Hypertension portale - Service d`immunologie et allergie
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Mise au point sur l’hypertension portale et son traitement Le point de vue du radiologue Dr Pierre BIZE Service de radiodiagnostic et radiologie interventionnelle CHUV Lausanne Hypertension portale Définition: • • Pression portale supérieure à 15 mmHg Gradient porto-cave supérieur à 5 mmHg L'obstacle peut se situer à trois étages (dans le sens du flux): 1) 2) Pré-hépatique (veine porte) Hépatique Post-sinusoïdal Sinusoïdal Pré-sinusoïdal 3) Post-hépatique (veines hépatiques ou veine cave inférieure) L’HTP peut être segmentaire: Obstacle sur la veine splénique Obstacle sur la veine mésentérique supérieure Hypertension portale Rôle de la radiologie: 1) Confirmation du diagnostic • mise en évidences de signes indirects • Mesure sanglante des pressions 2) Recherche d’une étiologie 3) Traitement Hypertension portale Rôle de la radiologie: 1) Confirmation du diagnostic • Mise en évidences de signes indirects • Mesure sanglante des pressions 2) Recherche d’une étiologie 3) Traitement Hypertension portale Signes indirects: HTP -> 1) Développement d’ anastomoses porto-systémiques 2) Inversion du flux porte 3) Splenomégalie 4) Ascite si le gradient porto-systémique > 12mmHg. L’US est l’examen de choix pour la recherche de signes d’HTP en première intention 1) Anastomoses porto-systémiques Veine para-ombilicale Cirrhose de Cruveilhier-Baumgarten Veine para-ombilicale Veine gastrique gauche Alimente les varices œsophagiennes υ Apparaît tôt lors de l ’HTP υ Facile à repérer 86% des patients υ Valeur pronostique discutée • 95% de flux inversé • Saignement + fréquent si vitesse >15cm/sec Flux physiologique Flux inversé dans danslalaveine veinegastrique gastriquegauche gauche VP Shunts spléno-rénaux Veine mésentérique inférieure 2) Inversion du flux porte au Doppler Flux porte normal, hépatopète et modulé par la respiration. Flux porte inversé, hépatofuge chez un malade cirrhotique avec HTP sévère. 3) Splénomégalie Diamètre biploaire > 13cm chez l’adulte 4) Ascite Hypertension portale Rôle de la radiologie: 1) Confirmation du diagnostic • mise en évidences de signes indirects • Mesure sanglante des pressions 2) Recherche d’une étiologie 3) Traitement Mesure sanglante des pressions Principe: Mesure de la pression porte indirecte par voie transjugulaire (wedge pressure) et de la pression sus-hépatique libre. Détermination du gradient trans-hépatique. Cette procédure est réalisée de routine lors de la réalisation de biopsies par voie trans-hépatique et des TIPPS Mesure sanglante des pressions Hypertension portale Rôle de la radiologie: 1) Confirmation du diagnostic • mise en évidences de signes indirects • Mesure sanglante des pressions 2) Recherche d’une étiologie 3) Traitement Hypertension portale Le CT est l’examen de choix pour la recherche de l’étiologie d’une HTP en première intention HYPERTENSION PORTALE 1) PRE HEPATIQUE Thrombose Envahissement tumoral Compression extrinsèque p.ex: adp hilaires Inflammation locale p.ex ulcère duodénal, pancréatite Thrombose partielle de la veine porte Thrombose de la veine porte intra-hépatique Thrombose de la VP aspect au CT (phase veineuse) Cavernome porte Définition: recrutement de vaisseaux du petit épiploon pour revasculariser le foie souvent vaisseaux peribiliaires Envahissement tumoral de la veine porte HYPERTENSION PORTALE 2) HEPATIQUE Stéatose (non spécifique) Dysmorphisme hépatique Cirrhose Cirrhose: CT Cirrhose: IRM HYPERTENSION PORTALE 3) POST HEPATIQUE Anomalies des VSH Dysmorphisme hépatique Quand suspecter un Budd-Chiari Ascite + gros foie + douleur abdominale Ascite réfractaire et test sub normaux Maladie hépatique et syndrome prothrombotique Maladie hépatique chronique de cause indéterminée Souvent asymptomatique Le diagnostic est basé sur l’imagerie Dysmorphisme hépatique typique Atrophie des lobes dont le drainage veineux est compromis Foie normal Occlusion de la VSH dt CT injecté: hypo-densité du parenchyme hépatique épargnant le segment I (densité = rate). Thrombose de la veine sus-hépatique gauche. Syndrome de Budd-Chiari Syndrome de Budd-Chiari Chronique Anastomoses inter-sus-hépatiques Modification du tracé Doppler Flux normal, modulé et triphasique dans une VSH 1ère onde négatine = disatole OD 2ème onde negative = ouverture valve A.V 3ème onde positive = systole OD Flux pathologique, démodulé et extrêmement ralenti dans une VSH chez une malade présentant un sy. de Budd Chiari ATTENTION: VSH et maladies hépato-cellulaire Diminution de la compliance du Parenchyme hépatique Occlusion de la VCI VCI VRG Occlusion de la VCI PHLEBOGRAPHIE DE LA VSH DROITE : le produit de contraste circule à contre-courant dans la veine cave inférieure. CAVOGRAPHIE INFERIEURE, cliché de face : contrôle après angioplastie montrant la levée de la sténose et le passage normal du produit de contraste dans l'oreillette droite. Insuffisance cardiaque droite Dilatation des VSH et petite lame d’ascite Hypertension portale Rôle de la radiologie: 1) Confirmation du diagnostic • mise en évidences de signes indirects • Mesure sanglante des pressions 2) Recherche d’une étiologie 3) Traitement Hypertension portale Traitement Principales procédures de radiologie interventionnelle: -TIPPS -Embolisation de varices gastriques, hémorroïdaires -Recanalisation de la veine porte -Recanalisation des veines sus-hépatiques -Embolisation splénique TIPPS Principe: création d’un shunt porto-systémique intra-hépatique Par voie trans-jugulaire. TIPPS Indications Hemorragies sur rupture de varices (echec ttt endoscopique) Ascite réfractaire Pleurascite Budd-Chiari (echect des autres ttt) Contre-indications Insuffisance hépatique sévère ou rapidement progressive Encéphalopathie hépatique insuffisance cardiaque Réalisation d’un TIPPS Contrôle doppler d’un TIPPS Recanalisation de la veine porte Indications: Thrombose post-chirurgicale (post transplantation) Hémorragies sur rupture de varices Compression extrinsèque Contre-indications: Thrombose ancienne avec cavernome portal Envahissement tumoral du hile hépatique Recanalisation des VSH Indications: Thrombose spontanée (Budd-Chiari) Thombose post chirurgie hépatique Recanalisation des VSH
