Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes

Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles
concomitants de dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de
criminalité : applicabilité en contexte de première ligne.
Par
Valerie Therrien, T.S.
Essai sous la supervision de M. Christian Comeau, M.Sc., présenté dans le cadre de la
Maîtrise en intervention en toxicomanie.
Université de Sherbrooke
Faculté de médecine et des sciences de la santé
© Décembre 2013
L'essai synthèse demeure un exercice académique. Le lecteur doit mettre les résultats en contexte avec l’ensemble de la documentation clinique
et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation.
Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
RÉSUMÉ
Tant dans la littérature que dans la pratique, on observe un taux de prévalence élevé des
troubles concomitants de dépendance aux substances psychoactives (SPA), de santé
mentale et de criminalité. Qu’en est-il les liens qui peuvent être tissés entre ces différents
troubles? Comment intervenir avec ces tableaux cliniques de plus en plus complexes?
L’ajustement de nos pratiques d’intervention s’impose, mais d’abord, il importe de bien
comprendre la problématique à l’étude. Suite à une recension critique des écrits, cet essai
synthèse propose, dans un premier temps, l’exploration des liens possibles entre les trois
troubles à l’étude. Les troubles sont mis en relation deux à la fois d’abord, puis les trois
simultanément. Par la suite, un bilan critique des meilleures pratiques d’intervention
auprès de ces individus est dressé. Finalement, l’évaluation du risque et de la dangerosité,
l’entretien motivationnel/Motivational enhancement therapy, ainsi que la thérapie
cognitive comportementale sont retenues en termes de meilleures pratiques à
recommander pour intervenir auprès de personnes présentant des troubles concomitants
de dépendance aux SPA, de santé mentale et de criminalité, dans un contexte en première
ligne.
Mots clés : Dépendance, substances psychoactives, santé mentale, criminalité, violence,
intervention, meilleures pratiques.
ABSTRACT
Whether it be in literature or out there in the field, the prevalence of co-occurring
disorders of addiction, mental health issues and criminality, is very high. Is there a link
between those disorders and if so, how can it be established? What is the best way to treat
patients whose realities are more and more complex? It has become imperative to review
the way we intervene with them, but first, we must understand the issues at hand. After a
review of literature, this essay proposes to explore the possible links between the three
disorders previously mentioned. Pairs of disorders are first studied, focussing afterwards
on all three simultaneously. Then, a critical review of the “best practices/best treatment”
L'essai synthèse demeure un exercice académique. Le lecteur doit mettre les résultats en contexte avec l’ensemble de la documentation clinique
et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation.
Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
in terms of intervention in the field of addictions is done. Of those, three are selected: risk
assessment, Motivational interviewing/Motivational enhancement therapy and Cognitive
behavioral therapy, which will be recommended to therapists in a CLSC context,
intervening with patients with co-occurring disorders of addiction, mental health issues
and criminality.
Key words: Addiction, mental health, criminality, violence, intervention, treatment.
REMERCIEMENTS
J’aimerais tout d’abord remercier les enseignants du corps professoral du programme de
maîtrise en intervention en toxicomanie. J’ai eu la chance d’apprendre en côtoyant des
experts dans le domaine et je remercie la direction d’avoir rendu le tout possible.
La présente démarche systémique n’aurait pas été la même sans la direction de M.
Christian Comeau, M. Sc., qui s’est démontré présent et très généreux tout au long de ce
processus. Nos discussions, on ne peut plus intéressantes, me manqueront.
Je remercie la Fondation Gracia du CSSS Bordeaux-Cartierville – St-Laurent pour la
Bourses Marie-Anne-Lavallée, dont j’ai été récipiendaire pour l’année 2012-2013.
Finalement, je remercie du font du cœur ma famille et mes ami(e)s, qui ont su
m’encourager tout au long de ma démarche et me soutenir dans les moments plus
difficiles. Merci, je vous aime tellement.
L'essai synthèse demeure un exercice académique. Le lecteur doit mettre les résultats en contexte avec l’ensemble de la documentation clinique
et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation.
Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
TABLE DES MATIÈRES
Liste des tableaux et figures……………………………………………………..……….. v
1. Introduction…………………………………………………………………………… 1
2. Moyen en vue d’atteindre l’objectif………………………………………………...… 4
3. Méthode………………………………………………………………………….……. 5
3.1 Recherche à l’aide de banques de données…………………………………….…. 5
3.2 Références reçues d’experts…………………………...………………………….. 6
3.3 Recherches par auteurs/articles clés…………………………….………………… 7
4. Résultats………………………………………………………………………….....… 7
4.1 Dépendance aux substances psychoactives et santé mentale……………………... 8
4.2 Dépendance aux substances psychoactives et criminalité……………………….. 11
4.3 Santé mentale et criminalité…………………………………………………….. 16
4.4 Dépendance aux substances psychoactives, santé mentale et criminalité….......... 18
4.5 Meilleures pratiques…………………………………………………………...… 23
4.5.1 Évaluation……………………………………………………….…......... 23
4.5.2 Survol des meilleures pratiques auprès des personnes présentant
un trouble de dépendance aux Substances psychoactives………………. 25
4.5.3 Évaluation du risque/dangerosité……………………………………...... 27
4.5.4 Entretien motivationnel (EM) et Motivational enhancement
therapy (MET)………………………………………………….…...….. 31
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Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
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Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
4.5.5 Thérapie cognitive-comportementale (TCC)………………………….... 33
5. Discussion…………………………………………………………………………… 34
6. Recommandations………………………………………………………………...…. 36
7. Conclusion…………………………………………………………………….…...… 38
8. Liste des références……..……………………………………………… …......…… 39
LISTE DES ANNEXES
Annexe A : Dépistage/Évaluation du Besoin d’Aide – Drogues (DÉBA – Drogues) v1.8p
(Tremblay, J., Rouillard, P., & Sirois, M. 2000. Rév. 18 déc. 2009)….……...…... 43
Annexe B : Dépistage/Évaluation du Besoin d’Aide – Alcool (DÉBA – Alcool) v1.8p
(Tremblay, J., Rouillard, P., & Sirois, M. 2000. Rév. 18 déc. 2009)…………….. 45
Annexe C : Items de la Historical Clinical Risk-20 (HCR-20) (Voyer et Senon, 2012)..... 48
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LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES
Tableau 1 : Proportion des personnes qui ont présenté un problème de consommation au
cours de leur vie, selon les différents troubles mentaux (Pépin, 2013)……… 9
Tableau 2 : Risques relatifs de présenter un problème de consommation selon le trouble
mental, en comparaison à la population générale (Pépin, 2013)……......….. 11
Tableau 3 : Synthèse de la distinction entre les crises psychopathologiques de type 1 et 2
(LeBlanc et coll., 2012)………………………….…………………………. 28
Tableau 4 : Les facteurs de risque issus du questionnaire HCR-20 (Pagani et Pinard,
2012)………………………………………………………..………...……. 30
Figure 1 : Présentation schématique de modèle psychopharmacologique adapté à la
population d’individus présentant un trouble mental sévère et persistant et un
trouble concomitant lié à une substance (Poullot, Lafortune et Brochu,
2008)……………………………………………………………………….… 21
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1. INTRODUCTION
Il est bien connu que la consommation d’alcool et de drogues illicites s’accompagne
souvent de conséquences psychosociales importantes. Que ce soit dans les nombreuses
études menées à ce sujet ou au sein de la pratique des intervenants de divers milieux, les
effets à court, moyen et long terme sont reconnus. Le phénomène se complexifie lorsque
l’on observe le portrait clinique des gens qui présentent des problématiques multiples
telles que les problèmes de santé mentale, de dépendance aux substances psychoactives
(SPA) et de comportements délinquants. Malheureusement, la prévalence des troubles
concomitants est également considérablement élevée, rendant ainsi certaines clientèles
vulnérables et nous poussant à revoir nos pratiques d’intervention afin de mieux répondre
à leurs besoins.
Pour différentes raisons et à différents moments de leur vie, les gens se voient faire appel
aux instances dispensaires de services de santé et services sociaux. Certains le font de
manière volontaire, alors que d’autre sont contraint à recevoir des services. Au Québec,
les services sont sectorisés : les services de première ligne offrent un niveau d’aide
primaire, répondant aux besoins des gens dans une optique plus globale. La durée et
l’intensité des services offerts à la population deviennent graduellement plus spécialisées
en deuxième ligne, puis en troisième ligne. Cependant, les gens ont souvent tendance à se
présenter en première ligne d’abord, en raison de la proximité et de l’accessibilité des
ressources, ou par méconnaissance de la gradation du système de santé et des services
sociaux. Dans ce sens, puisqu’il importe de bien répondre à la clientèle lorsqu’elle arrive
enfin à demander de l’aide, il est primordial d’être en mesure de bien évaluer l’état global
de la situation de la personne pour en comprendre la complexité et ajuster l’intervention
en conséquence.
En tant que travailleuse sociale à l’accueil psychosocial du CSSS Bordeaux-Cartierville –
St-Laurent, je suis appelée à rencontrer un éventail exhaustif de problématiques, à en
faire l’évaluation et à orienter vers les ressources appropriées par la suite. De plus en
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plus, des personnes présentant des troubles concomitants de dépendance aux SPA, de
santé mentale et de criminalité sont rencontrées. Par conséquent, ces personnes qui
présentent un portrait clinique particulier, nécessitent un ajustement des interventions à
privilégier afin de favoriser l’atteinte des objectifs du plan d’intervention. Puisque chaque
milieu de pratique a sa propre réalité et un mandat qui lui est propre, le but de ma
démarche sera d’appliquer les résultats à la réalité des CSSS, plus spécifiquement celui
où je travaille. Il sera donc question de discuter de l’applicabilité des meilleures pratiques
d’intervention en dépendance aux SPA, santé mentale et criminalité en première ligne.
L’objectif de cet essai synthèse est de dresser un bilan critique des meilleures pratiques
auprès des personnes présentant des troubles concomitants de dépendance aux SPA, de
santé mentale et de criminalité et de discuter leur applicabilité en première ligne.
Les personnes présentant un problème de consommation de substances psychoactives
sont des gens habités par l’ambivalence devant le changement et ayant une faible
tolérance face aux listes d’attentes (Desrosiers et coll., 2010) trop présentes dans le réseau
de la santé et des services sociaux. Par ailleurs, des délais trop longs entre la première
entrevue d’accueil-évaluation et la première rencontre de traitement augmente le taux
d’attrition prétraitement. En effet, quand les listes d’attente sont trop longues, moins de la
moitié des personnes se présentent à leur première entrevue de suivi thérapeutique
(Desrosiers et coll., 2010). On peut donc supposer que l’attrition prétraitement augmente
encore davantage lorsqu’une personne se voit orientée vers une autre ressource alors que
plusieurs présentent des difficultés à faire leur demande d’aide.
L’état de la situation actuelle dans les CSSS varie d’un endroit à l’autre. La réalité du
CSSS Bordeaux-Cartierville – St-Laurent, que je connais, sera celle retenue pour le projet
actuel.
La qualité de l’accueil, lorsqu’une personne se présente pour demander de l’aide, est une
dimension importante pour favoriser le bon cheminement de la demande (Desrosiers et
coll., 2010). Il est important de bien connaître la réalité des personnes présentant des
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Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
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troubles concomitants de dépendance aux SPA, de santé mentale et de criminalité afin
d’être en mesure de cibler les éléments essentiels à évaluer lors de la première rencontre,
pour ensuite ajuster l’intervention en fonction du tableau clinique de la personne et des
objectifs qu’elle souhaite atteindre.
Dans le but de répondre à l’objectif de la présente démarche systématique, le portrait de
la population à l’étude devra être abordé sous plusieurs aspects. En effet, la littérature est
abondante au sujet de la dépendance aux SPA et des troubles concomitants. Pour rendre
justice à la documentation recensée ainsi qu’à la réalité de bon nombre de personnes
rencontrées dans la pratique, nous aborderons d’abord les doubles diagnostiques, i.e. les
troubles concomitants de dépendance aux SPA et de santé mentale; les troubles
concomitants de dépendance aux SPA et de criminalité; les troubles concomitants de
santé mentale et de criminalité. La compréhension de ces doubles diagnostiques permet
d’appuyer davantage la documentation traitant de la triple concomitance de ces troubles.
La notion de troubles concomitants fait référence à l’occurrence simultanée d’un trouble
lié aux substances et d’un trouble de santé mentale, et est l’expression (parmi quelques
autres synonymes) retenue par Santé Canada. Ce terme, contrairement par exemple à
comorbidité, tiens compte de la complexité du phénomène tout en laissant la possibilité à
l’occurrence de plus de deux troubles (Fillion-Bilodeau, Nadeau et Landry, 2012). En
fait, Santé Canada définit l’expression troubles concomitants comme suit :
Individus qui vivent une association de troubles mentaux, émotionnels et
psychiatriques avec une consommation excessive d’alcool ou d’autres drogues
psychoactives. Sur le plan plus technique et en termes diagnostiques, elle se
rapporte à une association de troubles mentaux et de troubles liés aux substances,
définie par exemple selon l’axe I et l’axe II du DSM-IV. (Santé Canada, 2002,
p.v)
C’est dans ce sens que sera abordée la problématique ici, tout en y ajoutant la composante
criminelle. Celle-ci sera abordée au sens large, allant des comportements illégaux (ex :
trafic de drogues, vols, etc.), en passant par les comportements violents hétéroagressifs
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Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
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Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
(tels que le fait de proférer de menaces, de commettre des voies de fait ou même un
homicide), ainsi qu’aux comportements violents autoagressifs (automutilation et
conduites suicidaires).
La dynamique de ces trois sphères sera à l’étude afin d’en arriver à une compréhension
des liens qui peuvent être établis entre elles et éventuellement, arriver à des constats de
pistes d’intervention à préconiser, dans un contexte donné, afin d’aider à résoudre les
problématiques vécues par les personnes adultes aux prises avec un problème de
consommation de substances psychoactives, présentant un ou plusieurs problèmes de
santé mentale et ayant des comportements criminels.
2. MOYEN EN VUE D’ATTEINDRE L’OBJECTIF
Plus d’une avenue pourrait être prise en considération pour atteindre les objectifs prévus.
Comme une grande partie des efforts devaient être déployés à documenter la
problématique à l’étude ainsi qu’à aller voir ce qui fût écrit sur le sujet dans la littérature,
il semblait tout à fait pertinent de faire une recension critique des écrits pour réaliser cette
démarche systématique.
La recension critique des écrits a rendu possible, dans un premier temps, l’exploration des
différentes facettes de la problématique choisie. Par ailleurs, la complexité du portait
clinique des personnes présentant des troubles concomitants de dépendance aux SPA, de
santé mentale et de criminalité nécessitait des recherches considérables dans la littérature
dans le but d’étoffer, de manière crédible, ce à quoi pourrait s’attendre un intervenant qui
reçoit l’une de ces personnes vulnérables dans le cadre de son travail. La recension des
écrits permet de faire le point sur un sujet donné; d’en définir et d’en délimiter l’étendu,
d’en saisir la portée et d’en comprendre les enjeux (Fortin et Gagnon, 2010).
Dans un deuxième temps, la recension critique des écrits a permis l’exploration des
« meilleures pratiques » d’intervention auprès des personnes présentant un ou plusieurs
des troubles ciblés, dans le but éventuel de guider un choix d’approche, pour permettre le
développement de pratiques d’intervention ou d’organisation de services (Bertrand, 2013)
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à recommander au CSSS Bordeaux-Cartierville – St-Laurent à la fin de l’ouvrage. La
recension critique des écrits permet alors de documenter l’argumentaire derrière les
recommandations faites en lien avec les interventions à préconiser et/ou les services à
développer et qui pourraient éventuellement être mis en place.
Dans le même ordre d’idées, tel qu’expliqué par Machi et McEvoy (2009), la recension
critique des écrits résultera en une argumentation logique qui prendra appuis sur la
compréhension globale de la problématique à la lumière des connaissances actuelles, ce
qui nous permettra ultimement d’en arriver à répondre à l’objectif du présent essai
synthèse de façon convaincante et appuyée sur des données probantes provenant de
sources crédibles.
3. MÉTHODE
La recherche bibliographique des articles et des ouvrages en français et en anglais retenus
s’est faite principalement de trois façons; par le biais de recherches sur les banques de
données, par des références reçues d’experts dans le domaine et par celles trouvées à
même les bibliographies d’ouvrages pertinents. Il était question, dans un premier temps,
de trouver des articles et des ouvrages qui permettraient de documenter les liens qui
existent entre les trois problématiques à l’étude. Dans un deuxième temps, l’accent était
mis sur la documentation qui mettait en lumière les meilleures pratiques et interventions à
privilégier avec ces personnes vulnérables au portrait clinique complexe.
3.1. Recherche à l’aide de banques de données
Les banques de données consultées sont deux des principales banques de données dans le
domaine, soit MEDLINE et PSYCHINFO. Nous nous sommes arrêtés sur ce choix de
banques de données parce qu’elles couvrent le domaine de la médecine et de la
psychologie, qui s’intéressent au sujet à l’étude. De plus, plusieurs références d’experts
provenaient de la banque de données ÉRUDIT. Il était donc logique de viser à diversifier
la source des recherches.
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et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation.
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dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
Les mots clés utilisés dans les deux banques de données sont : A : « substance abuse »,
« mental health », « crime »; B : « substance abuse », « mental illness », « crime »; le tout
dans PSYCHINFO et accompagnés de l’opérateur booléen « AND » puisque les ouvrages
traitant des trois problématiques étaient convoités. Ces différentes combinaisons ont
donné accès à plusieurs résultats, parmi lesquels ont été choisis ceux qui semblaient, à la
lecture des titres et résumés, satisfaire les critères de sélection. La même démarche a été
faite sur MEDLINE en ajoutant la combinaison C : « substance abuse », « mental
illness », « crime », « treatment », accompagné de l’opérateur booléen « AND » puisque
les articles proposant un traitement des trois troubles concomitants étaient convoités.
Certaines combinaisons donnaient accès à 383 résultats, par exemple, desquels les
ouvrages retenus figuraient dans les dix premiers. D’autres combinaisons comme
« substance abuse AND mental illness AND crime AND treatment » donnaient 40
résultats desquels le troisième et le huitième furent retenus. Encore une fois, les articles
ont été retenus pour une première lecture sur la base de leur titre et résumé qui, à
première vue, semblaient correspondre aux critères d’inclusion. Au fil des lectures, les
critères d’inclusion et d’exclusion se sont précisés, étant plutôt vastes au début de la
démarche. Vers la fin du processus, devant une quantité impressionnante de littérature
portant sur des paires de troubles concomitants (ex : « dépendance aux SPA et santé
mentale » ou « dépendance aux SPA et criminalité »), il a été plus facile de raffiner les
critères d’inclusion en ne choisissant que des ouvrages qui abordaient les trois
problématiques, les liens qui peuvent être faits entre elles et leur traitement.
3.2. Références reçues d’experts
La disponibilité remarquable de M. Christian Comeau, M.Sc. tout au long de la démarche
fut d’une grande aide. Que ce soit en supervisant la démarche ou en assurant un
accompagnement dans la direction que devait prendre cet ouvrage, M. Comeau a fait
preuve d’une grande générosité. À plusieurs reprises, M. Comeau a puisé dans son vaste
bassin de littératures sur la dépendance aux SPA, la santé mentale et la criminologie afin
de suggérer des pistes de lectures intéressantes. Bien que tous les articles n’aient pas été
L'essai synthèse demeure un exercice académique. Le lecteur doit mettre les résultats en contexte avec l’ensemble de la documentation clinique
et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation.
Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
retenus, une grande majorité des références citées dans cet ouvrage proviennent de cette
source.
3.3. Recherches par auteurs/articles clés
Communément surnommée « la méthode boule de neige », certains articles ont été
trouvés à même la liste de références d’ouvrage retenue à l’aide de l’un des moyens
mentionnés ci-haut. L’article de Goldstein (1985) sur le modèle conceptuel tripartite fait
partie de ceux-là.
Par ailleurs, certains auteurs dans le domaine se sont mérités, au fil du temps et au gré de
leur contribution, le statut d’auteurs clés ou incontournables. En effet, madame Louise
Nadeau et messieurs Serge Brochu, Michel Landry, Joël Tremblay et Jean-Marc Ménard
en font partie, pour ne nommer que ceux-là. Il va sans dire que les articles rédigés par ces
auteurs venaient avec leur lot de crédibilité et étaient très souvent retenus.
Après avoir passé en revue une centaine d’articles, 25 ouvrages de référence ont été
sélectionnés. L’acquisition des articles et leur lecture, en soulignant les passages
susceptibles de venir en appuis à notre démarche, s’est échelonnées sur près d’un an.
4. RÉSULTATS
Tel que mentionné précédemment, la littérature est abondante quant aux « doubles
diagnostics ». En effet, les écrits sur les troubles concomitants de dépendance aux SPA et
santé mentale sont nombreux. C’est également le cas pour ce qui est de la littérature qui
traite de dépendance aux SPA et criminalité, ainsi que pour celle traitant de santé mentale
et criminalité. La littérature reflète bien la réalité dans la pratique en ce sens puisque la
prévalence des ces combinaisons de troubles concomitants est bien présente dans la
pratique. Pour rendre justice à la documentation recensée ainsi qu’aux besoins de
L'essai synthèse demeure un exercice académique. Le lecteur doit mettre les résultats en contexte avec l’ensemble de la documentation clinique
et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation.
Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
plusieurs personnes rencontrées dans la pratique, nous aborderons d’abord les doubles
diagnostiques afin de comprendre les liens possibles entre ces troubles concomitants, puis
nous mettrons en lumière des hypothèses de possibles relations entre les trois
problématiques.
4.1. Dépendance aux substances psychoactives et santé mentale
En 2002, l’Enquête sur la santé des collectivités canadiennes (ESCC, cycle 1.2) a récolté
des données statistiques permettant d’avoir un estimé de la prévalence de la
concomitance de la dépendance aux SPA et des problèmes de santé mentale au Canada.
Bien que l’ESCC ne se soit attardée qu’aux troubles de l’humeur et aux troubles anxieux,
il s’avère intéressant de constater que, dans les 12 mois précédents l’étude, 22% des
répondants aux prises avec un trouble de l’humeur avaient également un problème lié aux
substances; comparativement à 21,2% pour les consommateurs aux prises avec un trouble
anxieux (Fillion-Bilodeau, Nadeau et Landry, 2012). Des taux élevés de prévalence sont
également répertoriés dans les centres de traitement, que ce soit en santé mentale ou en
dépendance. En effet, les mêmes auteurs citent l’étude de Drake et coll. en 1991, qui
indique que 33 à 50% des patients utilisateurs de services en psychiatrie avaient
également un trouble de consommation de substances psychoactives, comparativement à
50 à 66% des patients bénéficiant de services en dépendance aux SPA, qui eux étaient
aux prises avec des troubles concomitants de santé mentale (Fillion-Bilodeau, Nadeau et
Landry, 2012). Par ailleurs, 22 à 33% des personnes qui consultent pour un trouble lié
aux substances présentent également un trouble de stress post-traumatique (FillionBilodeau, Nadeau et Landry, 2012).
Pour ce qui est des personnes ayant des troubles mentaux sévères et persistants (tels les
troubles psychotiques, la schizophrénie ou les troubles bipolaires), au Québec, on
retrouve seulement 2 à 8% de ces individus en traitement dans les centres de réadaptation
en dépendance. Cela n’indique pas systématiquement que ces patients sont épargnés des
troubles concomitants, mais bien qu’il est possible qu’ils fréquentent plutôt les services
de santé mentale (Fillion-Bilodeau, Nadeau et Landry, 2012). Cependant, différentes
L'essai synthèse demeure un exercice académique. Le lecteur doit mettre les résultats en contexte avec l’ensemble de la documentation clinique
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dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
études américaines portant sur les individus atteints de schizophrénie admis en traitement
psychiatrique proposent qu’une proportion de 25 à 50% d’entre eux présentent un
problème de consommation de substances psychoactives (Comité permanent sur les
troubles concomitants, 2005). Dans le même ouvrage, on affirme qu’en termes de
prévalence des troubles concomitants de dépendance aux SPA et de santé mentale, le
Québec ne présente pas de différence statistiquement significative avec les États-Unis.
Dans ce sens, la dernière donnée statistique mentionnée appuie l’hypothèse précédente
voulant que les patients présentant des troubles concomitants ont plus tendance à
fréquenter les services de santé mentale plutôt que ceux offrant des services de
réadaptation en dépendance.
Lors d’un colloque intitulé toxicomanie et double diagnostics tenu à l’Institut PhilippePinel le 19 septembre 2013, le Dr. Jean-Marc Pépin a présenté un tableau résumant la
prévalence des problèmes de consommation de substances psychoactives chez les
personnes aux prises avec un trouble de santé mentale, au cours de leur vie. Les
pourcentages des individus ayant consommé des SPA et présentant des troubles de santé
mentale y sont démontrés. Les données sont de bons indicateurs de l’ampleur de la
problématique.
Tableau 1
Proportion des personnes qui ont présenté un problème de consommation
au cours de leur vie, selon les différents troubles mentaux (Pépin, 2013)
Troubles anxieux
23,7%
Troubles panique
35,8%
Troubles de l’humeur
32%
Troubles bipolaires type I
60,7%
Schizophrénie
47%
Trouble de personnalité limite
46%
Trouble de personnalité antisociale
83,6%
Tous les troubles mentaux confondus
28,9%
L'essai synthèse demeure un exercice académique. Le lecteur doit mettre les résultats en contexte avec l’ensemble de la documentation clinique
et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation.
Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
Comment expliquer un taux de prévalence aussi élevé des troubles concomitants de
dépendance aux SPA et de santé mentale? Quels liens peut-on faire entre la dépendance
aux SPA et les problèmes de santé mentale? Fillion-Bilodeau, Nadeau et Landry (2012)
tentent d’expliquer ce phénomène à l’aide d’un modèle étiologique comportant quatre
hypothèses.
Dans un premier temps, on met de l’avant l’hypothèse qui veut que le trouble lié à la
consommation d’une ou plusieurs substances psychoactives soit secondaire au(x)
problème(s) de santé mentale. Communément appeler « l’automédication », cette
hypothèse s’explique par les principes comportementaux du conditionnement opérant
favorisant l’évitement de symptômes désagréables de la maladie mentale par la
consommation d’une ou plusieurs substances psychoactives choisies en fonction des
effets recherchés. Par exemple, une personne souffrant d’un trouble anxieux pourrait
présenter un trouble concomitant d’abus ou de dépendance à l’alcool puisque l’alcool est
un dépresseur du système nerveux central.
La deuxième hypothèse mise de l’avant dans le modèle étiologique est celle voulant
qu’un trouble de santé mentale soit secondaire à un trouble lié aux substances. Par
exemple, une vulnérabilité génétique ainsi que l’exposition précoce à la consommation de
cannabis représenterait un facteur de risque à l’émergence d’un premier épisode
psychotique, qui serait provoqué par la surproduction de dopamine (Fillion-Bilodeau,
Nadeau et Landry, 2012).
Troisièmement, il est question du modèle du facteur commun sous-jacent aux troubles.
Sous prétexte qu’il existe des facteurs de risque communs pouvant mener à la dépendance
aux SPA et aux troubles de santé mentale, il serait possible que l’un des troubles ne cause
pas l’autre, mais qu’un ou plusieurs facteurs de risque communs soient à l’origine de
l’occurrence des deux troubles concomitants. Parmi ces facteurs de risque figurent, entre
autres, avoir vécu un événement à caractère traumatique (physique et/ou sexuel) dans
l’enfance ou dans l’adolescence, ainsi que la négligence ou l’abandon dans l’enfance. Le
tout est par ailleurs cohérent avec la réalité des patients dans la pratique.
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et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation.
Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
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Par ailleurs, la dernière composante du modèle étiologique est celle qui se doit d’explorer
la possibilité de l’absence de lien entre l’apparition des troubles et leur occurrence en
bidirectionnalité. Selon Fillion-Bilodeau, Nadeau et Landry (2012), il est particulièrement
ardu d’établir un lien causal entre les troubles concomitants; celui-ci demeurant souvent
qu’hypothétique. Certes, il est possible que, dans certains cas, il n’y ait pas de lien entre
la dépendance aux SPA et les troubles de santé mentale. Cela étant dit, les auteurs
soulignent néanmoins que, dans la majorité des cas, il est peu probable que la
concomitance soit fortuite.
Finalement, les personnes présentant des troubles concomitants de dépendance aux SPA
et de santé mentale présentent habituellement un niveau de désorganisation important et
souvent récurent (Comité permanent sur les troubles concomitants, 2005) nécessitant un
ajustement d’intervention pour mieux répondre à leurs besoins et leur réalité. Cependant,
puisqu’il n’y aurait qu’une minorité (32%) de ces personnes qui font des demandes d’aide
auprès de professionnels (Comité permanent sur les troubles concomitants, 2005), un
effort de dépistage doit également être déployé pour mieux identifier celles se présentant
dans nos services pour un autre problème. La prévalence des troubles concomitants de
dépendance aux SPA et de santé mentale est importante et tout porte à croire qu’un
trouble de santé mentale accroit les risques de souffrir également d’un trouble de
consommation de substances psychoactives, tel que l’illustre ce deuxième tableau du Dr.
Pépin, issu du colloque cité précédemment.
Tableau 2
Risques relatifs de présenter un problème de consommation selon le trouble mental, en
comparaison à la population générale (Pépin, 2013)
Troubles anxieux
1,7 fois plus élevé
Dépression majeure
1,9 fois plus élevé
Schizophrénie
4,6 fois plus élevé
Trouble bipolaire
6,6 fois plus élevé
Trouble de personnalité antisociale
29,6 fois plus élevé
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4.2. Dépendance aux substances psychoactives et criminalité
Les ouvrages traitant des liens entre la dépendance aux SPA et la criminalité sont
nombreux. Dans cette section, il sera question de mettre en lumière les principales pistes
de réflexion quant aux liens entre les deux problématiques, malgré leur complexité.
Une étude canadienne a été menée sur la perception qu’ont les détenus fédéraux de leur
intoxication le jour où ils ont commis le délit qui les a menés au pénitencier. Selon cette
étude, une grande majorité d’entre eux (83%) rapportent et reconnaissent l’effet qu’aurait
eu leur consommation de drogues illicites sur leurs comportements violents,
comparativement à 92% d’entre eux qui tiennent les mêmes propos quant à leur
consommation d’alcool (Brochu et coll., 1999).
En 2006, Brochu fait état des propriétés psychoactives des substances illicites les plus
souvent consommées pour tenter d’établir un lien entre ces propriétés et la manifestation
éventuelle de comportements criminels. La marijuana représente la drogue illicite la plus
consommée à travers le monde. Bien que le cannabis ne soit que très rarement associé au
comportement criminel, il ne faut pas éliminer la possibilité de sa consommation dans le
but de diminuer le stress de l’individu en lien avec une activité criminelle, avant, pendant
ou même après sa commission.
Les stimulants majeurs du système nerveux central (cocaïne, amphétamines) sont les SPA
illicites les plus consommées en Amérique, après le cannabis, et seraient susceptibles
d’augmenter le potentiel de violence chez l’individu qui en fait l’usage. La consommation
chronique de cocaïne engendre une multitude de complications qui peuvent mener à un
état facilitant la violence. De fait, l’abus chronique de stimulants peut aboutir à de graves
psychoses de type paranoïde, à mécanismes hallucinatoires centrés sur des thèmes de
persécution (Brochu, 2006). Face à ces sentiments de persécution paranoïdes, les
réactions communes comme l’attaque ou la fuite surviennent. D’autant plus que la
cocaïne induit fréquemment un sentiment de puissance, venant augmenter le risque de
comportements criminels. Enfin, la substance peut également augmenter l’irritabilité
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lorsqu’un individu expérimente les effets désagréables de la fin de la période de
consommation, aussi appelé le crash. Comme nous l’aborderons plus tard, l’individu peut
commettre des actes violents pour se procurer la SPA à nouveau.
L’ecstasy est connue pour son effet de modification importante au plan sensoriel et est
souvent consommée dans le but de favoriser les rapprochements physiques en grands et
petits groupes. Cependant, la consommation de cette SPA peut provoquer des effets
indésirables parmi lesquels figurent des comportements irrationnels, impulsifs et même
obsessifs, une altération de l’orientation dans le temps ainsi que des hallucinations au
plan cognitif (Brochu, 2006). À la fin de la période de consommation, des symptômes
(tels que l’état dépressif, l’anxiété généralisée, l’agitation, les troubles de sommeil et des
difficultés sexuelles) peuvent être observés. Le tout contribue à l’augmentation de l’état
de vulnérabilité des personnes aux prises avec un trouble de dépendance aux SPA.
Les amphétamines, figurant également dans la catégorie des stimulants du système
nerveux
central,
peuvent
provoquer une réactivité extrême aux
stimuli
de
l’environnement, entraînant de l’agacement, de l’irritabilité et de l’impatience, ce qui est
d’autant plus observable lors du sevrage (Brochu, 2006). En effet, lorsqu’ajouté à
l’hypervigilance, le mauvais jugement et le contrôle réduit de l’impulsivité dans ces
moments critiques, l’individu se met à risque d’avoir des comportements criminels.
Cela dit, l’alcool est la SPA la plus souvent mise en cause dans les cas de violence
(Brochu, 2006). Ben Amar (2007) rapporte les mêmes constats dans son article sur les
propriétés potentiellement criminogènes des psychotropes. Ce concept fait référence aux
propriétés psychopharmacologiques de certaines substances psychoactives qui, lorsque
consommées, pourraient accroître le risque de commission de comportements violents ou
faciliter le passage à l’acte criminel. Considérant son effet de désinhibition, de diminution
du jugement et son association aux éclats émotionnels, l’alcool est souvent associé à
l’agressivité et aux comportements violents (Ben Amar, 2007). De fait, étant donné son
effet désinhibiteur, l’alcool est présent dans plus de la moitié des cas d’assauts physiques,
allant même jusqu’à l’homicide (Pagani et Pinard, 2012). Même les symptômes de
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sevrage d’alcool peuvent pousser un individu à avoir recours aux comportements
violents. En effet, l’anxiété, l’irritabilité, les tremblements, l’insomnie, la diminution du
jugement et les hallucinations peuvent, dans certains cas, motiver une réponse agressive
chez la personne en sevrage d’alcool.
Dans le même ordre d’idée, une étude menée par Sun, Cousineau, Brochu et White en
2004 portant sur la consommation de SPA en lien avec le degré de gravité du crime
commis résume bien l’idée précédente. En effet, les données colligées auprès de
l’échantillon de 8211 individus ayant répondu au Questionnaire informatisé sur le mode
de vie (QIMV) lors de leur admission en pénitencier révèle que la gravité du crime est en
fort lien avec la consommation de SPA. Par ailleurs, l’étude démontre que le degré de
gravité du crime commis par les usagers d’alcool et ceux ayant consommé de l’alcool et
de la drogue était significativement plus élevé que celui de ceux n’ayant consommé que
des drogues seules (Sun et coll., 2007). Finalement, au Québec, 47% des femmes
incarcérées à la maison Tanguay, comparativement à 60% des hommes incarcérés au
Centre de détention de Montréal avouent avoir été sous l’influence de l’alcool ou d’une
autre substance illicite lors de la commission du délit le plus grave pour lequel ils sont
incarcérés (Ben Amar, 2007).
Les études et les ouvrages sur la prévalence et les liens possibles entre la consommation
de SPA et la criminalité se succèdent, mais qu’en est-il de l’explication de ce
phénomène? Le cadre conceptuel tripartite de Goldstein (1985) fût élaboré pour tenter
d’expliquer la relation drogue/crime de trois façons. On explore d’abord le modèle de la
criminalité psychopharmacologique qui veut que, suite à la consommation d’une ou
plusieurs substances psychoactives, un individu pourrait être plus irritable, réactif et
pourrait présenter des comportements violents. Ce modèle a été largement documenté et
étudié, comme en témoignent les paragraphes précédents.
Ensuite, le modèle de la criminalité économico-compulsive fût mis de l’avant, faisant
référence au fait que certains usagers de substances psychoactives peuvent avoir recours à
des activités criminelles lucratives dans le but de financer leur consommation. De toute
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évidence, l’acquisition de SPA n’est pas gratuite. Selon Brochu (2006), le volet
économico-compulsif s’appliquerait plus spécialement aux individus ayant un revenu
limité et qui sont fortement dépendants de drogues dispendieuses. Éventuellement, les
personnes dépendantes aux SPA se voient à court de ressources après avoir épuisé des
moyens tels que l’emprunt d’argent à la famille et aux amis, ainsi qu’après avoir réduit au
minimum leurs dépenses vitales dans le but de financer leur consommation. Prises au
pied du mur, certaines se tournent vers les activités criminelles lucratives pour continuer
à répondre à leurs besoins de consommation. Plus le désir de consommation augmente,
plus le besoin d’argent est grand. Le risque de devenir désespéré, peu importe les
conséquences, fait en sorte que les crimes deviennent de plus en plus impulsifs et moins
organisés (Poullot, Lafortune et Brochu, 2008). En plus des conséquences légales
auxquelles s’exposent ces personnes, une multitude de problèmes psychosociaux, tels que
les problèmes de santé mentale et physique (ex. : ITSS), la marginalisation et l’exclusion
sociale, etc. s’ajoutent à leur portrait clinique déjà complexe.
Dans ce sens, 21% des femmes dépendantes de SPA auraient recours à la prostitution
comme source de revenu, comparativement à 3% des hommes qui échangeraient des
faveurs sexuelles pour de l’argent. Un taux élevé de femmes cocaïnomanes (56%) aurait
également avoué s’être déjà senties obligées d’avoir une relation sexuelle avec une
personne qui leur offrait de la drogue (Brochu, 2006). Dans cette catégorie de
comportements criminels, il arrive un moment où le phénomène du cercle vicieux
s’installe i.e. la personne dépendante de SPA se croit obligée d’avoir recours à la
prostitution pour financer sa consommation, tout en se voyant obligée de consommer
pour arriver à accomplir des gestes qu’elle ne désire pas réellement poser. Le tout rappel
le modèle causal inversé de Brochu (2006) voulant que les implications criminelles
viennent d’abord, laissant place à la légitimation, à l’argent et aux contacts; qui
conduisent ultimement à la consommation de SPA.
Finalement, Goldstein (1985) met en lumière le modèle de la criminalité systémique qui
fait référence à la dynamique relationnelle et aux types de relations généralement
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agressives et violentes au sein des réseaux de drogues. Autrement dit, il fait référence à la
violence qui habite les réseaux tant de distribution que de consommation de drogues.
Notons par exemple, les règlements de comptes, les disputes de territoire de trafic de
drogues, l’élimination de délateurs, etc. Dans ce modèle, le lien drogue/crime est plutôt
parallèle comparativement aux deux cités précédemment qui se voulait plutôt causal. Le
statut illégal des substances illicites provoque la réalité dépeinte dans ce modèle. Dans ce
sens, Markowitz (2005) affirme que la violence systémique risque d’augmenter en
fonction de l’expansion du marché du trafic de drogues puisqu’il y aura de plus en plus
de vendeurs qui utiliseront la violence pour imposer et renforcer le code de conduites au
sein de leur réseau et pour punir les clients endettés par leur dépendance.
4.3. Santé mentale et criminalité
Penchons-nous maintenant sur la relation entre la criminalité et les troubles de santé
mentale. La prévalence de ces troubles concomitants est au cœur de plusieurs études et
ouvrages qui tentent de démontrer qu’il y a un lien entre la présence d’un ou plusieurs
troubles de santé mentale et les comportements criminels ou violents.
À cet effet, le risque d’arrestation de patients sortis d’institutions psychiatriques est
multiplié par trois comparativement à la population générale (Bourgeois et Bénézech,
2001). Selon une étude en Finlande, la schizophrénie et les autres pathologies mentales
multiplient de quatre et dix fois le risque de commettre un homicide (Bourgeois et
Bénézech, 2001). À cela Richard-Devantoy et coll. (2009) ajoutent que, indépendamment
de la consommation de drogues ou d’alcool, la schizophrénie augmente le risque de
commettre un homicide par un facteur de 6 pour les hommes, comparativement à un
facteur 10 chez les femmes.
De plus, il est documenté que l’on observe un risque de violence de 15% chez les
patients atteints d’un trouble bipolaire, comparativement à 17,5% chez les patients
présentant un trouble psychotique (Poullot, Lafortune et Brochu, 2008). On observe
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également un risque de violence sept fois plus élevé chez les personnes schizophrènes
que chez la population générale. Par ailleurs, on retrouve une prévalence de 6,6% des
meurtriers qui répondent aux critères diagnostiques de la schizophrénie (RichardDevantoy et coll., 2013).
La littérature couvre amplement le volet de l’hétéroagressivité, c'est-à-dire par exemple,
le fait de proférer des menaces, de commettre des voies de fait ou même un homicide,
comme le démontre le paragraphe précédent. Cependant, un taux élevé des personnes qui
se présentent pour demander de l’aide dans le réseau de la santé et des services sociaux
sont à risque de comportements violents autoagressifs, i.e. des comportements
d’automutilation et conduites suicidaires. Il était donc important d’incorporer cette
dimension dans le volet criminalité/violence. Les centres de crise sont des partenaires
précieux des CSSS et accueillent fréquemment des gens en crise suicidaire et/ou
homicidaire. Une étude québécoise démontre que 71,3% des personnes qui reçoivent les
services d’un centre de crise présentaient un trouble de santé mentale antérieure à la crise
(LeBlanc et coll., 2012).
Bien entendu, les comportements hétéroagressifs et les comportements autoagressifs ne
sont pas toujours indépendants les uns des autres. La manifestation des deux volets de
comportements violents peut survenir simultanément. D’ailleurs, Richard-Devantoy et
coll. (2009) font mention d’une étude qui examinait 517 patients psychiatriques
ambulatoires. De cet échantillon, on comptait 4% d’antécédent de tentative d’homicide,
parmi lesquels 91% avait également déjà commis une tentative de suicide. De plus, 86%
des sujets de l’étude précédemment mentionnée exprimant des idéations homicidaires
présentaient également des idéations suicidaires.
Plusieurs hypothèses existent, dans la littérature, quant à l’étiologie des problématiques à
l’étude. Il en est de même pour les relations possibles qui peuvent être établies entre elles.
Dans l’article de Bourgeois et Bénézech (2001), ont conclu que les comportements
violents sont statistiquement liés à la présence de troubles de santé mentale. On y note
également un risque élevé de comportements criminels chez les gens présentant des
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troubles concomitants de santé mentale (troubles de la personnalité, troubles de l’humeur,
troubles psychotiques, etc.) et de dépendance aux SPA. Les auteurs mettent donc de
l’avant une hypothèse neurobiologique pour expliquer l’influence des troubles de santé
mentale (ou neurobiologique) sur la commission de conduites criminelles : le
dysfonctionnement sérotoninergique. En effet, Bourgeois et Bénézech (2001) font
mention de plusieurs études contrôlées qui ont fait le constat du rôle que joue le
débalancement négatif d’acide hydroxy-indol-acétique (5-HIAA) dans le liquide
céphalorachidien (LCR). Selon ces études, plus le 5-HIAA est bas, plus le risque de
violence est élevé; tant hétéroagressive qu’autoagressive. Dans le même ordre d’idées,
Richard-Devantoy et coll. (2009) reprennent la même hypothèse en l’appuyant avec les
nombreuses études contrôlées qui ont été menées sur le sujet du dysfonctionnement
sérotoninergique et son rôle dans la crise hétéroagressive et autoagressive. En effet, les
personnes déprimées avec un faible taux de 5-HIAA dans le LCR auraient un risque
significativement plus élevé de passage à l’acte suicidaire violent, comparativement aux
personnes déprimées sans cette dysfonction biologique.
Finalement, le Dr. Michael H Stone (2009), œuvrant dans le domaine de la psychiatrie
judiciaire auprès des meurtriers en série, prend toujours soin d’investiguer la présence
d’une lésion cérébrale lorsqu’il dresse le portrait d’un patient criminel. En effet, un tueur
en série sur quatre souffrirait d’une lésion cérébrale. Des séquelles sont observables en
fonction de l’emplacement de cette lésion, affectant ainsi le contrôle de soi, la
compréhension d’une situation sociale donnée, la capacité d’éprouver de l’empathie et de
la compassion.
4.4. Dépendance aux substances psychoactives, santé mentale et criminalité
Considérant les éléments présentés jusqu’à maintenant, des relations possibles entre les
trois troubles à l’étude commencent à prendre forme. À la lumière des concepts tels
qu’abordés dans cette démarche systématique, il va sans dire qu’un nombre élevé de
personnes aux prises avec leur propre combinaison de troubles concomitants, en terme de
L'essai synthèse demeure un exercice académique. Le lecteur doit mettre les résultats en contexte avec l’ensemble de la documentation clinique
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dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
sévérité et de complexité, manifeste leur besoin d’aide dans nos services de santé et de
services sociaux.
À cet égard, le pourcentage de violence s’accroît avec le nombre de problématiques
concomitantes et leur degré de sévérité. On peut donc dire que, plus il y a concomitance
de multiples pathologies (dépendance aux SPA et troubles mentaux), plus le risque
criminel est élevé. Cette corrélation est mise en évidence dans l’article de Bourgeois et
Bénézech (2001), où l’on peut voir le niveau de risque de violence augmenter en fonction
du nombre de diagnostics, i.e. les diagnostics de santé mentale à l’axe I du DSM-IV et la
dépendance aux SPA. Cela implique que, plus le tableau clinique de l’individu est
complexe, plus il faudra redoubler d’efforts pour bien évaluer la situation afin de
répondre adéquatement aux besoins de la personne.
Selon une étude en Finlande, le risque de commettre un homicide serait multiplié par 40
et 50 chez les femmes en cas d’alcoolisme et de trouble de la personnalité antisociale
(Bourgeois et Bénézech, 2001). Comparativement à la population en générale, le risque
d’homicide est multiplié par 8 chez les schizophrènes présentant un trouble de
consommation de SPA, principalement l’alcool (Richard-Devantoy et coll., 2013).
Dans ce sens, Richard-Devantoy et coll. (2013) font état des différentes substances
consommées par les schizophrènes présentant des comportements homicidaires ainsi que
la fonction de leur consommation d’alcool. Selon les résultats d’études citées dans
l’article mentionné précédemment, l’alcool, le cannabis, les amphétamines et les
benzodiazépines seraient les substances les plus souvent consommées par les patients
schizophrènes dans les heures qui précèdent la commission de l’acte criminel. L’effet
désinhibiteur de l’alcool pourrait contribuer à diminuer la peur et réduire le contrôle
cognitif et émotif chez l’individu ce qui fait qu’il constitue un facteur déterminant de la
criminogenèse, i.e. la formation et l’évolution des comportements criminels ou délictuels.
Par ailleurs, il semble que la consommation de substances psychoactives soit un facteur
de risque plus important que la présence d’un diagnostic de schizophrénie dans les
L'essai synthèse demeure un exercice académique. Le lecteur doit mettre les résultats en contexte avec l’ensemble de la documentation clinique
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comportements d’hétéroagressivité. Dans une étude sur un échantillon de 1168 meurtriers
(dont 5% de schizophrènes), on retrouvait parmi les antécédents psychiatriques : 41%
d’abus d’alcool, 40% d’abus de substance illicites, 11% de dépendance à l’alcool et 9%
de dépendance aux autres substances psychoactives. Somme toutes, on rapporte que 45%
des meurtriers avaient consommé de l’alcool et 15% avaient consommé une autre
substance psychoactive au moment du meurtre qu’ils ont commis. Parmi le 5% de
l’échantillon présentant un diagnostic de schizophrénie, 25 à 55% étaient sous l’influence
de l’alcool au moment de la perpétration de l’homicide (Richard-Devantoy et coll., 2013).
Tant dans la population en générale que chez les personnes présentant un trouble de santé
mentale, les raisons évoquées pour justifier la consommation de SPA sont les mêmes. En
effet, on retrouve des motifs tels le besoin de briser l’isolement, la gestion de l’anxiété
sociale, l’ennui ou comme moyen de pallier à l’insomnie (Poullot, Lafortune et Brochu,
2008). Cela étant dit, une différence importante mérite d’être prise en considération
lorsque l’on travaille auprès de personnes atteintes de troubles de santé mentale sévères et
persistants en concomitance avec la dépendance aux SPA. En effet, ces patients semblent
démontrer une plus grande sensibilité aux effets des SPA, comparativement à la
population en générale (Poullot, Lafortune et Brochu, 2008). Bien entendu, avec cette
réalité vient un plus grand risque de conséquences néfastes pour la personne i.e. une
exacerbation des symptômes du trouble de santé mentale ainsi que des difficultés en
terme de gestion de comportements, de relations et de finances; sans compter le risque
d’interaction avec la médication.
En ce qui a trait à la médication, la non-observance de la médication psychotrope est bien
documentée dans la littérature et constitue un obstacle très fréquent chez les patients
atteints de troubles de santé mentale concomitants avec un trouble de dépendance aux
SPA (Poullot, Lafortune et Brochu, 2008). En effet, il est rapporté dans le même article
que jusqu’à 40% des personnes atteintes de schizophrénie présentent une faible
observance de leur traitement pharmacologique. Il en est de même pour les patients
présentant un trouble bipolaire. Plus d’une raison peuvent expliquer la non-observance de
L'essai synthèse demeure un exercice académique. Le lecteur doit mettre les résultats en contexte avec l’ensemble de la documentation clinique
et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation.
Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
la médication, ainsi que la dépendance aux SPA chez les gens ayant des troubles de santé
mentale. Les délires et les hallucinations sont considérés comme des symptômes positifs
parce qu’ils « s’ajoutent » à la réalité de la personne et sont des symptômes que les gens
en bonne santé mentale ne connaîtront jamais. Par contre, les symptômes négatifs
représentent une absence d’habiletés ou de certains traits psychologiques que l’on
retrouve normalement chez la population en santé. Parmi ces symptômes figurent la
pauvreté du discours (alogie), l’incapacité de ressentir du plaisir (anhédonie), la perte de
motivation (avolition) et le manque d’intérêt à créer et/ou maintenir des relations
interpersonnelles ou sociales (associalité) (St-Yves et Collins, 2011). En plus des
symptômes négatifs de la maladie, certains effets secondaires de la médication sont
désagréables. Ainsi, les patients ont recours à la consommation de SPA dans le but de
contrer ces désagréments.
À la lumière des éléments cités précédemment concernant le risque de violence accru par
certains troubles de santé mentale ainsi que par la consommation de certaines SPA, il est
évident qu’en les additionnant, on augmente d’autant plus le risque de comportements
criminels hétéroagressifs et/ou autoagressifs. Une étude faite auprès de 331 patients
atteints d’un trouble mental sévère, de trouble de consommation de SPA et non-observant
au traitement pharmacologique, a démontré une corrélation positive avec un
comportement violent grave (ex. agression à main armée, agression entrainant une
blessure) manifesté au cours des quatre mois précédents l’hospitalisation en psychiatrie
(Poullot, Lafortune et Brochu, 2008).
De plus, des symptômes de trouble de santé mentale de type paranoïde, pouvant
également être induits par la consommation d’une ou plusieurs SPA peuvent être
potentiellement liés à la violence. Il est question ici de symptômes d’hallucination et de
paranoïa tels « l’impression que les gens souhaitent vous faire du mal », « l’impression
que votre cerveau est dominé par des forces hors de votre contrôle », etc. qui sont
nommés « threat/control override symptoms » (TCO) (Poullot, Lafortune et Brochu,
2008). Il est donc possible de penser que la consommation entraînant l’exacerbation de la
L'essai synthèse demeure un exercice académique. Le lecteur doit mettre les résultats en contexte avec l’ensemble de la documentation clinique
et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation.
Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
maladie, en accentuant par le fait même les symptômes positifs, augmente le risque de
comportements violents. La figure qui suit résume bien ce phénomène.
Figure 1 : Présentation schématique de modèle psychopharmacologique adapté à la
population d’individus présentant un trouble mental sévère et persistant et un
trouble concomitant lié à une substance (Poullot, Lafortune et Brochu, 2008)
Il est également possible de tenter de tisser des liens entre les trois problématiques à
l’étude en comparant leurs facteurs de risque et leurs facteurs prédisposant. Si les trois
sphères de troubles ont plusieurs facteurs de risque en commun, on peut penser qu’un lien
complexe mais bien réel peut les unir. À cet effet, plusieurs auteurs en mentionnent dans
leurs ouvrages. Parmi ceux-là figurent des facteurs de risque psychosociaux tels que le
fait de provenir d’un milieu familial malsain et dysfonctionnel, présenter des difficultés
au plan académique, le fait d’être sans emploi, la marginalité, etc. (Bourgeois et
Bénézech, 2001).
Richard-Devantoy et coll. (2013) ajoutent qu’en plus de la consommation de substances,
il y a augmentation du risque de passage à l’acte de comportements violents en présence
de facteurs de risque additionnels. Notamment, des facteurs historiques tels les
antécédents de violence et de condamnations judiciaires; les arrestations pour
L'essai synthèse demeure un exercice académique. Le lecteur doit mettre les résultats en contexte avec l’ensemble de la documentation clinique
et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation.
Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
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consommation d’alcool sur la voie publique; les antécédents de consommation d’alcool et
un diagnostic d’abus d’alcool. On dénonce également les facteurs contextuels; isolement
social ou affectif, ainsi que les facteurs cliniques tels que la non-observance aux soins et
traitements, la profération de menace de mort ou d’homicide envers la future victime.
Tel que mentionné précédemment, le Dr. Michael H Stone (2009) ajoute à cette liste de
facteur de risque la présence de lésions cérébrales à un endroit critique du cerveau,
notamment le lobe frontal. Le fait d’avoir vécu du rejet, de l’humiliation et de l’abandon
dans l’enfance s’ajoute à la liste des facteurs de risque du Dr. Stone qui affirme retrouver
ces données chez la grande majorité des personnes qu’il rencontre et/ou étudie.
Fillion-Bilodeau, Nadeau et Landry (2012) complètent les facteurs de risque en ajoutant
le fait d’avoir vécu un événement à caractère traumatique (physique et/ou sexuel) dans
l’enfance ou dans l’adolescence, ainsi que la négligence ou l’abandon dans l’enfance. Le
tout étant toujours en cohérence avec la réalité des patients dans la pratique.
4.5 MEILLEURES PRATIQUE
Définition
Desrosiers et coll. (2010) ont effectué une recension des écrits sur les meilleures
pratiques d’intervention auprès des adultes dépendants des substances psychoactives. Tel
qu’indiqué dans leur ouvrage, le concept des meilleures pratiques varie quelque peu en
fonction des auteurs. Cependant la définition retenue pour les fins de ce travail est celle
proposée dans l’article cité précédemment.
Les meilleures pratiques doivent s’appuyer sur deux principes importants; les données
probantes et les consensus d’experts. La notion de « données probantes » fait référence
aux consensus scientifiques relevant d’un corpus d’études rigoureuses appuyant et
L'essai synthèse demeure un exercice académique. Le lecteur doit mettre les résultats en contexte avec l’ensemble de la documentation clinique
et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation.
Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
démontrant l’efficacité d’un traitement ou d’une pratique spécifique aussi bien
qu’organisationnelle. Par ailleurs, « les consensus d’expert » consistent à recueillir
l’ensemble des connaissances pertinentes, dans un processus de réflexion, dans la
pratique d’experts dans le domaine où une pratique a fait ses preuves.
Finalement, il importe de bien situer le « poids de la preuve » quand vient le temps
d’implanter une pratique d’intervention spécifique. En effet, certains devis de recherche
ont plus de poids en terme de validité scientifique. Ainsi, une étude robuste et bien
menée, applicable à la population cible en générale a plus de poids qu’une étude de cas
spécifique, par exemple. Dans ce sens, les méta-analyses menées à partir de plusieurs
études contrôlées rendent effectivement une meilleure preuve scientifique (Desrosiers et
coll., 2010).
4.5.1 Évaluation
L’importance de la qualité de l’accueil d’une personne ainsi que l’évaluation rigoureuse
de sa demande est bien documentée dans la littérature. En effet, il est démontré qu’un
accueil de qualité, chaleureuse et empathique contribue à favoriser l’accessibilité des
services (Desrosiers et coll., 2010). Le problème d’attrition prétraitement est
particulièrement présent chez les personnes présentant des troubles concomitants de
dépendance aux SPA, de santé mentale et de criminalité. En effet, vu l’ambivalence face
au traitement qui habite ces personnes, plus le délai entre la première rencontre et le
début du suivi est long, moins la personne risque de maintenir son engagement dans le
traitement. Le processus d’évaluation est l’occasion de créer l’alliance avec la personne
qui se présente pour demander de l’aide (Desrosiers et coll. 2010). Par ailleurs, l’ajout
d’un entretien motivationnel avant le traitement contribuerait à augmenter de manière
significative la rétention des patients en traitement au cours du premier mois de suivi.
L’entretien motivationnel est une « meilleure pratique » reconnue qui sera abordée plus
loin.
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et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation.
Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
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À la lumière de ce qui précède, il importe de procéder à l’évaluation rigoureuse du
portrait clinique de la personne afin de l’orienter vers le(s) meilleur(s) service(s)
possible(s). Des outils cliniques ont été élaborés pour venir en appui aux intervenants lors
de la phase d’évaluation d’un problème en particulier. Ainsi, le RISQ (recherche et
intervention sur les substances psychoactives – Québec) met à la disposition des
intervenants, sur son site internet, un outil fort pertinent : le DÉBA Alcool/Drogues.
Le DÉBA-A/D a été créé pour pallier au manque d'instruments de détection qui
permet de classifier la gravité des problèmes liés à la consommation d’alcool et
de drogues chez les adultes. Cette classification se fait en trois catégories,
correspondant à des niveaux de services. En plus de favoriser l’orientation des
usagers, le DÉBA-A/D fournit une évaluation permettant d’établir le plan
d’intervention pour les services de première ligne, d’où son nom
«Dépistage/Évaluation du besoin d’aide - Alcool/Drogues». (RISQ, 2013)
Cet outil, court et facile à utiliser, permet d’appuyer la référence d’un patient vers le
niveau de service approprié et facilite la tâche d’un intervenant dans ces fonctions
d’accueil/évaluation/orientation (AEO) de la demande.
Bien entendu, l’évaluation biopsychosociale de la personne permet de dresser un portrait
global du tableau clinique et d’en saisir sa complexité. Dans ce sens et en lien avec les
trois problématiques à l’étude, l’exploration de sphères de la vie de la personne sera
critique. La DÉBA A/D permet de dresser un portrait des habitudes de consommation de
la personne. Il est primordial d’en faire de même avec les antécédents psychiatriques et
criminels ou de violence. La présence de symptômes ou de diagnostics de trouble de
santé mentale ainsi que la présence d’idéation ou de comportements violents
(hétéroagressifs et/ou autoagressifs) doivent également être évaluées.
4.5.2
Survol des meilleures pratiques auprès des personnes présentant un trouble
de dépendance aux substances psychoactives.
Puisque ces approches ont su faire leurs preuves dans le domaine du traitement de la
dépendance aux SPA, il est important d’en faire mention. Notons cependant qu’elles ne
seront que brièvement abordées puisqu’elles ne sont pas retenues pour répondre à
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Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
l’objectif de cette démarche systématique. Elles peuvent, par ailleurs, être utilisées en
complément à celles qui seront élaborées plus bas et recommandées dans la pratique en
première ligne.
 Community reinforcement approach (CRA)
L’approche de renforcement par la communauté est une approche comportementale
cognitive s’appuyant sur la prémisse que les renforcements environnementaux sont
essentiels dans le développement, le maintien ou la réduction des habitudes de
consommation de SPA (Desrosiers et coll., 2010). Le but du traitement est de réorganiser
les contingences environnementales pour que les comportements de sobriété deviennent
plus intéressants et renforçant que les comportements de consommation. Elle implique
souvent la sollicitation du réseau de la personne, ainsi que l’ajout d’une récompense ou
un retrait de privilège, ce qui n’est pas toujours réaliste en contexte de première ligne.
 Supportive-Expressive Psychotherapy (SE)
S’inspirant des approches psychodynamiques, la SE se démarque des autres modèles par
une accentuation marquée du volet de l’expression de soi comme étant une voie de
rémission. On voit donc la dépendance aux SPA comme étant associée aux difficultés
interpersonnelles et intrapsychiques de la personne (Desrosiers et coll., 2010). On note
que ce modèle serait un peu plus complexe à mettre en pratique, ce qui est difficilement
applicable à la réalité des CSSS, où le roulement du personnel (souvent jeune et
changeant) est fréquent.
 Thérapie conjugale comportementale
S’appuyant sur le principe que les personnes ayant un trouble de dépendance aux SPA
soient plus susceptibles d’atteindre leur objectif d’abstinence ou de contrôle de leur
consommation si leur relation amoureuse est satisfaisante, le but de ce modèle est de
développer diverses habitudes relationnelles qui augmenteront le bien-être conjugal
(Desrosiers et coll., 2013). Vu le contexte volontaire de l’offre de service en CSSS, cette
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Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
modalité est seulement applicable dans certains cas mais pourrait, par ailleurs, être
jumelée à l’une des meilleures pratiques retenues pour ce travail.
 Community reinforcement approach and family training (CRAFT)
Ce modèle propose « l’intervention » qui repose principalement sur l’implication des
membres de l’entourage pour prévoir une rencontre de confrontation à l’insu de la
personne présentant le trouble de dépendance aux SPA (Desrosiers et coll., 2010). Bien
que le modèle ait été adapté depuis sa mise sur pied, il reste aucunement applicable en
contexte de première ligne en CSSS pour la même raison que celui qui précède;
l’importance du critère du volontariat dans le mandat de l’organisme.
 Les approches basées sur les 12 étapes
Ce modèle d’intervention est fondé sur la philosophie des groupes d’entraides de type
Alcooliques Anonymes (AA), Narcotiques Anonymes (NA), Cocaïnomanes Anonymes
(CA), etc. Bien que ce modèle ait fait ses preuves et soit parfois présent dans les
programmes de traitement en contexte résidentiels, il n’est pas réaliste d’implanter ce
modèle en CSSS. Cela étant dit, cette modalité peut être ajoutée au plan d’intervention,
au gré des préférences de l’individu, afin qu’il se sente soutenu entre les rencontres avec
son thérapeute.
 Modèles pharmacologiques ou mixtes psychosociaux/pharmacologiques
Principalement pour l’alcool et les opiacés puisqu’il n’existe pas de traitement
pharmacologique, à ce jour, pour le traitement des dépendances aux autres SPA. De plus,
les recherches sur ce modèle démontrent que de meilleurs résultats sont obtenus lorsque
le traitement pharmacologique est combiné à d’autres traitements psychosociaux tels
l’entretien motivationnel (EM) ou la thérapie cognitive comportementale (TCC)
(Desrosiers et coll., 2010). Pour ces raisons et pour des enjeux liés à la difficulté possible
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à obtenir des prescriptions, ce modèle est difficilement applicable par les intervenants
psychosociaux en première ligne et n’est donc pas retenu aux fins du présent travail.
4.5.3
Évaluation du risque/dangerosité
Dans le but de bien ajuster l’intervention à la crise, il importe d’en évaluer l’étiologie.
LeBlanc et coll. (2012) identifient deux types d’étiologies de la crise psychopathologique
possibles, pouvant ainsi aider les intervenants dans leur choix d’approche de gestion et
d’intervention de crise. D’abord, on identifie les personnes ayant des vulnérabilités de
longue date, dont les crises émergent généralement du développement de troubles de
santé mentale concomitants (type 1). Ensuite, il est question des personnes présentant des
troubles de santé mentale sévères et persistants de type psychotique (type 2), où la crise
est plutôt provoquée par la résurgence des symptômes psychiatriques. Lorsqu’il y a
cooccurrence d’un trouble de consommation de SPA, on observe la juxtaposition de ce
trouble au risque de suicide ou d’homicide.
Certains éléments cruciaux doivent être au centre de l’intervention de crise,
principalement avec le type 1. Notamment, il est recommandé de miser sur la gestion de
la crise centrée sur le pouvoir d’action (empowerment). On rappelle l’importance
d’évaluer le risque suicidaire et homicidaire tout au long du suivi, en s’assurant de réduire
l’anxiété de la personne tout en développant les habiletés d’ajustement (coping).
En outre, dans le but de synthétiser l’information pertinente quant aux types de crises
psychopathologiques ainsi que leurs principaux enjeux, le tableau qui suit résume bien ce
qu’il faut retenir.
Tableau 3
Synthèse de la distinction entre les crises psychopathologiques de type 1 et 2 (LeBlanc et
coll., 2012)
Nature et gravité
du trouble mental
 Troubles
Modèles d’intervention
 Modèle d’intervention
Enjeux cliniques
 Risque de
Enjeux de
services
 Qualité du
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Type 1
Type 2
mentaux
possiblement
concomitants
(trouble anxieux,
de l’humeur)
 Trouble de la
personnalité
 Comorbidité
 Troubles
mentaux
avec crise
suicidaire
 Troubles
mentaux graves
de type
psychotiques
psychodynamique ultrabref
(Despland et coll., 2005)
 Modèle d’intervention
de crise bref
(Pavan et coll., 2003)
 Paramètres pour
l’intervention
de crise (Rudnik, 1998)
 Modèle « interactionintervention de crise »
(Andreoli et coll., 1986)
 Modèles de services :
équipe mobile de crise,
services résidentiels de
crise, unité de crise dans les
urgences, plan de crise
comportements
auto- et/ou
hétéro-agressifs,
abus de SPA
 Difficultés dans
l’engagement
thérapeutique
 Prévention
d’autres crises
 Dangerosité
imminente
 Stabilisation
 Dangerosité
imminente
 Décompensation
psychiatrique
 Prévention des
rechutes et de
l’hospitalisation
processus de
référence à un
service de
psychothérapie
 Qualité de la
réponse à
l’urgence
psychiatrique
et service de
psychothérapie
 Qualité de la
réponse à
l’urgence
psychiatrique
 Collaboration
avec l’équipe de
suivi dans la
communauté
Par ailleurs, il n’y a pas matière à évaluer le risque et la dangerosité seulement en temps
de crise. Il est important de garder l’œil ouvert et d’en faire le dépistage, tout au long du
suivi.
Nul n’est à l’abri de vivre, à un moment dans sa vie, une crise, qui peut être divisée en
deux volets; autoagressive et hétéroagressive.
La crise autoagressive
La prévalence des conduites autodestructrices et des conduites suicidaires est élevée au
Québec. En fait, le Québec détient un taux de suicide parmi les plus élevés au Canada et
dans les pays industrialisés (Lane et coll., 2010).
Parmi les facteurs de risque de passage à l’acte suicidaire figurent : le fait d’être un
homme, la présence de troubles de santé mentale, la dépendance aux SPA, la présence de
tentatives de suicide antérieures, les pertes interpersonnelles, une enfance marquée par un
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vécu d’antécédents de négligence et/ou de violence, d’antécédents de mort par suicide
dans la famille (Séguin, 2012). Encore ici, des liens possibles entre les problématiques à
l’étude ressortent puisque la présence de troubles de santé mentale et la dépendance aux
SPA font partie des facteurs de risque suicidaire.
Les éléments importants lors de l’évaluation de la crise suicidaire et l’intervention auprès
d’une personne suicidaire doivent être abordés avec empathie, tout en restant en contrôle
dans la directivité. Il est d’abord important d’évaluer le risque suicidaire en passant en
revue ces éléments : présence d’un plan, où?, quand?, comment?, accessibilité du moyen,
impulsivité, tentatives antérieures, comportements d’automutilation, consommation de
SPA, espoir/désespoir, etc. Par la suite, lors du suivi thérapeutique, il importe de
réévaluer le risque suicidaire systématiquement à chaque entrevue et d’ajuster le plan
d’intervention en conséquence. D’autres éléments, tels que le fait de raviver l’espoir et de
valider l’ampleur de la souffrance de la personne, seront incontournables pour assister
l’individu dans la gestion de sa crise.
La crise hétéroagressive
La majorité des facteurs de risque de la crise hétéroagressive sont présentés plus bas dans
un tableau qui résume les éléments centraux du Historical/Clinical/Risk Management 20item (HCR-20). À ceux-là s’ajoutent également des facteurs tels qu’une enfance marquée
d’abus ou de négligence, un niveau d’affection et de chaleur remarquablement bas
manifesté dans la famille d’origine ainsi que la perte d’un parent à un âge précoce
(Pagani et Pinard, 2012). Cela étant dit, l’histoire antérieure d’agression et de violence
demeure le meilleur indice de prévision de la dangerosité future. Dans le cas des patients
présentant un trouble de santé mentale sévère et persistant, les TCO (threat-controloverride symptoms) sont les meilleurs indices de prédiction de la violence potentielle.
Notons que la consommation de certaines SPA peut également induire des symptômes
similaires, et par le fait même, aboutir au même résultat. Par conséquent, la concomitance
des troubles de santé mentale et des troubles de dépendance aux SPA
augmente
énormément le risque de violence (Pagani et Pinard, 2012).
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Tableau 4
Les facteurs de risque issus du questionnaire HCR-20 (Pagani et Pinard, 2012)
Facteurs historiques
 Violence antérieure
 Jeune âge au premier
incident violent
 Instabilité relationnel
 Problèmes de travail
 Problèmes de
consommation de SPA
 Trouble mental grave
 Psychopathie, absence de
remords et antisocialité
 Inadaptation précoce
 Trouble de la personnalité
 Échec d’une mesure de
supervision antérieur
Facteurs cliniques
 Manque d’introspection
 Attitude négative
 Symptômes psychotiques
actifs
 Impulsivité
 Non-réponse au traitement
Gestion du risque
 Plans irréalistes
 Exposition à des facteurs
déstabilisants
 Manque de soutien
personnel
 Non-adhésion aux
traitements ou aux
interventions
 Stress
Le clinicien doit attribuer une cote de 0, 1 ou 2 à chacun des éléments du tableau pour
une note maximale de 40 points. La cote 0 représente l’absence de facteur de risque, 1
indique un faible risque et 2 désigne la présence certaine ou élevée de risque. Un score de
plus de 30 points est particulièrement élevé et mérite un suivi pour assurer la sécurité des
personnes impliquées (Pagani et Pinard, 2012).
Tout en gardant les éléments précédents en tête, il est important d’évaluer le risque
homicidaire en passant en revue ces éléments supplémentaires : présence d’un plan, où?,
quand?, comment?, accessibilité du moyen, impulsivité, profération de menaces,
consommation de SPA, espoir/désespoir face à la recherche de solutions alternatives, etc.
4.5.4
Entretien motivationnel (EM) et Motivational enhancement therapy (MET)
L’entretien motivationnel est une méthode directive, centrée sur la personne, visant à
augmenter la motivation intrinsèque au changement par l’exploration et la résolution de
l’ambivalence (Miller et Rollnick, 2006).
La MET est une forme d’intervention brève basée sur les mêmes principes que l’EM dont
l’efficacité a été la mieux démontrée, notamment dans le projet MATCH, une étude
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reconnue pour sa rigueur et sa validité interne (Desrosiers et coll., 2010). L’ajout de la
rétroaction personnalisée dans la MET s’est démontré particulièrement efficace
(Desrosiers et coll., 2010). Les résultats de recherches démontrent également que les
approches brèves, basées sur l’EM, sont particulièrement efficaces auprès de gens
réfractaires au changement. Elles sont donc un choix judicieux lorsque l’on travaille avec
des personnes présentant des troubles concomitants de dépendance aux SPA, de santé
mentale et de criminalité.
Lors de l’intervention en EM et en MET, il importe de prendre la personne où elle est
rendue dans son processus de changement pour l’accompagner vers l’atteinte de ses
objectifs, à son rythme. Il faut donc savoir bien identifier le niveau de motivation de la
personne pour adapter les interventions en conséquence. La réduction de l’ambivalence,
l’un des principes conducteurs des approches motivationnelles, est cruciale pour
engendrer le changement. L’ambivalence fait partie du processus de changement.
Lorsqu’un changement est nécessaire mais difficile à faire, il est normal d’osciller entre
l’envie de changer et la crainte de le faire. La balance décisionnelle est un outil fortement
recommandé pour aider à réduire l’ambivalence, tout en respectant la personne dans sa
réalité et son rythme (Miller et Rollnick, 2006). En effet, l’exploration des bénéfices et
des coûts associés au changement ainsi qu’au maintien d’une pratique ou d’un problème
permet de visualiser les enjeux et aide à la prise de décision. Le fait de garder une copie
de cette balance décisionnelle peut même motiver la personne tout au long de son
processus de changement lors de moments un peu plus difficiles à traverser.
Les principes généraux de l’EM et de la MET sont les suivants :
Exprimer de l’empathie : L’importance de l’alliance thérapeutique a été soulignée
précédemment. Les techniques d’intervention telles que les reflets, les questions ouvertes
et la reformulation, sont des techniques importantes pour soutenir la personne dans son
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vécu. L’acceptation de la personne et l’absence de jugement sont des éléments clés de
l’EM et facilitent le changement.
Développer la divergence : Toujours en évitant la confrontation, il est question ici de
souligner le contraste entre les comportements de la personne et son système de valeurs
personnelles ou ses objectifs (Miller et Rollnick, 2006). En ramenant la personne à ce
qu’elle désire ou vers ce qui lui tient profondément à cœur, on découvre un levier
d’intervention sur lequel pourra s’appuyer la motivation intrinsèque de la personne.
« Rouler » avec la résistance : au lieu de se braquer face à la résistance probable et
souvent passagère de la personne en traitement, Miller et Rollnick (2006) proposent
d’accueillir cette résistance comme un autre outil d’intervention. Cette réaction normale
face au changement peut être vue comme une autre opportunité de démontrer de
l’empathie et le respect du rythme de la personne en lui proposant des pistes de solution
au lieu de lui en imposer. Il importe de se rappeler que la personne est la source première
de solution et que la résistance peut être signe qu’il faudrait changer d’attitude.
Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle : le fait de vivre des succès augmente le
sentiment d’efficacité personnelle et la motivation. Plus l’estime de soi s’accroit, plus la
personne est motivée à changer pour améliorer sa réalité. En tant que thérapeute, il est
important de croire en la capacité de changement du patient, sans quoi la qualité de
l’intervention peut en être affectée.
La rétroaction personnalisée permet à la personne de mieux connaître sa consommation et
les conséquences positives et négatives qui s’en suivent. Cette rétroaction vise à semer le
doute et favorise la réflexion et la prise de décisions éclairées (Tremblay et Simoneau,
2010).
Il est recommandé d’offrir l’EM en combinaison avec la TCC pour favoriser l’atteinte des
objectifs du traitement. Dans l’éventualité où cette modalité n’est pas possible, il est alors
recommandé de privilégier la MET (Desrosiers et coll., 2010).
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4.5.5
Thérapie cognitive-comportementale (TCC)
Le terme TCC peut être vu comme un terme parapluie qui englobe un éventail de types
d’intervention qui peuvent varier en termes d’application, d’intensité et de focalisation
(Desrosiers et coll., 2010).
La TCC s’appuie sur les théories de l’apprentissage social, incluant le conditionnement
classique et le conditionnement opérant. Un ensemble de techniques caractérisent cette
approche à privilégier avec les personnes dépendantes aux substances psychoactives,
présentant ou non, des troubles concomitants de santé mentale et de criminalité. Voici les
principales techniques à utiliser lors de l’application de la TCC, telles qu’énumérées dans
Desrosiers et coll. (2010) :
L’identification des déclencheurs de la rechute : En connaissant les éléments susceptibles
d’être déclencheurs de l’envie de consommer ou de passer à l’acte, il est possible de
prévoir des scénarios de protection pour éviter les imprévus. Une personne qui maîtrise
bien son plan de match devant une situation compromettante est mieux équipée pour
affronter l’épreuve.
L’entraînement aux habiletés d’ajustement (coping) est important pour développer, entres
autres, la tolérance face à l’inconfort qu’entraîne l’arrêt de la consommation. Que ce soit
des inconforts physiologiques ou psychologiques, il importe d’identifier la source de
l’inconfort et/ou les motifs de la consommation de la personne pour ensuite les remplacer
par une autre activité. Cela rejoint la technique de l’augmentation des activités
alternatives à la consommation. En trouvant des techniques, outils ou activités
alternatives à la consommation, on répond aux besoins de la personne en ayant recours à
des stratégies d’adaptation plus adaptées.
Finalement, la TCC vise l’entrainement aux habiletés de refus de la consommation de
SPA. En misant sur les coûts ou les conséquences de la consommation, et en valorisant
l’abstinence, la personne intègre graduellement le refus de la consommation dans son
schème cognitif. On restructure sa pensée quant au recours à la consommation de SPA ou
L'essai synthèse demeure un exercice académique. Le lecteur doit mettre les résultats en contexte avec l’ensemble de la documentation clinique
et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation.
Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
même au recours à des comportements criminels pour faire face à un besoin quelconque.
En définitive, les TCC visent à prévenir la rechute.
La TCC a largement fait ses preuves au fil des recherches. Elle est particulièrement
efficace auprès des consommateurs de cannabis (Desrosiers et coll., 2010). La
combinaison de la TCC et de l’EM/MET augmente davantage l’efficacité du traitement et
l’atteinte des objectifs thérapeutiques chez les gens ayant commis des délits ou étant
contraints à consulter.
5. DISCUSSION
Que ce soit par habitude ou par proximité de la communauté, les gens ont souvent
tendance à faire appel aux services de première ligne d’abord lorsqu’ils sont dans le
besoin. Puisque les CSSS sont au cœur des territoires qu’ils desservent et puisqu’ils
offrent une multitude de services, il est normal qu’ils soient la porte d’entrée dans les
services d’aide. Cela est d’autant plus vrai pour l’accueil psychosocial, qui se trouve à
être le tremplin vers les autres services, programmes et/ou ressources de la communauté.
La population rencontrée à l’accueil psychosocial du CSSS Bordeaux-Cartierville – StLaurent est très diversifiée et présente des problèmes variés. Par ailleurs, les troubles de
dépendance aux SPA, les troubles de santé mentale et les comportements agressifs y sont
fréquemment rencontrés. En effet, si l’on se rapporte à la prévalence de ces troubles,
mentionnée précédemment, il n’est pas surprenant qu’un grand nombre des personnes
rencontrées en première ligne présentent l’un ou plusieurs de ces troubles en
concomitance. C’est en fait ce qui a motivé le choix du sujet de la présente démarche
systématique. Le tableau clinique que présentent ces personnes nécessite un choix
d’intervention ajusté à leur réalité et à la complexité de leurs troubles.
Le choix des meilleures pratiques retenues fût motivé par les réalités propres de l’accueil
psychosocial et du département de santé mentale adulte et dépendance du CSSS
Bordeaux-Cartierville – St-Laurent (CSSS BCSTL). L’EM est une approche qu’il sera
réaliste d’implanter dans la pratique en contexte d’évaluation et/ou d’intervention à très
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et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation.
Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
court terme. Il est donc pertinent de penser que l’équipe de l’accueil psychosocial pourra
s’en servir pour aider les patients à cheminer en attendant la prise en charge dans le
programme où la demande sera orientée.
L’importance de bien évaluer toutes les sphères de la vie du patient est bien documentée.
Par exemple, il est important que les psychiatres, ainsi que les autres professionnels,
portent une attention particulaire à la triade potentiellement létale « schizophrénie –
consommation de SPA – antécédents de violence » puisqu’elle multiplie par un facteur 10
le risque de commettre un acte hétéroagressif, comparativement à un diagnostic de
schizophrénie sans trouble concomitant ni antécédent de violence (Richard-Devantoy et
coll., 2013). En ce sens, l’approche biopsychosociale est toute indiquée puisqu’elle
évalue le patient de façon globale.
La prévalence des troubles de dépendance aux SPA en concomitance avec des troubles de
santé mentale augmente généralement le risque de passage à l’acte agressif. La
population rencontrée dans la pratique est bien représentée dans la littérature. La relation
entre les trois sphères à l’étude est complexe et le portrait est difficile à dresser, mais il
n’en reste pas moins que la réalité terrain témoigne du besoin d’ajustement de nos
pratiques d’interventions pour mieux aider cette population.
Par ailleurs, puisque les intervenants qui œuvrent au sein de l’équipe de santé mentale
adulte et dépendance doivent généralement tendre à compléter le suivi thérapeutique
d’une personne dans un délai raisonnable en fonction des exigences ministérielles, tout en
assurant une intervention de qualité, l’implantation des techniques de la TCC s’avère un
choix judicieux auprès des personnes présentant un ou plusieurs troubles concomitants.
Les auteurs dans le domaine s’entendent pour dire que le traitement des troubles
concomitants de dépendance aux SPA et de santé mentale devrait être fait simultanément,
de façon intégrée, au lieu d’être vu comme deux problèmes indépendants à traiter
séparément (Nadeau et Landry, 2012).
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et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation.
Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
Si on aborde le sujet dans l’optique que les comportements criminels seraient une
conséquence de la concomitance de la dépendance aux SPA et des troubles de santé
mentale, il importe de se pencher sur les meilleures pratiques d’intervention en matière de
troubles concomitants pour réduire le risque, la dangerosité et soulager la souffrance.
6. RECOMMANDATIONS
Compte tenu du nombre grandissant de personnes présentant des troubles concomitants
de dépendance aux SPA, de santé mentale et de criminalité, il importe d’agir dans
l’intérêt de ses personnes et d’ajuster nos pratiques. La réalité de ces personnes
complexifie l’intervention. La formation adéquate du personnel est nécessaire afin
d’uniformiser les pratiques des équipes de première ligne et de les préparer à aider les
gens auprès de qui ils doivent de plus en plus intervenir.
Dans ce sens et compte tenu des éléments qui précèdent, nous recommandons :
•
De faire l’évaluation complète et rigoureuse du portrait clinique des patients
o En portant une attention particulière :

à la consommation de substances psychoactives;

aux diagnostics de santé mentale et/ou leurs antécédents;

aux comportements criminels, au passé de comportements
autoagressifs et/ou hétéroagressifs;

aux autres facteurs de risque au plan biopsychosocial.
o En faisant l’utilisation d’outils de dépistage :
•

DÉBA A/D;

HCR-20.
L’implantation des meilleures pratiques retenues
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et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation.
Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
o Formation des intervenants de l’équipe de l’accueil psychosocial ainsi que
de l’équipe de santé mentale adulte et dépendance dans les trois approches
à préconiser retenues :

Évaluation du risque autoagressif et hétéroagressif;

Entretient motivationnel/Motivational enhancement therapy;

Thérapie cognitive-comportementale.
o Disponibilité de la documentation pertinente à la disposition des
intervenants, par exemple, des copies des outils de dépistage et
d’évaluation mentionnés précédemment, l’ouvrage de Miller et Rollnick
(2006) sur l’EM, etc.;
o Intégration des éléments des meilleures pratiques retenues dans les plans
d’intervention et les plans de services intégrés.
Suite à l’application des recommandations préliminaires qui précèdent, il importera de
mettre en place un système d’évaluation du déroulement de l’adaptation aux nouvelles
façons de faire. Il faudra également poursuivre les recherches en matière de troubles
concomitants de dépendance aux SPA, de santé mentale et de criminalité pour faire
avancer les connaissances sur les liens qui peuvent être tissés entre ces troubles.
L'essai synthèse demeure un exercice académique. Le lecteur doit mettre les résultats en contexte avec l’ensemble de la documentation clinique
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Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
7. CONCLUSION
Pour conclure, le but de la présente démarche systématique était, dans un premier temps,
de bien documenter les problématiques à l’étude, de façon à mieux les comprendre. En
comprenant un problème, il est plus facile d’essayer de le régler. En se basant sur la
littérature pour explorer les liens possibles entre les troubles concomitants de dépendance
aux SPA, de santé mentale et de criminalité, la démarche est crédible et aide les
intervenants à mieux comprendre. Il en est de même pour l’exploration des meilleures
pratiques d’intervention. La liste complète des meilleures pratiques d’intervention en
dépendance aux SPA aide les intervenants à connaître ce qui est reconnu au plan
scientifique ou comme étant considéré comme des résultats probants dans le domaine.
Les intervenants pourront sélectionner des instruments de dépistage et d’évaluation, ainsi
que des techniques d’intervention, à même cette liste, pour s’ajuster aux besoins des gens
qu’ils rencontrent. Les meilleures pratiques retenues devront être implantées dans les
équipes d’accueil psychosocial, de santé mentale adulte et dépendance du CSSS BCSTL.
Évidemment, des retombées sont attendues suite à notre démarche. De par l’application
des recommandations faites précédemment, il est souhaité que les patients rencontrés
soient mieux évalués et que les interventions soient ajustées à leurs besoins complexes.
Le tout pourrait avoir comme effet la diminution du taux d’hospitalisation, la diminution
de la judiciarisation, la stabilisation au plan psychosociale, la diminution ou l’arrêt de la
consommation de SPA et la diminution ou la stabilisation des symptômes psychiatriques
(Ménard, 2013).
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et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation.
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dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
8. LISTE DES RÉFÉRENCES
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Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
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Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
ANNEXES
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et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation.
Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
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ANNEXE A
Dépistage/Évaluation du Besoin d’Aide – Drogues (DÉBA – Drogues)
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ANNEXE B
Dépistage/Évaluation du Besoin d’Aide – Alcool (DÉBA – Alcool)
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dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
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et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation.
Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
L'essai synthèse demeure un exercice académique. Le lecteur doit mettre les résultats en contexte avec l’ensemble de la documentation clinique
et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation.
Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke
L'essai synthèse demeure un exercice académique. Le lecteur doit mettre les résultats en contexte avec l’ensemble de la documentation clinique
et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation.
Pour citer cet essai: Therrien, V. (2013). Bilan critique des meilleures pratiques auprès des personnes présentant des troubles concomitants de
dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
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ANNEXE C
Items de la Historical Clinical Risk-20 (HCR-20)
(Voyer et Senon, 2012)
Facteurs historiques
Facteurs cliniques
Facteurs de gestion du risque
H1
Violence antérieure
C1
Difficulté d’introspection
R1
Plans irréalisables
H2
Premier acte de
violence durant la
jeunesse
C2
Attitudes négatives
R2
Exposition à des facteurs
déstabilisants
H3
Instabilité des
relations intimes
C3
Symptômes actifs de la
maladie mentale
R3
Manque de soutien
personnel
H4
Problèmes d’emploi
C4
Impulsivité
R4
Inobservance des mesures
curatives
H5
Toxicomanie
C5
Résistance au traitement
R5
Stress
H6
Maladie mentale
grave
H7
Psychopathie
H8
Inadaptation durant
la jeunesse
H9
Trouble de la
personnalité
H10
Échecs antérieurs
de la surveillance
Score
/20
/10
/10
Le clinicien doit attribuer une cote de 0, 1 ou 2 à chacun des items pour une note
maximale de 40 points. La cote 0 représente l’absence de facteur de risque, 1 indique un
faible risque et 2 désigne la présence certaine ou élevée de risque.
La pondération de chaque item est prise en compte dans l’évaluation finale du risque.
L’auteur de cet instrument n’a pas indiqué de seuil de risque de violence, néanmoins, les
études utilisent des scores de 25 ou 30 pour catégoriser les populations en faible ou haut
risque de violence (Voyer et Senon, 2012).
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dépendance aux substances psychoactives, de santé mentale et de criminalité : applicabilité en contexte de première ligne. Essai synthèse inédit,
Maîtrise en intervention en toxicomanie. Université de Sherbrooke