Principes généraux de bonnes pratiques pour les soins chroniques

Principes généraux
de bonnes pratiques
pour les soins
chroniques
Janvier 2004
WHO/CDS/IMAI/2004.3
PRISE EN CHARGE INTÉGRÉE DE LA
MALADIE CHEZ L’ADOLESCENT
ET L’ADULTE
RECOMMANDATIONS PROVISOIRES POUR LE PERSONNEL
DE SANTÉ DE PREMIER NIVEAU
Organisation mondiale de la Santé

Principes généraux de bons soins chroniques
Ce module fait partie des 4 modules principaux qui constituent
le dossier Soins du VIH.
Les 4 modules :
_ Soins aigus (incluant les infections opportunistes,
quand penser au sida et effectuer un test VIH, prévention).
_ Soins chroniques du VIH par traitement ARV.
_ Principes généraux de bons soins chroniques.
_ Soins palliatifs : Traitement des symptômes et soins de
fin de vie.
©Organisation Mondiale de la Santé
Ce module, Principes généraux de bons soins chroniques, a été élaboré par
l’équipe TIMA avec la collaboration spéciale de l’équipe Soins médicaux des
pathologies chroniques, installée dans le Service des Maladies non
transmissibles et faisant partie du groupe de travail sur les maladies non
transmissibles et de santé mentale.
Ce module fait partie d’une vaste stratégie, le traitement intégré de la maladie
chez l’adolescent et l’adulte (TIMA). Le TIMA étend ainsi les bénéfices des soins
essentiels intégrés, qui sont déjà disponibles pour les enfants et les femmes
enceintes, aux groupes d’adultes et d’adolescents qui restent relativement
négligés, par le biais d’une approche intégrée basée sur des recommandations
standardisées. Cette approche intégrée servira d’aide au personnel de soins pour
identifier et traiter de manière efficace les problèmes de santé les plus courants.
Pour obtenir des informations supplémentaires sur le TIMA,
nous vous invitons à visiter le site à l’adresse suivante :
http://www.mayeticvillage.com/whocds_imai
ou contactez-nous par e-mail à l’adresse : [email protected].
Pour nous permettre d’améliorer la qualité de ce module,
veuillez nous faire parvenir vos suggestions à l’adresse : [email protected].
Remerciements à ESTHER (Ensemble pour une Solidarité Thérapeutique Hospitalière
en Réseau) pour son appui technique et financier à la traduction.

SOINS CHRONIQUES
Principes généraux de bonnes pratiques de soins
chroniques
Ces principes généraux de bonnes pratiques sont primordiaux pour
traiter tous les états pathologiques chroniques et les facteurs
étiopathogéniques.
Les informations spécifiques correspondant à chaque pathologie ou facteurs
étiopathogéniques sont présentées dans les Modules TIMA :
• Soins chroniques du VIH
• Diabète sucré
• Epilepsie
• Dépression, anxiété, psychose
• Prévention intégrée primaire des maladies cardio-vasculaires
• Prévention intégrée secondaire des maladies cardio-vasculaires
• Prophylaxie secondaire des rhumatismes articulaires aigus / des
manifestations cardiaques de rhumatisme articulaire aigu
• Asthme
• Bronchopneumopathie chronique obstructive
• Lèpre
• Filariose
• Autres pathologies chroniques
Brèves recommandations pour aborder les sujets suivants :
• Consommation de tabac
• Consommation dangereuse d'alcool
• Apathie physique
• Carence alimentaire
3

Soins chroniques effectués en établissement de soins
situé dans l'environnement proche du patient
Equipe clinique
Personnel médical en structure
de 1er niveau ou personnel médical
/dispensateurs de soins au niveau
général
Médecins hospitaliers
Au niveau district
♦ Evaluez, dirigez le patient avec
suspicion de pathologies chroniques
♦ Diagnostiquer
Exception : débutez le traitement sans
Avis référent si :
• Traitement TB avec expectoration
• Lèpre si lésions
caractéristiques de la peau
• Traitement antirétroviral chez les
patients sans complication
(voir Module de soins chroniques du
HIV)
♦ Soignez conformément au plan de
traitement
♦ Mettre en place le
plan de traitement
♦ Suivi
Modification du
diagnostic ou du plan
de traitement si
nécessaire
♦ Traiter les poussées
sévères
Hospitalisation si
nécessaire
♦ Effectuez des visites de suivi
régulières
comme stipulé dans le plan de
traitement
♦ Traitez les poussées évolutives
Consulter/pren
dre avis pour
certains
patients
Plan de
traitement
orienter pour
programmation des
visites de suivi pour
poussées/suivi
insuffisant du plan de
traitement
Bonne communication
4

Principes généraux de bons soins des pathologies
chroniques
Ces principes peuvent être utilisés dans la gestion
de nombreuses maladies et situations à risque
1. Etablissez un contrat de partenariat avec votre patient
pour la mise en place du traitement.
2. Concentrez-vous sur les préoccupations et les
priorités de votre patient.
3. Utilisez les 5 fondamentaux :
Evaluer – Conseiller – Débattre – Aider – Prévoir
4. Informez le patient sur la maladie et encouragez
l’auto-contrôle du traitement par le patient
5. Organisez un suivi proactif
6. Impliquez les « patients-experts », les pairs éducateurs
et les accompagnateurs psycho-sociaux
de votre structure
7. Mettez en contact le patient avec les ressources et
structures de soutien proposées au niveau local
8. Utilisez les informations écrites : registres, plan
de traitement, fiches de traitement et informations
écrites pour les patients afin de
documenter, contrôler et rappeler
9. Travailler dans un esprit d’équipe soignante
10. Assurez la bonne continuité des soins
Les 5
fondamentaux
EVALUER
CONSEILLER
DEBATTRE
AIDER
PREVOIR
5