TDAH - Resodys

1
TROUBLES COMPORTEMENTAUX
DANS L'HYPERACTIVITÉ DE
L'ENFANT :
déficit d'inhibition ou défaut du système
de récompense?
M. Habib, S. Kasprzak, B. LeGall,
B. Joly-Pottuz
Service de Neurologie Pédiatrique, CHU Timone, Marseille
TDAH : 3 symptômes cardinaux
1 cognitif 2 comportementaux
hyperactivité
(hyperkinésie)
Déficit d’attention impulsivité
TDAH : 2 grands cadres théoriques
Défaut d’inhibition «!delay aversion!»
TDAH : troubles du comportement
•Plus d’impulsivité (DSM-IV)
•Plus de conduites à risque (Barkley, 1997-1998)
•Tendent à préférer les récompenses immédiates
plutôt que différées (Sonuga-Barke, 1992-96)
A. Pattern comportemental répétitif et persistant de violation
des droits et normes sociales se manifestant par la présence de
trois ou plus des critères suivants sur les derniers 12 mois,
avec au moins un critère présent dans les 6 derniers mois
Agression portée à autrui (personnes et animaux)
Destruction de biens
Malhonnêteté ou vol
Violation grave de règles
B. Les troubles du comportement retentissent sur le
fonctionnement social, académique
C. Si l’individu est âgé de 18 ans ou plus, ne satisfait pas aux
critères de trouble de la personnalité antisociale
CRITERES DSM-IV DE TROUBLES DES
CONDUITES
(1) intimidation fréquente à l’égard d’autrui
(2) souvent à l’origine de combats physiques
(3) a utilisé une arme pouvant causer du mal à autrui (couteau, pistolet…)
(4) a été physiquement cruel envers autrui
(5) a été physiquement cruel envers des animaux
(6) a volé une victime
(7) a forcé autrui à une pratique sexuelle
(8) a volontairement initié un incendie avec l’intention de causer des
dommages
(9) a volontairement détruit les biens d’autrui
(10) a cambriolé la maison, voiture… de quelqu’un
(11) ment souvent pour obtenir des avantages ou se prévenir des obligations
(12) vol de d’objets de valeur
(13) reste souvent dehors la nuit malgré le refus parental et cela avant
l’âge de 13 ans
(14) s’est enfui du domicile parental une nuit entière, au moins à deux
reprises
(15) a fait l’école buissonnière avant l’âge de 13 ans
Troubles des conduites (Expertise
collective INSERM, sept 2005)
•Prévalence : 2% pendant l’enfance, 3-9% à l’adolescence
•Prédominance de garçons
•Deux formes : début tardif (après 10 ans) et début précoce
(pronostic plus sévère)
•Scores d’héritabilité entre 34 et 58%, d’autant plus forte
que début précoce
•Forte comorbidité avec TDAH : jusqu’à 87% de la
covariance serait due aux gènes
•Dépistage et prévention pourraient commencer dès 36
mois
Incidence de troubles des
conduites selon âge et sexe
Incidence de trouble
oppositionnel avec provocation

2
Question : quelle est la nature du lien entre TDAH,
dysfonction exécutive et trouble des conduites?
Troubles
cognitifs
Trouble des
conduites
Hyperactivité
impulsivité
TDAH
?
Dysfonction du
système de
récompense
Iowa Gambling Test
Méthode (1)
•1- sélection :
–22 enfants diagnostiqués TDAH dans une série de consultations pour troubles
d’apprentissage (19 M, 7;9 à 14;4 ans; µ=11 ans)
–15 témoins sans trouble d’apprentissage appariés en âge, sexe, niveau socio-
économique
•2- confirmation du diagnostic :
–100% normalité du QI, intégrité du raisonnement non-verbal (PM 47); dyslexie
visuo-attentionnelle : 16/22; éléments dyspraxiques : 11/22
–Questionnaire de Conners : 17/22 forme mixte, 5/22 attentionnelle pure
–Test de Stroop : nombre d’erreurs en condition interférente sur deux formes du
test (couleurs et «!animaux!»)
Jacot-Descombes C. & Assal G.!(1986) : Epreuves continues!: Lecture, dénomination en condition Stroop. Revue Suisse de Psychologie, 45 (4)!: 255-270.
Méthodes (2)
•Diagnostic de troubles des conduites :
–critères du DSM-IV : 12/22 TDAH, 0/15 témoins
–Quantification : critères spécifiques du questionnaire de Conners
•Exploration du système de récompense :
adaptation de l’Iowa Gambling Test (IGT)
–Deux passations à 1 heure d’intervalle
–Mesure du «!biais de désavantage!»par blocs de 20
essais
IOWA GAMBLING TASK :
adaptation française (M. et C. Bastien)
A B C D
PILES
AVANTAGEUSES
PILES DÉSAVAN-
TAGEUSES
100
- 350

3
Position
Paquets
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
A
+100
B
+100
C
+50
D
+50
Adaptation de l’Iowa Gambling Task : détail des 40 premiers essais
Reçoit 100 €
Reçoit 50 €
Moy de 20 essais : (C+D) - (A+B)
Gambling test
(d’après Bechara)
TDAH (N=22)
Témoins (N=15)
Nb de tirages piles
avantageuses -
désavantageuses
220
222
bloc 2-3 bloc 2-4 bloc 2-5
004
246
-6 -4 -4
-4 -12 -10
10 12 10
-2 0 -2
446
4 12 18
-2 -4 -4
004
18 10 10
402
18 20 20
220
2 8 10
3,33333333 3,46666667 4,66666667
3,66666667 3,67619048 4,61904762
-2
-1
0
1
2
3
4
5
bloc 1 bloc 2 bloc 3 bloc 4 bloc 5
moyenne 1
moyenne 2
gambling session 2
-2
-1
0
1
2
3
4
5
bloc 2-1 bloc2-2 bloc 2-3 bloc 2-4 bloc 2-5
TDAH
témoins
ANOVA à mesures répétées
1ere session:
• effet du groupe p=0.066
•interaction répétition p =0.083
2me session:
• effet du groupe p=0.0508
•interaction répétition p =0.0011
gambling session 1
-4
-3,5
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
bloc1-1 bloc1-2 bloc 1-3 bloc 1-4 bloc 1-5
TDAH
témoins
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
-5 0 5 10 15 20 25 30
Conners TDAH
conduites
y = ,358x + ,191, r 2 = ,48
groupe expér.
groupe tém.
Comorbidité troubles des conduites/TDAH chez 22 patients comparés à 15 témoins
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
conduites
stroopA
y = ,2x + 2,6, r 2 = ,2
stroopA: exp
stroopA: tém
-2
0
2
4
6
8
10
12
-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
conduites
stroopC
y = ,3x + 2,8, r 2 = ,2
stroopC: exp
stroopC: tém
-2
0
2
4
6
8
10
12
-2,5 0 2,5 5 7,5 10 12,5 15 17,5 20 22,5 25
Conners TDAH
stroopC
y = ,2x + 1,7, r 2 = ,3
stroopC: exp
stroopC: tém
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
-2,5 0 2,5 5 7,5 10 12,5 15 17,5 20 22,5 25
Conners TDAH
stroopA
y = ,1x + 2,3, r 2 = ,1
stroopA: exp
stroopA: tém
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
-5 0 5 10 15 20 25 30
Conners TDAH
1-5+2-5
y = -,4x + 4,3, r
2 = ,1
1-5+2-5: exp
1-5+2-5: tém
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
conduites
1-5+2-5
y = -,8x + 2,7, r
2 = ,1
1-5+2-5: exp
1-5+2-5: tém
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
-2 0 2 4 6 8 10 12 14
stroopA
1-5+2-5
y = -,5x + ,9, r
2 = 1,2E-2
1-5+2-5: exp
1-5+2-5: tém
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
-2 0 2 4 6 8 10 12
stroopC
1-5+2-5
y = -,3x + ,4, r
2 = 6,6E-3
1-5+2-5: exp
1-5+2-5: tém
En résumé :
•Les enfants hyperactifs adoptent majoritairement
une stratégie désavantageuse au gambling
•La pratique de deux passations de la tâche est
susceptible de démontrer au mieux le déficit
•Cette stratégie anormale est imparfaitement liée au
degré d’anomalie comportementale et quasiment
indépendante de la dysfonction cognitive
•Cette stratégie pourrait traduire une dysfonction
des systèmes de récompense, qui seraient
génétiquement incapables de générer des
comportements avantageux à long terme

4
Aire tegmentale
ventrale
Aire septale
Système
dopaminergique
Voie nigro-striée
Voie méso-
corticale
Voie méso-
limbique
Noyau accumbens :
position sur le cerveau humain
Striatum limbique =
• Putamen ventral
• Ny accumbens
• Tubercule olfactif
Shell :
pavlovian conditioning (+amygdala)
Reaction to novelty, control of feeding
Taste hedonics
Drug abuse (self-infusion to shell not
core) Chau D.T.et al., The Neural Circuitry of Reward and Its Relevance to Psychiatric Disorders
Current Psychiatry Reports 2004, 6:391-399
Core : learning and expression of
behavior driven by expected
rewards
Promotes responses for delayed
rewards
Reward anticipation
= ventral striatum Reward outcome
= ventro-medial
Frontal cortex
Effet AMPH ; gain - no-gain
AMPH equilizes gain vs no gain
activation in the ventral striatum
8 adultes / 8 témoins

5
B.B.S. (in press)
Syndrome athymhormique : neuropsychologie
de la motivation humaine
ορµηθυµος
élan vital, impulsion Affect, humeur
Motivation
= conversion des expériences affectives en action
Athymhormie (Dide & Guiraud, 1922) : «!perte d’un dynamisme vital
instinctif et thymique incluant la tendance à satisfaire les besoins
primordiaux!»
Cognitive
loop
Limbic
loop Motor
loop
Goal-directed
action
Spontaneous
mental activity?
Dopamine afferents
Emotional expressions
amygdala Orbito-frontal
cortex
Stimulus-reinforcement
association learning
Re-learning/reversal of
learned associations
Reward / punishment
Habib M. (2004) Athymhormia and Disorders of
Motivation in Basal Ganglia Disease
The Journal of Neuropsychiatry and Clinical
Neurosciences; ; 16, 4; pg. 509
TDAH : une pathologie des systèmes
striato-pallido-limbiques?
Trouble
hyperactif
Trouble
attentionnel
Trouble des
conduites
Cortex frontal
dorso-latéral
Cortex cingulaire
+ prémoteur
Cortex orbito-
frontal
Distractibilité
Mémoire de travail,
Wisconsin
Hyperkinésie
Stroop, go/no-go
Impulsivité
Gambling test
"reward" circuit
Circuit cognitif Circuit moteur
Cognitive
loop
Limbic
loop Motor
loop
Afférences dopaminergiques
amygdala Hypothalamus/
syst nerv autonome
Apprentissage de
l'association
stimulus-
renforcement
Attribution d'une
valence affective
(marqueurs
somatiques)
Syndrome
dysexécutif
Aversion
pour délai,
impulsivité
hyperactivité TDAH
?