GUIDE PRATIQUE DE LA MAITRISE DES - CClin Sud-Est
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Inter CLIN des Hauts Cantons GUIDE PRATIQUE DE LA MAITRISE DES BACTERIES MULTIRESISTANTES AUX ANTIBIOTIQUES Inter Clin des Hauts Cantons de l'Hérault 2009 Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 1 sur 27 SOMMAIRE 1) DEFINITION ET CARACTERISATION DES BMR 4 2) POURQUOI MAITRISER LES BMR ? 5 2-1) Portage de BMR 2-2) Problématique des infections à BMR 3) QUI EST CONCERNE PAR LA MAITRISE DE LA DIFFUSION DES BMR ? 6 4) COMMENT MAITRISER LA DIFFUSION DES BMR ? 7 4-1) Précautions "standard"- Précautions complémentaires d'hygiène 7 4-2) Maîtrise de la diffusion des BMR 9 4-3) Hiérarchisation des mesures à mettre en œuvre 10 5) DUREE DE MAINTIEN DES PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES 11 6) DOCUMENTS UTILES 12 7) FICHES PRATIQUES 14 Fiche pratique 1 : Informer / Signaler 15 • Fiche d'information des intervenants extérieurs à l'unité d'hospitalisation 16 • Fiche de liaison inter établissement pour les patients porteurs de BMR 17 • Fiche d'information "BMR : Questions / Réponses" 18 Fiche pratique 2 : Renforcer l’hygiène des mains 19 Fiche pratique 3 : Planifier le programme, entretien de la chambre 20 Fiche pratique 4 : Utiliser du matériel de protection 21 Fiche pratique 5 : Transférer / déplacer le patient / résident 22 Fiche pratique 6 : Limiter le petit matériel dans la chambre 24 Fiche pratique 7 : Envisager une chambre individuelle 25 Fiche pratique 8 : Eliminer les excrétas, liquides biologiques, déchets et linge 26 8) LISTE DES ETABLISSEMENTS PARTICIPANTS ET GROUPES DE TRAVAIL 27 Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 2 sur 27 Inter CLIN des Hauts Cantons La maîtrise de la diffusion des Bactéries MultiRésistantes (BMR) aux antibiotiques est une priorité de santé publique. Les conséquences de leur diffusion sont cliniques, écologiques et financières. La lutte contre les BMR est axée sur le bon usage des antibiotiques (réduction de la pression de sélection) et la prévention de la transmission croisée. Elle repose en premier lieu sur l’application stricte des précautions standard quels que soient le patient et le soin mis en œuvre. OBJECTIF DU GUIDE : Ce guide est destiné aux professionnels médicaux et paramédicaux exerçant dans les établissements regroupés au sein de l’Inter CLIN des Hauts Cantons du secteur géographique de Lamalou, Lodève, Pézenas, Montblanc, Clermont l’Hérault, Boujan sur Libron, Saint-Pons de Thomières, Béziers, Bédarieux… Il est important de préciser que ces établissements ont tous des tailles et des activités différentes : hôpitaux locaux (HL), établissements de rééducation (SSR), unités de soins de longue durée (USLD), maisons d'accueil spécialisées (MAS), établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD), cliniques (MCO). De ce fait, les pratiques décrites sont les pratiques de base et elles restent volontairement généralistes. Il appartient à chaque établissement de les adapter à son type d’activité, le but est d'uniformiser les connaissances pour assurer la maîtrise de la diffusion des BMR. La définition des BMR entrant dans le champ de ce guide permet d’élaborer un programme de maîtrise des BMR, une hiérarchisation des mesures à mettre en oeuvre et des fiches pratiques. Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 3 sur 27 1) DEFINITION ET CARACTERISATION DES BMR Les bactéries sont dites multirésistantes aux antibiotiques lorsque, du fait de l'accumulation des résistances naturelles et / ou acquises, elles ne sont plus sensibles qu'à un petit nombre d'antibiotiques habituellement actifs en thérapeutique. NB : Les BMR ne sont pas plus virulentes que les bactéries non-résistantes de la même espèce. Caractérisation des BMR : Les BMR concernées sont énumérées dans le tableau ci-dessous, liste non exhaustive… BMR Réservoirs Cocci gram positif dont le réservoir est essentiellement humain (prioritairement les patients en deuxième lieu le personnel) : SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline GISA : Staphylococcus aureus résistant aux glycopeptides nez (portage intermittent ou chronique parfois plusieurs mois), Mode de Transmission Survie dans l’environnement Transmission croisée +++, surtout par contact direct : manuportage +++, la transmission par les objets ou l’environnement est beaucoup moins fréquente Bonne capacité de survie dans l’environnement : plusieurs semaines même sur surfaces sèches Transmission croisée à partir d’un foyer digestif ou transmission indirecte à partir de l’environnement Survie de quelques jours dans l’environnement Transmission à partir de l’environnement +++ : nébulisateurs, humidificateurs, siphons, endoscopes, respirateurs, antiseptiques (ammoniums quaternaires), … Survie et multiplication +++ sur des supports et matériaux humides peau (aisselles, aines, périnée, ….) plaies chroniques, environnement, responsables d’infections nosocomiales cutanées, du site opératoire, respiratoires, urinaires, bactériémiques, … ERC : Entérobactéries résistantes aux céphalosporines de 3° génération. par BLSE (Bétalactamase à spectre étendu) par HCASE (hypersécrétion de céphalosporinase) Bacilles gram négatif, hôtes habituels du tube digestif de l’homme et des animaux environnement (eaux, aliments, surfaces, plantes, …) responsable d’infections nosocomiales respiratoires, urinaires, bactériémiques, du site opératoire, … (Entérobactéries le plus souvent responsables d’infections nosocomiales : Escherichia, Serratia, Enterobacter, Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Morganella, Providencia) Bacille Gram négatif qui vit dans l’eau (robinets, réseaux d'eau, humidificateurs, nébuliseurs..), les sols humides, ou sur les végétaux. Parfois retrouvé dans le tube digestif ou l’oropharynx de l’homme ou d’animaux. PARC : Pseudomonas aeruginosa résistant à la ceftazidime responsable d’infections nosocomiales pulmonaires, urogénitales, ostéoarticulaires, cutanées, oculaires, … Survie de quelques heures sur les surfaces sèches. transmission croisée à partir de patients colonisés ou infectés (urines, plaies, …) affecte surtout les patients fragiles ERV : E.faecium et E.faecalis intermédiaires ou résistants à la vancomycine (Voir documents utiles "texte officiel" p12) Cocci Gram positif, hôte habituel du tube digestif de l'homme et des animaux, retrouvé aussi dans l’eau, les végétaux Responsable d’infections urogénitales, pulmonaires, … Transmission croisée, environnement proche du patient Survie prolongée dans le milieu extérieur (plus d’une semaine) Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 4 sur 27 2) POURQUOI MAITRISER LES BMR ? Parce que le portage de BMR est fréquent et que le traitement des infections à BMR est problématique. 2-1) Portage de BMR - Au niveau individuel, les infections (signes cliniques) par des BMR sont toujours précédées par une colonisation (asymptomatique). - Au niveau collectif, les patients porteurs de BMR constituent un réservoir au sein de l'unité de soins. Les patients porteurs de BMR sont une source de dissémination potentielle. Plus le taux de BMR est élevé dans un service donné, plus le risque d'acquisition d'une BMR est accru pour les nouveaux patients (c'est la "pression de colonisation"). Rappels : - Infection : présence de BMR responsables de signes cliniques ou biologiques d’infection (ex : infection du site opératoire, bactériémie…) - Colonisation : présence de BMR sans signes cliniques ou biologiques d'infection (ex : P.aeruginosa et voies aériennes supérieures) Seules les infections peuvent relever d'un traitement antibiotique. 2-2) Problématiques des infections à BMR - Les antibiotiques : Choix limité ⇒ recours à des antibiotiques de réserve Spectre large ⇒ déséquilibre de flore et risque de colonisation par d’autres BMR Coût ⇒ antibiotiques onéreux : une bactériémie à SARM coûte 4 fois plus cher qu’une bactériémie à SASM Retard à la mise en place d’une antibiothérapie adaptée ⇒ Aggrave le pronostic - La durée de séjour est augmentée en moyenne de 4 jours - Augmentation de la morbidité et / ou de la mortalité - Le surcoût : en temps de travail (temps supplémentaire consacré à un patient porteur d’un SARM en Réa) : Pour une infirmière 16mn / j / patient Pour un médecin 10mn / j / patient en bionettoyage de la chambre, en soins techniques, en soins de nursing en consommable : matériel à usage unique, protections individuelles … Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 5 sur 27 3) QUI EST CONCERNE PAR LA MAITRISE DE LA DIFFUSION DES BMR ? - Toutes les personnes en contact avec le patient / résident porteur de BMR sont concernées (quel que soit le type de prise en charge) : Patients / résidents, médecins, infirmières, aides-soignants, agent d'entretien des locaux et techniciens de surface, rééducateurs, manipulateurs en radiologie, diététiciennes, ambulanciers, … SERVICES Réanimation, soins intensifs PARTICULARITES Forte incidence en BMR car : - prescription importante d’antibiotiques - technicité développée, procédures invasives, charge en soins importante Services de court séjour : médecine, chirurgie, obstétrique Services de soins de suite et de rééducation - transferts internes - transferts entre établissements de santé médicaux et sociaux - technicité développée, procédures invasives - nécessité de rééducation collective (repas, activités) - polypathologies ACTIONS SPECIFIQUES MISES EN PLACE - dépistage systématique pour connaître les réservoirs et appliquer précocement les précautions complémentaires d’hygiène - dépistage ponctuel ou en situation épidémique - mise en place des précautions complémentaires d’hygiène pour les patients porteurs de BMR - pas de dépistage systématique - dépistage ponctuel ou en situation épidémique - mise en place des précautions complémentaires d’hygiène adaptées au projet de soins et à la rééducation Long séjour, MAS, EHPAD, Psychiatrie, … - charge en soins élevée - pas de dépistage systématique - polypathologies des patients et troubles du comportement - mise en place des précautions complémentaires d’hygiène adaptées à la nécessité d’une vie sociale et aux nécessités architecturales - faible ratio personnel / malade - nécessité de rééducation Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 6 sur 27 4) COMMENT MAITRISER LA DIFFUSION DES BMR ? 4-1) Précautions « standard » - Précautions complémentaires d'hygiène Les Précautions « standard » doivent être respectées pour tout patient, tout soin, par tout soignant. Circulaire DGS/DH - N° 98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d'agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé. 1) Hygiène des mains systématique : après le retrait des gants, entre 2 patients, entre 2 activités. 2) Port de gants : si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient, lors de la manipulation de tubes de prélèvements biologiques, de linge, matériel souillés…. Et pour tout soin, lorsque les mains du soignant comportent des lésions. Les gants doivent être changés entre deux patients, deux activités (1 gant = 1 soin = 1 patient). 3) Port de surblouses, lunettes, masques : si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou d’aérosolisation de sang ou tout autre produit d’origine humaine (ex : aspiration, kinésithérapie, manipulation de matériel et linge souillés …). 4) Matériel souillé : le matériel piquant / tranchant à usage unique est déposé immédiatement après usage dans un container adapté, situé au plus près du soin et dont le niveau de remplissage est vérifié. Ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main. Le matériel réutilisable souillé est manipulé avec précaution et il subit un procédé d’entretien (stérilisation ou désinfection) approprié. Vérifier que le matériel a subi un procédé d’entretien (stérilisation ou désinfection) approprié avant d’être réutilisé. 5) Surfaces souillées : les nettoyer et les désinfecter avec un désinfectant approprié. 6) Transport de prélèvements biologiques, de linge, de matériel souillé : ils doivent être transportés dans un emballage étanche et fermé. 7) Si contact avec du sang ou liquide biologique : - après piqûre ou blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie - après projection sur les muqueuses (conjonctive, bouche…) : rinçage abondant. Ne pas oublier la déclaration d'AES Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 7 sur 27 Inter CLIN des Hauts Cantons Les précautions complémentaires d'hygiène viennent toujours en complément des précautions "standard" en fonction du mode de transmission de l’infection. Transmission par contact interhumain Transmission par les sécrétions oro-trachéobronchiques Transmission aérienne Précautions « contact » Précautions « gouttelettes » Précautions « air » PC PG PA Hygiène des mains SHA SHA SHA Chambre individuelle recommandée (ou regroupement) recommandée (ou regroupement) Chambre individuelle obligatoire Masque type chirurgical Masque obligatoire Type FFP1 Masque Lunettes Précautions Standard Gants Si contact avec patient ou environnement Précautions Standard Précautions Standard Surblouse Si contact avec patient ou environnement Précautions Standard Précautions Standard Matériel et linge Précautions Standard Précautions Standard Précautions Standard Transport du patient A limiter A limiter A limiter +++ dans l'environnement immédiat du patient (<1,5m) Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 8 sur 27 4-2) Maîtrise de la diffusion des BMR - respect des précautions "standard" - identification des patients infectés ou colonisés - identification des patients en fonction de leurs facteurs de risques, antécédents, comorbidités - transmission de l’information au sein des équipes, au patient, à sa famille, aux intervenants externes … - mise en place des précautions complémentaires d'hygiène dès la mise en évidence d’une BMR (qu’elle soit en situation de colonisation ou d’infection) - bon usage des ATB - suivi et évaluation des mesures mises en place - nécessité de s’informer régulièrement sur les alertes nationales, consulter le site : http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/ rubrique surveillanceÆ alerte Patient / Résident È Prélèvement positif à bactérie multi résistante (colonisation ou infection) È Alerte du laboratoire par document d'alerte (fax, mail, téléphone, fiche) au service de soins È Prescription médicale des précautions complémentaires d’hygiène È - Précaution "contact" : toutes BMR - Précaution "gouttelettes" : pour toutes les bronchopneumopathies à BMR et les lésions cutanées étendues à BMR - Informer le patient et sa famille de la mise en place des précautions complémentaires d'hygiène - Informer l'équipe de soins, les services receveurs, les brancardiers et les intervenants externes de la mise en place des précautions complémentaires d’hygiène Mise en place de la signalétique Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 9 sur 27 4-3) Hiérarchisation des mesures à mettre en œuvre 1. Informer / Signaler Inter CLIN des Hauts Cantons - Informer l’équipe de soins, les brancardiers, les kiné, les manip radio, les diététiciennes, les visiteurs, la famille, le service ou l’établissement de transfert, …(cf fiche pratique 1) - Signaler par un pictogramme ou une affichette à l’entrée de la chambre et dans le dossier patient / résident 2. Renforcer l’hygiène des mains (SHA) - Pour tout le monde : personnel, visiteurs, famille, brancardiers, … - A l’entrée et à la sortie de la chambre, au plus près du soin, après tout contact avec le patient ou son environnement (cf fiche pratique 2) 3. Planifier en fin de programme : les soins, la visite médicale, l’entretien de la chambre insister sur le bionettoyage (Cf fiche pratique 3) 4. Utiliser du matériel de protection Gants non stériles à usage unique, surblouse, masque, lunettes à utiliser dans le respect des précautions standard (cf fiche pratique 4) NB : port de masque lors de plaies ou de brûlures étendues à BMR, d’infections respiratoires à BMR NB : coiffe et surchaussures à proscrire 5. Transférer / Déplacer le patient / résident (cf fiche pratique 5) Patient Ambulanciers / brancardiers - Réaliser une hygiène des mains (SHA +++) - Mettre un Pansement occlusif sur plaies, escarres - Vidanger le collecteur à urine et respect du système clos, si incontinence, renouveler le change - Port du masque si nécessaire - Si incontinence, renouveler le change - Réaliser une hygiène des mains (SHA +++) - Entretenir soigneusement le brancard 6. Limiter le matériel dans la chambre Ne garder que le petit matériel réutilisable (stéthoscope, brassard à tension) éventuellement antiseptique en petit conditionnement (cf fiche pratique 6) Individualiser le nécessaire de toilette (peigne, gant, rasoir, …) 7. Envisager une chambre individuelle Chaque fois que cela est possible (cf fiche pratique 7) 8. Eliminer les excrétas, liquides biologiques, déchets et linge le plus rapidement possible, ne pas stocker dans la chambre, manipuler avec des gants à usage unique non stériles (cf fiche pratique 8) Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 10 sur 27 5) DUREE DU MAINTIEN DES PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES D’HYGIENE - La levée des précautions complémentaires d'hygiène relève d'une prescription médicale - En unité de soins de courte durée : maintien des précautions complémentaires d'hygiène jusqu’à la sortie du patient porteur de BMR ou après traitement efficace (prélèvement négatif) - En unité de soins de suite et réadaptation, et de longue durée : jusqu’à l’éradication du portage Pour en savoir plus sur la durée de l’isolement : A la suite d'une infection ou lors d'un simple portage, la colonisation du patient par une BMR peut persister pendant une période indéterminée. Le portage peut être intermittent et peut réapparaître à la faveur d'une nouvelle hospitalisation ou antibiothérapie. La détection de la BMR peut être prise en défaut (méthode de prélèvement insuffisamment sensible). Pour toutes ces raisons, la sagesse recommande que les précautions complémentaires d’hygiène soient maintenues pendant toute la durée de l'hospitalisation du patient ayant été au moins une fois porteur de BMR. En pratique, cette attitude est difficilement applicable dans les services de moyen et long séjour. Pour les patients en court séjour, les précautions complémentaires d’hygiène doivent être maintenues jusqu'à la sortie du patient, voire au-delà (dans le service d'aval) en cas de portage positif persistant. Lors d'une nouvelle hospitalisation de patient connu comme ayant été porteur, la mise en place des précautions complémentaires d’hygiène à priori et la réalisation d'un dépistage s'imposent dès l'admission. Les mesures pourront être levées si le dépistage est négatif. Dans les services de longs séjours et les EHPAD, le résident peut être longtemps porteur de SARM, dans les fosses nasales, au niveau des aisselles, des plis inguinaux, de la peau. Le résident et le personnel soignant doit continuer à utiliser les SHA.(cf : Précautions Standard). Il est important de signaler le portage en cas d’hospitalisation ou de consultation dans un autre établissement de santé. (cf : Fiche de liaison inter établissement). Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 11 sur 27 6) DOCUMENTS UTILES : Textes officiels ____________________________________________________________________________________________ 9 Note de la DGS-DHOS du 12 décembre 2006 concernant la prévention de l’émergence des épidémies d’entérocoques résistants à la Vancomycine dans les établissements de santé et Fiche technique opérationnelle. 9 Note du 14/08/08 afin de renforcer la prévention de l’émergence d’épidémie à entérocoques résistants à la Vancomycine. Recommandations ____________________________________________________________________________________________ 9 Comité Technique national des Infections Nosocomiales. 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. 2ème Ed. Paris : Ministère de l'emploi et de la solidarité, 1999, 121 pages. 9 Comité Technique national des Infections Nosocomiales. Maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques, 1999, 23 pages. 9 CCLIN Est. Guide Pratique pour la prise en charge d'une Epidémie à ERG. 2008, 88 pages. 9 CCLIN Sud Est Les tenues professionnelles dans les établissements de santé, mars 2008 Parutions ____________________________________________________________________________________________ 9 Talon D. Place de l'environnement dans l'épidémiologie hospitalière des bactéries multirésistantes. Hygiènes 1999 ; VII(1) : 41-44. 9 Siegrist H. Les germes multirésistants : un nouveau problème épidémiologique. Swiss Noso 1996 ; IV (3) : 2 pages. 9 CLIN Paris-Nord. Programme de maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes (BMR) (fiches techniques). 1997, 46 pages. 9 Marty L, Jarlier V. Surveillance des bactéries multirésistantes : Justification, rôle du laboratoire, indicateurs, données françaises récentes. Pathologie et Biologie 1998 ; 46(4) : 217-226. 9 Sales F. Vaincre les BMR. Hygiène en Milieu Hospitalier 1998 ; 11 : 12-20. 9 Bailly P, Minary P, Marguet C et al. Place et efficacité de l'antisepsie et de la désinfection dans la transmission croisée de S. aureus méticillino-résistant dans deux services hospitaliers. Hygiènes 1999 ; VII(2) : 122-126. 9 Malavaud S, Cabrespine F, Dubouix A. Epidémie de S. aureus résistant à la méticilline dans un service de réanimation. Hygienes 2003 ; XI(3) : 253-257. 9 CCLIN Ouest. Hygiène des soins infirmiers en ambulatoire. 2003, 108 pages. 9 Précis de Bactériologie Clinique. Editions ESKA 2007, 2° édition. 9 Contrôle des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) état des lieux en France. Bulletin épidémiologique hebdomadaire 2008 ; 41-42 : 385-408. 9 G. Beaucaire, CHU de Lille. Infections Nosocomiales : quelle surveillance pour une meilleure prévention ? http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/colloque200104/beaucaire.pdf, 20.01.2004 9 Y.Yazdanpanah, CH Tourcoing. Pharmaco-économie : Définition, intérêts et limites en infectiologie. http://www.infectiologie.com, 2006 Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 12 sur 27 Liens utiles, pour en savoir plus… ____________________________________________________________________________________________ 9 CCLIN Sud Est : http://clin-sudest.chu-lyon.fr (dossier signalement "alertes") 9 CCLIN Paris Nord : http://cclinparisnord.fr 9 Nosobase : http://nosobase.chu-lyon.fr et http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/BMR 9 Ministère de la santé et de la solidarité : http://www.sante.gouv.fr 9 Haute Autorité de santé : http://has-sante.fr 9 MIDISS : Mission pour le développement de la médiation de l'information et du dialogue pour la sécurité des soins.http://www.securitesoins.fr 9 Wikipédia : portail Microbiologie (http://fr.wikipedia.org/wiki) 9 InVS : http://www.invs.sante.fr et http://www.invs.fr/BEH 9 InVS : résistance aux anti-infecteux http://www.invs.sante.fr/surveillance/resistance/sources_donnees.htm 9 Infectiologie : http://www.infectiologie.com Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 13 sur 27 7) FICHES PRATIQUES Fiche pratique 1 : Informer / Signaler Fiche pratique 2 : Renforcer l’hygiène des mains Fiche pratique 3 : Planifier le programme, entretien de la chambre Fiche pratique 4 : Utiliser du matériel de protection Fiche pratique 5 : Transférer / déplacer le patient résident Fiche pratique 6 : Limiter le petit matériel dans la chambre Fiche pratique 7 : Envisager une chambre individuelle Fiche pratique 8 : Eliminer les excrétas, liquides biologiques, déchets et linge Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 14 sur 27 Inter CLIN des Hauts Cantons Fiche pratique 1 : Informer / Signaler ¾ Informer : Selon l'article L 1111-2 du Code de la Santé Publique o Le droit à l'information : " toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé ". Toute personne doit être informée sur son état de santé afin qu'elle puisse prendre les décisions la concernant avec le professionnel de santé, compte tenu des informations qui lui sont transmises. o Qui doit informer ? L'information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. Elle doit être accessible, intelligible et loyale. o Comment ? - par une Fiche d’information sur les « Bactéries Multirésistantes : Questions / Réponses » à remettre au patient / résident et à sa famille. La traçabilité de l'information au patient doit être portée dans le dossier du patient. - par une Fiche d’information pour les intervenants extérieurs à l’unité d’hospitalisation. - par une Fiche de « Liaison Inter établissement pour les patients porteurs de Bactéries Multirésistantes aux Antibiotiques », à adresser à l'établissement receveur, lors du transfert du patient / résident. ¾ Signaler : La signalisation : Elle concerne les chambres des patients / résidents, les résultats d’examen, les documents utilisés lors du transfert des patients. L’utilisation d’un pictogramme permet au personnel soignant de mettre en place les précautions nécessaires à la protection du patient / résident et de son entourage. Ex : pictogramme utilisé au Centre Hospitalier de Béziers : VISITE REGLEMENTEE S’ADRESSER A L’INFIRMIER(E) MERCI Ce pictogramme signifie que des précautions complémentaires d’hygiène ont été mises en place pour le patient présent dans la chambre. Ce pictogramme symbolise l’importance de l’hygiène des mains qui est le moyen le plus efficace pour éviter la transmission des germes. Le signalement doit figurer : à l’entrée de la chambre dans le dossier médical dans le dossier infirmier sur toute demande d’examen médicotechnique (radio et labo) sur les bons de transport sur la fiche de liaison inter établissement Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 15 sur 27 Inter CLIN des Hauts Cantons Fiche d’information des intervenants extérieurs à l’unité d’hospitalisation Si présence d'un pictogramme sur la porte de la chambre du patient / résident : Ce pictogramme signifie que le patient présent dans la chambre est porteur d’un germe résistant aux antibiotiques. Ce pictogramme symbolise l’importance de l’hygiène des mains qui est le moyen le plus efficace pour éviter la transmission des germes. Respecter les mêmes précautions complémentaires d’hygiène que le personnel soignant de l’unité d’hospitalisation. - Pour les médecins consultants, personnel médico-technique (manipulateur de radiographie, kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste…) et leur matériel ou appareil. Pour le matériel et les appareils non individualisés dans la chambre : les protéger dans la mesure du possible, dans une pochette à usage unique (cassette de radiographie), par un film plastique transparent (clavier d’appareil), les nettoyer et les désinfecter après chaque utilisation. En cas d’intervention de même nature pour plusieurs patients : programmer le patient porteur de BMR en fin de programme. Dans la mesure du possible, éviter le contact de la personne extérieure avec le patient porteur de BMR (ex : cassette de radiographie placée par l’IDE et non le manipulateur). - Pour les visiteurs : Leur expliquer les raisons et les modalités de l’isolement du patient porteur de BMR. Leur remettre la Fiche d’information «Bactéries Multirésistantes : Questions / Réponses». Leur demander d’effectuer une désinfection des mains par friction à la sortie de la chambre. Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 16 sur 27 FICHE DE LIAISON INTER ETABLISSEMENT POUR LES PATIENTS PORTEURS DE BACTERIES Inter CLIN des Hauts Cantons MULTIRESISTANTES AUX ANTIBIOTIQUES Etablissement : Identification du patient : Nom : Nom : Tél : Prénom : Date de naissance : Fax : 1. NATURE DE LA BMR : S.A.R.M. (Staphylococcus aureus Résistant à la Méticilline) P.A.R.C. (Pseudomonas aeruginosa intermédiaire ou Résistant à la Céftazidime) E.R.C. (Entérobactérie Résistant aux céphalosporines de 3ème génération ) E.R.V. (Enterococcus faecalis et Enterococcus faecium intermédiaires ou résistants à la Vancomycine) Autres : 2. SITE DE PRELEVEMENT : Urines Pulmonaire Cathéters Dépistage systématique de BMR Selles ORL Ophtalmo Hémocultures Sphère génitale Plaies Prélèvement profond Autres 3. PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES D'HYGIENE : Précautions complémentaires d'hygiène : Oui SI oui, Contact NON Gouttelettes Date de levée d’isolement : …………./ ……………/……………. 4. TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE (Pour BMR ou pour autre raison) : Traitement antibiotique en cours Oui NON Lequel ?........................................................ Date de début du traitement : …………./ ……………/……………. Cette fiche doit suivre le patient dans tous ses déplacements et lors de transferts entre les établissements de soins des hauts cantons. Un portage de BMR n’est pas une raison de non admission. Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 17 sur 27 Inter CLIN des Hauts Cantons Fiche d’information « Bactéries Multirésistantes : Questions / Réponses » Madame, Monsieur, Les examens qui ont été faits pendant votre séjour dans notre établissement indiquent que vous êtes porteur d’une bactérie multirésistante aux antibiotiques. Nous souhaitons que ce courrier puisse répondre aux questions que vous vous posez. Qu’est ce qu’une bactérie multirésistante ? Une bactérie multirésistante (BMR) est une bactérie qui n'est plus sensible qu'à un petit nombre d'antibiotiques. Mais il existe des traitements de deuxième intention toujours actifs permettant de traiter ces infections. On retrouve ces bactéries aussi bien dans les structures de soins qu’en ville. Dans ces structures, on estime qu’environ 1 % des patients sont porteurs d’une BMR. Pourquoi aujourd’hui parle-t-on tant des BMR ? Car c’est un problème rencontré dans tous les établissements accueillant des patients, non seulement en France mais dans d’autres pays. Comment se propagent ces bactéries ? Ces bactéries se transmettent très facilement surtout par le contact des mains. Quelles sont les précautions d’hygiène à appliquer ? Effectuer une hygiène des mains, chaque fois que cela est nécessaire : après être allé aux toilettes, après s’être mouché, avoir toussé ou éternué, avant de passer à table. Que veut dire « être porteur » ? Et pour votre entourage ? Nous sommes tous porteurs de bactéries : sur notre peau, nos muqueuses et dans notre tube digestif. La plupart des bactéries sont naturellement sensibles aux antibiotiques mais elles peuvent devenir résistantes sous l'influence des traitements antibiotiques. La transmission peut se faire entre personnes, sans aucune conséquence chez les sujets en bonne santé. Pour les patients à risque d’infections (nouveau-nés, personnes âgées…), l’hygiène des mains reste le geste de protection de base. Etre porteur d'une BMR ne signifie pas forcément être atteint d'une infection nosocomiale et inversement les infections nosocomiales* ne sont pas toutes à BMR. Maintenant que faire ? Etre « porteur » ne signifie pas forcement être infecté. Les BMR au même titre que les bactéries sensibles, peuvent s’implanter chez un sujet normal, pour une durée variable, sans conséquence pour la santé. *: Infection nosocomiale = Infection associée aux soins contractée en établissement de santé. Gardez ce courrier et montrez-le au médecin que vous serez amené à consulter ainsi que lors de toute nouvelle admission en établissement de santé. Vous permettrez ainsi aux équipes soignantes de vous prendre en charge dans les meilleures conditions. N’hésitez pas à demander des informations complémentaires à votre médecin ou à l’équipe paramédicale. Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 18 sur 27 Fiche pratique 2 : Renforcer l'Hygiène des mains Inter CLIN des Hauts Cantons Préalable : Manches courtes, aucun bijou, ongles courts, non vernis HYGIENE SIMPLE DES MAINS I N D I C A T I O N S - Prise de service / fin de service - Avant et après tout geste de la vie courante - Soins en contact avec la peau saine - Après retrait des gants La désinfection par SHA peut remplacer le lavage simple des mains sur des mains visuellement propres et sèches DESINFECTION DES MAINS PAR SHA (Solutions HydroAlcooliques) - Avant tout contact avec un patient en isolement protecteur - Avant un geste invasif - Succession de gestes contaminants chez le même patient - Entre deux patients - Après tout contact avec un patient en isolement septique ou infecté et son environnement - Après tout geste potentiellement contaminant DESINFECTION DES MAINS PAR SHA (mains visuellement propres et sèches) : Produit le plus efficace pour l'hygiène des mains (supérieur au lavage simple et au lavage antiseptique) Prendre deux doses (ou un bon creux de main ) et procéder comme suit : Paumes contre paumes T E C H N I Q U E S Pulpes des doigts Espaces digitaux externes Pouces Espaces digitaux internes TEMPS DE FRICTION = 30 SECONDES Laisser sécher sans essuyer ne pas rincer Doigts Toujours privilégier l’utilisation des SHA (sur mains visuellement propres et sèches) HYGIENE SIMPLE DES MAINS (mains visuellement sales ou souillées) : - Mouiller mains et poignets - Prendre une dose de savon doux - Faire mousser en insistant sur espaces interdigitaux, pourtour des ongles, pulpe des doigts (temps de contact : 15 secondes) - Rincer abondamment - Sécher par tamponnement avec des essuie-mains à usage unique - Fermer le robinet avec les essuie-mains, si commande manuelle Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 19 sur 27 Inter CLIN des Hauts Cantons Fiche pratique 3 : Planifier l'activité et l'entretien de la chambre d'un patient porteur d'une BMR en précaution complémentaires d'Hygiène PC, PG Objectif : Eviter le risque de transmission de BMR entre les patients / résidents (transmission croisée). Planification du programme : Les soins, les visites médicales et l'entretien de la chambre d'un patient / résident en précautions complémentaires d'hygiène sont planifiés en dernier. Toutes les interventions de professionnels auprès d'un patient / résident en précautions complémentaires d'hygiène sont suivies d'une hygiène des mains à la sortie de la chambre. Bionettoyage quotidien avec un détergent / désinfectant Principes du bionettoyage : Utilisation d'un détergent / désinfectant en respectant les dilutions, le temps d'action de ces produits. Utilisation de lavettes, bandeaux de sol changés à chaque chambre, ces matériels peuvent être réutilisés après les avoir nettoyés (lavés, désinfectés, séchés). Respect d'une progression (du plus propre au plus sale, du haut vers le bas). Respect du balayage et de l'essuyage humide pour éviter la dispersion des poussières dans l'air. Entretien quotidien de la chambre : Selon les principes du bionettoyage - En insistant sur les matériels qui sont à portée de mains (lit, barrières de lit, adaptable, téléphone, interrupteurs, poignées de porte et petit matériel de soins s'il y a lieu) - En insistant sur les sanitaires Si le patient est en chambre à 2 lits, l'entretien du lit et des objets de l'autre personne sera aussi soigneuse que celle du patient en précautions complémentaires ; changer de lavette pour l'entretien de l'environnement de chaque patient. Entretien à la sortie : Technique du bionettoyage quotidien en traitant toutes les surfaces de la chambre. Le matériel est nettoyé avec un détergent / désinfectant avant d'être sorti de la chambre. Ne pas faire de désinfection dite terminale ("désinfection aérienne") Ne pas jeter le petit matériel entamé (flacon de savon, etc…) mais nettoyer le flacon. Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 20 sur 27 Inter CLIN des Hauts Cantons Fiche pratique 4 : Utiliser du matériel de protection Les Gants à Usage Unique Non Stériles et Non poudrés : Objectif : protéger les mains du soignant des salissures et de la contamination par contact. Ils s'utilisent pour tout contact avec des produits ou liquides biologiques contaminants (Précautions Standard (PS)). Ils s'utilisent pour tout contact avec des produits ou liquides biologiques contaminants chez un patient en Précautions Contact (PC). Ils se mettent au plus près du soin, ils sont retirés juste après le soin. Une friction SHA est toujours effectuée après les avoir enlevés. Les Blouses et Tabliers de protection Non Stériles : Objectif : protéger la tenue du soignant des salissures et de la contamination par contact et / ou par projection de liquides biologiques.(PS). Ils s'utilisent lors de tout soin nécessitant un contact avec le patient et lors de risque de projection de liquides biologiques pendant le soin (PS, PC et PG). Le port de tablier et / ou de surblouse est réservé au soin dans la chambre du patient. Le tablier de protection est à Usage Unique ; la surblouse à manches longues peut être réutilisée uniquement si elle n'est pas souillée. Une friction SHA est toujours effectuée après les avoir enlevés. Le Masque chirurgical : Objectif : protéger le soignant des risques de contamination par projection de sécrétions salivaires et / ou bronchiques. - lors de risque de projection de liquides biologiques pendant le soin (PS). - lors de tout soin de proximité avec un patient en précaution complémentaire d'hygiène gouttelettes (PG). Attention : pour le patient en protection Air, le soignant doit porter un masque de protection type FFP1, il se porte avant l'entrée dans la chambre et s'enlève après être sorti de la chambre Tous les masques sont réservés au soin du patient et donc à Usage Unique. Une friction SHA est toujours effectuée après l’avoir enlevé. Les Lunettes de protection : Objectif : protéger le soignant des risques de contamination par projection de sécrétions salivaires et / ou bronchiques ou de liquides biologiques lors d'un acte à risque. Elles s'utilisent lors de risque de projection de liquides biologiques pendant le soin (PS). Elles sont réservées au soin à risque de projection. Elles peuvent être intégrées à un masque (masque à visière). Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 21 sur 27 Inter CLIN des Hauts Cantons Fiche pratique 5 : Transférer / déplacer le patient / résident (1) Déplacement d'un patient en consultation : ¾ le patient est préparé : - poche à urine vidangée - plaies et lésions fermées par des pansements propres et occlusifs - pyjama ou chemise propre, protections d'incontinence changées - son dossier comporte une fiche d'information sur son statut infectieux - une hygiène des mains avec une SHA lui est proposée. ¾ le service qui reçoit est averti au moment de la prise de rendez vous : - dans la mesure du possible le rendez-vous sera placé en fin de programme. - respect strict des précautions standard dans la manipulation du patient (port de gants, blouse, si contact rapproché avec le patient lors de ses soins et/ou de son examen). ¾ les brancardiers, ambulanciers sont informés : - respect strict des précautions standard lors de la manipulation du patient (port de gants, blouse, si contact rapproché avec le patient lors de son transfert) - entretien avec un détergent/désinfectant (DD) du brancard qui a transporté le patient. Tout contact avec le patient est suivi d'une hygiène des mains avec une SHA. Déplacement d'un patient au plateau technique de rééducation : ¾ les rééducateurs (kiné, ergo…) sont informés : - la décision de la prise en charge au plateau technique se fait avec eux (les patients qui toussent ou avec un trachéotomie sans protection, les patients avec des plaies étendues et suintantes, les patients avec diarrhées, ne pourront pas être intégrés au plateau technique) - la prise en charge peut se faire éventuellement en dehors de la présence d'autres patients - l'entretien du matériel utilisé par le patient est effectué avec un DD ¾ le patient est préparé : -- poche à urine vidangée - plaies et lésions fermées par des pansements propres et occlusifs - pyjama ou chemise propre, protections d'incontinence changées - une hygiène des mains avec une SHA lui est proposée à l'entrée du plateau technique et entre chaque activité de réadaptation ¾ les brancardiers sont informés : - voir consignes ci dessus Tout contact avec le patient est suivi d'une hygiène des mains avec une SHA Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 22 sur 27 Inter CLIN des Hauts Cantons Fiche pratique 5 : Transférer / déplacer le patient / résident (2) Participation d'un patient / résident aux activités collectives : ¾ le patient est préparé : - poche à urine vidangée - plaies et lésions fermées par des pansements propres et occlusifs - vêtements propres, protections d'incontinence changées - une hygiène des mains avec une SHA lui est proposée avant de sortir de sa chambre et lorsqu'il va participer aux activités ¾ les animateurs, les bénévoles sont informés en respectant la confidentialité : - ils connaissent les règles d'hygiène notamment celles de l'hygiène des mains Tout contact avec le patient est suivi d'une hygiène des mains avec une SHA. Participation d'un patient / résident aux soins esthétiques, coiffure, pédicurie… Ces activités sont proposées dans la chambre pour un patient / résident en précaution complémentaire d'hygiène gouttelettes (PG) ¾ le patient est préparé : - poche à urine vidangée - plaies et lésions fermées par des pansements propres et occlusifs - vêtements propres, protections d'incontinence changées - une hygiène des mains avec une SHA lui est proposée avant de sortir de sa chambre et lorsqu'il va participer aux activités ¾ les personnes en charge de ces activités sont informées : - elles connaissent et respectent les règles d'hygiène notamment celles de l'hygiène des mains - elles connaissent et respectent les règles d'entretien de leurs matériels (petit matériel et lieu de travail) Tout contact avec le patient est suivi d'une hygiène des mains avec une SHA. Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 23 sur 27 Fiche pratique 6 : Limiter le petit matériel dans la chambre Inter CLIN des Hauts Cantons Objectifs : - Eviter le risque de transmission de BMR par l’intermédiaire du matériel contaminé (transmission croisée) - Limiter le matériel stocké dans la chambre afin d'éviter le gaspillage par l'élimination de consommables Ne laisser dans la chambre : ¾ que le matériel réutilisable : brassard à tension, stéthoscope…. ¾ et les objets ou matériels personnels : fauteuil roulant, objets de toilette …… Tout ce matériel subit un bionettoyage quotidien. A la sortie du patient ce matériel doit subir un entretien par bionettoyage avant de revenir dans le circuit du matériel. Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 24 sur 27 Fiche pratique 7 : Envisager une chambre individuelle Inter CLIN des Hauts Cantons L’isolement géographique complémentaires. vient en complément des précautions Chaque fois que cela est indiqué et possible, il faut le mettre en œuvre. Cependant, il est fréquent que la seule place disponible soit dans une chambre à deux lits ou que la découverte d’une BMR survienne au cours de l’hospitalisation. Il est possible de regrouper les patients porteurs de même BMR, mais cela ne doit pas se faire au détriment des soins et de la prise en charge du patient / résident. Il est bien précisé dans le guide du Comité Technique national des Infections Nosocomiales de 1999 relatif à la Maîtrise de la diffusion des BMR aux antibiotiques. - page 15 : L’isolement technique est indispensable page 16 : L’isolement géographique facilite considérablement l’application des mesures d’isolement technique. L’isolement géographique du patient n’est pas une mesure indispensable à la maîtrise de la diffusion des BMR, c’est une mesure facilitante. Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 25 sur 27 Inter CLIN des Hauts Cantons Fiche pratique 8 : Eliminer, les déchets, le linge sale… Les déchets ménagers et assimilés : Constitués par les emballages, essuie mains (même ceux des patients en précautions Contact, Gouttelettes, ou Air), reliefs de repas.… Le tri sélectif des déchets à la source (entre déchets ménagers et Déchets d’Activité de Soins à Risque Infectieux) est indispensable. L'évacuation des déchets de la chambre se fait régulièrement, et celle du service suit la procédure de l'établissement. Une friction SHA est toujours effectuée après avoir manipulé des déchets (PS). Les Déchets d'activités de Soins à Risque Infectieux (DASRI) : Concernent tous les déchets de soin, les OPCT (objets piquants, coupants, tranchants), et les protections pour patients incontinents relevant de précautions complémentaires d'hygiène. Ils sont éliminés au plus près du soin. Les DASRI sont manipulés avec des gants à UU et éliminés rapidement de la chambre. Une friction SHA est toujours effectuée après avoir manipulé des DASRI. Le linge sale : Il est toujours manipulé avec des gants à UU et un tablier en plastique ou une surblouse pour protéger la tenue. Il est éliminé dans un sac prévu à cet effet au plus près du soin. Le tri sélectif à la source est indispensable. Un sac hydrosoluble (pour éviter la manipulation du linge des personnels de blanchisserie) peut être mis à disposition. Une friction SHA est toujours effectuée après avoir manipulé du linge sale. Les liquides biologiques et excrétas : Leur évacuation est immédiatement suivie du nettoyage et de la désinfection du matériel. Pour un patient en Précaution Contact, lors d’une infection à Clostridium difficile, tout le matériel (urinal, bassin, …) et les WC sont nettoyés et désinfectés avec de l'eau de Javel après utilisation. Effectuer un lavage des mains à l'eau et au savon après ce nettoyage. Ils sont toujours manipulés avec des gants à UU et un tablier en plastique ou une surblouse pour protéger la tenue. Une friction SHA est toujours effectuée après les avoir manipulés. Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 26 sur 27 8) LISTE DES ETABLISSEMENTS PARTICIPANTS ET MEMBRES DES GROUPES DE TAVAIL Groupe 1: Définition et caractérisation des BMR : Mme Louise Gazagne : CH Béziers Mme Brigitte Hernandez : laboratoire (Lamalou les bains) Mr André Nougaret : CH Coste Floret (Lamalou les bains) Mme Sylvie Vergely : SSR le Pech du soleil (Boujan/Libron) Mme Dominique Rives : SSR le Pech du soleil (Boujan/Libron) Mme Marie Georges Nayrac : HL Pézenas Melle Anne Mage : ARLIN LR ÖVeille surveillance et alerte : Mr Raphaël Bouyne : CRF Ster (Lamalou) Groupe 2 : Conduite à tenir et précautions particulières à mettre en place devant une identification de BMR Mme Anne Lotthe : Antenne LR CCLIN Sud est Mme Françoise Reboul : HL Clermont l’Hérault Mr Gilles Desmoulins : SSR la petite Paix (Lamalou) Mme Christine Mouchère : HL Bédarieux Mr Nicolas Oliver : Clinique du souffle (Lodève) Mme Annie Caralp : CH Béziers Groupe 3: Information et communication Mr Jacques Collavoli : HL Bédarieux Mme Marie Thérèse Teissier : HL Bédarieux Mme Cathy Toutant : Inter clin Cap santé Mme Paule Hureaux : CSRE (Lamalou le haut) Mme Barbara Bénard : A.P.F Montblanc Mme Marie Hélène Altieri : HL Lodève Mme Dominique Perez : HL Pézenas Mme Brigitte Dumont : CH Coste Floret (Lamalou) Mme Christine Mouchrère : HL Bédarieux Mme Yvette Souquet : CH Béziers Membres du groupe de relecture : Mme Françoise Reboul : HL Clermont l’Hérault Mme Cristel Baux : HL Clermont l’Hérault Mr Nicolas Oliver : Clinique du souffle (Lodève) Mme Louise Gazagne : CH Béziers Mr Claude Roques : CSRE Lamalou Melle Anne Mage : ARLIN LR Mme Brigitte Richaud Morel : ARLIN LR BEDARIEUX : Hôpital Local, Polyclinique des Trois Vallées BEZIERS : Centre Hospitalier BOUJAN SUR LIBRON : SSR Le Pech du Soleil, SSR Le Val d’Orb CLERMONT L’HERAULT : Hôpital Local LAMALOU LES BAINS : SSR la Petite Paix, SSR le Colombier, Laboratoire Hernandez, Centre Ster, Centre Hospitalier Coste Floret, CSRE Lamalou le Haut LODEVE : Clinique du Souffle, Hôpital Local MONTBLANC : Association des Paralysés de France MONTPELLIER : Antenne Languedoc Roussillon du CCLIN Sud Est PEZENAS : Polyclinique Pasteur, Hôpital Local SAINT PONS DE THOMIERES : Hôpital Local Version définitive du 27 février 2009 Le respect des Précautions "standard" est la base de la maîtrise de la diffusion des BMR Page 27 sur 27
