Complications de l`endopyélotomie par le ballonnet

ARTICLE ORIGINAL
Progrès en Urologie (2003), 13, 39-45,
Complications de l’endopyélotomie par le ballonnet “Acucise®”
Jochen WALZ, Catherine LECAMUS, Eric LECHEVALLIER, David BARRIOL, Denis BRETHEAU,
Paul ALBERT, Michel HERMANOWICZ, Christian COULANGE
Service d’Urologie et de Transplantation Rénale, Hôpital Salvator, Service d’Urologie, Hôpital Saint Joseph, Marseille, France
RESUME
Objectifs: Alors que les résultats de l’endopyélotomie pour sténose de la jonction
pyélo-urétérale (JPU) sont connus, notre but a été d’étudier les complications spécifiques du traitement des sténoses de la JPU par le ballonnet Acucise®.
Matériel et Méthodes: De janvier 1994 à février 1999, 50 patients (40 femmes, 10
hommes) consécutifs ont été traités par endopyélotomie avec le ballonnet Acucise®‚
pour sténose de la JPU ont été revues. L’âge moyen a été de 47 ans (18-84 ans).
Trente-cinq sténoses (70%) étaient primitives. Dans 5 cas il existait un pédicule polaire diagnostiqué par l’angio-tomodensitométrie pré-opératoire. La technique a été
celle décrite par C HANDHOKE sauf dans 3 cas où une section avec orientation latérale
externe stricte a été réalisée.
Résultat: Les durées moyennes opératoires et d’hospitalisation ont été respectivement
70 min (35-180 min) et 5,4 jours (2-27 jours). On a rencontré en per-opératoire 6
(12%) incidents techniques (rupture du ballon: 3) et en péri-opératoire 7 (14%) incidents hémorragiques (5 pédicules polaires). Il n’y a pas eu de conversion per-opératoire en chirurgie ouverte. Il y a eu 4 (8%) complications péri-opératoires majeures,
toutes hémorragiques, qui ont nécessité 2 embolisations radiologiques et une lombotomie. Seuls ces patients ont été transfusés (3,25 unités/patient). Quatorze complications infectieuses urinaires ont été notées dont 2 pyélonéphrites (4%) et une septicémie (2%). Neuf patients ont eu un inconfort important dû à la sonde JJ. Avec un suivi
moyen de 47 mois, le succès global a été de 74%, non influencé par la survenue d’une
complication. Parmi les 12 patients avec un échec de l’endopyélotomie, 7 (58%)
patients avaient un pédicule polaire inférieur.
Conclusion: L’endopyélotomie Acucise® est une technique simple et efficace.
Cependant sa morbidité hémorragique, souvent liée a un vaisseau polaire inférieur,
doit rendre son indication et sa réalisation prudentes.
Mots clés : Sténose, JPU, endopyélotomie, Acucise®, complication.
Le traitement de référence de la sténose de la jonction
pyélo-urétérale (JPU) est la chirurgie ouverte. Parmi
les différentes techniques chirurgicales, la technique
d’ANDERSON -HYNES et K ÜSS [2] avec résection de la
sténose et anastomose entre l’uretère et le bassinet
rénal est aujourd’hui le standard. Une amélioration de
cette technique est la réalisation de cette intervention
par cœlioscopie comme l’a décrite SCHUESSLER [21] ou
par rétropéritonéoscopie qu’a rapportée JANETSCHEK
[12], dont les premiers résultats ont été publiés en
1993. En 1983, WICKHAM et K ELLET [27] ont développé la technique de l’endopyélotomie endoscopique percutanée. Elle a l’avantages d’être moins invasive que la
chirurgie classique ou coelioscopique [12, 21] avec une
durée opératoire et d’hospitalisation plus courtes et une
reprise des activités quotidiennes plus rapide. Cette
technique a d’abord été développée pour un traitement
des sténoses secondaires [11], elle a été ensuite propoManuscrit reçu : mai 2002, accepté : novembre 2002.
Adresse pour correspondance : Pr. E. Lechevallier, Service d’Urologie et de
Transplantation Rénale, Hôpital Salvator, 249, Bd. de Sainte Marguerite, BP. 51,
13274 Marseille Cedex 09.
e-mail : [email protected]
Ref : WALZ J., LECAMUS C., LECHEVALLIER E., BARRIOL D., BRETHEAU D., ALBERT P., HERMANOWICZ M., COULANGE C., Prog. Urol.,
2003, 13, 39-45
39
J. Walz et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 39-45
sé comme un traitement des sténoses primitives de la
JPU. Depuis, plusieurs techniques endoscopiques ont
été développées, notamment l’endopyélotomie par urétéroscopie à la lame froide, le bistouri électrique ou le
laser Holmium-YAG. CHANDHOKE [6] a décrit en 1993
la technique et les premiers résultats de l’endopyélotomie rétrograde avec le ballonnet Acuci se®.
L’endopyélotomie par le ballonnet Acucise®‚ est un
traitement moins invasif et plus rapide à réaliser que
l’endopyélotomie par urétéroscopie rétrograde. Il existe cependant des complications liées à cette technique.
Le but de notre étude a été d’étudier les complications
spécifiques du traitement des sténoses de la JPU par le
ballonnet Acucise®.
Tableau I. Symptômes de découverte du syndrôme de la JPU.
Symptômes de découverte
nombre des cas
Fortuite
Pyélonéphrite
Lombalgie chronique
Coliques néphrétiques
Douleur abdominale aiguë
3 (6%)
17 (34%)
16 (32%)
12 (24%)
2 (4%)
Tableau II. Etiologies de la sténose.
Etiologie de la sténose
Primitive
Secondaire
dont : Pyéloplastie
Pyélotomie
Endopyélotomie
Néphrectomie partielle
MATERIEL ET METHODES
Pour cette étude rétrospective, les dossiers de 50
patients consécutifs, opérés dans deux services d’urologie pour une sténose de la jonction pyélo-urétérale
par le ballonnet Acucise®, ont été revus. L’étude a
concerné les patients opéré de janvier 1994 à février
1999. Le suivi moyen a été de 47 mois (10-71 mois).
Parmi les 50 patients, 40 étaient des femmes (sexe ratio
4:1). L’âge moyen était 47 ans avec des extrêmes de
18-84 ans. Les symptômes de découverte figurent dans
le tableau I et les étiologies de la sténose, primitifs ou
secondaires, dans le tableau II. Le traitement initial des
sténoses secondaires figure dans le Tableau II. Tous les
patients ont eu une urographie intraveineuse préopératoire, sans test au Furosémide. Une scintigraphie au
DTPA 99-Tec a été réalisée 2 fois. Une scintigraphie au
DMSA 99-Tec a été réalisée dans 8 cas, avec une fixation rénale globale après drainage de 39% en moyenne.
Les sténoses ont été classées selon 4 stades radiologiques : stade 1 (2 cas/4%) dilatation du bassinet et
calices normaux, stade 2 (27 cas/54%) dilatation du
bassinet et des tiges calicielles, stade 3 (20 cas/40%)
dilatation bassinet et des tiges calicielles et du fond des
calices, et stade 4 (1 cas) mutité rénale. Pour la
recherche d’un pédicule vasculaire polaire inférieur
une angio-tomodensitométri e (TDM) rénale avec
reconstruction 3D a été réalisée dans 37 cas (74%).
Dans 5 cas (13,5%) parmi ces 37 un pédicule polaire
inférieur a été découvert. Une artériographie rénale a
été pratiquée chez 1 patient, sans avoir individualisé de
vaisseau polaire. Chez un patient la présence d’un tel
vaisseau était connu due à une pyéloplastie ouverte
avec décroisement d’un vaisseau polaire. Onze patients
n’ont pas eu d’exploration du système vasculaire rénal.
Au total un vaisseau polaire inférieur a été découvert
chez 6 (15%) patients parmi les 39 patients explorés.
Par ailleurs il y avait 3 insertions hautes de l’uretère, 2
malrotations et 5 reins avec des calculs pyéliques de 4
- 15mm de diamètre. Chez 25 patients il existait une
infection urinaire identifiée sur un examen cytobacté-
nombre des cas
35 (70%)
15 (30%)
12
1
1
1
recul
moyenne : 7 ans
(2 mois-16 ans)
moyenne : 6,6 ans
14 ans
1 ans
10 ans
riologique des urines (ECBU). Toutes ont été traitées
par des antibiotiques de façon à obtenir une stérilité des
urines en période opératoire. Tous les patients ont été
préparés avec une endo-prothèse urétérale type sonde
JJ pendant 37 jours en moyenne avant l’intervention.
Le ballonnet Acucise®‚ est un ballon de 8 mm de diamètre à basse pression (max. 1 Atm.), sur lequel une
électrode de section de 150 microns de large et de 3 cm
de long est montée. L’endopyélotomie avec le ballonnet Acucise® a éun fil guide est monté dans le bassinet
du rein; sur ce guide le cathéter Acucise® est monté et
positionné au niveau de la sténose après une pyélographie; le cathéter est positionné de façon que l’électrode
prenne une orientation postéro-latérale; le ballonnet est
gonflé à 2 ml avec du produit de contraste; la sténose
est visible par une empreinte sur le ballonnet; la section
est réalisée en section pure de 75 Watts pendant 1 à 5
secondes; l’empreinte disparaît et, après dégonflage du
ballonnet, l’incision transmurale et vérifiée par une
extravasation de produit de contraste au niveau de la
section pendant une pyélographie; le ballonnet est
regonflé pour obtenir une hémostase pendant 5-10 min
et une sonde uréthrale JJ est montée sur le guide après
ablation du cathéter Acucise®. L’intervention s’achève
par la mise en place d’une sonde vésicale. Dans trois
cas, une section externe stricte a été réalisée. La voie
rétrograde a été choisie dans 47 cas (94%) et la voie
antérograde en association avec une néphro-lithotomie
percutanée dans 3 cas (6%).
Une antibioprophylaxie par une céphalosporine de 2ème
génération a été faite chez tous les patients. En postopératoire les patients ont gardé une sonde vésicale pendant
24 h à 48 h et une sonde urétérale JJ pendant au minimum
4 semaines. Les patients ont été revues 1 mois après ablation de la sonde JJ, puis à 3 mois, puis tous les 6 mois
40
J. Walz et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 39-45
Tableau III. Complications hémorragiques per- et post-opératoires.
Patient
pédicule polaire
transfusion
problème technique
particularité
intervention
complémentaire
résultat
1
antérieur
non
non
section externe stricte
non
échec
2
postérieur
2 US en
post-opératoire
non
section répétée,
section externe stricte
non
bon
3
postérieur
4 US en
post-opératoire
non
non
décaillotage,
artériographie J7
avec émbolisation
échec
4
2 pédicules antérieurs
non
défectuosité du
ballonnet
section répétée
non
échec
5
6
non
antérieur
non
4 US en
post-opértoire
rupture du ballonnet
rupture du ballonnet
non
NLPC
non
artériographie J19
avec embolisation
bon
échec
7
non
3 US en
post-opératoire
non
hémorragie postopératoire, valve
mitrale artificielle
lombotomie à J2
pour évacuation
d'un hématome,
découvert par TDM
bon
U.S. : unité sanguine, NLPC : néphrolithotomie percutanée associée.
Tableau IV. Complications dues au ballonnet (6 cas (12%)
Type de Complication
nombre des cas
-Fuite du ballonnet
-Défectuosité du ballonnet
-Rupture du ballonnet
1 cas (2%)
2 cas (4%) dont une hémorragie
3 cas (6%) dont 2 hémorragies
L’analyse statistique a été réalisée par le test Fischer
avec un seuil de significativité de p<0,05. Il n’y a pas
eu d’analyse multivariée.
RESULTATS
pendant 2 ans et puis annuellement. Une urographie
intraveineuse sans test au furosémide et une échographie
rénale ont été effectuées chez 24 patients 1 mois après
ablation de la sonde JJ. Chez 16 patients ces examens ont
été réalisés après 3 mois, et chez 4 patients après 5 mois.
Chez deux patient perdus de vue, les examens ont été réalisés après plus de 2 ans, soit un total de 46 patients chez
qui une UIV et échographie rénale ont été réalisées. Une
scintigraphie au DTPA 99-Tec a été effectuée dans 4 cas.
La durée moyenne d’hospitalisation a été 5,4 jours (227 jours). Chez les patients ayant eu une complication
elle a été de 12 jours (7-27 jours). La durée opératoire
a été en moyenne de 70 min (35-180 min). En différenciant les deux voies d’abord, la voie rétrograde (47
cas) a duré 64 min (35-120 min) et la voie antérograde
combinée (3 cas) avec une néphro-lithotomie percutanée 167 min (120-180 min). Il n’y a pas eu de différence significative entre les sténoses primitives et les
sténoses secondaires concernant la durée de l’intervention.
Le résultat objectif de l’endopyélotomie a été appréciée
par les critères urographiques suivants : absence de
retard sécrétoire, amélioration du drainage des cavités
pyélo-calicielles, absence de sténose urétérale, visualisation de l’uretère pelvien à 10 min et la réduction de
l’hydronéphrose. Comme critère subjectif une amélioration symptomatique des douleurs de plus de 50% a été
considérée comme succès. Le résultat a été considéré
comme bon en cas de disparition des douleurs et du syndrome obstructif. Un résultat moyennement satisfaisant
a été obtenu en cas de diminution des douleurs de plus
de 50% et/ou si un certain degré d’obstruction persistait.
Il était conclu à un échec en cas d’une persistance des
douleurs à un niveau supérieur à 50% et/ou une persistance d’un symptôme obstructif franc.
Les complications per-opératoires ont été de 2 types:
des hémorragies et des difficultés techniques dues au
ballonnet Acucise®. Les complications hémorragiques
ont été rencontrées dans 6 cas (12%), elles figurent
dans le tableau III. Chez 5 de ces patients un pédicule
polaire inférieur était présent, dont 3 pédicules connus
et 2 découverts à l’occasion de la complication. Une
variation de la technique classique comme une section
externe stricte (1 cas), une section à répétition (1 cas)
et la combinaison de ces deux sections (1 cas) ont provoqué des hémorragies. Les difficultés techniques dues
au ballonnet Acucise® ont été rapportées dans 6 cas,
elles sont précisés dans le Tableau IV. Ces difficultés
ont provoqué dans 3 cas (6%) des hémorragies, deux
fois liées à une rupture du ballonnet, probablement due
41
J. Walz et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 39-45
Tableau V. Particularité associée aux échecs (12 patients).
Echec
1
1
1
1
1
3
4
vaisseau polaire inférieur.
sténosefiliforme
malrotationrénale
fibrose peri-urétérale
sans particularité
retropyélique
/
rétropyélique
antérieur
rétropyélique
antérieur
/
/
oui
/
oui
/
/
/
/
/
oui
/
/
/
/
oui
oui
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
oui
à un excès d’insufflation, et une fois à un ballonnet
défectueux. Dans ce cas, après la section initiale, le ballonnet a gardé une empreinte ressemblant à une persistance d’une sténose, provoquant une section à répétition avec une hématurie importante et caillotage des
cavités rénales. Les hématuries importantes en per-opératoire ont été traitées par une mise en place d’une
sonde urétérale charrière 8. Elle a été changée par une
sonde JJ Ch 9 à l’arrêt de l’hématurie. Aucune conversion en chirurgie ouverte en per-opératoire n’a été réalisée.
opératoire. Aucun retrait prématuré (avant 28 jours) ou
changement de la sonde JJ n’a été nécessaire.
Le recul post-opératoire moyen a été 47,1 mois (10-71
mois). Quatre patients ont été perdus de vue après
l’ablation de la sonde JJ. Un succès global de l’endopyélotomie a été obtenu chez 34 patients (74%). Un
bon résultat a été obtenu dans 25 cas (54%), un résultat moyennement satisfaisant dans 9 cas (20%) et un
échec dans 12 cas (26%).
En analyse univariée, les résultats ont été indépendants
du sexe, de l’âge, de l’étiologie de la sténose (primitive ou secondaire), du stade radiologique, de la durée du
drainage (plus ou moins de 6 semaines), d’une infection urinaire en post-opératoire, des particularités
découvertes en pré-opératoire (insertion haute, malrotation, calculs rénaux) et d’une présence de complication per- ou post-opératoire.
Chez 4 patients (8%) il y a eu des complications postopératoires sévères, correspondant à des hémorragies
nécessitant une transfusion entre 2 et 4 unités sanguines
(3,25 en moyenne). Dans 3 cas les complications ont
débuté en per-opératoire. Dans un cas la complication
s’est manifestée en post-opératoire. Suite à la persistance de l’hématurie avec une déglobulisation à moins
de 10g hémoglobine par décilitre, une embolisation
d’un vaisseau polaire inférieur lors d’une artériographie rénale a été nécessaire chez 2 patients. Chez une
patiente, ayant une valve mitrale artificielle sous anticoagulation à dose thérapeutique, une TDM abdominale a été réalisée suite a une chute tensionnelle et une
déglobulisation. Un hématome peri-rénal important a
été découvert chez cette patiente et a nécessité une évacuation chirurgicale par lombotomie, sans avoir mis en
évidence une lésion vasculaire. Chez 1 autre de ces 4
patients un hématome peri-rénal a été découvert pendant des examens réalisés à cause de l’hématurie, sans
conséquence thérapeutique.
Les particularités des 12 échecs sont rapportées dans le
Tableau V. Parmi les 12 échecs 7 (58%) avaient un
vaisseau polaire inférieur. Comme traitement après
échec, chez 3 des 5 patients sans vaisseau polaire inférieur une nouvelle endopyélotomie a été réalisée avec
succès à 6 mois. Chez 6 patients, dont 4 avec un pédicule polaire inférieur, une pyéloplastie par chirurgie
ouverte a été réalisée avec des bons résultats. Une
patiente a subi une pyélo-lithotomie avec urétérolyse
avec succès. Une patiente a été traitée par des sondes JJ
à demeure et un patient a été perdu de vue.
DISCUSSION
Pour le drainage postopératoire une sonde JJ Ch. 6-10
a été utilisée dans 22 cas, une sonde Ch. 9 dans 21 cas,
Ch. 7 ou 8 dans 6 cas et Ch. 7-12 dans un cas. Le drainage a été en moyenne de 41 jours (28-63 jours) et responsable chez 20 patients (40%) des complications suivantes : des douleurs inhérentes à la sonde JJ dans 9 cas
(18%) et des infections dans 14 cas (28%), dont 11 cystites banales, 1 septicémie à Bacille gram négatif et 2
pyélonéphrites (4%). Les infections urinaires ont été
diagnostiquées par un examen cytobactériologique urinaire de contrôle. Un lien avec une infection urinaire en
pré-opératoire n’a pas été trouvé. Le patient ayant eu la
septicémie et une patiente avec une pyélonéphrite
avaient eu des complications hémorragiques en per-
Le traitement de référence des sténoses de la jonction
pyélo-urétérale (JPU) est la résection-anastomose par
lombotomie, avec un taux de succès de 95% [13]. Les
alternatives sont l’endopyélotomie ou la résection-anastomose laparoscopique. La laparoscopie permet des
résultats comparables à ceux de la chirurgie ouverte en
étant moins invasive [12]. Elle a les désavantages
d’une durée opératoire plus longue et de nécessiter un
apprentissage spécifique. Encore moins invasif est
l’endopyélotomie soit par urétéroscopie soit par le ballonnet Acucise®, avec les avantages d’une durée d’intervention et d’hospitalisation moins longues et d’une
reprise des activités quotidiennes plus rapide [10]. Le
42
J. Walz et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 39-45
taux de succès est de 70% à 95%. Il est inférieur à celui
de la chirurgie classique [1, 6, 7, 9, 15, 16, 22].
Toutefois, le fait que l’endopyélotomie ait des résultats
satisfaisants et qu’elle soit moins invasive permet de la
proposer comme traitement de première intention
d’une sténose de la JPU [11]. Le but de notre étude
n’était pas d’évaluer les résultats de l’endopyélotomie
Acucise®, déjà publiés [15], mais d’en préciser les
complications.
LECHEVALLIER [15] recommande une incision classique
postéro-latérale. Concernant les vaisseaux polaires
l’endopyélotomie par l’urétéroscopie rét rograde a
l’avantage d’effectuer l’incision sous contrôle de la vue
[10] avec un meilleur contrôle de l’orientation de l’incision, la distinction des différents tissus et la possibilité d’arrêter l’incision avant la lésion d’un vaisseau
polaire.
Comme complications liées au ballonnet Acucise®,
McG UIRE et E NGLISH [17] ont décrit deux empreintes
dues à une défectuosité ressemblant à un cas de notre
série. Les fuites du ballonnet (1 cas) et la rupture du
ballonnet (3 cas) ne sont pas rapportées et pourraient
être dues à un excès d’insufflation du ballonnet. Des
complications infectieuses importantes sont rapportées
dans quelques cas isolés [4]. K EHINDE [14] a rapporté
des infections urinaires après mise en place d’une
sonde JJ dans 24% des cas chez la femme et dans 14%
des cas chez l’homme.
Les complications survenant avec le ballonnet
Acucise®‚ sont surtout des complications hémorragiques qui varient selon les auteurs de 0 à 17% [1, 6, 9,
22] et sont retrouvées dans 14% des cas dans notre
série. Pour la technique de l’endopyélotomie antérograde en combinaison avec une néphro-lithotomie percutanée le taux d’accident hémorragique est de 1 à
13% [3, 4, 16, 18], mais il faut tenir compte du passage trans-parenchymateux du rein pour cette voie
d’abord. La technique par urétéroscopie rétrograde
avec endopyélotomie par laser, lame froide ou bistouri
électrique a un taux de complications hémorragiques
de 3 à 16% [5, 7, 10, 16]. Le taux d’accident hémorragique pour l’endopyélotomie avec le ballonnet
Acucise® semble donc équivalent à celui des autres
techniques endoscopique. Cette hémorragie est dans la
plupart des cas liée à une lésion d’un vaisseau polaire
inférieur croisant la jonction pyélo-urétérale. Le risque
de lésion d’un vaisseau est évident lorsque l’incision
trans-murale est réalisée de façon aveugle. Pour cette
raison une recherche pré-opératoire des éventuels pédicules polaires est indispensable pour apprécier les rapports de la jonction pyélo-urétérale. L’artériographie
rénale est l’examen de référence mais cet examen est
invasif et coûteux. L’angio-TDM rénale hélicoïdale est
moins coûteuse et fiable dans l’évaluation des pédicules polaires [19, 23]. Les inconvénients sont la
détection seulement des vaisseaux de calibre supérieur
à 2mm [7, 23] et la nécessitée d’une synchronisation
précise de l’injection du produit de contraste pendant
l’acquisition des clichés. CONLIN et BAGLEY [7] ont
proposé une échographie endo-urétérale, permettant
l’imagerie en temps réel de l’anatomie péri-urétérale
en visualisant les artères et les veines; les désavantages
de cet examen sont le prix, l’apprentissage difficile et
la durée prolongée de l’intervention. L’incidence d’un
vaisseau polaire inférieur est plus élevée chez les
patients ayant une sténose de la jonction, selon VAN
CANGH [26] dans 39% des cas et selon CASSIS [4] dans
32% des cas. Dans notre série 13% des cas avaient un
vaisseau polaire. Selon SAMPAIO et FAVORITO [20] un
rapport étroit entre un vaisseau polaire et le système
collecteur existe avec la face antérieure dans 65,1%
des cas et dans 6,2% des cas avec la face postérieure.
SAMPAIO a recommandé une incision latérale externe
stricte comme meilleur moyen pour éviter une lésion
vasculaire. Pour éviter une lésion parenchymateuse du
pôle inférieur du rein pendant une incision latérale
Concernant les autres complications, on retrouve dans
la littérature le remplacement de l’endoprothèse JJ en
péri-opératoire dans 3 à 17% [6, 18, 22] des cas, alors
que cela n’a pas été nécessaire dans notre série. Des
extravasations et des urinomes péripyéliques ont été
décrits entre 2 et 4% des cas [9, 16, 22]. Parmi les complications rares ont également été rapportées des avulsions de la jonction [9] ou de l’uretère distal [3] et une
invagination urétérale [8]. Une complication liée à l’intervention même est la sténose de l’uretère décrite dans
1 à 3% des cas [3, 9, 18]. Le risque d’une sténose après
une intervention endourologique peut être diminuée
par une préparation de l’uretère par une sonde JJ une à
deux semaines avant l’intervention [25], comme réalisée dans notre série. A noter qu’une endopyélotomie
par urétéroscopie rétrograde peut également provoquer
une sténose urétérale dans 0 à 21% des cas [5, 7, 10,
16].
Le taux de succès de l’endopyélotomie par le ballonnet
Acucise®‚ se situe entre 70 à 87,5% [1, 6, 9, 15, 22]
des cas et dans notre série il a été de 74%. La morbidité per- ou peri-opératoire n’a pas influencé le résultat
de l’endopyélotomie Acucise®. Chez 58% des patients
avec un échec et chez 71% avec une hémorragie
majeure un vaisseau polaire inférieur était présent. La
diminution du taux de succès est rapportée par STEPHEN
et N AKADA qui retrouve un résultat satisfaisant dans
62% des cas en présence d’un vaisseau polaire [24].
L’endopyélotomie nous semble contrindiquée en présence d’un vaisseau polaire inférieur postérieur. Car le
risque de saignement est augmenté et les résultats sont
moins bons. A notre avis une exploration par angioindispensable pour toutes les techniques de l’endopyélotomie pour identifier la présence d’un tel pédicule.
Concernant l’orientation de l’incision nous préférons
une incision classique postéro-latérale pour éviter une
43
J. Walz et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 39-45
10. GERBER G.S., KIM J.C. : Ureteroscopic endopyelotomy in the
treatment of patients with ureteropelvic junction obstruction. Urol.,
2000, 55, 2, 198-202.
plaie du parenchyme rénal du pôle inférieur. Une section à répétition est à éviter car elle est liée à un taux
d’hémorragie élevé.
11. INGLIS J.A. and TOELLEY D.A. : Ureteroscopic pyeolysis for pelviureteric junction obstruction. Br. J. Urol., 1986, 58, 250-252.
CONCLUSION
12. JANETSCHEK G., PESCHEL R., SILVIO A., BARTSCH G. :
Laparoscopic and retroperitoneoscopic repair of ureteropelvic junction obstruction. Urol., 1996, 47, 311-316.
Le traitement d’une sténose de la jonction pyélo-urétérale par endopyélotomie en utilisant le ballonnet Acucise®‚
est une intervention simple en comparaison avec les
autres techniques peu invasives. Elle permet une durée
opératoire et d’hospitalisation courte et une reprise de
l’activités plus rapide. Les complications majeures sont
les hémorragies per- et péri-opératoires. Elles sont souvent dues à un vaisseau polaire inférieur. Les facteurs de
morbidité dans notre série ont été les vaisseaux polaires
inférieurs, la section externe stricte ou itérative et un
défaut du ballonnet. Le risque hémorragique de l’endopyélotomie avec le ballonnet Acucise® doit en rendre
son indication et sa réalisation prudentes. Il est nécessaire de réaliser un angio-TDM systématiquement en préopératoire pour identifier des vaisseaux polaires et les
rapports de la jonction avec le rein.
13. KARLIN G.S., BADLANI G.H., SMITH A.D. : Endopyelotomy
versus open pyeloplasty: cpmparison in 88 patients. J. Urol., 1988,
140, 476-478.
14. KEHINDE E.O., ROTIMI V.O., AL-AWADI K.A., ABDULHALIM H., BOLAND F., AL-HUNAYAN A., PAZHOOR A. :
Factors predisposing to urinary tract infection after J ureteral stent
insertion, J. Urol., 2002, 167, 1334-1337.
15. LECHEVALIER E., EGHAZARIAN C., ORTEGA J.C., ANDRE
M ., GELSI E., COULANGE C. : Retrograde Acucis e® ®
Endopyelotomy : Long-term results. J. Endourol., 1999, 18, 8, 575580.
16. MERETYK I., MERETYK S., CLAYMAN R.V. : Endopyelotomy:
comparision of ureteroscopic retrograde and antegrade percutaneous
techniques. J. Urol., 1992, 148, 775-783.
17. Mc GUIRE E.J., ENGLISH S.F. : Failure of an Acucise® Balloon
Device to inflate resulting in treatment failure. J. Urol., 1997, 158,
1902.
18. MOTOLA J.A., BADLANI G.H., SMITH A.D. : Results of 212
consecutive endopyelotomies : an 8-years follow-up. J. Urol., 1993,
149, 453-456.
REFERENCES
19. ROUVIERE O., LYONNET D., BERGER P., PANGAUD C.,
GELET A., MARTIN X. : Ureteropelvic Junction Obstruction : Use
of Helical CT for preoperative asses sment- Comparison with
Intraarterial Angiography. Radiology, 1999, 213 : 668-673.
1. ALBALA D.M., ASBURY J.B. : Acucise® balloon catheter for the
treatment of ureteropelvic junction obstruction. J. Urol., 1994, 151,
395.
2. ANDERSON J.C., HYNES W. : Retrocaval ureter : a case diagnosed
peroperatively and treated succesfully by plastic operation. Br. J.
Urol., 1949, 21, 209-211.
20. SAMPAIO F.J.B., FAVORITO L.A. : Ureteropelvic junction stenosis : vascular anatomical background for endopyelotomy. J. Urol.,
1993, 150, 1787-1791.
3. BADLANI G., KARLIN G., SMITH A.D. : Complications of endopyelotomy : analysis in series of 64 patients. J. Urol., 1988, 140, 473475.
21. SCHUESSLER W.W., GRUNE M.T., TECUANHUEY L.V., PREMINGER G.M. : Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J. Urol.,
1993, 150, 1795-1799.
4. CASSIS A.N., BRANNEN G.E., BUSH W.H., CORREA R.J.,
CHAMBERS M. : Endopyelotomy : review of results and complications. J. Urol., 1991, 146, 1492-1495.
22. SHALHAV A.L., GUISTI G., ELBAHNASY A.M., HOENIG D:M.,
McDOUGALL E.M., SMITH D.S., MAXWELL K.L., CLAYMAN
R.V. : Adult endopyelotomy: Impact of etiology and antegrade versus retrograde approach on outcome. J. Urol., 1998, 160, 685-689.
5. CLAYMAN R., BASLER J.W., KAVOUSSI L., PICUS D.D. :
Ureteronephroscopic endopyelotomie. J. Urol., 1990, 144, 246-251.
23. SIEGEL C.L., McDOUGALL E.M., MIDDLETON W.D., BRINK
J.A., QUILLIN S.P., TEEFEY S.A., WOLF J.S. jr., CLAYMAN
R.V. : Preoperativ e assess ment of Ureteropelv ic J unctio n
Obstruction with endoluminal sonography and helical CT. A.J.R.,
1997, 168, 623-626.
6. CHANDHOKE P. S., CLAYMAN R.V., STONE A.M. ,
McDOUGALL E.M., BUELNA T., HILAL N., CHANG M., STEGWELL M. : Endo pyelotomy and endoureterotomy with the
Acucise® Ureteral Cutting Ballon Device : preliminary experience.
J. Endourol., 1993, 7, 1, 45-51.
24. STEPHEN Y., NAKADA S.Y. : Acucise® endopyelotomy. Urology,.
2000, 55, 277-282.
7. CONLIN M.J., BAGLEY D.H. : Ureteroscopic endopyelotomy at a
single setting. J. Urol., 1998, 159 : 727-731.
25. THOMAS R., MONGA M., KLEIN E.W. : Ureteroscopic retrograde endopyelotomy for management of ureteropelvic junction obstruction. J. Endourol., 1996, 10, 141-145.
8. EL KHADER K., KOUTANI A., NOURI M., IBN ATTYA A.,
HACHIMI M., LAKRISSA A. : Une complication exceptionelle de
l’endopyelotomie antégrade : l’invagination urétérale (à propos d’un
cas). Prog. Urol., 1997, 7, 2, 273-276.
26. VAN CANGH P.J., WILMART J.F., OPSOMER R.J., ABI-AAD A.,
WESE F.X., LORGE F. : Long-term results and late recurrence after
endoureteropyelotomy : a critical analysis of prognostic factors. J.
Urol., 1994, 151, 934-937.
9. GELET A., COMBE M., RAMACKERS J.M., BEN RAIS N., MARTIN X., DAWAHRA M., MOUECHAL J.M., DUBERNARD J.M. :
Endopyelotomy with the Acucise® Cutting Ballon Device. Eur.
Urol., 1997, 31, 389-393.
27. WICKHAM J.E., KELLET M.J. : Percutaneous pyelolysis: indications, complications and results. Eur. Urol., 1983, 9, 122-124.
44
J. Walz et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 39-45
SUMMARY
intraoperatively (3 cases of rupture of balloon) and 7 (14%)
haemorrhagic incidents were observed perioperatively (5 polar
pedicles). There were no conversions to open surgery. There
were 4 (8%) major perioperative complications, all haemorrha gic, which required 2 radiological embolizations and one lum botomy. Only these patients required transfusion (3.25
units/patient). Fourteen urinary tract infections were observed,
including 2 cases of pyelonephritis (4%) and one case of septi caemia (2%). Nine patients experienced severe discomfort due
to the double J stent. With a mean follow-up of 47 months, the
overall success rate was 74%, not influenced by the develop ment of a complication. Seven (58%) of the 12 patients with fai lure of endopyelotomy had a lower pole pedicle.
Complications of Acucise® balloon endopyelotomy.
Objectives: Although the results of endopyelotomy for uretero pelvic junction (UPJ) stenosis are well known, our objective was
to study the specific complications of treatment of UPJ stenoses
by Acucise® balloon.
Material and Methods: The specific c omplic ations of 50
patients (40 women, 10 men) treated consecutively by Acucise®
balloon endopyelotomy for UPJ stenosis from January 1994 to
February 1999 were reviewed. The mean age was 47 years
(range: 19-84 years). Thirty-five stenoses (70%) were primary.
A polar pedicle was diagnosed by preoperative CT angiography
in 5 cases. The endopyelotomy technique was that described by
CHANDHOKF except in 3 cases in which section with strict exter nal lateral orientation was performed.
Conclusion: Acucise® endopyelotomy is a simple and effective
technique. However, rigorous indications and technique are
essential due to the possibility of haemorrhagic complications,
often related to a lower pole vessel.
Results: Mean operating time and mean length of hospital stay
were 70 min (range: 35-180 min) and 5.4 days (range: 2-27
days), respectively. Six (12%) technical incidents were observed
Key-Words: Stenosis, UPJ, endopyelotomy, Acucise, complica tion.
____________________
45