GUIDE PRATIQUE DE LA MAITRISE DES - CClin Sud-Est

Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 1 sur 27
GUIDE PRATIQUE
DE LA MAITRISE
DES BACTERIES
MULTIRESISTANTES
AUX ANTIBIOTIQUES
Inter Clin des
Hauts Cantons
de l'Hérault
2009
Inter CLIN
des Hauts
Cantons

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SOMMAIRE
1) DEFINITION ET CARACTERISATION DES BMR 4
2) POURQUOI MAITRISER LES BMR ? 5
2-1) Portage de BMR
2-2) Problématique des infections à BMR
3) QUI EST CONCERNE PAR LA MAITRISE DE LA DIFFUSION DES BMR ? 6
4) COMMENT MAITRISER LA DIFFUSION DES BMR ? 7
4-1) Précautions "standard"- Précautions complémentaires d'hygiène 7
4-2) Maîtrise de la diffusion des BMR 9
4-3) Hiérarchisation des mesures à mettre en œuvre 10
5) DUREE DE MAINTIEN DES PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES 11
6) DOCUMENTS UTILES 12
7) FICHES PRATIQUES 14
Fiche pratique 1 : Informer / Signaler 15
• Fiche d'information des intervenants extérieurs à l'unité d'hospitalisation 16
• Fiche de liaison inter établissement pour les patients porteurs de BMR 17
• Fiche d'information "BMR : Questions / Réponses" 18
Fiche pratique 2 : Renforcer l’hygiène des mains 19
Fiche pratique 3 : Planifier le programme, entretien de la chambre 20
Fiche pratique 4 : Utiliser du matériel de protection 21
Fiche pratique 5 : Transférer / déplacer le patient / résident 22
Fiche pratique 6 : Limiter le petit matériel dans la chambre 24
Fiche pratique 7 : Envisager une chambre individuelle 25
Fiche pratique 8 : Eliminer les excrétas, liquides biologiques, déchets et linge 26
8) LISTE DES ETABLISSEMENTS PARTICIPANTS ET GROUPES DE TRAVAIL 27

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La maîtrise de la diffusion des Bactéries MultiRésistantes (BMR) aux antibiotiques est une priorité de
santé publique. Les conséquences de leur diffusion sont cliniques, écologiques et financières. La lutte
contre les BMR est axée sur le bon usage des antibiotiques (réduction de la pression de sélection) et la
prévention de la transmission croisée. Elle repose en premier lieu sur l’application stricte des
précautions standard quels que soient le patient et le soin mis en œuvre.
OBJECTIF DU GUIDE :
Ce guide est destiné aux professionnels médicaux et paramédicaux exerçant dans les
établissements regroupés au sein de l’Inter CLIN des Hauts Cantons du secteur géographique de
Lamalou, Lodève, Pézenas, Montblanc, Clermont l’Hérault, Boujan sur Libron, Saint-Pons de
Thomières, Béziers, Bédarieux…
Il est important de préciser que ces établissements ont tous des tailles et des activités différentes :
hôpitaux locaux (HL), établissements de rééducation (SSR), unités de soins de longue durée (USLD),
maisons d'accueil spécialisées (MAS), établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes
(EHPAD), cliniques (MCO). De ce fait, les pratiques décrites sont les pratiques de base et elles restent
volontairement généralistes. Il appartient à chaque établissement de les adapter à son type d’activité, le
but est d'uniformiser les connaissances pour assurer la maîtrise de la diffusion des BMR.
La définition des BMR entrant dans le champ de ce guide permet d’élaborer un programme de
maîtrise des BMR, une hiérarchisation des mesures à mettre en oeuvre et des fiches pratiques.
Inter CLIN
des Hauts
Cantons

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1) DEFINITION ET CARACTERISATION DES BMR
Les bactéries sont dites multirésistantes aux antibiotiques lorsque, du fait de l'accumulation des
résistances naturelles et / ou acquises, elles ne sont plus sensibles qu'à un petit nombre d'antibiotiques
habituellement actifs en thérapeutique.
NB : Les BMR ne sont pas plus virulentes que les bactéries non-résistantes de la même espèce.
Caractérisation des BMR : Les BMR concernées sont énumérées dans le tableau ci-dessous, liste non
exhaustive…
BMR Réservoirs Mode de
Transmission Survie dans l’environnement
SARM : Staphylococcus
aureus résistant à la
méticilline
GISA :
Staphylococcus
aureus résistant aux
glycopeptides
Cocci gram positif dont le réservoir est essentiellement
humain (prioritairement les patients en deuxième lieu le
personnel) :
nez (portage intermittent ou chronique parfois plusieurs
mois),
peau (aisselles, aines, périnée, ….)
plaies chroniques,
environnement,
responsables d’infections nosocomiales cutanées, du site
opératoire, respiratoires, urinaires, bactériémiques, …
Transmission croisée +++,
surtout par contact direct :
manuportage +++, la
transmission par les objets ou
l’environnement est beaucoup
moins fréquente
Bonne capacité de survie dans
l’environnement : plusieurs
semaines même sur surfaces
sèches
ERC : Entérobactéries
résistantes aux
céphalosporines de 3°
génération.
par BLSE (Bétalactamase à
spectre étendu)
par HCASE
(hypersécrétion de
céphalosporinase)
Bacilles gram négatif, hôtes habituels du tube digestif de
l’homme et des animaux
environnement (eaux, aliments, surfaces, plantes, …)
responsable d’infections nosocomiales respiratoires,
urinaires, bactériémiques, du site opératoire, …
(Entérobactéries le plus souvent responsables d’infections
nosocomiales : Escherichia, Serratia, Enterobacter,
Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Morganella,
Providencia)
Transmission croisée à partir
d’un foyer digestif ou
transmission indirecte à partir
de l’environnement
Survie de quelques jours dans
l’environnement
PARC : Pseudomonas
aeruginosa résistant à la
ceftazidime
Bacille Gram négatif qui vit dans l’eau (robinets, réseaux
d'eau, humidificateurs, nébuliseurs..), les sols humides,
ou sur les végétaux.
Parfois retrouvé dans le tube digestif ou l’oropharynx de
l’homme ou d’animaux.
responsable d’infections nosocomiales pulmonaires,
urogénitales, ostéoarticulaires, cutanées, oculaires, …
Transmission à partir de
l’environnement +++ :
nébulisateurs,
humidificateurs, siphons,
endoscopes, respirateurs,
antiseptiques (ammoniums
quaternaires), …
transmission croisée à partir
de patients colonisés ou
infectés (urines, plaies, …)
affecte surtout les patients
fragiles
Survie et multiplication +++
sur des supports et matériaux
humides
Survie de quelques heures sur
les surfaces sèches.
ERV : E.faecium et
E.faecalis intermédiaires ou
résistants à la vancomycine
(Voir documents utiles
"texte officiel" p12)
Cocci Gram positif, hôte habituel du tube digestif de
l'homme et des animaux, retrouvé aussi dans l’eau, les
végétaux
Responsable d’infections urogénitales, pulmonaires, …
Transmission croisée,
environnement proche du
patient
Survie prolongée dans le
milieu extérieur (plus d’une
semaine)

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2) POURQUOI MAITRISER LES BMR ?
Parce que le portage de BMR est fréquent et que le traitement des infections à BMR est problématique.
2-1) Portage de BMR
- Au niveau individuel, les infections (signes cliniques) par des BMR sont toujours précédées par une
colonisation (asymptomatique).
- Au niveau collectif, les patients porteurs de BMR constituent un réservoir au sein de l'unité de soins.
Les patients porteurs de BMR sont une source de dissémination potentielle. Plus le taux de BMR est
élevé dans un service donné, plus le risque d'acquisition d'une BMR est accru pour les nouveaux patients
(c'est la "pression de colonisation").
Rappels :
- Infection : présence de BMR responsables de signes cliniques ou biologiques d’infection
(ex : infection du site opératoire, bactériémie…)
- Colonisation : présence de BMR sans signes cliniques ou biologiques d'infection
(ex : P.aeruginosa et voies aériennes supérieures)
Seules les infections peuvent relever d'un traitement antibiotique.
2-2) Problématiques des infections à BMR
- Les antibiotiques :
 Choix limité ⇒ recours à des antibiotiques de réserve
 Spectre large ⇒ déséquilibre de flore et risque de colonisation par d’autres BMR
 Coût ⇒ antibiotiques onéreux : une bactériémie à SARM coûte 4 fois plus cher qu’une
bactériémie à SASM
 Retard à la mise en place d’une antibiothérapie adaptée ⇒ Aggrave le pronostic
- La durée de séjour est augmentée en moyenne de 4 jours
- Augmentation de la morbidité et / ou de la mortalité
- Le surcoût :
 en temps de travail (temps supplémentaire consacré à un patient porteur d’un SARM en Réa) :
Pour une infirmière 16mn / j / patient
Pour un médecin 10mn / j / patient
 en bionettoyage de la chambre, en soins techniques, en soins de nursing
 en consommable : matériel à usage unique, protections individuelles …