Le refus de soin : forces et faiblesses du consentement

Éthique et santé (2015) 12, 56—63
Disponible en ligne sur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
DÉMARCHES ET OUTILS : CONCEPTS
Le
refus de soin : forces et faiblesses
du
consentement
Refusal of medical care: The strengths and weaknesses of giving
consent
P.
Huma,∗, D. Bouryb, T. Danelc, L. Demaillyd,
V.
Dujardine, C. Ethuinf, F. Lequing, F.-R. Pruvoth,
A.
Racinei,
P. Valettej, S. Vandoolaeghek, B. Weili,
S.
Weillg
aF2RSM
(fédération de recherche régionale en santé mentale du Nord Pas-de-Calais),
CP2A
(centre psychiatrique d’accueil et d’admission), EPSM agglomération lilloise, 59800
Lille,
France
bDépartement
d’éthique, institut catholique de Lille, 5900 Lille, France
cF2RSM
(fédération de recherche régionale en santé mentale du Nord Pas-de-Calais),
CHRU,
5900 Lille, France
dUniversité
de Lille 1, 5900 Lille, France
eEPSM
Lille métropole, 5900 Lille, France
fNord-mentalité
(association d’usagers), 5900 Lille, France
gEPSM
agglomération lilloise, 5900 Lille, France
hChirurgie
digestive et transplantation, espace éthique hospitalo-universitaire de Lille,
CHRU,
5900
Lille, France
iCP2A,
(centre psychiatrique d’accueil et d’admission), EPSM agglomération lilloise,
5900
Lille, France
jService
du
SAMU 62, centre hospitalier d’Arras, 62000 Arras, France
kEspace
éthique hospitalo-universitaire de Lille, CHRU, 5900 Lille, France
Disponible
sur Internet le 20 f´ evrier 2015
∗Auteur
correspondant.
Adresses
e-mail : [email protected], [email protected] (P. Hum), Dominique.BOUR[email protected] (D. Boury),
thierry[email protected]
(T. Danel), [email protected] (L. Demailly), [email protected]
(V. Dujardin), [email protected] (C. Ethuin), [email protected] (F. Lequin), Francois-R[email protected]
(F.-R. Pruvot), [email protected] (A. Racine), Pierre.V[email protected] (P. Valette), Sylvie.V[email protected]
(S. Vandoolaeghe), [email protected] (B. Weil), [email protected] (S. Weill).
http://dx.doi.org/10.1016/j.etiqe.2014.09.002
1765-4629/©
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Le refus de soin : forces et faiblesses du consentement 57
MOTS
CLÉS
Refus de soin ;
Consentement
;
Négociation
;
Éthique
;
Contrainte
Résumé Le consentement occupe une place centrale dans le déroulement des soins d’un
point
de vue clinique, juridique et éthique. La pratique du soin en psychiatrie en mesure les
effets
bien que la psychiatrie ne soit pas la seule discipline concernée. Néanmoins, la notion de
consentement
est-elle capable de porter les ambitions qu’on lui prête ? La notion de refus de
soin
éclaire ces différents problèmes. En effet, le refus de soin n’est pas simplement un obs-
tacle
aux soins : quelle valeur peut-on accorder à un consentement si négocier est impossible,
si
refuser les soins n’est pas envisageable ? Cet angle d’approche permet de préciser les carac-
téristiques
immanentes au consentement. Il met aussi en évidence certaines représentations
erronées
du
consentement, ainsi que les formes de quasi contrainte qui caractérisent les faux
consentements,
les consentements extorqués, les désaccords
non exprimés
ou mal écoutés.
C’est
dans une
perspective critique que seront
envisagées les faiblesses et
les limites de la
notion
de consentement. C’est aussi pourquoi nous aurons recours au moment du refus de soin.
Ce
temps n’est peut-être pas à redouter et il aide à concevoir un usage restreint et pertinent
du
consentement. Consentir à des soins nécessite des temps de négociation, sur la base d’une
dynamique
relationnelle, afin d’aboutir à des accords sur les soins.
©
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS
Refusal of care;
Consent;
Negotiation;
Ethics;
Constraint
Summary The act of giving consent plays a primordial role in the delivery of care as per-
ceived
from a clinical, legal or ethical standpoint. Recourse to psychiatric care measures the
effects
even though psychiatry is not the only discipline concerned. Nevertheless, can it be
said
that the concept of consent truly achieves its supposed ambitions? The notion of refusing
care
sheds light on these varying problems. Indeed, refusing care is not simply an obstacle to
receiving
care: what value can be granted to giving consent if it is not possible to negotiate
the
issue, or if refusing care is not a viable option? This perspective enables giving the precise
immanent
characteristics for consent. It also highlights certain misrepresentations concerning
consent,
together with types of almost formal constraint that are seen in cases of false consent,
consent
given by force, and disagreements that are not expressed directly or misinterpreted.
It
is through a critical perspective that the weaknesses and limits to the notion of consent will
be
considered.
It is also the reason why we resort to this at the very moment when refusal of
care
occurs. Maybe
this moment should not be considered as negative, and it does help in for-
mulating
a
limited and
pertinent use of the consent. Consenting to care involves a negotiation
period
that
relies on a basis of relational dynamics, with a view to obtaining acceptance for
care.
©
2014
Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Lorsqu’un patient refuse les soins proposés, une négocia-
tion
complexe s’engage entre le malade et le médecin. Deux
volontés
se confrontent, celle du malade et celle du méde-
cin,
s’ajoute une demande de la famille et des proches dans
un
contexte sociétal donné. Ce conflit comporte des enjeux
éthiques
manifestes : ce qui est médicalement souhaitable
pour
un malade est refusé par le malade lui-même. Quels
sont
les enjeux éthiques liés au refus de soin ? Le refus de
soin
est-il
simplement l’absence de consentement ? Et si ce
n’est
pas
le cas, comment l’étude du refus de soin permet-
elle
de mieux saisir les limites et les faiblesses de la notion
de
consentement
?
Car
—
se sera
notre premier temps — le refus de soin ne
conduit
pas forcément à une rupture. Le refus des soins n’est
pas
toujours un refus de tous les soins. Aussi est-il souvent
surmonté
avec un aménagement des soins, obligeant alors à
trouver
un nouvel accord, même minimal, entre le médecin
et
le malade. Cet accord convient néanmoins, à ce moment,
à
ce malade.
Aussi,
dans un second temps, le consentement apparaît-il
comme
un accord soumis à certaines restrictions et menacé
aussi
par plusieurs pièges. Notre hypothèse est que l’étude
du
refus de soin permet d’éclairer ce que veut dire consentir.
Le
refus de soin révèle d’abord certaines caractéristiques
essentielles
du
consentement. Mais il met aussi en évidence
des
consentements qui n’en sont pas vraiment, ainsi que
certaines
faiblesses
immanentes au consentement.
C’est
pourquoi, dans
un troisième temps, on
s’interrogera
sur la capacité du consentement à por-
ter
les
ambitions qu’on lui prête aujourd’hui. L’exemple
de
la psychiatrie éclaire cette question. En effet, dans
certaines
conditions et de manière exceptionnelle, il est
possible
d’imposer des soins de telle sorte que le refus
de
soin peut ne pas être pris en considération. Or, la
distinction
juridique entre deux régimes de soin, l’un avec
consentement,
l’autre sans consentement, suppose une
conception
claire du consentement, ainsi que la possibilité
d’évaluer
avec fiabilité ce consentement.
C’est
dans cette perspective critique qu’on envisagera
d’abord
de récuser un usage extensif et peu clair du

58 P. Hum et al.
consentement, sur les plans clinique et juridique. Toute-
fois,
on s’interrogera sur la pertinence de garder la notion
de
consentement
pour la pratique du soin, sous réserve
d’en
restreindre radicalement
l’usage et
la portée. Une fois
encore,
nous nous appuierons sur le refus de soin mais consi-
déré
cette fois comme un moment essentiel — le moment du
refus
de soin — source et révélateur d’enjeux éthiques. Car
si
le moment du refus de soin peut produire un effet de
rupture,
il est aussi susceptible de permettre une nouvelle
dynamique
relationnelle, engageant d’une manière plus res-
trictive
le médecin et le malade dans des soins réellement
consentis.
Le
refus de soin : un conflit à surmonter ?
Le refus de soin se présente d’abord comme un conflit, entre
un
malade et un médecin. Quelle est la nature de ce conflit ?
Et
surtout, faut-il toujours tenter de surmonter le refus de
soin
et jusqu’à quel point ?
Le refus de soin : un conflit
Le
refus de soin confronte le médecin à un problème : ce qui
est
utile et souhaitable pour un malade, d’un point de vue
médical,
est refusé par le malade lui-même. Ce refus, qui
oppose
le médecin et le malade, se décline de différentes
manières
:
•comme
la confrontation du droit du patient à décider (fai-
sant
aussi valoir sa liberté) et d’une volonté de soigner
(mélange
d’obligation et de désir) [1—3] ;
•en
psychiatrie, l’opposition aux soins est souvent sous-
tendue
par
un symptôme dont la prise en charge relève
justement
des soins. Nous citerons, par exemple, les idées
de
persécution, l’incurabilité du mélancolique ;
•la
question
du déni mérite un traitement particulier.
Repéré
dans certains
troubles psychiatriques, les soi-
gnants
savent que
le déni existe dans tous les champs de la
médecine,
en
particulier
dans les pathologies chroniques.
La
difficulté, dans la pratique du soin, est que le refus
de
soin est bien souvent déterminé par ces différents motifs
[4]. Rares sont les situations où ceux-ci ne se mélangent pas,
à
des degrés divers.
La
première réaction du médecin, face à un refus de
soin,
est
de tenter d’en comprendre les raisons et de ten-
ter
de
le
surmonter. C’est d’ailleurs ce principe très général
qui
anime
le
Comité consultatif national d’éthique (CCNE),
lorsqu’il
rédige en 2005 [5] un avis intitulé précisément
refus
de traitement et autonomie de la personne. L’angle
d’approche
du CCNE consiste à aborder le consentement
aux
soins, par le biais du refus de traitement au sens
large.
Certes, le but visé par le médecin est bien de ten-
ter
de convaincre le patient. De ce point de vue, le CCNE
invite
à rechercher les différents obstacles au consente-
ment,
notamment les raisons extérieures parfois peu prises
en
considération (par exemple, les pressions ou obstacles
culturels,
religieux, familiaux, etc.). Néanmoins, l’effort
fourni
pour obtenir le consentement doit s’organiser selon
certaines
modalités, avec des limites.
En
effet, dans cet avis du CCNE, deux points nous
semblent
très pertinents et ils comportent des enjeux
éthiques.
En premier lieu, on ne doit pas se satisfaire d’un consen-
tement
acquis trop rapidement, autrement dit, non éclairé.
Il
faut convaincre en expliquant. L’information donnée par
le
médecin
doit être adaptée à l’état du malade (celui-ci
ne
dispose
pas forcément du vocabulaire technique, il est
dans
un état de faiblesse lié à la maladie etc.). Rappelons
que
c’est dans la loi du 4 mars 2002 [6] qu’il est mis l’accent
sur
les droits des malades et l’autonomie de la personne,
soit
3 ans avant l’avis du CCNE. Aussi, le consentement du
malade
ne doit-il pas être simplement implicite mais bien
explicite.
En
second lieu, le refus de soin n’est pas forcément une
opposition
à tous
les soins. Un refus de soin est bien souvent
un
refus de certains soins.
De ce point de vue, le CCNE insiste
sur
l’intérêt de faire preuve d’innovation, de proposer un
programme
de soin adapté à la personne et pas seulement
à
la maladie. Aussi, les soins doivent-ils être appropriés à
cette
personne malade, à cette personne toujours-déjà sin-
gulière,
sur
la
base d’un accord commun explicite. Faire
préciser
sur
quoi porte le refus peut permettre d’obtenir un
consentement
à des
soins précis.
Dans
cette
perspective,
la recherche du consentement
doit
envisager
la possibilité de se heurter à un refus de soin
radical.
En
effet,
quelle est la valeur d’un consentement si
aucun
refus
de
soin n’est envisageable ? La recherche d’un
consentement
éclairé
et la
négociation des soins concrets
consentis
n’ont de
valeur que
si le refus de soin reste une
possibilité.
Pourtant,
en psychiatrie,
dans certaines conditions, il
est
possible d’imposer
des soins sous contrainte face à un
refus
de
soin. La
possibilité
d’une contrainte ne remet-elle
pas
en cause la dynamique relationnelle qui caractérise la
recherche
du consentement ? Dans quelles situations par-
ticulières
la discussion sur les soins consentis n’est plus
possible
?
Les particularités de la psychiatrie : des refus de
soin
parfois inacceptables ?
En
psychiatrie, le refus de soin est peut-être plus complexe
que
dans les autres champs de la médecine. En effet, la psy-
chiatrie
comporte des particularités et certaines de celles-ci
ont
un impact sur la valeur du refus de soin.
Une
première particularité consiste dans le fait qu’il
existe
des pathologies [7] susceptibles, à certains moments,
d’invalider
la valeur du consentement ou du refus de soin.
En
effet, les soins peuvent être refusés lorsque le patient
est
dans une situation de déni ou de non demande de
soin
[8]. Pourquoi consentir à des soins pour une mala-
die
qu’il
n’a
pas ? Les soins peuvent aussi faire l’objet
d’une
compréhension
délirante, comme
le délire peut moti-
ver
le refus
de soin (empoisonnement, complot visant à
faire
taire le patient etc.). Dans les cas de désorganisa-
tion
de la pensée, c’est la recevabilité du consentement
qui
doit être discutée. Ces situations cliniques, dont la liste
n’est
pas exhaustive, peuvent parfois justifier, médicale-
ment
et juridiquement, des soins sous contrainte. Toutefois,
l’impossibilité
à consentir n’implique pas nécessairement
une
mesure de soins sous contrainte.
Une
deuxième particularité de la psychiatrie prolonge
la
possibilité d’un consentement ou d’un refus de soin non
valide
ou non éclairé. Et en effet, les établissements publics

Le refus de soin : forces et faiblesses du consentement 59
psychiatriques,
depuis 1838, sont régis par une loi derniè-
rement
modifiée en juillet 2011 puis en 2013 [9], celle-ci
distinguant
les soins avec consentement (la plupart des
soins)
et ceux sans consentement. En outre, faut-il ajouter
aux
soins sous contrainte les autres formes d’obligation de
soins
ambulatoires, notamment
par décision judiciaire [10].
La
légitimité d’une telle contrainte est liée à un consen-
tement
temporairement non stable ou non valide, comme
nous
venons de le préciser.
C’est
précisément la possibilité d’une contrainte qui
attire
toute notre attention car elle met en place une
limite
structurelle à la recherche du consentement et à la
prise
en compte
du refus de soin. Pour notre part, nous
n’interrogerons
pas ici la légitimité
d’une contrainte de
soin,
sous réserve que celle-ci soit de l’ordre de l’exception,
soumise
à conditions et encadrée par un réel contrôle des
autorités
compétentes. En revanche, nous insisterons sur les
nouvelles
questions éthiques produites par une contrainte.
En
effet, celles-ci
portent alors sur la privation de certaines
libertés
(notamment, celle
de se déplacer, celle aussi de
choisir
ou de
refuser les soins), sur le type de soin possible
dans
ces conditions.
Aussi, une décision de contrainte, qui
est
avant
tout
médicale et
clinique, nous confronte-t-elle
ensuite
à des
questions
éthiques très différentes.
Deux
problèmes se
présentent alors.
En
premier
lieu,
le médecin
peut se tromper en imposant
des
soins,
alors que
des soins librement consentis auraient
été
possibles,
alors
que le
refus
de soins aurait dû être acté.
En
vérité,
la
psychiatrie soigne
souvent des
patients déli-
rants
sans pour autant exiger une mesure de contrainte.
C’est
dire que la décision d’imposer (ou de ne pas imposer)
des
soins sous contrainte prend appui sur d’autres éléments,
liés
notamment au comportement, à l’environnement, au
contexte
politique [11].
Et
en second lieu, la menace (implicite ou explicite) de
soins
sous contrainte n’oblige-t-elle pas parfois un patient à
accepter
des soins, de peur de se voir imposer des soins ? Elle
fait
alors courir le risque d’interdire l’expression libre d’un
refus
de soin et d’induire alors un consentement contraint,
par
l’usage de l’intimidation.
Ces
différents problèmes, rencontrés spécifiquement
dans
la pratique psychiatrique, ne manifestent-ils pas plus
généralement
la complexité du consentement et du refus
de
soin ? Autrement dit, cette réflexion, issue de la psychia-
trie,
n’est-elle pas également pertinente pour l’ensemble
du
champ de la médecine ?
Quelles
sont donc les caractéristiques du consentement,
en
dec¸à des situations cliniques psychiatriques ?
Consentir ? Les consentements qui n’en sont
pas
vraiment
Le refus du soin, en obligeant à rechercher et à imaginer un
nouvel
accord, illustre le caractère dynamique du consen-
tement.
L’hypothèse, que nous proposons d’examiner, est
la
suivante : le refus de soin, précisément parce qu’il reste
possible,
ne révèle t-il pas certaines caractéristiques essen-
tielles
propres au consentement ? Pour mieux cerner les
caractéristiques
du consentement, nous proposons de le cir-
conscrire
en identifiant plusieurs types de consentement qui
n’en
sont pas vraiment. En ce sens, nous pourrions parler
de
consentements déguisés. Le premier, l’idéal du consen-
tement,
consiste à envisager le consentement comme un
accord
inconditionné et définitif. Le deuxième est l’opposé :
l’accord
sur les soins est trop mince, rien de clair n’a vrai-
ment
été arrêté. Le troisième est un consentement contraint
(par
exemple, grâce au recours à la menace de soin sous
contrainte).
Enfin, une dernière forme
est un
consentement
abstrait,
c’est-à-dire, hors de toute dynamique relation-
nelle,
hors du champ clinique. Ces quatre représentations
erronées
du consentement mettent en valeur l’hypothèse
que
nous proposons dans cette deuxième partie : le consen-
tement
aux soins, dans la pratique, est par définition,
toujours
partiel,
évolutif et soumis à une dynamique rela-
tionnelle.
Le consentement : un accord partiel et temporaire
Tout d’abord, le consentement est peut-être toujours par-
tiel.
Consentir, c’est accepter certains soins, c’est se mettre
d’accord
sur un schéma précis de soin. Il semble pertinent de
mettre
en perspective la réalité partielle du consentement
avec
une de ses fausses représentations, que nous pour-
rions
appeler un idéal de consentement. En effet, il serait
absurde
qu’un patient accepte tout, sans aucune condi-
tion,
ni réserve. Cet idéal serait quelque chose comme un
consentement
total, l’inverse d’un consentement trop par-
tiel,
tellement
partiel qu’il deviendrait inconsistant (aucun
point
de
vue commun, entre le médecin et le malade). Ces
deux
extrêmes entourent et limitent la réalité du consente-
ment.
Le
refus
de soin, ne serait-ce que comme possibilité,
oblige
donc le
médecin et le malade à se mettre d’accord
sur
des
soins précis. Cet accord n’est pas définitif : c’est ce
deuxième
point qu’il
faut préciser.
En
effet, le
propre
du consentement est précisément
d’être
soumis
à conditions
dans un temps donné. C’est une
conquête
quotidienne :
ce
n’est pas parce que le patient
consent
un jour
qu’il va
nécessairement consentir le lende-
main,
surtout
dans certaines
situations
aigues ou de crise.
Par
exemple, l’apparition d’effets secondaires liés à un trai-
tement,
le comportement ou la réaction des proches, le
fonctionnement
d’un service d’accueil, l’image renvoyée
par
la psychiatrie : toutes ces raisons (et d’autres encore)
peuvent
susciter le refus de certains soins et rendre néces-
saire
une nouvelle négociation.
Consentement et relation de soin
En plus du caractère partiel et temporaire du consentement
(avec
comme deux extrêmes un idéal de consentement et
un
consentement trop artificiel, trop mince), une troisième
caractéristique
s’ajoute : il s’agit du caractère relationnel
du
consentement. C’est peut-être le point le plus essentiel.
En
effet, le consentement n’est pas un accord abs-
trait
mais il repose sur une relation entre un patient et
un
médecin, entre un patient et une équipe soignante,
éventuellement
entre un patient et un secteur. On parle
parfois
de contrat, d’alliance thérapeutique, on parlait plus
fréquemment
avant de transfert (et aussi de contre trans-
fert)
: toutes ces manières de dire rendent compte de la
complexité
du consentement, de son aspect dynamique et
relationnel,
des différents obstacles parfois rencontrés.

60 P. Hum et al.
De
ce point de vue, le caractère relationnel contribue à
garantir
une certaine stabilité au consentement. C’est avec
ce
médecin, cette équipe, qu’un patient accepte de se faire
soigner,
accorde sa confiance, discute des soins utiles. C’est
la
qualité de la relation qui évite les risques d’un consen-
tement
trop partiel,
trop temporaire. Mais c’est aussi la
relation
de confiance entre deux personnes qui peut pré-
cisément
être le support de violences relationnelles [12].
Ce
risque est accentué dans une relation de soin qui relie
un
médecin (disposant d’un savoir, d’un pouvoir et d’une
responsabilité)
à un malade affecté par la maladie. Relation
asymétrique
qui rend possible les soins mais qui est menacée
aussi
par ses
ruptures.
Par
ailleurs, cet aspect
relationnel propre au consente-
ment
rend difficile les soins lorsque le patient n’est pas
connu
d’une équipe soignante. La nouveauté d’une situation
de
crise, un patient qui change d’équipe soignante contraint
les
équipes à prendre du temps avant d’être en mesure de
s’appuyer
sur un
consentement aux soins.
Nous
pourrions parler
d’une temporalité du consente-
ment,
d’une durée
minimale de relation indispensable aux
subjectivités
singulières en
jeu : singularités du patient et
des
soignants.
Car
le consentement,
parce qu’il n’est pas
figé,
nécessite l’adaptabilité
de
chacun.
Ainsi,
c’est précisément
sur la
base de l’aspect rela-
tionnel
du
soin
que surgit
la menace d’un nouveau risque
éthique.
Ce
risque est
celui d’un consentement contraint,
ou
encore
d’un
consentement par
intimidation.
Le consentement contraint
En effet, à côté de ce qu’on peut appeler un idéal de consen-
tement
(consentir à tout, de manière éclairée et définitive),
il
existe aussi d’autres consentements qui n’en sont pas
vraiment
comme les consentements forcés. En psychiatrie,
l’intimidation
peut prendre le visage de la menace d’une
contrainte
possible.
Le
risque est alors le suivant : forcer le consentement,
par
la menace de soins sous contrainte. Ce risque est par-
ticulièrement
présent dans les contextes d’urgence et de
crise.
D’une part, il est difficile d’évaluer un consente-
ment
aux soins en urgence, surtout si le patient n’est pas
connu
par l’équipe qui l’accueille. D’autre part, il est auda-
cieux
de demander à un patient de consentir à des soins
quand
l’équipe
qui le prend en charge dans l’urgence n’est
pas
celle
qui
continuera les soins dans la durée. Comment
s’engager
pour
les
autres dans des soins ?
En
outre, l’organisation des soins influe sur le consen-
tement.
Le fonctionnement des secteurs de psychiatrie est
relativement
hétérogène. On peut supposer que les modali-
tés
d’accès aux soins et le type de prise en charge proposée
peuvent
influer sur le consentement [13] ou le refus de soin.
Le
recours à la menace d’une contrainte, quand un
malade
hésite à accepter des soins nécessaires, a pour effet
de
supprimer le moment du refus de soin. Il prive le malade
et
le médecin de ce temps de négociation, qui parfois per-
met
de trouver un accord sur des soins réellement consentis.
Cette
réflexion appelle deux remarques.
En
premier lieu, les caractéristiques du consentement,
pour
nous, ont une portée générale et elles n’enferment pas
la
psychiatrie dans d’éventuelles spécificités. La reconnais-
sance
du caractère relationnel des soins, l’habitude de la
négociation,
la nécessité d’évaluer le consentement (malgré
les
difficultés que nous avons soulevées), les doutes parfois
sur
la capacité du patient à consentir : tous ces éléments
révèlent
les différentes facettes de ce que veut dire consen-
tir
et ne constituent pas des spécificités psychiatriques.
Et
en second lieu, même si cette réflexion n’est pas spé-
cifique
à la psychiatrie, elle
est encore
plus nécessaire à
la
psychiatrie. En effet, le moment du refus de soin est
une
étape qui, parfois, peut précéder une décision de soins
sous
contrainte. Il paraît donc essentiel de prendre le temps
d’évaluer
la valeur du consentement, sans tomber dans les
pièges
liés aux consentements erronés. Un risque possible
serait
d’imposer
une contrainte de manière très fréquente
ou
systématique
précisément sur la base d’une représenta-
tion
erronée du consentement (qui serait total, indéfini).
Devant
ces différentes considérations, il nous semble que
la
notion de consentement présente certaines faiblesses.
Comment
s’assurer de la stabilité du consentement si celui-
ci
est
par nature partiel, temporaire, relationnel et en
évolution
permanente
? Quelles conséquences peut-on tirer
des
difficultés à
évaluer le consentement d’un patient ?
La portée du refus de soin et les faiblesses du
consentement
Nous voudrions, à présent, insister sur certaines faiblesses
des
consentements. On a évoqué plusieurs risques. Il y a
d’abord
les consentements qui n’en sont pas vraiment — les
consentements
déguisés — comme les consentements forcés
(par
la menace d’une contrainte). Faut-il aussi se méfier
des
représentations erronées du consentement : un consen-
tement
qui serait idéalisé (consentir à tout), abstrait (hors
de
toute dynamique relationnelle et indépendant des soi-
gnants).
La recherche du consentement se confronte donc,
en
permanence, à ces différents risques car ceux-ci sont
liés
de manière constitutive à la réalité du consentement,
à
savoir une dynamique relationnelle générant un accord
temporaire
et partiel, susceptible d’être modifié ou remis
en
cause.
Ces
caractéristiques du
consentement ne remettent-elles
pas
en cause la place accordée au consentement pour le
déroulement
des soins ? On comprend les valeurs portées par
le
consentement
(un accord éclairé donné par le patient,
la
reconnaissance
de leur autonomie et de leur responsabi-
lité,
une légitimité des soins, une relation de confiance). On
mesure
aussi la nécessité de disposer de normes juridiques
pour
la notion de consentement. Mais le consentement est-il
en
mesure de porter de telles ambitions ?
Les critiques de la valeur du consentement
L’évolution des pratiques du soin [14] et des techniques
ont
un impact sur ce que signifie consentir. En effet, les
soins
aujourd’hui sont de plus en plus spécifiques. Soigner
se
décompose alors en plusieurs séquences de soin, avec
le
recours parfois à des équipes différentes et spécialisées
mais
qui doivent rester cohérentes. Ce fait s’observe dans
les
différentes disciplines de la médecine, dans la spécialisa-
tion,
voire l’hyper-spécialisation médicale. En psychiatrie, il
y
a, à présent et de plus en plus d’équipes spécialisées, soit
dans
le traitement d’une pathologie précise, soit dans des
soins
dits transversaux. À titre d’exemple, citons les centres