation hépatique. Si ceci fait ses preuves, et que l’intervention de Kasaï par laparoscopie peut assurer des résultats aussi bons ou meilleurs que l’intervention de Kasaï à ciel ouvert, alors l’intervention de Kasaï laparoscopique serait indiquée de première approche pour la correction de l’atrésie des voies biliaires. 1. Traitement préopératoire : La préparation intestinale revêt un intérêt particulier lors d’une intervention sur les voies biliaires. Un lavement intestinal par du polyéthylène glycol est la procédure de choix, complétée en préopératoire immédiat par une exsufflation de l’air résiduel au niveau du sigmoïde. 118 2. Technique opératoire : a. Positionnement du malade : Le patient est placé en décubitus dorsal sur la partie la plus déclive de la table. Le chirurgien se place entre ces deux pieds, et il est aidé par deux assistants l’un à droite et l’autre à gauche. Figure 29 : positionnement du malade 119 b. Techniques chirurgicales : Une intervention de Kasaï laparoscopique nécessite un chirurgien maitrisant bien les procédures de l’interevention de Kasaï ainsi que les techniques laparoscopiques. • L’emplacement des canules : Ont utilise quatre trocards. Un trocard est placé au niveau ombilical, au niveau du flanc droit et du flanc gauche, et au niveau de l’hypochondre droit. Figure 30 : l’emplacement des canules 120 • La rétraction et l’exposition du foie : Pour une exposition adéquate du foie, on réalise deux sutures percutanées trans-hépatiques au niveau des lobes droit et gauche du foie. Si nécessaire, une autre fixation peut être utilisée en sous-xyphoïdien pour attacher le ligament rond et rétracter le foie vers le haut. Figure 31 : rétraction du foie 121 • Dissection et résection de l’arbre biliaire : Une inspection première de la vésicule biliaire est nécessaire pour déterminer la nécessité de réaliser une cholangiographie. La dissection et la résection de la voie biliaire atrophique est principalement réalisée en utilisant un bistouri monopolaire de 3 mm. Par contre la plaque hilaire est délicatement sectionnée en utilisant des ciseaux incurvées de 3 mm. Souvent on observera un flux biliaire au travers des fins canaux biliaires résiduels au niveau du porta hépatis. En cas de saignement au niveau de la plaque hilaire, il est conseillé de ne pas réaliser d’électrocoagulation mais uniquement d’utiliser un packing hémostatique, le temps de préparer l’anse jéjunale à la Roux. Figure 32 : dissection et résection de la voie biliaire 122 • Construction d’une anse Y à la Roux : Le ligament de treitz facilement repéré par laparoscopie. L’anse jéjunale proximale devra être soigneusement marquée à ces deux pôles proximal et distal. Le segment intestinal marqué est extériorisé au travers du port ombilical. Les zones marquées doivent être réséquées afin d’éviter d’éventuelles complications ultérieures. L’anse en Y est réalisée en dehors de la cavité péritonéale en utilisant le port ombilical précédemment élargi par une aponévrotomie verticale de 15 mm. On réalise une anastomose intestinale termino-terminale. Figure 33 : la Roux en Y est réalisée en dehors de la cavité péritonéale 123 • L’anastomose bilio-digestive : Même si l’anastomose au niveau du porta hépatis peut être réalisée directement, il est recommandé de s’aider de deux sutures percutanées au niveau des deux coins postérieurs de l’anastomose, cette manœuvre facilitera l’anastomose au niveau du mur postérieur puisqu’il est aux marges de la veine porte. L’anastomose au niveau du mur antérieur est facilement réalisée en utilisant des points séparés. Figure 34: anastomose bilio-digestive commençant par le mur postérieur 124 3. Résultats de l’intervention de Kasaï laparoscopique : La première intervention de Kasaï laparoscopique a été réalisée par une équipe brésilienne en 2001. [78] Depuis, une grande série a été conduite par Martinez-Ferro et al qui ont rapporté 41 patients qui ont bénéficié d’une intervention de Kasaï laparoscopique dans deux centres. [79] Pour ces patients, l’évaluation des résultats à long terme s’est basée sur l’appréciation du drainage biliaire qui a été défini comme étant bon si le taux de bilirubine revenait à 3mg/dl, dans les 3 mois après la chirurgie, le drainage est considéré comme partiel en cas de régression des taux de bilirubine sans pour autant revenir à un taux normal, par contre le résultat est considéré comme pauvre en cas de persistance de taux élevés de bilirubine avec décoloration des selles. Tableau 4: comparaison des résultats obtenus par l’intervention de Kasaï laparoscopique par l’équipe brésilienne de Esteves E et al, et l’équipe argentine de Martinez-Ferro M et al. 125 Dans l’équipe brésilienne, un seul patient a nécessité une conversion en raison d’une hémorragie par section accidentelle d’une veine portale en position anormale. Dans l’équipe argentine, aucune conversion n’était nécessaire, mais deux complications opératoires étaient enregistrées, une section accidentelle de l’artère hépatique gauche sans conséquences cliniques, et un pneumothorax per opératoire secondaire à la procédure d’anesthésie et non à l’intervention chirurgicale elle-même. La série argentine a été comparée à une analyse rétrospective de 29 patients ayant bénéficié d’une intervention de Kasaï conventionnelle au niveau de l’Hôpital National des Enfants de J.P Garrahan. Opération de Kasaï Opération de Kasaï conventionnelle laparoscopique Âge à l’intervention (jours) 82.4 79.15 Drainage biliaire bon et partiel 52% 73% Drainage biliaire pauvre 48% 27% Transplantation hépatique 51.7% 45.45% Age 14 13 à la transplantation hépatique Tableau 5 : comparaison entre l’intervention de Kasaï à ciel ouvert (série de 1997 à 2001) et l’intervention de Kasaï laparoscopique (cas de 2001) à l’Hôpital National des Enfants de J.P garrahan 126 Aucune différence à l’âge de chirurgie n’était notée, le drainage biliaire obtenu était meilleur avec la laparoscopie, et un nombre similaire de patients ont nécessité une transplantation hépatique dans les deux groupes. Dans une seconde analyse prospective, on a comparé la présence d’adhésions péritonéales au moment de la transplantation hépatique, entre 6 patients précédemment opérés par une intervention de Kasaï conventionnelle, et un autre groupe de six patients opérés par un Kasaï laparoscopique. Les deux groupes avaient les mêmes caractéristiques concernant l’âge, le poids et le type de la greffe. Aussi bien le temps opératoire que l’hémorragie per opératoire étaient meilleurs dans le groupe traité par laparoscopie. En analysant la présence d’adhésions péritonéales la majorité des patients dans le groupe traité par laparoscopie ne présentaient pas d’adhésions. Alors que 100% des patients traités par un Kasaï conventionnel avaient des adhésions multiples. Kasaï conventionnel Kasaï laparoscopique Hémorragie opératoire 370 ml 170 ml Temps opératoire 180 min 120 min Adhésions multiples 6/6 (100%) 0 Adhésion unique 0 1/6 (16.6%) Tableau 6 : analyse prospective des complications rencontrées au moment de la transplantation hépatique chez des patients avec atrésie des voies biliaires ayant subi une intervention de kasaï conventionnelle et laparoscopique. 127 Ainsi en plus des avantages d’une chirurgie laparoscopique (diminution de la douleur, reprise précoce de l’alimentation orale et une réduction de la durée d’hospitalisation), une intervention de Kasaï laparoscopique pourraient apporter d’autres bénéfices au terme d’une meilleure visualisation de la plaque hilaire sous scopie permettant d’optimiser la dissection. Aussi dans l’éventualité d’une probable transplantation hépatique, les patients traités par laparoscopie ne présenteraient pas d’adhésions péritonéales, celles-ci associées à une néovascularisation due à l’hypertension portale ainsi qu’aux troubles de la coagulation constituent des difficultés considérables au moment de la greffe hépatique. Figure 35 : aspect des cicatrices en post Kasaï laparoscopique 128 Le traitement de l’atrésie biliaire par laparoscopie s’est avéré être possible, et même commence à être recommandé par certaines équipes. [79] Après une première expérience par une approche laparoscopique standarde, les avancées en technologie comme le développement d’instruments offrant des images tridimensionnelles, et la chirurgie robotique ont déjà été utilisés. [80] Aussi bien la chirurgie laparoscopique conventionnelle que la chirurgie robotique donneraient de bons résultats, cette dernière nécessiterait encore un temps de recul suffisant. 129 XV. Discussion : 1. Population : Notre étude a concerné 4 enfants opérés d’atrésie des voies biliaires au service de chirurgie pédiatrique de l’Hôpital Al Ghassani- CHU Hassan II. Tous les enfants étaient nés à terme. Les coordonnées de naissances (poids, taille et périmètre crânien) n’étaient pas précisées. Deux des enfants étaient issus de parents consanguins. Parmi les quatre patients on a deux garçons et deux filles (sexe ratio = 1). Une prédominance féminine (sexe ratio de 1.4) a été rapportée par la section chirurgicale de l’Académie américaine de Pédiatrie. [2] 2. Anamnèse et examen clinique : a. Déroulement de la grossesse : − 2 grossesses seulement ont bénéficié d’un suivi médical. − 3 grossesses se sont déroulées normalement. − Une grossesse a été marquée par une menace d’accouchement prématuré à 28 semaines d’aménorrhée. 130 b. Echographie obstétricale : Pour les deux grossesses qui ont bénéficié d’un suivi médical, les résultats des échographies obstétricales n’étaient pas disponibles. Ceci dit le diagnostic anténatal de l’atrésie des voies biliaires reste exceptionnel. c. Accouchement et période néonatale : Tous les enfants sont nés à terme. Les coordonnées de naissance (poids, taille et périmètre crânien) n’étaient pas précisés pour tous les enfants. Tous les enfants ont eu une bonne adaptation à la vie extra-utérine, et aucune notion de souffrance néonatale n’a été rapportée. Tous les enfants ont eu une émission normale du méconium dans les 36 heures de vie. 3. Diagnostic : − Age de constatation des premiers symptômes : • Ictère : en période néonatale pour tous. • Selles décolorées : 9 jours (âges extrêmes : 1 à 20 jours). 3 des enfants avaient une décoloration permanente des selles (75%). • Urines foncées : toujours constatées simultanément à la décoloration des selles. 131 • Hépatomégalie : a été constatée chez 3 des 4 enfants (75%), le caractère dur et ferme de cet hépatomégalie était noté chez un seul enfant (25%) à l’âge de 9 semaines. • Splénomégalie : découverte une fois à l’âge de 9 semaines. − Hospitalisation des enfants en moyenne à l’âge de : sept semaines et demi (âges extrêmes : 2 semaines à 10 semaines). − Affirmation du diagnostic d’atrésie des voies biliaires en moyenne à : 10 semaines (âges extrêmes : 6 semaines et demi à 13 semaines). − Au moment du diagnostic étiologique, Les coordonnées des enfants étaient les suivantes : • Poids : 4412 grammes+/-. • Taille : 54.7 cm +/- 3. Ils présentaient les signes cliniques suivants : • Ictère, selles décolorées et urines foncées pour tous. • Hépatomégalie constatée dans 3 cas. • Splénomégalie constatée dans un cas. − Bilan biologique hépatique lors du diagnostic : pour un seul patient le bilan biologique initial n’a pas été retrouvé dans le dossier. Les valeurs biologiques médianes suivantes étaient relevées : 132 − Bilirubine totale (BT) : 150.9 mg/l ; extrêmes : 103 à 196 (normale< 10 mg/l). − Bilirubine conjuguée (BC) : 110.6 mg/l ; extrêmes : 82 à 137 (normale< 2 mg/l). − Bilirubine libre (BL) : 40.4 mg/l ; extrêmes : 21 à 59 (normale< 10 mg/l) − Gamma glutamyl transférase (GGT) : 642.6 UI/l ; extrêmes : 392 à 1144 ((normale : 12 à 45 UI/l). − Phosphatases alcalines leucocytaires (PAL) : 725.4 UI/l ; extrêmes : 479 à 1143 UI/ l (normale 98 à 344 UI/l). − Sérum glutamique oxalo-acétique-transaminase (SGOT) :270 UI/l ; extrêmes : 221 à 325 (normale< 40 UI/l). − Sérum glutamique-pyruvique-transaminase (SGPT) : 242 UI/l ; extrêmes 157 à 304 (normale<45 UI/l). − Cholestérol : taux de cholestérol disponible dans le dossier d’un seul patient, il était de 2.61 g/l. − Albuminémie : taux disponible dans le dossier d’un seul patient, il était de 36.7 g/l. − Taux de prothrombine (TP) : 84% ; extrêmes 66 à 100 (normale : 60 à 120% 133 − L’enquête étiologique a compris : • Le dosage de l’alpha 1 anti trypsine : négatif dans les 4 cas. • Le test de la sueur : non effectué chez les 4 cas. • L’examen cyto-bactériologique des urines (ECBU) : négatif dans 2 cas et non déterminé dans 2 cas. • Les sérologies virales : négatives dans tous les cas. • Une échographie abdominale a été réalisée dans tous les cas, et note : − Absence de détection d’anomalie des voies biliaires dans 3 cas. − Absence de visualisation de la vésicule biliaire dans un cas. − Visualisation de la voie biliaire principale dans un cas. − Aucun élément du syndrome de polysplénie pour les 4 patients. • Des examens à la recherche d’un syndrome d’Alagille dans un cas (échographie cardiaque, radiographies du rachis vertébral et fond d’œil) ne retenant pas ce diagnostic. • Une scintigraphie hépato-biliaire n’a été réalisée en aucun cas. • Une biopsie hépatique pré-opératoire n’a été réalisée en aucun cas. 134 4. Traitement chirurgical : Une exploration chirurgicale a été effectuée dans les 4 cas. L’intervention a été réalisée en moyenne à l’âge de 10 semaines. Aucune opacification per-opératoire n’a été réalisée. Le compte rendu opératoire a retrouvé : − Un foie de stase biliaire macroscopiquement dans deux cas (50%), et un foie de cirrhose dans un cas (25%). − Une AVB complète dans 3 cas (75%), et une AVB avec kyste pédiculaire dans un cas (25%), avec cependant dissection dans tous les cas d’une vésicule biliaire atrophique et vide. Le type d’intervention opératoire a été une hépato-porto-entérostomie selon Kasaï 1 dans tous les cas. Une biopsie hépatique per-opératoire a été réalisée dans les 4 cas. Elle a montré : − Dans un cas des lésions de cholestase intra-hépatocytaire modérée associée à une fibrose des espaces portes. − Dans un cas une intense cholestase intra-hépatocytaire, une prolifération cholangiolaire, des infiltrats lymphocytaires ainsi que des lésions de fibrose septale d’aspect annulaire. − Dans deux cas, une cirrhose hépatique constituée. 135 5. Prise en charge médicale post-opératoire : − La durée moyenne du séjour hospitalier post-opératoire était de : 16 jours (extrêmes 8 à 30 jours). L’hospitalisation a été faite en service de réanimation puis en service de chirurgie pédiatrique et/ou de pédiatrie médicale. − Cette hospitalisation a été simple dans deux cas. − Dans les autres deux cas, elle a été marquée par : − La survenue de vomissements de bile et de sang noirâtre à J1 post-opératoire et de réctorragies à J3 post-opératoire et qui ont duré 3 jours, et nécessités une transfusion sanguine dans un cas. − La survenue à J15 post-opératoire d’un épisode de cholangite bactérienne traitée par tri-antibiothérapie (céphalosporines 3ème génération, gentamycine et métronidazole) dans un cas. − Etat clinique des enfants lors de leur sortie de l’hôpital : − Age moyen : 12 semaines et 4 jours ( extrêmes : 9 semaines à 19 semaines − Transit bilieux : noté 3 fois sur quatre − Ictère : en régression dans 3 cas. − Bilan biologique à la sortie de l’hôpital : le bilan d’un seul patient n’est pas disponible dans le dossier. 136 − BT : 105 mg/l ; extrêmes : 47.8 à 185 − SGOT : 685 UI/l ; extrêmes : 77 à 361 − SGPT : 152 UI/l ; extrêmes : 77 à 301 − Albuminémie : le taux d’albuminémie n’est pas reporté dans tous les dossiers. − TP : 77.7% ; extrêmes : 66 à 100% − Signes échographiques à la sortie de l’hôpital : Une échographie abdominale a été réalisée dans deux cas. Elle a montré dans un cas, une splénomégalie et un épanchement intraabdominal de faible abondance et dans l’autre cas un épanchement intra-péritonéal de moyenne abondance isolé. − Traitement à la sortie de l’hôpital : − Trois enfants sont sortis sous corticothérapie − Tous les enfants ont eu de la vitamine D2 per os − Un enfant reçoit de la vitamine k injectable une fois par semaine. − Alimentation à la sortie de l’hôpital : Dans les 4 cas, les enfants avaient une alimentation per os exclusive avec allaitement mixte. Aucun des enfants n’a bénéficié de lait enrichi. − Type de suivi à la sortie de l’hôpital : 137 Trois enfants ont bénéficié d’unsuivi médico-chirurgical pédiatrique au CHU Hassan II de Fès. Un enfant a été perdu de vue après l’intervention chirurgicale. 6. Evolution à distance : − Un enfant a été perdu de vue après l’intervention. − Un enfant a eu une évolution favorable. Il s’agit d’un garçon actuellement âgé de deux ans. Il a bénéficié d’une prise en charge médico-chirurgicale. Ses coordonnées staturo-pondérales au diagnostic étaient normales. Son âge lors de l’intervention chirurgicale était de 48 jours. Il présentait une atrésie des voies biliaires avec kyste pédiculaire. Il a bénéficié d’une hépato-porto-entérostomie selon l’intervention de Kasaï 1 ainsi que d’une corticothérapie en post-opératoire. Le bilan hépatique lors de l’intervention chirurgicale retrouvait une cholestase sans insuffisance hépato-cellulaire. Le bilan hépatique à la sortie de l’hôpital notait une amorce de régression de la cholestase. La fonction hépatique était inchangée. Il y avait une reprise du transit bilieux dès le 5ème jour après l’intervention. L’ictère a totalement disparu à l’âge de 5 mois. 138 L’hyperbilirubinémie a régressé progressivement pour devenir normal depuis l’âge de 7 mois. De même une baisse de la cytolyse est retrouvée avec actuellement des taux de transaminases à 1.5 fois la normale. Enfin le patient n’a pas présenté d’insuffisance hépato-cellulaire. L’enfant a un bon développement staturo-pondéral et psychomoteur. − Un enfant a eu une évolution défavorable sans décès. Il s’agit d’un nourisson âgée actuellement de 6 mois. Ses coordonnées staturo-pondérales lors du diagnostic étaient normales. Son âge lors de l’intervention chirurgicale était de 97 jours. Elle présentait une AVB complète. Dès l’exploration chirurgicale un foie de cirrhose a été retrouvé. Malgré ceci, elle a bénéficié d’une hépato-porto-entérostomie selon Kasaï 1. Le bilan hépatique lors de l’intervention chirurgicale retrouvait une cholestase sans insuffisance hépato-cellulaire. La biopsie hépatique per-opératoire retrouvait un foie de cirrhose. Le bilan hépatique à la sortie de l’hospitalisation ne notait aucune de régression de la cholestase. La fonction hépatique est restée aussi inchangée. 139 La corticothérapie n’a pas été instaurée en post-opératoire. Il n’y a pas eu de reprise du transit bilieux ni de régression de l’ictère. Il n’y a pas eu d’amélioration de la cholestase et de la fonction hépatique et l’enfant a développé une insuffisance hépato-cellulaire. L’enfant a développé une hypertension portale. La fibroscopie oesogastro-duodénale n’a pas retrouvé de varices oesophagiennes. En ce qui concerne l’évolution staturo-pondérale, on a noté une cassure de la courbe de poids et de la taille, avec un poids à 5800 gr (2 DS) et une taille à 59 cm (-2 DS). − Un enfant a eu une évolution défavorable avec décès. Il s’agit d’un garçon qui est décédé à l’âge d’un an et demi. Il avait bénéficié d’une prise en charge médico-chirurgicale. Ses coordonnées staturo-pondérales lors du diagnostic étaient normales. Son âge lors de l’intervention chirurgicale était de 69 jours. Il présentait une AVB complète, et a bénéficié d’une intervention chirurgicale de type Kasaï 1. Le bilan hépatique lors de l’intervention retrouvait une cholestase sans insuffisance hépato-cellulaire. 140 Le bilan hépatique à la sortie de l’hôpital notait une amorce de la régression de la cholestase alors que la fonction hépatique restait inchangée. Une reprise du transit bilieux ainsi qu’une régression de l’ictère étaient notées dès le 4ème jour après l’intervention. Une corticothérapie a été administrée en post-opératoire. Les suites bactérienne opératoires à J 15 de ont été compliquées l’intervention qui a d’une bien cholangite répondu à l’antibiothérapie. En ce qui concerne l’évolution du bilan biologique, on a noté une régression de l’hyperbilirubinémie ainsi qu’une amélioration de la fonction hépatique. L’évolution a été greffée par l'installation d'une hypertension portale ainsi que la survenue d’un deuxième épisode de cholangite bactérienne à l’âge de 7 mois et demie qui a bien répondu à l’antibiothérapie. Depuis sa dernière hospitalisation pour cet épisode de cholangite, l’enfant a été perdu de vue et après avoir contacté ses parents on a appris que l’enfant est décédé à l’âge d’un an et demi après aggravation de sa symptomatologie clinique. 141 7. Synthèse : Notre étude était monocentrique, réalisée sur une population homogène chez laquelle le même protocole de prise en charge diagnostique et thérapeutique avait été appliqué par la même équipe médicochirurgicale. Dans notre étude, l’âge à l’hospitalisation dans notre formation était en moyenne de 52 jours. Hors le pronostic de ces patients atteints d’atrésie des voies biliaires repose en grande partie sur la précocité du diagnostic. Pour un seul patient le délai de consultation était immédiat dès le début de la symptomatologie et le transfert vers notre formation s’est effectué dans un délai de 7 jours à l’âge de 2 semaines. Pour un des patients, la consultation a été tardive (60 jours après la survenue des symptômes) en raison d’un traitement traditionnel préalable à deux reprises à base de points de feu. Pour un autre patient le délai de consultation a été également long de 40 jours pour des raisons inconnues. Pour le dernier cas, le délai de consultation a été de 7 jours après le début de la symptomatologie clinique mais le transfert à notre formation ne s’est fait qu’à l’âge de 2 mois et 4 jours, en raison d’une prise en charge préalable dans deux centres différents pour syndrome hémorragique et cholestase. Le diagnostic d’atrésie des voies biliaires doit être considéré comme une urgence. Tout doit être mis en œuvre pour que le diagnostic soit fait avant l’âge de 45 jours pour que l’hépato-porto-entérostomie ait les plus grandes 142 chances de succès. Le pronostic de ces patients repose donc sur l’éducation des parents quand aux signes anormaux d’un ictère du nourrisson, ainsi que sur la sensibilisation des médecins quant à la qualité de l’examen du premier mois, examen par le médecin de la couleur des selles, recherche d’une hépatomégalie et l’exploration de tout ictère persistant au-delà de 15 jours de vie. Ainsi, de nombreuses actions d’information devraient être organisées, visant l’ensemble du corps médical et en particulier les médecins des centres de santé, les infirmières du pôle de la santé maternelle et infantile et tous les pédiatres. Dans le souci de réduire l’âge moyen au diagnostic de l’atrésie des voies biliaires, plusieurs groupes au Japon et en Taiwan avaient développé un nouveau outil donné au mamans et aux pédiatres ; ce sont des cartes échelonnées comportant une gamme de sept à huit couleurs de selles normales et anormales devant faire évoquer l’existence d’une cholestase et donc jusqu’à preuve du contraire d’une atrésie des voies biliaire (cause la plus fréquente de cholestase néonatale). Les résultats d’un large dépistage utilisant cette méthode sont prometteurs. [81 ; 82] Dans notre étude, conformément aux données de la littérature, les critères suivants étaient fortement associés au diagnostic d’atrésie des voies biliaires : nourrissons nés à terme, cholestase précoce et l’existence d‘une hépatomégalie mais le caractère dur et ferme de celle-ci n’a été retrouvé que dans un cas (25%). Les caractères permanent et complet de la décoloration des selles étaient retrouvés dans 75% des cas. Sur le plan biologique, 143 Manolaki et al avaient mis en évidence une augmentation significativement plus élevée (supérieure à plus de 50% de la valeur seuil) dans l’atrésie des voies biliaires par rapport aux autres causes de cholestase néonatale. [83], dans notre étude on aussi constaté une augmentation des GGT supérieure à 1.5 fois la normale chez nos patients. L’échographie abdominale, indispensable pour exclure un kyste du cholédoque, une lithiase et déterminer la présence d’éléments appartenant au syndrome de polysplénie, n’est pas suffisante pour distinguer une atrésie des voies biliaires des autres causes de cholestase. L’absence de vésicule biliaire à l’échographie en général associé au diagnostic d’atrésie des voies biliaires est un signe peu sensible qui n’a été retrouvé qu’une fois sur quatre dans notre série. Le signe de la corde triangulaire est de description récente et est spécifique de l’atrésie des voies biliaires mais est dépendant de l’opérateur. Dans notre série, malgré que les observations soient récentes, il n’a jamais été mis en évidence alors que tous les patients avaient une atrésie des voies biliaires confirmée par la suite à la laparotomie exploratrice. Peutêtre pourrions nous améliorer le performances dans notre centre par la réalisation de tous les examens par le même opérateur et l’utilisation de sondes d’échographie de haute fréquence afin de pouvoir augmenter la sensibilité et la spécificité de cet examen comme ca été démontré dans l’étude de Farrant et al. [43] Dans notre série, tous les enfants ont bénéficié d’une laparotomie exploratrice après la réalisation de quelques explorations biologiques, ophtalmologiques et radiologiques permettant d’exclure les autres causes de 144 cholestase néonatale, en particulier les foetopathies virales, le syndrome d’Alagille et le déficit en alfa-1 antitrypsine. Le diagnostic d’atrésie des voies biliaires a été confirmé lors de la laparotomie exploratrice après une durée moyenne d’hospitalisation de 22 jours (extrêmes : 8 à 34 jours). Certaines équipes proposent de réaliser une laparoscopie diagnostique couplée à la réalisation d’une biopsie hépatique et d’une cholangiographie per-endoscopique permettant de poser précocement le diagnostic d’atrésie des voies biliaires et d’éviter des laparotomies blanches. Le diagnostic d’atrésie des voies biliaires écarté, d’autres investigations pourront être entreprises sans crainte dans ce cas de retarder le diagnostic d’atrésie des voies biliaires. [76 ; 77] Aucun patient n’a bénéficié d’une biopsie hépatique pré-opératoire à but diagnostique et ceci en raison des éléments fort suspects d’AVB. Dans tous les cas, on a réalisé une biopsie hépatique chirurgicale au moment de l’intervention de Kasaï. Ces biopsies offraient des fragments de bonne taille, permettant à l’anatomopathologiste de faire son analyse dans de bonnes conditions. Dans deux cas, la biopsie hépatique retrouvait un foie de cirrhose. Dans les autres cas, la biopsie hépatique retrouvait une stase biliaire associée à une fibrose portale et une prolifération ductulaire, signes en faveur d’un obstacle sur les voies biliaires. Tous nos patients ont bénéficié d’une hépato-porto-entérostomie selon Kasaï 1. Trois enfants (75%) avaient une atrésie des voies biliaires complète, et un enfant (25%) avait une atrésie des voies biliaires avec kyste pédiculaire. Dans tous les cas on a retrouvé une vésicule biliaire atrophique et vide. 145 L’âge moyen à l’intervention de Kasaï était de 10 semaines (extrêmes : 7 semaines à 13 semaines). Ainsi tous les enfants ont été opérés à un âge tardif, après l’âge théorique de 45 jours. Dans notre contexte, en raison de l’indisponibilité de la transplantation hépatique, tout enfant diagnostiqué avec atrésie des voies biliaires, même à un stade tardif, a bénéficié d’une hépato-porto-entérostomie. Le patient opéré à l’âge de 7 semaines est actuellement guéri. Un autre patient opéré à l’âge de 9 semaines a eu d’abord un succès partiel de l’intervention mais est décédé à l’âge d’un an et demi d’une hypertension portale. Le patient qui a été perdu de vue après l’intervention a été opéré à l’âge de 11 semaines. Un transit bilieux était présent et l’ictère était en régression à la sortie de l’hôpital, mais malheureusement on ne connaît pas son évolution ultérieure. Le patient qui a eu un échec immédiat de l’intervention, a été opéré à l’âge de 13 semaines. Ce patient était déjà au stade de cirrhose au moment de l’intervention. Ce patient a développé par la suite une hypertension portale. Il constitue une indication urgente à la transplantation hépatique sans laquelle sa survie serait très limitée. De nombreuses études ont rapporté un succès de l’intervention de Kasaï même si celle-ci a été réalisée à un âge tardif. [84 ; 85]. L’atrésie des voies biliaires étant la première indication de transplantation hépatique chez l’enfant, la réalisation d’une dérivation bilio-digestive chez des enfants plus 146 âgés, même en cas de réussite partielle, a le mérite de retarder l’échéance de la transplantation hépatique. Les cholangites par leur fréquence, leur sévérité et leur date d’apparition par rapport à l’opération initiale sont un important facteur de mauvais pronostic, que les chirurgiens ont tenté d’éviter de nombreuses façons. Une antibiothérapie prophylactique a été instaurée en post-opératoire dans tous les cas. Elle est actuellement recommandée par la plupart des équipes ; mais les durées diffèrent. Dans notre centre l’antibiothérapie est donnée pour une durée de 10 jours. Malgré cette antibiothérapie, un de nos patients a développé une cholangite bactérienne précoce à J15 post-opératoire. Peut être devrons nous prolonger la durée initiale de cette antibiothérapie, et éventuellement la maintenir à plus long terme en cas de succès partiel, d’échec ou de cholangites récurrentes. Une corticothérapie a été instaurée dans trois cas, avec de bons résultats sur le flux biliaire. En excluant l’enfant qui a été perdu de vue après l’intervention, un enfant a développé une cholangite bactérienne alors qu’il était sous corticothérapie, et l’autre patient a eu de bons résultats aussi bien sur le flux biliaire que sur la régression de l’hyperbilirubinémie. Hormis le patient qui a été perdu de vue, l’hypertension portale est présente chez deux de nos patients. Une fibroscopie oesogastroduodénale a été réalisée chez un seul patient ne montrant pas de varices oesophagiennes. Hormis le patient qui a eu un succès de l’intervention de Kasaï, les deux autres patients ont abouti à un degré de fibrose et d’hypertension 147 s’accompagnant d’une dysfonction hépatocellulaire pour laquelle ils auraient du bénéficier d’une transplantation hépatique. Un patient est décédé à l’âge d’un an et demi, l’autre patiente actuellement âgée de 6 mois et demi voit ses chances de vie diminuer de jour en jour. Il est donc nécessaire de développer la transplantation hépatique, seul moyen de sauver ses enfants en stade terminal de leur maladie. En attendant l’instauration de la transplantation hépatique dans notre service, notre objectif principal est d’optimiser au maximum les chances de réussite de l’hépato-porto-entérostomie, par un diagnostic précoce de ces malades et par l’amélioration de la prise en charge post opératoire et du suivi médicochirurgical à distance. Notre étude a cependant des limites. Il s’agit d’une étude rétrospective. Certaines données cliniques ou paracliniques étaient manquantes ou mal précisées dans les dossiers médicaux. Le faible effectif de cette étude rend lui aussi difficile l’extrapolation des résultats. Des études ont montré de meilleurs résultats de l’intervention de Kasaï quand celle-ci est réalisée par une équipe effectuant au moins deux interventions par an. Même si l’expérience chirurgicale de notre centre reste récente, nous nous situons parmi ces centres qui effectuent plus de deux interventions par an. Et nous sommes conscients que beaucoup reste à faire pour améliorer nos résultats et notre prise en charge et surtout améliorer les techniques de la transplantation hépatique qui reste une alternative obligatoire en cas d’échec de l’intervention de Kasaï. 148 XVI. Conclusion : L’atrésie des voies biliaires est une affection congénitale touchant un enfant sur 8000 à 12000. Il s’agit d’une affection grave, dont le pronostic vital reste réservé dans notre pays en l’absence de la transplantation hépatique. La majorité des patients décèderait dans un tableau d’insuffisance hépatique dans les deux premières années de vie. L’annonce d’une telle affection à des parents certains un enfant bien portant et normal est toujours un drame. En effet, durant les premiers jours voire les premières emaines de vie rien ne laisse prévoir cette malformation. Le diagnostic doit être porté devant tout nourrisson portant des signes de cholestase au-delà de 15 jours de vie. La réalisation d’une dérivation bilio-digestive est une urgence thérapeutique pour optimiser le pronostic de survie de ces malades. Actuellement de cette affection est actuellement séquentiel : opération précoce de Kasaï, suivi rigoureux et transplantation hépatique au temps approprié. Malheureusement, dans notre série de malades le diagnostic a été porté tardivement chez tous et l’intervention de Kasaï a eu lieu au-delà de 60 jours de vie. Le retard diagnostique ainsi que la non disponibilité de la transplantation hépatique chez nous sont les deux facteurs qui limitent le pronostic de cette affection. 149 En attendant l’instauration de la transplantation hépatique, l’amélioration du pronostic de nos malades passerait par un diagnostic précoce, une optimisation des chances de réussite de l’intervention de Kasaï et une bonne prise en charge post opératoire ainsi qu’un suivi rigoureux. 150 XVII. Résumés 151 ﻣﻠﺨﺺ: إن رﺗﻖ اﻟﺴﺒﯿﻞ اﻟﺼﻔﺮاوي داء ﺧﻠﻘﻲ ﻧﺎدر ﯾﺤﺪث ﻟﺤﻮاﻟﻲ 1ﻓﻲ 8000إﻟﻰ 1ﻓﻲ 18000ﻣﻮﻟﻮد ﺣﻲ. رﺗﻖ اﻟﺴﺒﯿﻞ اﻟﺼﻔﺮاوي ﯾﻤﺜﻞ أﺷﯿﻊ أﺳﺒﺎب اﻟﺮﻛﻮد اﻟﺼﻔﺮاوي داﺧﻞ اﻟﻜﺒﺪ ﻋﻨﺪ اﻟﻤﻮاﻟﯿﺪ وھﻮ ﻣﻦ اﻷﻣﺮاض اﻟﺨﻄﯿﺮة اﻟﺘﻲ ﺗﻜﻮن ﻓﯿﮭﺎ ﺣﯿﺎة اﻟﻤﺮﯾﺾ ﻣﻘﯿﺪة ﺑﺈﺟﺮاء ﻋﻤﻠﯿﺔ زرع اﻟﻜﺒﺪ. ﯾﺠﺐ أن ﯾﻜﻮن اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ ﺣﺎﺿﺮا ﻓﻲ ﻓﻜﺮﻧﺎ ﻋﻨﺪﻣﺎ ﯾﺒﻘﻰ اﻟﺮﻛﻮد اﻟﺼﻔﺮاوي ﻗﺎﺋﻤﺎ ﻋﻨﺪ اﻟﺮﺿﯿﻊ ﺑﻌﺪ أﺳﺒﻮﻋﯿﻦ ﻣﻦ وﻻدﺗﮫ. ﻋﻤﻠﯿﺔ " ﻛﺎزاي " ﺗﻤﻜﻦ اﺳﺘﻌﺎدة اﻟﺘﺪﻓﻖ اﻟﺼﻔﺮاوي وﻣﻨﻊ أو إﺑﻄﺎء ﺗﻄﻮر اﻟﻤﺮض ﻋﻨﺪ ﻧﺴﺒﺔ ﻣﮭﻤﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ. ﺗﺸﯿﺮ اﻟﺪراﺳﺎت إﻟﻰ أن اﻻﻧﺠﺎز اﻟﻤﺒﻜﺮ ﻟﮭﺬه اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ ﻗﺒﻞ 60ﯾﻮﻣﺎ ﻣﻦ اﻟﻌﻤﺮ ﯾﻌﻄﻲ ﻧﺘﺎﺋﺞ أﻓﻀﻞ . وﻟﺴﻮء اﻟﺤﻆ ﻓﺎن اﻷﻃﻔﺎل اﻷرﺑﻌﺔ اﻟﺬﯾﻦ ھﻢ ﻣﻮﺿﻮع دراﺳﺘﻨﺎ ﻗﺪ ﺗﻢ ﻛﺸﻒ اﻟﺪاء ﻋﻨﺪھﻢ ﻓﻲ وﻗﺖ ﻣﺘﺄﺧﺮ وﻋﻤﻠﯿﺔ "ﻛﺎزاي" ﺗﻤﺖ ﺑﻌﺪ أن ﺗﺠﺎوز ﺳﻨﮭﻢ 60ﯾﻮﻣﺎ. وﻟﺬا ﻓﻤﻦ اﻟﻤﮭﻢ أن ﯾﻜﻮن ﺟﻤﯿﻊ اﻟﻤﮭﻨﯿﯿﻦ اﻟﻌﺎﻣﻠﯿﻦ ﻓﻲ ﻣﺠﺎل اﻟﺼﺤﺔ ﻋﻠﻰ ﻋﻠﻢ ﺑﮭﺬا اﻟﺪاء وﺧﻄﻮرﺗﮫ وأن ﻧﻠﻘﻦ اﻵﺑﺎء و اﻷﻣﮭﺎت اﻟﺒﻮادر اﻟﻐﯿﺮ اﻟﻌﺎدﯾﺔ ﻟﻠﯿﺮﻗﺎن ﻋﻨﺪ اﻟﺮﺿﯿﻊ ﻣﻦ أﺟﻞ ﺗﺄﻣﯿﻦ اﻟﻌﻨﺎﯾﺔ اﻟﻤﺒﻜﺮة ﻟﮭﺬا اﻟﻤﺮض. ﻓﻲ ﺳﻠﺴﻠﺔ ﻣﺮﺿﺎﻧﺎ ،إن ﻋﻤﻠﯿﺔ "ﻛﺎزاي" ﻛﺎﻧﺖ ﻧﺎﺟﺤﺔ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ واﺣﺪة وأدت إﻟﻰ ﺗﺤﺴﻦ ﺟﺰﺋﻲ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ أﺧﺮى .أﻣﺎ ﻓﻲ اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺜﺎﻟﺜﺔ ﻓﻘﺪ ﺑﺎءت اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ ﺑﺎﻟﻔﺸﻞ ﻷن اﻟﻜﺒﺪ ﻛﺎن ﻓﻲ ﻃﻮر اﻟﺘﺸﻤﻊ اﻟﻜﺒﺪي . و ﻓﻲ اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺮاﺑﻌﺔ ﻓﺈﻧﻨﺎ ﻻﻧﺘﻮﻓﺮ ﻋﻠﻰ ﻣﻌﻄﯿﺎت اﻟﺘﺘﺒﻊ ﺑﻌﺪ اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ. ﻓﻲ اﻧﺘﻈﺎر ﺗﻄﻮﯾﺮ ﻋﻤﻠﯿﺔ زراﻋﺔ اﻟﻜﺒﺪ ﻓﻲ ﺑﻠﺪﻧﺎ ،ھﺪﻓﻨﺎ اﻟﺮﺋﯿﺴﻲ ھﻮ ﺗﺤﻘﯿﻖ أﻗﺼﻰ ﻗﺪر ﻣﻦ اﻟﻨﺠﺎح ﺑﻔﻀﻞ ﻋﻤﻠﯿﺔ "ﻛﺎزاي" وﺗﻄﻮﯾﺮ اﻟﻌﻨﺎﯾﺔ ﻣﺎ ﺑﻌﺪ اﻟﺠﺮاﺣﺔ ﻣﻦ أﺟﻞ ﺗﺤﺴﯿﻦ ﻧﺴﺒﺔ اﻟﻌﯿﺶ اﻹﺟﻤﺎﻟﻲ ﻟﮭﺆﻻء اﻟﻤﺮﺿﻰ. 152 Abstract Biliary atresia is a rare disease, occurring in approximately 1 of 8000 to 1 of 18000 live births. It is the most common neonatal cholestatic disorder. It is a serious disease whose survival remains restricted in the absence of liver transplantation. Biliary atresia should be considered in every infant in whom jaundice persists after two weeks of life. Kasaï procedure can restore bile flow and prevent or slow progression of disease in a proportion of patients. Data show that the earlier the Kasaï procedure is performed (ideally before 60 days of age), the better is the outcome. Unfortunately, in our series the disease is often detected late, and Kasaï procedure is performed after 60 days of age. It is therefore important that all health professionals be informed and that the education of parents to the signs of an abnormal cholestatic jaundice be offered in order to optimize the early management of biliary atresia . In our series the intervention of Kasai was successful in one case and led to a partial regression in another and was unsuccessful in one case. In the fourth case we don’t know the postoperative evolution after Kasaï intervention. The lack of access to liver transplantation in our country reduces significantly the chances of survival of these patients. Waiting to develop liver transplantation, our main objective is to optimize the success of the hepatoportoenterostomy and the postoperative care of patients to improve overall outcome. 153 Résumé L’atrésie des voies biliaires est une affection rare touchant un enfant sur 8000 à 18000. Elle constitue la cause la plus fréquente de cholestase néonatale. Il s’agit d’une affection grave dont le pronostic vital reste réservé en l’absence de la transplantation hépatique. Le diagnostic doit être évoqué devant tout nourrisson porteur de signes de cholestase au-delà de deux semaines de vie. Le traitement actuel de l'atrésie des voies biliaires consiste d'abord à réaliser une intervention correctrice de Kasaï dans le but de restaurer un flux biliaire et de prévenir ou ralentir la progression de la maladie. Le pronostic de l'atrésie des voies biliaires est étroitement lié à la précocité de l'intervention de Kasaï. Celle-ci doit être réalisée le plus tôt possible idéalement avant l’âge de 60 jours. Dans notre série, l’intervention de Kasaï est malheureusement faite trop tard, après 60 jours de vie. Et ceci est en rapport avec un retard au diagnostic. Il est donc important que tous les professionnels de santé soient sensibilisés et que l’éducation des parents aux signes anormaux d’un ictère cholestatique soit faite, afin que la prise en charge des enfants ayant une atrésie des voies biliaires soit la plus précoce. Dans notre série l’intervention de Kasaï a permis la guérison d’un patient et a abouti à une régression partielle chez un autre et s’est soldée d’un échec immédiat dans le troisième cas, dans le dernier cas qui a été perdu de vue, on ne connait pas le résultat de l’intervention. Le défaut d’accès à la transplantation hépatique dans notre pays, réduit de façon considérable les chances de survie de ses patients. Dans l’attente d’instaurer la transplantation hépatique, notre objectif principal est d’optimiser le succès de l’hépato-porto-entérostomie ainsi que la prise en charge postopératoire afin d’améliorer le devenir global de ses patients. 154 XVIII. Bibliographie 1 William F, BalisteriI Kevin E, Bove Frederick C, Rychman. Biliary atresia and other disorders of the extrahepatic bile duct. Liver Disease in Children. Philadelphia: Lipincott, Williams and Wilkins 2001; chap 12: 253-74 2 Karrer F, Lilly J, Stewart B, Hall R. Biliary atresia registry, 1976 to 1989. J Pediatr Surg 1990; 25(10):1076-1081 3 Ronald J Sokol, Cara Mack, Michael R. Narkewicz, and Frederic m. Karrer. Pathogenesis and Outcome of Biliary Atresia: Current Concepts. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003, 37: 4-21 4 Severn CB. A morphological study of the development of the human liver. II. Establishment of liver parenchyma, extrahepatic ducts and associated venous channels. Am J Anat 1972; 133 : 85-108 5 LASSAU JP, HUREAU J. Remarques sur l'organogenèse des voies biliaires de l'homme. Bull Assoc Anat1967 ;138 : 750-754 6 Frederick J. Suchy. Approach to the infant with cholestasis. Liver Disease in Children. Philadelphia: Lipincott, Williams and Wilkins 2001; chap 9: 187-94 7 Björn Fischler, MD, PhD, Bengt Haglund, PhD, and Anders Hjern, MD, PhD. A population based study on the incidence and possible pre- and perinatal etiologic risk factors of biliary atresia. The Journal of pediatrics 2002; 141: 217-22 155 8 Chardot C, Carton M, Spire-Bendelac N, Le Pommelet C, Golmart JL, Auvert B. Epidemiology of biliary atresia in France: a national study 198696. J Hepatol 1999; 31: 1006-13 9 G Varela-Fascinetto, P Castaldo, I J Fox, D Sudan, T G Heffron, B W Shaw, and A N Langnas. Biliary atresia-polysplenia syndrome: surgical and clinical relevance in liver transplantation. Ann Surg. 1998 April; 227(4): 583–589 10 Dimmick J, Bove K, McAdams A. Extrahepatic biliary atresia and the polyslpenia syndrome. J Pediatr 1975; 86(4):644-645 11 Davenport M, Savage M, Mowat AP, Howard ER. Biliary atresia splenic malformation syndrome : an etiologic and prognostic subgroup. Surgery 1993; 113(6):662-668 12 Chandra R. Biliary atresia and other structural anomalies in the congenital polysplenia syndrome. J Pediatr 1974; 85(5):649-655 13 Alfred N. Krauss, M.D. Familial extrahepatic biliary atresia. Brief clinical and laboratory observations 1964; 65 (6): 933-37 14 Jeffrey S. Hyams, Joy H. Glaser, Alan M. Leichtner and Rachel MoreckiDiscordance for biliary atresia in two sets of monozygotic twinsThe Journal of Pediatrics 1985; 107: 420-22 156 15 Carolyn E. L. Tan, Marie Driver, Edward R. Howard and Gonzalo J. Moscoso. Extrahepatic biliary atresia: A first-trimester event? Clues from light microscopy and immunohistochemistry. J Pediatr Surg 1994; 29: 808-14 16 Yoon PW, Bresee JS, Olney RS, et al. Epidemiology of biliary atresia: A population based study. Pediatrics 1997; 99: 376-382 17 Sokol RJ, Mack C. Etiopathogenesis of biliary atresia. Semin Liv Dis 2001; 21: 517-24 18 Landing BH. Considerations of the pathogenesis of neonatal hepatitis, biliary atresia and choledochal cyst-the concept of infantile obstructive cholangiopathy. Prog Pediatr Surg 1974; 6: 113-39 19 Riepenhoff-Talty M, Shaekel K, Clarck HF, et al. Group A rotaviruses produce extrahepatioc biliary obstruction in orally inoculated newborn mice. Pediatr Res 1993; 33: 394-99 20 Riepenhoff-Talty M, Gouvea V, Evans Mj, et al. Detection of group C rotavirus in infants with biliary atresia. J Infect Dis 1996; 174: 8-15 21 Peterson C, Biermanns D, Kuske M, et al. New aspects in a murine model for extrahepatic biliary atresia. J Pediatr Surg 1997; 32: 1190-1195 22 Peterson C, Grasshoff S, Luciano l. Diverse morphology of biliary atresia in an animal model. J Hepatol 1998; 28: 603-607 157 23 Peterson C, Bruns E, Kuske M, et al. Treatment of extrahepatic biliary atresia with interferon-alpha in a murine infectious model. Pediatr Res 1997; 42: 623-628 24 Silveira TR, Salzano FM, Donaldson PT, et al. Association between HLA and extrahepatic biliary atresia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25: 557558 25 Broome U, Nemeth A, Hultcrantz R, et al. Different expression of HLA-DR and ICAM-1 in livers from patients with biliary atresia and Byler's disease. J Hepatol 1997; 26: 857-62 26 Kobayashi H, Puri P, O’Brian DS, et al. Hepatic overexpression of MHC class II antigens and macrophage-associated antigens ( CD68) in patients with biliary atresia of poor prognosis. J Pediatr Surg 1997; 32: 590-593 27 Jurado A, Jara P, Camarena C, et al. Is extrahepatic biliary atresia an HLAassociated disease ? J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25: 557-558 28 Urushihara N, Iwagaki H, Yagi T, et al. Elevation of serum interleukin-18 levels and activation of kupffer cells in biliary atresia. J pediatr Surg 2000; 35: 446-449 29 Davenport M, Gonde C, Redkar R, et al. Immunohistochemistry of the liver and biliary tree in extrahepatic biliary atresia. J Pediatr Surg 2001; 36: 1017-1025 158 30 Battaglin C. Atrésie des voies biliaires extra-hépatiques : Revue des cas genevois sur 12 ans. (Thèse pour le diplôme d’état de docteur en médecine). Faculté de médecine de Genève, 2002. Thèse numéro 10282 31 Ho CW, Shioda K, Shirasaki K, Takahashi S, Tokimatsu S, Maeda K. The pathogenesis of biliary atresia: a morphological study of the hepatobiliary system and hepatic artery. J pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 16: 53-60 32 Pickett Lk, Briggs HC. Biliary obstruction secondary to hepatic vascular ligation in fetal sheep. J Pediatr surg 1969; 4: 95-101 33 Mazziotti M, Willis L, Heuckeroth R, La Regina M, Swanson P, Overbeek P, Perlmutter D. Anomalous development of hepatobiliary sytem in the inv mouse. Hepatology 1999; 30(2):372-378 34 Ando K, Miyano T, Kimura K, Shimomura H, Ohya T. Congenital biliary atresia and congenital biliary dilatation in siblings.J Pediatr Surg 1991; 26(12):1399-1400 35 Desmet V. Congenital diseases of intrahepatic bile ducts : variations on the theme « ductal plate malformation ». Hepatology 1992; 16(4):10691083 36 Balisteri WF, Grand R, Hoofnagle JH, Suchy FJ, Ryckman FC, Perlmutter DH, Sokol RJ. Biliary atresia: current concepts and research directions. Hepatology 1996; 23: 1682-92 159 37 Azar G, Beneck D, Lane B, Markowitz J, Daun F, Kahn E. Atypical morphologic presentation of biliary atresia and value of serial liver biopsies. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34: 212-5 38 Chardot c. Atrésie des voies biliaires: actualités. Archives de pédiatrie 10 Suppl.1 (2003) 52s-60s 39 Park WH, Choi SO, Lee HJ, Kim SP, Zeon SK, Lee SL. A new diagnostic approach to biliary atresia with emphasis on the ultrasonographic triangular cord sign: comparision of ultrasonography, hepatobiliary scintigraphy, and liver needle biopsy in the evaluation of infantile cholestasis. J Pediatr Surg 1997; 32: 1555-9 40 Choi SO, Park WH, Lee HJ and Woo SK. “triangular cord”: a sonographic finding applicable in the diagnosis of biliary atresia. J Pediatr Surg 1996; 31: 363-366 41 Park WH, Choi SO and Lee HJ. Technical innovation for non invasive and early diagnosis of biliary atresia: the ultrasonographic “triangular cord” sign. J hepatobiliary Pancreat Surg 2001; 8: 337-341 42 Park WH, Choi SO and Lee HJ. The ultrasonographic “ triangular cord” coupled with gallbladder images in the diagnostic prediction of biliary atresia from infantile intrahepatic cholestasis. J Pediatr surg 1999; 34: 1706-10 43 Farrant P, Meire Hb, Mieli-Vergani G. Improved diagnosis of extrahepatic biliary atresia by high frequency ultrasound of the gallbladder. Br J Radiol 2001; 74: 952-554 160 44 Diagnosis of biliary atresia with radionuclide hepatobiliary imaging. Gerhold JP, Klingensmith WC, Kuni CC, Lilly JR, Silverman A, Fritzberg AR et Nixt TL. Radiology 1983; 146: 499-504 45 Norton KI, Glass RB, Kogan D, Lee JS, Emre S, Shneider B. MR cholangiography in the evaluation of neonatal cholestasis: initial results. Radiology 2002; 222: 687-691 46 Cholestases neonatales. EMC. Pédiatrie 4-060-A-15 47 Bernard O. Plaidoyer pour le diagnostic précoce de l’atrésie des voies biliaires. Arch Pediatr 1995 ; 2 : 937-9 48 Atrésie des voies biliaires. Traitement chirurgical. EMC 49 Kasaï M, Kimura S, Asakura Y, suzuki H, Yukio T, and Ohashi E. surgical treatment of biliary atresia. J pediatr Surg 1968; 3: 665-675 50 Endo M, Katsuma K, Yokohama J, Morikawa Y, Ikawa H, Kamagata S, Nakano M, Nirasawa Y, Ueno S. Extended dissection of the portahepatis and creation of an intussuscepted ileocolic conduit for biliary atresia. J Pediatr Surg 1983; 18(6):784-793 51 Carceller A, Blanchard H, Alvarez F, ST-Vil D, Bensoussan AL, et Di Lorenzo M. Past and future of biliary atresia. J Pediatr Surj 2000; 35: 717720 52 Rudolph AJ et Ballisteri WF. Optimal treatment of biliary atresia-“halfway” there. Hepatology 1999; 30: 808-810 161 53 Karrer FM and Lilly JR. Corticosteroid therapy in biliary atresia. J Pediatr Surg 1985; 20: 693-5 54 Shimadera S, Iwai n, Deguchi E, Kimura O, Fumino S, Ono S. the significance of steroid therapy after hepatoportoenterostomy in infants with biliary atresia. Eur J Pediatr Surg 2007; 17: 100-103 55 Escobar MA, Jay CL, Brooks RM, West KW, rescorla FJ, Molleston JP, Grosfeld JL. Effect of corticosteroid therapy on outcomes of biliary atresia after Kasai portoenterostomy. J Pediatr surg 2006; 41: 99-103 56 Lilly JR. Experimental investigations ninto the etiology of cholangitis following operation of biliary atresia. J Pediatr Surg 1978; 13: 559-60 57 Burnweit C, Coln D. Influence of diversion on the development of cholangitis after hepatoportoenterostomy for biliary atresia. J Ped Surg 1986; 21:1143-1146 58 Tanaka K, shirahase I, Utsunomiya H et al. A valved hepatic portoduodenal intestinal conduit for biliary atresia. Ann Surg 1991; 213: 230-235 59 Freitas L, Gauthier F, Valayer J. Second operation for repair of biliary atresia. World J Surg 1984; 8: 51-56 60 Mc Clement JW, Howard ER, Mowat AP. Results of surgical treatment for extrahepatic biliary atresia in United Kingdom 1980-82. Br Med J; 290: 345-7 162 61 Lu pour le praticien. La prise en charge de l’atrésie biliaire dans les centres specializes en Angleterre et en pays-de-Galles. Archives de pédiatrie 2005 ; 12 : 119 62 Chardot C, Carton M, Spire Bendelac N, Le Pommelet C, golmart JL Auvert B. Prognosis of biliary atresia in th era of liver transplantation : a french national studu from 1986 to 1996 ; 30 : 606-11 63 McKierman Pj, baker Aj, Kelly DA. The frequency and outcome of biliary atresia in the UK and Ireland. Lancet 2000; 355: 25-9 64 Kasai m et al. treatment of biliary atresia with special reference to hepatic porto-enterostomy and its modifications, in Bill AH, Kasai m (eds): Progress of pediatric surgery. Baltimore, MD, University of Tokyo Press, 1974, pp 5-52 65 Davenport M, Howard ER. Macroscopic appearance at portoenterostomya prognostic variable in biliary atresia. J Ped Surg 1996; 31: 1387 66 Tan CEL, davenport M, Driver M and howard Er. Does the morphology of extrahepatic biliary remnants in biliary atresia influence survivals? A review of 205 cases. J Pediatr surg 1994; 11: 1459-1464 67 Schweizer p, Lunzmann K. Extrahepatic bile duct atresia: how efficient is the porto-enterostomy? Eur J Pediatr Surg 1998; 8: 150-4 68 Houwen RHj, Zwiestra RP, Severijnen RS, Bouquet J, Madern G, Vos A, Bax NM, Heymans HS, Bijleveled CM. Prognosis of extrahepatic biliary atresia. Arch Dis Child 1989; 64: 214-218 163 69 Duché M, Fabre M, Kretzschmar B, Serimet MO, Gauthier F and Chardot C. Prognostic value of portal pressure at the time of kasai operation in patients with biliary atresia. J Pediatr gastroenterol Nutr 2006; 43: 640645 70 Adelman S. Prognosis of uncorrected biliary atresia: an update. J Pediatr Surg 1978; 13: 389 71 Nio M, Ryoji Ohi, Yutaka Hayashi, Endo N, Ibrahim M and Iwami D. Current status of 21 patients who have survived more than 20 years since undergoing surgery for biliary atresia. J Pediatr surg 1996; 31: 381-384 72 Lykavieris P, Chardot C, Sokhn m, Gauthier f, valayer J and Bernard O. Outcome in adulthood of biliary atresia: a study of 63 patients who survived for over 20 years with their native liver. Hepatology 2005; 41: 366-371 73 Howard ER, Maclean G, Nio M, et al. Survival patterns in biliary atresia and comparision of quality of life of long term survivors in japan and England. J Pediatr surg 2001; 36: 892-897 74 Barbe T, losay J, Grimon G et al. Pulmonary arteriovenous shunting in children with liver disease. J Pediatr 1995; 126 : 571-579 75 Schuijtvlot ET, Bax NMA, Houwen RHJ, Hruda J. Unexpected lethal pulmonary hypertension in a 5-year-old girl successfully treated for biliary atresia. J Pediatr Surj 1995; 30: 102-104 164 76 Hirsig J et Rickham PP. Early differential diagnosis between neonatal hepatitis and biliary atresia. J Pediatr Surg 2001; 36: 463-465. 77 Senyuz OF, Yesildag E, Emir H, Tekant G, Bozkurt P, Sarimurat N et Soylet Y. Diagnostic laparoscopy in prolonged jaundice. J Pediatr Surg 2001; 36: 463-465. 78 Estevez E, Neto Ec, Neto Mo, et al. Laparoscopic Kasaï portoenterostomy for biliary atresia. Pediatr Surg Int 2002; 28: 737-740. 79 Martinez-Ferro M, Esteves E et Laje P. Laparoscopic treatment of biliary atresia and choledochal cyst. Semin Pediatr Surg 2005; 14: 206-215. 80 Dutta S, Woo R, Albanese CT. Minimal access portoenterostomy: Advantages and disandvantages of standard laparoscopic and robotic techniques. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques 2007; 17 (2): 258-264; 81 Matsui A, Dodoriki M. screening for biliary atresia. Lancet 1995; 345: 1181. 82 Jacquemin E. dépistage de l’atrésie des voies biliaires et couleur des selles: method de l’échelle colorimétrique. Archives de Pédiatrie 2007 ; 14 : 303-305 83 Manolaki AG, Larcher VF, Mowat AP, Barrett JJ, Portmann B, Howard ER. The prelaparotomy diagnosis of extrahepatic biliary atresia. Arch DIs Child 1983; 58: 591-4 165 84 Schoen BT, Lee H, Sullivan K et Ricketts R. The Kasaï portoenterostomy: when is it too late? J Pediatr Surg 2001; 36: 97-99. 85 Tagge DU, Tagge EP, Drongowski RA et al. A long-term experience with biliary atresia. Reassessment of prognostic factors. Ann Surg 1991; 214: 590-598 166