La psychose de l`adolescent et du jeune adulte - chu
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www.sciencedirect.com
Neuropsychiatrie
de
l’enfance
et
de
l’adolescence
61
(2013)
422–427
Cas
clinique
«
La
psychose
de
l’adolescent
et
du
jeune
adulte
»,
sous
le
regard
croisé
pédopsychiatrie
–
psychiatrie
adulte
“Young
adult
and
adolescent
psychosis”
in
a
cross-over
view
between
child
and
adult
psychiatry
C.
Alexandrea,∗,b,c,d,
A.
Rampazzoa,b,c,d,
G.
Martineza,b,c,d,
Z.
Prosta,b,c,d,
D.
Willarda,b,c,d,
K.
Kayee,
A.
de
Gaulmyne,
D.
Durazzif,
C.
Doyena,e,
R.
Gaillarda,b,c,d,
M.O.
Krebsa,b,c,d,
Y.
Contejeana,b,c,d,
I.
Amadoa,b,c,d
aCentre
référent
remédiation
et
réhabilitation
psychosociale,
centre
hospitalier
Sainte-Anne,
1,
rue
Cabanis,
75014
Paris,
France
bInserm,
CPN
U894,
laboratoire
de
«
physiopathologie
des
maladies
psychiatriques
»,
centre
de
psychiatrie
et
neurosciences,
75014
Paris,
France
cUniversité
Paris
Descartes,
Sorbonne
Paris
Cité,
faculté
de
médecine
Paris
Descartes,
75006
Paris,
France
dService
hospitalo
universitaire,
centre
hospitalier
Sainte-Anne,
75014
Paris,
France
eService
psychiatrique
infanto-juvénile,
intersecteur
6,
75014
Paris,
France
fService
psychiatrique
infanto-juvénile,
intersecteur
8,
75014
Paris,
France
Résumé
En
psychiatrie
adulte,
certains
adolescents
présentent
une
symptomatologie
psychotique
associée
à
une
histoire
marquée
par
des
dysfonction-
nements
patents
dans
l’enfance,
tels
que
des
difficultés
d’apprentissage
associées
à
des
troubles
du
comportement.
Ces
enfants
et
leurs
familles
consultent
dès
le
plus
jeune
âge
de
nombreux
praticiens,
sont
évalués,
voire
suivis
par
différentes
équipes
mais
demeurent
néanmoins
dans
un
questionnement
et
une
errance
diagnostique.
À
l’âge
adulte,
leurs
prises
en
charge
apparaissent
d’autant
plus
délicates
pour
les
équipes
soignantes
et
peu
efficientes
(aggravation
de
la
symptomatologie
clinique,
mauvaise
réponse
ou
intolérance
aux
antipsychotiques,
comorbidité
de
troubles
des
apprentissages
entravant
le
parcours
scolaire
et
la
réintégration
socioprofessionnelle,
difficultés
interpersonnelles
etc.).
Nos
échanges
réguliers
avec
les
équipes
de
pédopsychiatrie
nous
permettent
actuellement
de
dégager
une
démarche
diagnostique
et
thérapeutique
pour
ces
jeunes
adultes
présentant
une
telle
symptomatologie.
En
effet,
ces
tableaux
cliniques
complexes
de
«
psychoses
de
l’adolescent
»
doivent
être
envisagés
dans
la
continuité
d’un
développement
atypique
au
terme
de
l’enfance.
Il
s’agit
pour
ces
patients
d’investir
plus
finement
et
de
manière
pluridisciplinaire
la
période
développementale
–
de
la
petite
enfance
jusqu’à
l’émergence
de
la
symptomatologie
psychotique
–
en
analogie
avec
ce
qui
est
fait
pour
l’enfant.
Cette
relecture
sémiologique
de
l’ensemble
des
symptômes,
que
nous
illustrons
ici
par
la
présentation
d’un
cas
clinique,
peut
ainsi
permettre
de
repenser
le
diagnostic
et
de
proposer
une
prise
en
charge
complète
et
efficiente,
dans
une
perspective
de
réhabilitation
psychosociale.
©
2013
Publié
par
Elsevier
Masson
SAS.
Mots
clés
:
Jeune
adulte
;
Psychose
;
Trouble
du
développement
;
Évaluation
neuropsychologique
;
Troubles
des
apprentissages
;
Prises
en
charge
rééducatives
;
Syndrome
de
Gerstmann
développemental
Abstract
Adolescents
referred
to
general
psychiatry
services
sometimes
present
a
psychotic
state
occurring
in
the
outcome
of
learning
skills
impairments
existing
since
the
early
childhood,
behavioural
disorders
and
emotional
disturbances.
These
young
patients
and
their
families
are
usually
wandering
between
numerous
practitioners,
but
very
often,
their
questions
about
diagnosis
remain
unanswered.
These
patients
are
a
real
challenge
for
a
team
specialized
in
adult
psychiatry:
the
therapeutic
strategies
are
difficult
to
define
and
often
poorly
efficient
(poor
response
or
side
effects
with
antipsychotics,
comorbidity
of
learning
disorders
that
hampers
schooling
as
well
as
social
and
occupational
reinstatement
etc.).
These
complex
“adolescents
psychoses”
can
be
viewed
in
the
continuum
of
an
atypical
development,
in
order
to
elaborate
an
harmonious,
consistent
and
efficient
care
program.
Our
close
partnership
with
child
psychiatry
practitioners
enables
us
to
elaborate
an
original
diagnostic
and
therapeutic
approach
in
adult
psychiatry.
For
these
patients,
we
conduct
a
comprehensive
and
multidisciplinary
investigation
of
the
neurodevelopmental
period
–
since
early
childhood
until
the
emergence
of
the
first
psychotic
symptoms
–
in
an
analogy
with
what
is
done
in
children.
We
present
here
the
clinical
case
of
a
∗Auteur
correspondant.
Adresses
e-mail
:
(C.
Alexandre).
0222-9617/$
–
see
front
matter
©
2013
Publié
par
Elsevier
Masson
SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2013.07.003
C.
Alexandre
et
al.
/
Neuropsychiatrie
de
l’enfance
et
de
l’adolescence
61
(2013)
422–427
423
young
woman
for
whom
the
semiological
review
of
all
the
symptoms
and
the
neuropsychological
evaluation
allowed
to
rethink
the
diagnosis
since
a
first
diagnosis
of
schizophrenia
to
a
pervasive
development
disorder
and
more
particularly
a
Gerstmann
Developpemental
Syndrom.
The
latter
associates
the
classical
tetrad
of
the
lesional
syndrome
(learning
calculation
impairment,
dysgraphia,
digital
agnosia
and
right/left
indistinction)
with
others
various
learning
disabilities
(constructive
dyspraxia,
dyslexia,
attention
disorders
etc.)
and
behavioural
disorders.
Furthermore,
this
integrative
approach
allowed
thinking
an
adapted
and
efficient
care
program,
which
combined
a
pharmacological
treatment
(chlorpromazine,
mirtazapine
et
methylphenidate),
the
resumption
of
an
orthophonic
program
(to
mitigate
the
linguistic
and
logico-mathematical
difficulties),
a
psychomotor
program
and
subsequently,
a
cognitive
remediation
program
for
dysexecutive
functions
done
concomitantly
to
the
construction
of
a
psychosocial
rehabilitation
project.
©
2013
Published
by
Elsevier
Masson
SAS.
Keywords:
Adolescent;
Neuropsychological
examination;
Psychosis;
Development
disorders;
Learning
disabilities;
Cognitive
remediation;
Developpemental
Gerstmann
syndrome
1.
Introduction
En
psychiatrie
générale,
certains
adolescents
présentent
sans
antécédents
nettement
repérés,
des
«
symptômes
psychotiques
»
dont
la
présentation
clinique
invite
à
porter
un
diagnostic
de
schizophrénie
par
la
durée
et
l’intensité
des
manifestations
déli-
rantes,
les
troubles
cognitifs
et
l’altération
fonctionnelle.
À
l’inverse
d’autres
tableaux,
voisins
dans
leur
expression
psy-
chiatrique
à
l’adolescence,
comportent
une
histoire
marquée
par
des
difficultés
durant
l’enfance,
telles
que
des
troubles
du
comportement
et
des
apprentissages.
Souvent,
ces
enfants
et
leurs
familles
consultent
de
nombreux
praticiens
et
sont
exa-
minés
par
différentes
équipes
dès
le
plus
jeune
âge.
Selon
une
multiplicité
de
facteurs
tels
que
le
niveau
d’efficience
intellectuelle,
l’étayage
familial,
le
suivi
en
pédopsychiatrie,
ces
patients
vont
réussir
à
compenser
en
partie
leurs
difficul-
tés.
Ils
demeurent
néanmoins
dans
un
questionnement
quant
à
leurs
troubles
et
en
errance
diagnostique.
Ce
n’est
qu’au
moment
de
l’adolescence,
réelle
période
de
bouleversement,
que
la
symptomatologie
s’aggrave
(isolement,
désinsertion,
consommation
de
toxiques
etc.)
et
qu’apparaissent
les
premiers
symptômes
psychotiques.
Ces
patients
consultent
alors
en
psy-
chiatrie
adulte.
Ils
constituent
un
réel
défi
pour
les
équipes
soignantes,
leurs
prises
en
charge
apparaissant
souvent
déli-
cates
et
peu
efficientes.
Il
existe
en
effet
fréquemment,
et
de
manière
associée
au
trouble
psychotique
émergent,
une
intolé-
rance
et
une
mauvaise
réponse
aux
traitements,
une
comorbidité
de
troubles
des
apprentissages
entravant
le
parcours
scolaire
et
la
réintégration
socioprofessionnelle
ou
encore
des
difficul-
tés
interpersonnelles
anciennes
favorisant
la
désinsertion
du
patient.
Or,
si
l’on
prête
un
regard
plus
attentif
à
ces
jeunes,
on
observe
un
continuum
entre
les
difficultés
et
les
symp-
tômes
rapportés
dans
l’enfance
et
ceux
présentés
à
l’âge
adulte.
Un
regard
croisé
et
des
échanges
entre
professionnels
de
la
psychiatrie
adulte
et
de
la
pédopsychiatrie
s’avèrent
indispen-
sables
pour
proposer
une
lecture
intégrée
de
leurs
troubles,
adopter
une
démarche
diagnostique
et
thérapeutique
perti-
nente
et
faciliter
leur
réintégration
socioprofessionnelle.
Afin
d’illustrer
notre
propos,
nous
présentons
le
cas
de
Mademoi-
selle
B.,
patiente
pour
qui
la
confrontation
des
points
de
vue
et
des
savoirs
lors
de
réunions
cliniques
«
enfant-adolescent
»,
réunissant
des
équipes
soignantes
de
pédopsychiatrie
et
de
psy-
chiatrie
adulte,
a
permis
de
repenser
le
diagnostic
et
la
prise
en
charge.
2.
Cas
clinique
Mademoiselle
B.
est
hospitalisée
pour
la
première
fois
dans
notre
unité
à
l’âge
de
20
ans,
à
la
suite
d’une
tentative
de
sui-
cide
par
ingestion
médicamenteuse
volontaire
(IMV).
Le
tableau
clinique
comporte
des
angoisses
psychotiques
de
dépersonna-
lisation,
un
délire
persécutif
et
une
tendance
à
l’isolement.
L’anamnèse
personnelle
révèle
la
présence
de
troubles
du
carac-
tère
anciens
avec
conduites
agressives
dans
la
sphère
familiale,
qui
ont
nécessité
un
important
suivi
médico-psychologique
pen-
dant
l’enfance
(suivi
au
CMPP
jusqu’en
troisième,
moment
où
ses
parents
déménagent).
À
l’âge
de
12
ans,
émerge
une
symptomatologie
phobique
complexe
(peur
du
jugement
des
autres,
de
parler
ou
manger
en
public
etc.).
Il
existe
éga-
lement
des
conduites
d’automutilation
et
trois
tentatives
de
suicide
dans
un
contexte
dépressif
et
d’angoisse
massive.
Vers
l’âge
de
18
ans,
apparaissent
des
troubles
du
comportement
alimentaire
(anorexie-boulimie)
qui
ont
nécessité
une
hos-
pitalisation
dans
un
service
spécialisé.
Dans
l’enfance,
elle
rapporte
de
nombreuses
difficultés
scolaires
(redoublement
du
CE2
et
de
la
5e;
obtention
du
brevet
des
collèges
à
17
ans
seulement
etc.)
émaillées
de
troubles
des
apprentissages
(dys-
lexie/dysorthographie),
lesquels
ont
motivé
plusieurs
prises
en
charge
rééducatives.
Sur
le
plan
professionnel,
Mademoiselle
B.
est
diplômée
d’un
CAP
petite
enfance
mais
n’a
jamais
pu
réa-
liser
de
stage
en
raison
de
ses
difficultés
psychologiques.
Elle
est
actuellement
sans
emploi.
Sur
le
plan
morphologique,
elle
présente
une
voix
nasonnée
et
un
strabisme
découvert
dès
l’âge
de
trois
ans,
qui
a
été
rééduqué
par
la
suite.
Au
vu
de
la
prédominance
de
symptômes
d’allure
phobique,
qui
coexistent
avec
une
symptomatologie
psychotique,
le
dia-
gnostic
de
schizophrénie
pseudo-névrotique
est
posé
dans
notre
unité.
En
parallèle
à
un
suivi
psychiatrique
régulier
sont
pres-
crits
deux
antipsychotiques
(cyamémazine,
jusqu’à
150
mg/j,
puis
olanzapine
jusqu’à
30
mg/j)
associés
à
un
antidépresseur
(paroxetine
20
mg/j).
Ces
traitements
s’avérant
peu
efficaces,
un
traitement
par
clozapine
200
mg/j
est
introduit,
lequel
sera
interrompu
deux
ans
plus
tard
en
raison
de
la
survenue
d’une
neu-
tropénie
et
de
sa
faible
efficacité.
À
l’âge
de
22
ans,
la
patiente
est
à
nouveau
hospitalisée
dans
le
service
pour
une
recrudescence
d’hallucinations
auditives
intrapsychiques
de
thème
persécutif,
un
automatisme
mental
et
d’importantes
idéations
suicidaires.
Un
traitement
par
chlorpromazine
500
mg/j
est
alors
instauré
et
sera
relativement
bien
toléré
par
la
patiente
(l’augmentation
424
C.
Alexandre
et
al.
/
Neuropsychiatrie
de
l’enfance
et
de
l’adolescence
61
(2013)
422–427
des
doses
devant
l’importance
de
la
symptomatologie
anxieuse
entraînera
des
plafonnements
oculaires,
réduits
par
1
à
2
cp
de
bipéridène).
Sur
le
plan
thymique,
un
traitement
par
carbama-
zépine
300
mg/j
est
introduit
et
sera
remplacé
par
la
suite
par
du
divalproate
1
g/j.
Une
prise
en
charge
en
thérapie
cognitivo-
comportementale
(TCC)
centrée
sur
l’affirmation
de
soi
est
également
mise
en
place.
Cela
permet
une
nette
amélioration
de
la
symptomatologie
clinique.
Au
cours
du
suivi,
Made-
moiselle
B.
rapporte
une
grande
distractibilité
ainsi
qu’une
impulsivité
qui
seraient
apparues
dès
l’enfance,
laissant
sus-
pecter
une
dimension
de
trouble
attentionnel
avec
ou
sans
hyperactivité
(TDAH),
malgré
l’impossibilité
de
porter
un
tel
diagnostic
de
par
l’existence
de
troubles
cognitifs
et
psychopa-
thologiques
comorbides.
Pour
autant,
le
score
total
à
l’échelle
d’hyperactivité/déficit
de
l’attention
de
l’adulte
de
Conners
est
de
83,
avec
un
score
d’inattention
de
26/27
et
d’hyperactivité
de
27/27,
témoignant
de
l’aspect
intense
et
exacerbé
des
troubles
attentionnels.
Un
traitement
par
méthylphénidate
est
alors
instauré
progressivement,
de
manière
exploratoire
et
avec
précaution
en
raison
de
la
symptomatologie
psychotique
(contre-
indication
à
la
mise
en
place
du
traitement),
jusqu’à
une
dose
de
54
mg/j.
Les
capacités
attentionnelles
de
la
patiente
apparaissent
très
améliorées,
l’impulsivité
comportementale
est
amendée.
Parallèlement,
l’équipe
prend
la
décision
de
présenter
le
dossier
de
Mademoiselle
B.
à
une
réunion
clinique
«
enfant-adolescent
»
réunissant
des
équipes
soignantes
de
pédo-
psychiatrie
et
de
psychiatrie
adulte.
Devant
l’importance
des
troubles
ayant
existé
dans
l’enfance,
la
discussion
est
alors
cen-
trée
sur
la
nécessité
de
reprendre
les
éléments
biographiques
de
la
petite
enfance
et
d’effectuer
un
bilan
neuropsychologique
approfondi.
L’entretien
clinique
centré
sur
la
petite
enfance
réalisé
avec
la
mère
de
la
patiente
a
montré
que,
sur
le
plan
du
comportement,
Mademoiselle
B.
pleurait
beaucoup
et
jouait
peu
dès
le
plus
jeune
âge.
Elle
faisait
d’importantes
colères
(cassait
beaucoup
d’objets,
tapait
violemment
dans
les
portes
etc.)
et
présentait
des
conduites
à
risque
(ingestion
de
lessive
vers
2
ans,
assise
sur
le
parapet
d’un
balcon
à
3
ans
etc.).
L’importance
des
difficul-
tés
de
caractère,
surtout
avec
sa
sœur,
a
nécessité
un
long
suivi
psychologique.
La
mère
n’a
pu
récupérer
aucun
bilan
des
sui-
vis
de
Mademoiselle
B.
et
les
tentatives
d’appel
de
l’équipe
en
ce
sens
se
sont
soldées
par
un
échec.
Cependant,
la
mère
rap-
porte
qu’un
psychiatre
qui
l’aurait
suivie
quelques
années
vers
l’âge
de
neuf
ans,
aurait
évoqué
un
diagnostic
de
psychose.
Sur
le
plan
du
développement,
la
mère
ne
signale
pas
de
retard
de
la
marche,
du
langage,
ni
de
l’acquisition
de
la
propreté.
Elle
rapporte
cependant
une
dyslexie/dysorthographie
avec
prises
en
charge
orthophoniques
multiples
dès
l’âge
de
neuf
ans.
Il
existe
également
des
troubles
de
la
latéralisation
ainsi
que
des
difficul-
tés
praxiques
(coordination
bimanuelle),
pris
en
charge
par
une
psychomotricienne
jusqu’en
CE1.
Concernant
l’examen
neuropsychologique,
l’évaluation
de
l’efficience
intellectuelle
générale
(WAIS
III)
met
en
évidence
de
bonnes
capacités
d’abstraction
et
de
raisonnement
(ver-
bal
et
non
verbal),
excluant
toute
déficience
intellectuelle.
Il
existe
cependant
une
différence
(non
significative)
entre
l’«
indice
de
compréhension
verbale
»
(ICV
=
99)
et
l’«
indice
Encadré
1:
Le
Syndrome
de
Gerstmann
déve-
loppemental
(SDG).
La
cooccurrence
d’une
agnosie
digitale,
d’une
confusion
droite-gauche,
d’une
dyscalculie
et
d’une
dysgraphie
évoque
un
syndrome
de
Gerst-
mann,
habituellement
associé
à
une
lésion
du
gyrus
angulaire
de
l’hémisphère
dominant
chez
l’adulte.
Plusieurs
formes
développementales
de
ce
syndrome
sont
décrites
dans
la
littérature.
Dans
une
étude
de
cas
multiple,
Poovathinal
et
al.
[1]
en
décrit
la
manifestation
clinique
chez
dix
enfants
âgés
de
six
à
16
ans
et
propose
la
distinction
d’une
nouvelle
entité
de
trouble
des
apprentissages
:
le
Syndrome
développemental
de
Gerstmann
(SDG)
alliant
une
agnosie
digitale,
une
confusion
droite-
gauche,
une
dysgraphie
ou
dysorthographie
et
une
dyscalculie.
Chez
ces
dix
enfants,
d’autres
symptômes
associés
sont
relevés,
parmi
les-
quels
:
un
quotient
intellectuel
(QI)
hétérogène
en
faveur
des
compétences
verbales,
une
dyspraxie
constructive,
une
dyslexie,
des
troubles
attention-
nels,
et
des
troubles
du
comportement.
d’organisation
perceptive
»
(IOP
=
89),
attribuable
à
de
mau-
vaises
performances
au
subtest
des
«
cubes
»,
laissant
présager
des
difficultés
constructives.
Il
n’y
a
pas
de
ralentissement
psy-
chomoteur
(indice
de
vitesse
de
traitement
=
94).
Cependant,
d’importantes
difficultés
de
mémoire
de
travail
sont
relevées
(Indice
de
Mémoire
de
Travail
=
50).
L’approfondissement
de
l’évaluation
cognitive
permet
d’objectiver,
au
premier
plan,
une
altération
des
fonctions
instrumentales
dans
les
champs
du
lan-
gage,
des
praxies
et
du
calcul.
En
effet,
le
bilan
corrobore
la
présence
d’une
dyslexie-dysorthographie
(avec
perturbation
de
la
voie
d’assemblage).
Il
existe
par
ailleurs,
des
difficul-
tés
praxiques
dans
la
réalisation
de
séquences
motrices
de
gestes
fins
et
une
altération
des
praxies
constructives
(expli-
quant
les
mauvaises
performances
à
l’épreuve
des
«
cubes
»).
Ces
perturbations
sont
associées
à
un
défaut
de
latéralisation
et
une
mauvaise
reconnaissance
de
la
droite
et
de
la
gauche
(sur
soi
et
sur
autrui).
On
relève
une
agnosie
digitale.
Les
compétences
numériques
sont
également
perturbées
(opérations
orales
et
écrites,
dictée
de
nombres,
jugement
de
parité,
conver-
sion
nombres-lettres/lettres-nombres).
Par
ailleurs,
des
troubles
attentionnels
ayant
un
retentissement
sur
le
fonctionnement
exé-
cutif
et
les
capacités
mnésiques
ont
été
confirmés.
Ces
derniers
se
seraient
accrus
à
l’adolescence
aux
dires
de
la
patiente.
Sur
le
plan
paraclinique,
un
caryotype
est
effectué
mais
aucune
maladie
génétique
connue
à
ce
jour
n’est
retrouvée.
Une
IRM
encéphalique
est
également
demandée,
dont
le
résultat
ne
révèle
aucune
anomalie.
Au
terme
de
cette
investigation
clinique
et
neuropsycho-
logique,
le
diagnostic
est
repensé
en
faveur
d’un
trouble
neuro-développemental
et,
plus
particulièrement,
un
syndrome
de
Gertsmann
développemental
(Encadré
1)
est
évoqué.
De
C.
Alexandre
et
al.
/
Neuropsychiatrie
de
l’enfance
et
de
l’adolescence
61
(2013)
422–427
425
nouvelles
stratégies
thérapeutiques
ont
ainsi
pu
être
envi-
sagées.
En
effet,
la
reprise
du
suivi
orthophonique
et
une
prise
en
charge
en
psychomotricité
sont
préconisées.
Un
pro-
gramme
de
remédiation
cognitive
est
également
proposé
pour
les
aspects
attentionnels
et
exécutifs.
Le
suivi
psychiatrique,
psychothérapeutique
(TCC)
et
le
traitement
médicamenteux
(chlorpromazine,
mirtazapine
et
méthylphénidate)
sont
mainte-
nus.
En
parallèle
de
ce
suivi,
Mademoiselle
B.
sera
accompagnée
par
les
acteurs
du
médico-social
afin
de
construire
un
projet
de
réinsertion
socioprofessionnelle
adapté
à
ses
potentialités.
3.
Discussion
Intolérance
au
traitement
par
antipsychotique,
éléments
dysmorphiques
discrets,
prises
en
charge
rééducatives
durant
l’enfance,
difficultés
interpersonnelles
anciennes
etc.,
tous
ces
éléments
sont
autant
d’indices
qui,
associés
à
une
décom-
pensation
psychotique
à
l’adolescence,
doivent
être
un
point
d’appel
pour
aller
rechercher
une
origine
développementale
au
trouble
psychotique
émergent.
Comme
le
soulignent
McClellan
et
Werry
[2],
il
est
parfois
difficile
de
différencier
d’authentiques
troubles
psychotiques
ayant
un
début
insidieux,
d’une
longue
histoire
de
troubles
du
développement.
Pour
cela,
face
à
des
patients
présentant
une
symptomatologie
d’allure
psychotique
et
pour
qui
l’on
suspecte
des
anomalies
neuro-développementales,
nous
proposons
une
démarche
diagnostique
et
thérapeutique
issue
de
nos
échanges
avec
les
professionnels
de
la
pédopsy-
chiatrie
et
que
nous
illustrerons
au
travers
du
cas
clinique
que
nous
venons
d’exposer.
3.1.
Traitement
de
la
phase
aiguë
(i.e.
symptômes
psychotiques,
anxio-dépressifs,
addictions
etc.)
via
l’association
de
traitements
médicamenteux
et
psychothérapeutiques
prenant
en
compte
l’intolérance
et
la
mauvaise
réponse
aux
psychotropes
souvent
retrouvées
chez
ces
patients
Sur
le
plan
du
traitement
médicamenteux,
Mademoiselle
B.
a
présenté
une
tolérance
médicamenteuse
médiocre
(sédation,
pla-
fonnements
oculaires
notamment).
De
manière
plus
générale,
les
enfants
présentant
un
trouble
psychiatrique
(schizophrénie
ou
trouble
bipolaire
entre
autre)
tolèrent
mal
les
psychotropes
et
en
particulier
les
antipsychotiques.
Davantage
d’effets
extra-
pyramidaux,
de
sédation
et
d’effets
métaboliques
sont
mis
en
évidence
chez
ces
jeunes
patients
[3].
Notre
expérience
clinique
laisse
penser
que
cette
mauvaise
tolérance
des
anti-
psychotiques,
en
particulier
sur
le
plan
neurologique,
concerne
surtout
les
patients
ayant
une
charge
neuro-développementale
importante.
Ainsi,
le
repérage
d’anomalies
dans
le
dévelop-
pement
va
permettre
le
choix
d’une
meilleure
pharmacopée
prenant
en
considération
le
risque
d’intolérance
aux
traitements
et
l’hétérogénéité
des
symptômes
associés
à
l’exemple
de
mani-
festations
anxieuses,
de
symptômes
dépressifs,
d’addictions,
évoluant
pour
la
plupart
depuis
l’enfance.
Il
a
par
ailleurs
été
prescrit
à
Mademoiselle
B.
un
trai-
tement
par
chlorhydrate
de
méthylphénidate
afin
d’amender
ses
capacités
attentionnelles.
En
effet,
la
grande
fréquence
de
troubles
attentionnels
existant
chez
ces
patients
présentant
des
anomalies
neuro-développementales
doit
soulever
la
question
d’adjoindre
un
traitement
pharmacologique
pour
réduire
ces
troubles.
Cette
approche
qui
vise
à
traiter
un
déficit
attentionnel
associé
à
une
symptomatologie
psychotique
chez
l’adolescent
est
innovante
en
psychiatrie
de
l’adulte
et
son
usage
méri-
terait
d’être
élargi.
La
littérature
scientifique
révèle
des
cas
d’enfants
âgés
de
sept
à
12
ans
traités
par
l’association
rispé-
ridone
–
méthylphénidate
[4],
ou
de
12
à
16
ans
par
quétiapine
et
OROS
méthylphénidate
en
raison
de
l’existence
d’un
TDAH
et
de
comportements
agressifs
[5].
Ces
associations
sont
peu
décrites
chez
l’adulte
et
inexistantes
dans
le
champ
de
la
psychose
en
raison
d’importantes
contre-indications.
Notre
expérience
clinique
laisse
penser
qu’à
la
condition
d’une
intro-
duction
graduelle,
d’un
usage
précautionneux
et
avec
une
surveillance
très
régulière,
ces
associations
sont
bien
tolérées
et
peuvent
aboutir
à
de
réels
succès
cliniques.
3.2.
Investigation
approfondie
et
multidisciplinaire
du
développement
du
patient,
en
reprenant
minutieusement
les
éléments
de
la
petite
enfance,
dans
le
but
d’affiner
le
diagnostic
et
de
mieux
caractériser
les
dimensions
du
trouble
psychiatrique
actuel
Dans
un
premier
temps,
il
convient
au
cours
du
recueil
anam-
nestique
d’aborder
les
antécédents
de
nos
patients
de
manière
analogue
à
ce
qui
est
fait
dans
un
service
pédopsychiatrique
ou
pédiatrique.
Un
entretien
spécifique
doit
avoir
lieu
avec
le
parent
qui
possède
le
plus
de
souvenirs
sur
la
petite
enfance,
muni
du
carnet
de
santé,
en
posant
des
questions
sur
le
pre-
mier
âge,
les
premiers
gestes,
les
premiers
jeux,
les
premières
interactions
sociales
notamment.
La
confrontation
des
éléments
anamnestiques
recueillis
avec
des
films
familiaux
s’avère
aussi
très
enrichissante.
Il
est
également
judicieux
de
compléter
ces
entretiens
à
l’aide
de
questionnaires
investiguant
les
troubles
du
spectre
autistique
et/ou
plus
largement
les
troubles
du
développement.
La
passation
de
l’échelle
Autism
Diagnostic
Interview
(ADI)
peut
être
très
informative,
bien
que
cet
outil
soit
coûteux
en
temps
de
formation
et
de
passation.
L’usage
d’auto-
questionnaires
comme
l’Empathy
Quotient
(EQ)
[6]
et
l’Autism
Quotient
(AQ)
[7],
d’hétéro-questionnaires
destinés
aux
parents
tels
que
le
Social
Communication
Questionnaire
(SCQ)
[8]
ou
d’échelles
comme
la
General
Developmental
Scale
(GDS)
[9]
peut
également
être
pertinent.
Toutefois,
certains
de
ces
outils
ne
sont
pas
traduits
ou
validés
en
franc¸ais.
Ces
entretiens
cliniques
peuvent
être
complétés
par
l’avis
de
différents
spécialistes
:
généticiens,
neuropsychologues,
orthophonistes,
psychomotriciens
etc.
Dans
le
cas
de
notre
patiente,
si
l’analyse
génétique
n’a
objectivé
aucune
anomalie
connue
à
ce
jour,
c’est
le
bilan
neuropsychologique
qui
a
permis
de
conforter
l’hypothèse
neuro-développementale
via
la
mise
en
évidence
de
troubles
des
apprentissages.
Pour
Horreard
et
al.
[10],
ces
difficultés
constituent
les
troubles
développementaux
les
plus
fréquemment
rencontrés
dans
la
clinique
de
l’enfant
et
de
l’adolescent.
Cinquante
pour
cent
des
enfants
avec
des
troubles
des
apprentissages
ont
également
un
diagnostic
de
problème
mental
sur
l’axe
1.
Ces
derniers
génèrent
dans
426
C.
Alexandre
et
al.
/
Neuropsychiatrie
de
l’enfance
et
de
l’adolescence
61
(2013)
422–427
l’enfance
une
anxiété
de
performance,
de
mauvaises
relations
avec
les
pairs,
des
conflits
familiaux,
un
échec
scolaire
etc.,
et
peuvent
ainsi
constituer
de
réels
facteurs
de
vulnérabilité
à
la
transition
psychotique.
Dans
le
cas
de
Mademoiselle
B.,
les
troubles
instrumentaux
étaient,
de
plus,
compliqués
par
un
trouble
de
l’attention/hyperactivité,
accentuant
les
difficultés
comportementales
et
masquant
l’essentiel
du
tableau
clinique.
Les
troubles
attentionnels
sont
fréquemment
retrouvés
dans
les
troubles
du
développement
[11]
;
il
convient,
de
ce
fait,
de
les
évaluer
au
même
titre
que
les
fonctions
exécutives
dont
les
troubles
sont
aussi
souvent
tributaires
d’un
développement
cérébral
atypique.
Enfin,
le
bilan
neuropsychologique
se
doit
d’être
exhaustif
et
d’évaluer
également
la
cognition
sociale
(processus
cognitifs
sous-tendant
les
interactions
sociales
comme
la
reconnaissance
d’émotions
faciales,
la
théorie
de
l’esprit
etc.)
afin
de
mieux
comprendre
la
nature
des
difficultés
interpersonnelles
présentées
par
les
patients.
3.3.
Parcours
de
soin
individualisé
via
des
démarches
qui
n’hésitent
pas
à
emprunter
des
pratiques
cliniques
de
l’enfant
comme
de
l’adulte,
des
prises
en
charges
rééducatives
ciblées
sur
les
différentes
dimensions
du
trouble,
et
ce
dans
une
perspective
de
réhabilitation
psychosociale
L’arsenal
thérapeutique
offert
dans
le
champ
de
la
psychothé-
rapie
doit
évidemment
faire
partie
intégrante
du
parcours
de
soin.
Il
est
nécessaire
que
ces
patients
(et
leurs
familles)
soient
aidés
de
la
phase
aiguë
à
l’annonce
diagnostique,
jusqu’au
processus
de
réhabilitation.
Souvent,
en
errance
diagnostique
et
thérapeu-
tique
depuis
le
plus
jeune
âge,
c’est
avec
leurs
familles
qu’ils
ont
du
composer
et
dépasser
leurs
difficultés
face
à
un
système
scolaire
peu
adapté
et,
bien
souvent,
au
regard
hostile
de
leurs
pairs.
L’annonce
diagnostique
d’anomalies
développementales
évoluant
vers
la
psychose,
mais
aussi
les
possibilités
de
prises
en
charge
et
le
processus
de
réintégration
qui
en
émanent,
consti-
tuent
un
réel
bouleversement
qu’il
convient
d’accompagner.
En
ce
sens,
Mademoiselle
B.
a
pu
bénéficier
d’un
suivi
psy-
chiatrique
et
psychothérapeutique
régulier,
afin
de
l’aider
dans
l’acceptation
de
ses
difficultés.
Un
autre
élément
novateur
dans
le
cas
de
Mademoiselle
B.,
est
le
rôle
majeur
donné
aux
prises
en
charge
rééducatives
dans
le
parcours
de
soin.
Une
prise
en
charge
complète
ne
saurait
être
envisagée
pour
ces
patients
sans
le
recours
de
neuropsy-
chologues,
d’orthophonistes
ou
encore
de
psychomotriciens.
Il
a
ainsi
été
proposé
à
Mademoiselle
B.
un
programme
de
remé-
diation
cognitive
afin
d’amender
ses
capacités
attentionnelles
et
exécutives
et
d’optimiser
ses
ressources
cognitives
par
la
mise
en
place
de
stratégies
efficaces
dans
son
quotidien.
Cette
thérapie
innovante
devient
un
traitement
indispensable
visant
à
réduire
le
handicap
psychique
[12,13].
Il
est
également
important
que
les
programmes
de
remédiation
cognitive
puissent
préparer
les
patients
à
une
réinsertion
socioprofessionnelle
en
les
aidant
à
s’organiser
notamment
pour
les
tâches
quotidiennes.
Si
la
remédiation
se
popularise
dans
le
champ
de
la
schizophrénie,
et
plus
largement
en
psychiatrie,
la
rééducation
des
troubles
des
apprentissages
est
peu
fréquente
en
psychiatrie
générale.
En
effet,
les
indications
de
prise
en
charge
en
orthophonie
ou
en
psychomotricité
chez
l’adulte
sont
surtout
préconisées
lors
de
la
survenue
d’un
syndrome
neurologique
[14,15].
Pourtant
ces
jeunes
adultes
suivis
en
psychiatrie
souffrent
de
difficultés
d’apprentissage
persistantes
depuis
l’enfance.
Les
mêmes
indi-
cations
doivent
donc
être
poursuivies
dans
un
continuum
entre
enfance
et
âge
adulte,
si
ces
difficultés
n’ont
pas
été
compen-
sées.
Dans
le
cas
de
Mademoiselle
B.,
la
reprise
de
rééducations
orthophonique
(langagière
et
logico-mathématique)
et
psycho-
motrice
a
été
conseillée.
De
plus,
concernant
les
difficultés
d’interaction
sociale,
il
est
intéressant
de
pouvoir
également
proposer
aux
patients,
en
fonction
de
la
nature
des
troubles
objectivés,
des
prises
en
charge
rééducatives
(remédiation
des
émotions
faciales,
de
la
théorie
de
l’Esprit
etc.)
ou
encore
des
TCC
centrées
sur
les
habiletés
sociales
(entraînement
aux
habi-
letés
sociales
–
EHS).
Enfin,
la
prise
en
charge
se
doit
d’être
accompagnée
d’un
volet
psychosocial
chez
ces
jeunes
adultes
se
trouvant
dans
un
moment
charnière
de
leur
intégration
sociale.
Le
soutien
à
l’emploi
a
en
effet
un
rôle
crucial
pour
ces
patients
qu’il
convient
de
développer
en
parallèle
du
suivi
médical.
Les
équipes
hos-
pitalières
ont
comme
enjeu
d’être
davantage
en
lien
avec
les
membres
des
structures
de
réhabilitation
sociale
qui
vont
aider
ces
adolescents
à
élaborer
un
projet
professionnel
et
construire
avec
eux
des
trajectoires
de
réinsertion
adaptées.
L’ensemble
de
ces
prises
en
charges
ne
doit
évidemment
pas
être
fait
de
manière
simultanée.
Il
convient
ainsi
de
souligner
l’importance
d’avoir
un
«
référent
»
(psychiatre,
acteur
du
médico-social
etc.)
qui
coordonne
le
parcours
de
soins,
en
respectant
les
besoins
et
les
souhaits
du
patient
qui
devient
alors
un
véritable
acteur
dans
sa
prise
en
charge.
De
manière
plus
générale,
un
point
fondamental
à
évoquer
est
le
délai
très
important
au
terme
duquel
un
diagnostic
a
pu
être
posé.
Cela
tient
vraisemblablement
en
une
multipli-
cité
de
facteurs
:
des
symptômes
pléomorphes
dont
l’éclosion
a
lieu
plus
volontiers
lors
de
la
maturation
pubertaire,
le
rôle
d’éléments
aggravants
comme
la
prise
de
toxiques,
mais
égale-
ment
comme
dans
le
cas
de
notre
patiente,
les
ruptures
dans
les
prises
en
charge
qui
sont
survenues
dans
l’enfance
liées
aux
cir-
constances
contextuelles
(déménagements,
conflits
familiaux,
arrêt
de
certaines
prises
en
charge
chez
des
patients
qui
gran-
dissent
et
évoluent
etc.).
C’est
dans
ce
contexte
que
ces
patients
arrivent
dans
les
services
de
psychiatrie
adulte.
Il
convient
ainsi
d’accroître
les
liens
entre
spécialistes
de
l’enfant
et
de
l’adulte
et
d’adopter
une
approche
inspirée
de
celle
de
la
pédopsychiatrie
afin
de
mieux
comprendre
la
symptomatologie
clinique
adulte
et
d’aider
au
mieux
les
patients
et
leurs
familles.
4.
Conclusion
L’exposition
de
ce
cas
et
les
éléments
d’analyse
et
de
prises
en
charge
qui
ont
émergé
(proposition
d’une
démarche
diag-
nostique
et
thérapeutique)
soulignent
l’impérieuse
nécessité
d’une
réflexion
pluridisciplinaire
et
croisée
entre
spécialiste
de
l’enfant
et
l’adulte.
Ces
tableaux
cliniques
complexes
de
«
psychoses
de
l’adolescent
»,
survenant
au
terme
de
difficultés
6
1
/
6
100%
