Le malade polyathéromateux

Le Malade Polyathéromateux
M Baudouy Nice
I
I. .O Ob bj je ec ct ti if fs s
- Connaître les fréquences d'associations des différentes localisations de la
maladie athéroscléreuse.
- Connaître l'incidence des associations sur le pronostic, les modalités et le risque
thérapeutiques des différentes localisations.
- Savoir mettre en œuvre une stratégie diagnostique chez le patient poly-
vasculaire
I
II I. .F Fa ac ct te eu ur rs s d de e r ri is sq qu ue e c ca ar rd di io ov va as sc cu ul la ai ir re e e et t l lo oc ca al li is sa at ti io on ns s d de e
l
l' 'a at th hé ér ro os sc cl lé ér ro os se e
A. Lésions coronariennes :
1. Principaux facteurs d'atteinte coronarienne :
a) les Dyslipidémies
b) l'Hypertension artérielle
c) le Tabac
d) le Diabète
e) le Stress, l'hérédité, le sexe masculin, le niveau de sédentarité.
2. Fréquence des autres localisations :
a) Plus fréquentes chez le coronarien.
B. Lésions de l'Aorte thoracique et Abdominale :
1. L'aorte abdominale est plus souvent concernée que l'aorte thoracique.
2. La gravité augmente avec l'âge.
3. Le ratio Hommes / Femmes est plus faible que dans les atteintes
coronariennes.
C. Lésions carotidiennes
1. Sténose / Occlusion :
a) Risque de sténose mieux corrélé à :
(1) Tabac,
(2) Antécédents familiaux d'AVC,
(3) Obésité,
(4) HTA (pression pulsée)
(5) Diabète.
b) Risque d'occlusion mieux corrélé à :
(1) Tabac
(2) Diabète.
(3) HTA (pression moyenne)
D. Lésions artérielles des membres inférieurs :

Fortes corrélations avec :
a) Diabète
b) Tabac
c) HTA.
I
II II I. .A As ss so oc ci ia at ti io on ns s l lé és si io on nn ne el ll le es s : :
A. Avec les lésions coronariennes :
(1) Lésions carotidiennes :
a) Plus tardivement significatives que les atteintes coronariennes (20
ans) (diamètre plus important !),
b) Lésions > 50 % : 2-40 %, < 70 % : 2,8-9 %.
c) L'âge, l'existence de symptômes et l'association d'une autre
localisation de l'athérosclérose constituent des facteurs de forte
probabilité d'association de lésions carotidiennes.
(2) Lésions aortiques :
a) Athérosclérose de l'aorte ascendante : 8,8 %, (2 % sévère);
b) Anévrysme de l'aorte abdominal : 20 % (versus 7,5 % dans la
population générale).
(3) Lésions artérielles des membres inférieurs :
a) Fréquence plus grande : 58 % dont 16 % d'atteinte sévère.
B. Avec les lésions carotidiennes :
(1) Lésions coronariennes :
a) Incidence élevée : 50 % de lésions symptomatiques
b) Survie post-opératoire d'autant meilleure que :
(1) Lésions coronariennes absentes ou non significatives,
(2) Association à des facteurs de risque d'athérosclérose, plus
faible,
(3) Traitement interventionniste de revascularisation coronaire
(angioplastie ou pontages) effectué.
2. Anévrysme de l'aorte abdominale :
a) Incidence plus élevée que dans la population générale : 11/2 %
C. Avec un anévrysme de l'aorte abdominale (AAA) :
association fréquentes des autres localisations du fait de la chronologie
tardive de survenue de l'anévrysme de l'aorte abdominale.
1. Lésions coronariennes :
Incidence variable :
(1) Atteinte coronarographique sévère : 36 %
Symptomatologie fonctionnelle ischémique : 17 %
(2) Fonction de l'extension de l'athérosclérose sténosante aux
artères rénales : 58 % / 39 %.
(3) Association fortement prédictive d'atteinte coronarienne :

√Anévrysme de l'aorte abdominale
√Sténose de l'artère rénale
√Hypertension artérielle.
2. Lésions artérielles rénales :
Incidence de sténoses significatives (> 50%) : 28 %
3. Artérite des membres inférieurs :
a) Association très fréquente, surtout pour les anévrysmes aorto-
iliaques : 87 %.
b) Complications emboligènes des anévrysmes aortiques abdominaux
assez fréquentes.
4. Atteinte carotidienne
Fréquente
D. Association à une artérite des membres inférieurs :
1. Lésions coronariennes :
identification variable selon la méthode de recherche :
(1) Recherche d'ischémie par ergométrie ± scintigraphie : 10-30%,
(2) Recherche de lésions coronariennes par coronarographie : 28
%.
2. Anévrysme de l'Aorte abdominale :
Peu fréquente : 6 %.
3. Atteinte carotidienne :
Plus fréquente que la précédente (15%) surtout si antécédents
d'Accident vasculaire neurologique .
I
IV V. .A As ss so oc ci ia at ti io on n d de es s d di if ff fé ér re en nt te es s l lo oc ca al li is sa at ti io on ns s e et t r ri is sq qu ue e s sp po on nt ta an né é o ou u
c
ch hi ir ru ur rg gi ic ca al l : :
A. Lésions coronariennes :
Lors de coexistence de lésions carotidiennes :
-la chirurgie coronarienne sous circulation extracorporelle, entraîne la
survenue d'accident vasculaire cérébral (AIT, AVC) dans 0,5 à 5,6 % des
cas;
-la chirurgie combinée carotide-coronaire est envisageable sans
augmentation significative de la morbi-mortalité, avec gain économique.
B. Lésions carotidiennes :
Les interventions chirurgicales sont relativement courtes et sans risque
général majeur.
L'association de lésions coronariennes, n'a d'incidence significative que
sur la survie à moyen terme, et ce d'autant plus précocément que les
facteurs de risque cardiovasculaire sont présents et multiples.
C. Anévrysme de l'Aorte Abdominale :
Au cours du traitement chirurgical (mise à plat-greffe pour les
anévrysmes de diamètre supérieur à 5 cm), la mortalité hors urgence
(surtout périopératoire), 2 à 5%, est généralement cardiaque.

D. Association à une artérite des membres inférieurs :
La morbidité et la mortalité cardiaques dans le suivi des patients opérés
pour ischémie critique des membres inférieurs, est très supérieure à
celle observée dans les cas de chirurgie carotidienne ou de l'aorte
abdominale (âge plus avancé, facteurs de risque cardiovasculaire
multiples.
V
V. .S St tr ra at té ég gi ie e d di ia ag gn no os st ti iq qu ue e e et t d de e p pr ri is se e e en n c ch ha ar rg ge e d du u p pa at ti ie en nt t
p
po ol ly ya at th hé ér ro om ma at te eu ux x
A. Evaluation des risques liés aux différentes localisations :
1. L'appréciation du risque cardiaque et particulièrement coronarien
a. aboutit à l'identification de trois situations :
- contre-indication chirurgicale car risque trop élevé;
- traitement préalable de lésions coronaires;
- préparation médicale et monitorage cardiaque peropératoire
b. Le bilan préopératoire :
- Evaluation coronarienne :
√lorsque le patient a des antécédents coronariens (infarctus
du myocarde, angor) ou qu'il présente une
symptomatologie angineuse, l'exploration du réseau
coronarien par examen coronarographique s'impose;
@ l'existence de lésions à risque caractérisé (tritronculaires,
tronc commun ou artère interventriculaire antérieure
proximale) conduit souvent à leur traitement soit par
pontages aorto-coronariens soit par angioplastie
transcutanée (ATC) ;
@ l'existence de lésions d'aspect significativement serré,
doit entraîner l'évaluation de leur potentiel ischémiant
(tests non invasifs).
» électrocardiogramme à l'effort (ergométrie) plus ou
moins couplé à une scintigraphie myocardique au
thallium,
» échocardiographie de stress (sous stimulation
myocardique par Dobutamine).
√lorsque le patient est asymptomatique, il est important de
rechercher des lésions coronaires à risque car serrées et
situées sur les secteurs proximaux voir sur le tronc commun
de l'artère coronaire gauche;
la recherche de l'ischémie sera effectuée par des examens
non invasifs ;
Cette recherche sera complétée en cas de positivité par une
coronarographie.
- dans tous les cas l'évaluation de la fonction cardiaque
particulièrement ventriculaire gauche se fera par
échocardiographie et la viabilité du myocarde vascularisé par les

artères sténosées pourra être déterminée par des techniques
isotopiques ou par échocardiographie de stress.
b. Evaluation du risque cérébral
la recherche de lésions carotidiennes est effectuée par examen
échographique et doppler des troncs artériels supra-aortiques,
éventuellement complétée par une angiographie.
c. Le bilan artériel des membres inférieurs
est réalisé par échographie-doppler
peut éventuellement être complété par angiographie .
B. Prise en charge en cas d'Anévrysme de l'Aorte Abdominale
1. La quantification du risque cardiaque et cérébral est rendue nécessaire
par leur fréquence.
2. Evaluation du risque cérébral
une recherche systématique de lésions carotidiennes doit être effectuée
par examen échographique et doppler des troncs artériels supra-
aortiques.
3. Le bilan artériel des membres inférieurs par échographie-doppler
s'avère indispensable pour déterminer la méthodologie opératoire,
compte tenu de la fréquence d'association de l'artérite des membres
inférieurs.
C. Prise en charge en cas d'Artérite des membres inférieurs :
1. La quantification du risque cardiaque comme précédemment s'impose
compte tenu de la relative fréquence de l'association avec des lésions
coronaires.
2. La recherche d'un Anévrysme de l'Aorte Abdominale par échographie
est habituellement effectuée, malgré la faible fréquence de cette
association.
3. La recherche de lésions carotidiennes par échographie-doppler,
s'impose en présence de signes cliniques ou d'antécédents vasculaires
neurologiques, transitoires ou définitifs.
D. Prise en charge en cas de lésions carotidiennes :
1. La quantification du risque cardiaque et particulièrement du risque
coronarien s'impose davantage encore.
2. La recherche d'un Anévrysme Aortique Abdominal :
n'est licite que dans la population masculine de plus de 60 ans
présentant des facteurs de risques de l'athérosclérose.
E. Prise en charge en cas de lésions coronaires :
1. La quantification du risque cérébral
s'impose dans les circonstances suivantes si une intervention de
pontages aorto-coronariens est envisagée :
- âge supérieur à 50 ans